淋巴瘤護(hù)理查房

1、淋巴瘤護(hù)理查房及基本知識(shí),查房目的,主要內(nèi)容,匯報(bào)病史,床旁查體,護(hù)理措施,淋巴瘤相關(guān)知識(shí)介紹,護(hù)理問題,病例介紹,一般情況：,姓名：柏 xx 性別：男 年齡：33歲 主訴：“因縱膈淋巴瘤化放療后，雙下肢乏力、麻木2 小時(shí)” 入院時(shí)間：2015年1月20日 診 斷：縱膈淋巴瘤 身 高：172cm 體 重：59kg 外院曾診斷：重度抑郁癥狀、中度焦慮癥狀 飲 酒史：間斷飲酒9年,MBI:19.94,病程,病程,輔助檢查,實(shí)驗(yàn)室檢查,其余指標(biāo)均在正常范圍,體格檢查：,T:36.6 P:108次/分 R:20次/分BP:118/86mmHg NRS評(píng)分：0分 DT評(píng)分：3分 BI評(píng)分：50分 KPS

2、:80分 跌倒/墜床評(píng)分：4分 大便:正常 小便：院外帶入尿管 精神食欲均正常，夜間間斷入睡約3-4小時(shí) 專科檢查：雙側(cè)頸部、鎖骨上可觸及多個(gè)腫大淋巴結(jié)，最大淋巴結(jié)1*0.5cm左右大小，無壓痛，邊界欠清，右側(cè)腋下可觸及1*1cm左右大小腫大淋巴結(jié)，無壓痛，邊界欠清。,治療：縱膈病灶放療,口服復(fù)合維生素B,左氧氟沙星靜脈輸注,白介素-11 升血小板 口服芪膠升白膠囊升白細(xì)胞治療,康艾益氣扶正、復(fù)合輔酶營(yíng)養(yǎng)心肌，胸腺五肽增強(qiáng)免疫力等對(duì)癥治療,二、床旁查體,1、生命體征的監(jiān)測(cè) 2、肌力評(píng)估,四、護(hù)理問題,1.焦慮：與擔(dān)心病情預(yù)后有關(guān) 2.知識(shí)缺乏：缺乏放療相關(guān)知識(shí)與知識(shí)來源受限有關(guān) 3.睡眠形態(tài)紊

3、亂：與環(huán)境改變有關(guān) 4.生活自理能力下降：與腫瘤侵犯壓迫神經(jīng)有關(guān) 5.有感染的危險(xiǎn)：與白細(xì)胞下降、留置尿管有關(guān) 6.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與放療引起局部皮膚燒傷有關(guān) 7.有導(dǎo)管脫落的可能：與長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管有關(guān),P1焦慮：與擔(dān)心病情預(yù)后有關(guān),1.多與患者溝通交流，傾聽患者的主訴，了解他的訴求，積極為他提供幫助 2.日常工作中，多關(guān)心患者，排解其孤獨(dú)感，增加安全感 3.講述治療效果好的相似病例，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心,P2知識(shí)缺乏：缺乏放療相關(guān)知識(shí)與知識(shí)來源受限有關(guān),1.主管護(hù)士詳細(xì)講解放療相關(guān)知識(shí) 2.告訴患者若出現(xiàn)任何不適，及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員 3.給予患者相關(guān)的宣傳資料和知識(shí)讀物，增加患者知識(shí)來

