肌松藥在 ICU 中的應(yīng)用

1、肌松藥在 ICU 中的應(yīng)用ICU 中的麻醉用藥，除了鎮(zhèn)靜藥和鎮(zhèn)痛藥以外，就是肌松藥。在ICU 中合適的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛常足以控制病人的煩躁不安，然而在某些情況下還是需要用肌松藥的。不過，近幾年來，對肌松藥的嚴重不良反應(yīng)的認識己使其在ICU 中的應(yīng)用更趨保守。 1、 適應(yīng)證 在ICU 中，肌松藥的適應(yīng)證包括： (1)、需要反比通氣或有二氧化碳蓄積的嚴重急性呼吸窘迫綜合征； (2)、需要改善胸壁順應(yīng)性的重度呼吸衰竭； (3)、不適宜的反射性通氣過度(中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病)； (4)、過度顫抖； (5)、需要靜止不動(為了便于MRI、CT 掃描、氣管插管、氣管切開等操作)； (6)、破傷風。 雖然肌松藥用于I

2、CU 的適應(yīng)證還曾包括降低顱內(nèi)壓和降低氧耗，但是這尚有爭議。有研究報道，給予肌松藥輸注對顱內(nèi)壓或氧耗無影響；甚至還有腦外傷的病人應(yīng)用肌松藥組顱內(nèi)壓高的時間比不用肌松藥的對照組的時間長。 ICU 中用肌松藥的缺點包括無法與病人交流、不能完成神經(jīng)系統(tǒng)檢查和不能評價肌力。 2、 應(yīng)用注意事項 2 1 肌松藥的選擇 對于肌松藥，一定要在鎮(zhèn)靜劑和鎮(zhèn)痛藥都已失敗的時候才可以加用，而且必須同時與鎮(zhèn)靜劑和鎮(zhèn)痛藥一起用。由于琥珀膽堿的短時效及高血鉀等副作用，其在ICU 中的使用受限，而且琥珀膽堿不能在ICU 中持續(xù)輸注。如果需要的肌松時間較長且患者的腎功能正常，則一般選用較便宜的長效肌松藥，如潘庫溴銨、哌庫溴銨

3、和杜庫氯銨。首選的肌松藥是潘庫溴銨，這主要是考慮到其價格低。對于禁忌解迷走作用的病人，如有心血管疾病尤其嚴重心臟缺血或腎功能不全，就該選用維庫溴銨或阿曲庫銨。由于阿曲庫銨獨特的代謝途徑，對于有顯著肝臟或腎臟疾病的病人，用阿曲庫銨或順式阿曲庫銨較安全；其中阿曲庫銨較便宜，且ICU 中持續(xù)輸注時引起組胺釋放的可能較小。 2 2 給藥方式 以前由于擔心肌松過度， 臨床醫(yī)生寧愿間斷給藥，而非持續(xù)輸注。間斷給藥還可控制快速耐藥，限制與肌松延長或過度的并發(fā)癥，節(jié)省費用。但是用周圍神經(jīng)刺激器來監(jiān)測肌松程度已便于持續(xù)輸注的應(yīng)用，也可達到肌松足夠且恢復(fù)較快的目的。常用肌松藥的一般輸注速度為：潘庫溴銨0.060.

4、1 mgkg-1h-1，維庫溴銨0.81.2 gkg-1h-1，阿曲庫銨510 gkg -1h-1。如可能，每隔2448 小時必須停止輸注(即“ 藥物假期”)，來重新估計是否繼續(xù)需要肌松。 2 3 監(jiān)測 接受肌松藥的ICU 病人必須在臨床上和用周圍神經(jīng)約刺激來估計肌松深度。這可以使所用劑量最小化，減少不良反應(yīng)，且即使病人有腎或肝功能不全時，也能使停藥后恢復(fù)較快，所以還可以減少費用。 ICU 中用來監(jiān)測通氣有效性的臨床參數(shù)包括吸氣峰壓、呼氣末正壓和吸入氧氣百分比。但是，常用的臨床測試如抬頭和抓緊手等并不實用，因為ICU 病人通常深度鎮(zhèn)靜，且其有用性也僅限于評估恢復(fù)。 周圍神經(jīng)刺激的最常用部位是尺

5、神經(jīng)-拇內(nèi)收肌和面神經(jīng)-眼輪匝肌。臨床上常用的TOF 比率必須定量，且為了精確需要用傳感器， 所以在ICU 中不常用。ICU 中常用的是TOF 計數(shù)，這樣較安全且方便。其目標是調(diào)整肌松程度到得到四個中的一個或兩個顫搐。持續(xù)輸注時，在肌松藥劑量穩(wěn)定之前，每隔23 小時必須評估一次肌松深度，之后可每隔812 小時評估一次。如果無顫搐，劑量減小10；如果出現(xiàn)34 個顫搐，則劑量增大10。間斷給藥時，每隔3060min 監(jiān)測一次，直到一個或兩個顫搐重新出現(xiàn)才追加肌松藥。但是TOF 計數(shù)也可有錯誤。顫搐弱，就可能未被發(fā)現(xiàn)；如被發(fā)現(xiàn)，就會以與強顫搐一樣的方式被記錄。顯然弱顫搐與強顫搐的臨床意義是有很大差別