4、源 4.及時(shí)評(píng)估患者對(duì)放療相關(guān)知識(shí)的掌握情況,P3睡眠形態(tài)紊亂：與環(huán)境改變有關(guān),1.協(xié)助患者取舒適的體位 2.為患者提供安靜、舒適的睡眠環(huán)境 3.合理安排醫(yī)護(hù)活動(dòng)，減少對(duì)患者睡眠的干擾,P4生活自理能力下降：腫瘤侵犯壓迫神經(jīng)有關(guān),1.將生活必需品放在患者易取之處 2.多巡視、多溝通，了解患者需求，及時(shí)為其提供幫助 3.告知家屬，患者沐浴入廁時(shí)給予協(xié)助 4.告知患者，有需要及時(shí)使用呼叫器求助于護(hù)士,P5有感染的危險(xiǎn)：與白細(xì)胞下降、留置尿管有關(guān),1、保持房間通風(fēng)，限制探視人員，外出戴口罩，勿到人群多的地方 2、注意個(gè)人清潔衛(wèi)生，飯前飯后淡鹽水漱口 3、進(jìn)食新鮮蔬菜水果，清淡易消化，富有營(yíng)養(yǎng)的食物

5、4、集尿袋與引流管應(yīng)低于恥骨聯(lián)合，防止尿液反流 5、每日清洗和消毒會(huì)陰，保持會(huì)陰部清潔 6、觀察尿液顏色、性質(zhì)及量，如有異常立即通知醫(yī)生 7、定期更換引流袋,1、告知患者穿寬松、柔軟、純棉的內(nèi)衣，以減少對(duì)局部皮膚的摩擦，潮濕等刺激 2、避免局部皮膚受到強(qiáng)熱或冷的刺激，洗澡所用的毛巾要柔軟，擦洗放射區(qū)皮膚時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，輕輕揩干即可，防止磨擦； 3、禁用有刺激性的化學(xué)物品，如肥皂、碘酊、乙醇、油膏、膠布等 4、外出時(shí)應(yīng)避免陽(yáng)光直接照射。如果外出，要穿上有保護(hù)作用的衣服（如寬邊的帽子、長(zhǎng)袖衣服或打太陽(yáng)傘）； 5、患者應(yīng)保持放療區(qū)皮膚的清潔干燥，不要用手撓抓摩擦，防止皮膚破損，預(yù)防感染。,P6有皮膚完

6、整性受損的危險(xiǎn)：與放療引起局部皮膚燒傷有關(guān),P7有導(dǎo)管脫落的可能：與長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管有關(guān),1、床上翻身時(shí)保持尿管通暢、防止用力牽拉，避免尿管脫出、扭曲、受壓，以利于尿液引流 2、對(duì)患者及家屬進(jìn)行宣教，告知帶管的必要性及防范導(dǎo)管滑脫的措施 3、妥善固定各種導(dǎo)管 4、如尿管脫出，及時(shí)通知醫(yī)務(wù)人員,淋巴瘤相關(guān)知識(shí),一、概述 二、病因和發(fā)病機(jī)制 三、病理及分類 四、臨床表現(xiàn) 五、實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查 六、診斷及治療 七、護(hù)理要點(diǎn),淋巴瘤,48歲羅京2009年6月5日7時(shí)05分，因淋巴瘤醫(yī)治無效不幸與世長(zhǎng)辭。其在2008年5月央視內(nèi)部體檢時(shí)，查出身患淋巴瘤，并于2008年8月因“彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤”住進(jìn)北

7、京腫瘤醫(yī)院，接受了多次化療及骨髓移植。,原全國(guó)政協(xié)副主席霍英東，1983年患惡性淋巴瘤，2006去世。他是香港著名的實(shí)業(yè)家，大富豪，是海外華人介入中國(guó)改革開放最早、影響最大的人。有一年亞運(yùn)會(huì)的時(shí)候，他說，中國(guó)運(yùn)動(dòng)員誰獲得幾枚金牌，他就為他們獎(jiǎng)勵(lì)幾枚自己做的金牌，每枚金牌一公斤重、純金，是真正的“金”牌。,2009年3月14日22:48分年僅33歲、曾在瓊瑤劇情深深雨濛濛中出演“方瑜”的演員李鈺因患淋巴瘤發(fā)現(xiàn)太晚醫(yī)治無效在北京協(xié)和醫(yī)院病逝,臺(tái)灣歌手阿桑,發(fā)病情況 2001年美國(guó)和中國(guó)9種常見腫瘤發(fā)生數(shù)順序,腫瘤種類 次序 （美國(guó)） 次序（中國(guó)）,肺癌 1 1 直腸癌 2 5 乳腺癌 3 7 胃癌

8、 4 3 前列腺癌 5 16 淋巴瘤 6 9 白血病 11 6 肝癌 14 2 食管癌 15 4,1999年美國(guó)東部血液腫瘤新發(fā)病例,發(fā)病情況,WHO ML 2000,發(fā)病情況,定 義,注：淋巴系統(tǒng)-產(chǎn)生淋巴細(xì)胞參與機(jī)體防御,淋巴瘤 (lymphoma) 是原發(fā)于淋巴結(jié)或其他淋巴組織的惡性腫瘤，是免疫系統(tǒng)的惡性腫瘤。臨床以無痛性，進(jìn)行性淋巴結(jié)腫大為主要表現(xiàn)。 淋巴瘤通常以實(shí)體瘤形式生長(zhǎng)于淋巴組織豐富的組織器官中，以淋巴結(jié)、扁桃體、脾及骨髓等部位最易受累。,解剖結(jié)構(gòu),淋巴系統(tǒng)包括：骨髓、胸腺、淋巴結(jié)和網(wǎng)狀淋巴管、脾臟,淋巴系統(tǒng)包括：骨髓、胸腺、淋巴結(jié)和網(wǎng)狀淋巴管、脾臟,頸部淋巴結(jié),腋淋巴結(jié),解剖

9、結(jié)構(gòu),腹部淋巴 結(jié),解剖結(jié)構(gòu),盆部淋巴結(jié),解剖結(jié)構(gòu),二、病因及發(fā)病機(jī)制,淋巴瘤的病因與發(fā)病機(jī)制至今尚未清楚 與這些因素有密切關(guān)系,三、病理及分類,淋巴瘤,按組織病理學(xué)特征分類,4.淋巴細(xì)胞消減型霍奇金淋巴瘤（LDHL）,霍奇金淋巴瘤分類（ WHO 2000）,結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型霍奇金淋巴瘤（NLPHL）,經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤（CHL）,1.結(jié)節(jié)硬化型霍奇金淋巴瘤，1和2級(jí)（NSHL）,2.富于淋巴細(xì)胞典型霍奇金淋巴瘤（LRHL）,3.混合細(xì)胞型霍奇金淋巴瘤（MCHL）,特征性R-S細(xì)胞或其變異型 多形性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)性背景 毛細(xì)血管增生 不同程度的纖維化,霍奇金淋巴瘤病理,霍奇金淋巴瘤病理- R

10、-S 細(xì)胞,霍奇金淋巴瘤病理,B細(xì)胞淋巴瘤 前體B 細(xì)胞腫瘤 前體B淋巴母細(xì)胞白血病/淋巴瘤*（B-ALL/LBL） 成熟（周圍）B 細(xì)胞腫瘤 B-慢性淋巴細(xì)胞性白血病/小淋巴細(xì)胞淋巴瘤*（B-CLL/SLL） B-前淋巴細(xì)胞性白血病（PLL） B-淋巴漿細(xì)胞性淋巴瘤（LPL） 脾邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤，絨毛狀淋巴細(xì)胞（SMZL） 毛細(xì)胞白血?。℉CL） 漿細(xì)胞骨髓瘤*/漿細(xì)胞瘤（PCM/PCL） MALT型結(jié)外邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤*（MALT-MZL） 淋巴結(jié)邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤，單核細(xì)胞樣B細(xì)胞（MZL） 濾泡性淋巴瘤*（FL） 套細(xì)胞淋巴瘤*（MCL） 彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤*（DLBCL） Bu