6、的。 3、 不良反應(yīng) 3 1 最常見的不良反應(yīng)是停用肌松藥后肌無力延長。 這有兩方面的原因。 (1)肌松恢復(fù)延長：難以清除藥物及其有活性的代謝產(chǎn)物的病人，即有腎或肝功能不全的病人，停藥后藥物作用延長數(shù)小時到數(shù)天，一些病人甚至需要數(shù)月才完全恢復(fù)。這一般與甾體類肌松藥有關(guān)，主要因為甾體類肌松藥大多主要經(jīng)肝代謝， 產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物也有神經(jīng)肌肉阻滯活性。 有人提出假設(shè)，即神經(jīng)肌肉接頭的基膜貯存肌松藥，使藥物從血漿中消除后，在煙堿樣乙酰膽堿受體處仍長時地保持有肌松藥。增強肌松作用的藥物之間相互關(guān)系也可使肌松恢復(fù)延長。 (2)急性四肢癱瘓性肌病綜合征(AQMS)或急性壞死性肌病(ANM)：常涉及因急性呼吸衰

7、竭主要是哮喘或急性呼吸窘迫綜合征而被收入ICU 的病人，這些病人需要機械通氣、用肌松藥和皮質(zhì)類固醇，尤其是大劑量用了超過2448 小時。同時接受肌松藥和皮質(zhì)類固醇的病人肌病的發(fā)生率高達30 。其它促使急性肌病發(fā)生的因素包括營養(yǎng)不良、同時給予氨基糖甙或環(huán)孢霉素、高血糖、腎或肝功能不全、發(fā)熱及嚴重的代謝或電解質(zhì)紊亂。 一般認為其中皮質(zhì)類固醇是主要因素，而肌松藥只是誘發(fā)因素。但是在一個多元性對數(shù)相關(guān)性研究中，肌病的發(fā)生僅與肌松持續(xù)時間顯著有關(guān)聯(lián)，而與皮質(zhì)類固醇的劑量和類型無顯著關(guān)聯(lián)。也有一些肌病病人只接觸了其中一種藥物。少數(shù)病人甚至沒有接觸任何一種藥物，這說明除了藥物以外的其它因素也可直接引起肌病，

8、 如敗血癥或嚴重全身性疾病。 病人表現(xiàn)為急性松弛性肌病，持續(xù)數(shù)周到數(shù)月，不伴有感覺功能障礙。其特點是血清肌酐激酶濃度升高；神經(jīng)傳導研究顯示感覺神經(jīng)傳導正常，肌肉動作電位幅度下降：肌電圖顯示彌散性纖顫電位；組織活檢顯示肌球蛋白絲喪失、肌纖維萎縮和壞死。 這種急性肌病還應(yīng)與ICU 中常發(fā)生的危重多發(fā)性神經(jīng)病相區(qū)別。后者發(fā)生于有多臟器功能衰竭綜合征或敗血癥的病人；同時累及感覺和運動神經(jīng)纖維，特點為遠端型肌無力；病理尚不清； 死亡率高達60：幸存者可恢復(fù)完全，但要幾個月以后。 在ICU 中應(yīng)盡量避免肌松藥和皮質(zhì)類固醇同時應(yīng)用，必須使鎮(zhèn)靜程度達到最大以避免用肌松藥，或盡量使肌松藥的應(yīng)用限制于最小劑量最短

9、時間。不得不同時接受肌松藥和皮質(zhì)類固醇的所有病人必須監(jiān)測血清肌酐激酶水平和反復(fù)進行電反應(yīng)診斷法。但是只有5070發(fā)生肌病的病人可見肌酐激酶升高，這只能作為一種篩選；而電診法也無法鑒別肌病和神經(jīng)病。藥物休假可降低急性肌病的發(fā)生率。但是，尚無證據(jù)表明TOF 監(jiān)測可降低肌病的發(fā)生率。對這種肌病， 目前尚無特異性治療方法。 3 2 快速耐藥 接受肌松藥輸注超過72 小時的病人可能會出現(xiàn)快速耐藥，隨輸注時間延長，需要的劑量增大。這種見于長期應(yīng)用肌松藥治療的耐藥性，可能是因為繼發(fā)于藥理去神經(jīng)化的受體增殖，即乙酰膽堿的釋放長期減少使乙酰膽堿能受體增多，其中增多的未成熟的受體對肌松藥更耐藥。這與有某些神經(jīng)疾病和伴有神經(jīng)損傷、燒傷和創(chuàng)傷的病人中見到的相似。在長期給予亞麻痹劑量的肌松藥的動物中，隨劑量增加可見耐藥性和受體變化。但是，這種受體上調(diào)似乎并不發(fā)生于膈肌。引起快速耐藥的因素還包括藥物分布容積或血漿蛋白結(jié)合的改變、體溫或酸堿平衡狀態(tài)的變化、與有拮抗肌松藥作用的藥物(抗憂郁藥、擬交感藥、茶堿類)之間