11、rkitt 淋巴瘤*（BL）,非霍奇金淋巴瘤分類（ WHO ）-1,非霍奇金淋巴瘤分類（ WHO）-2 T細(xì)胞和NK細(xì)胞淋巴瘤 前體T細(xì)胞腫瘤 前體T淋巴母細(xì)胞白血病/淋巴瘤*（T-ALL/LBL） 成熟（周圍）T細(xì)胞腫瘤 T-慢性淋巴細(xì)胞性白血?。═-PLL） T-顆粒淋巴細(xì)胞白血病（T-LGL） 侵襲性NK細(xì)胞白血?。ˋNKCL） 成人T細(xì)胞淋巴瘤/白血?。ˋTCL/L） 結(jié)外NK/T細(xì)胞淋巴瘤，鼻型（NK-TCL） 腸病型T細(xì)胞淋巴瘤（ITCL） 肝脾T細(xì)胞淋巴瘤 皮下脂膜炎樣T細(xì)胞淋巴瘤 蕈樣肉芽腫*/Szeary綜合征（MF/SS） 間變性大細(xì)胞淋巴瘤（ALCL），T和裸細(xì)胞，原發(fā)性

12、皮膚型 周圍T細(xì)胞淋巴瘤*，無其它特征（PTCL） 血管免疫母細(xì)胞T細(xì)胞淋巴瘤（AITCL） 間變性大細(xì)胞淋巴瘤（ALCL），T和裸細(xì)胞，原發(fā)性全身型,NHL的病理和分類遠(yuǎn)較HL復(fù)雜； 各類型異質(zhì)性很強(qiáng); 瘤細(xì)胞一般呈彌漫性分布。,非霍奇金淋巴瘤病理,非霍奇金淋巴瘤病理（DLBCL）,非霍奇金淋巴瘤病理,WHO 2000 分類小結(jié),ML,HL,NHL,NLPHL,CHL,B,T/NK,四、臨床表現(xiàn),1.淋巴結(jié)腫大（無痛性淋巴結(jié)腫大，頸部首發(fā)）,2.全身癥狀（發(fā)熱、盜汗、食欲減退）,3. 肝脾腫大（肝區(qū)壓痛）,4.鄰近器官壓迫（如壓迫食道，引起吞咽困難）,5.骨骼表現(xiàn)(局部疼痛、病理性骨折）,6

13、. 泌尿及神經(jīng)系統(tǒng)受累也較常見（尿儲(chǔ)留、截癱）,首見,其次,五、實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查,（一）血象,實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查,（二）骨髓象,（三）其它化驗(yàn) ESR、LDH、ALP及血鈣，血銅、白/球,（四）分子生物學(xué)技術(shù),基因重排，染色體和融合基因檢測(cè),46XY,t(8;14) BL,1、X線攝片 2、CT和MRI 3、B超：能發(fā)現(xiàn)直徑1cm 的深部淋巴結(jié)和肝脾侵犯 4、正電子發(fā)射斷層掃描（PET） 5、下肢淋巴造影,影 像 學(xué) 檢 查,淋巴結(jié)病理組織學(xué)檢查是確診淋巴瘤的關(guān)鍵,病 理 學(xué) 檢 查,選取合適的淋巴結(jié)活檢，同時(shí)可行淋巴結(jié)印片，可快速診斷,結(jié)合免疫組化，可以幫助確定病理類型。,也可行淋巴結(jié)穿

14、刺細(xì)胞學(xué)診斷，但意義遠(yuǎn)不如整個(gè)淋巴結(jié)活檢，有時(shí)還會(huì)貽誤診斷。,淋巴瘤的診斷步驟分兩步：,六、診 斷,第一步：確立淋巴瘤的診斷和類型（分型）,第二步：明確病變累及的部位及范圍（分期）,一、確立診斷,*病理學(xué)檢查 由有經(jīng)驗(yàn)的病理學(xué)家 作出診斷,依 靠,診 斷,依 據(jù),二、分 期,1、詳盡的病史； 2、全面的體格檢查； 3、必要的實(shí)驗(yàn)室及 影象學(xué)檢查。,診 斷,期 一個(gè)淋巴結(jié)區(qū)（）或一個(gè)淋巴組織（如脾、胸腺、咽淋巴環(huán)） 或一個(gè)淋巴結(jié)結(jié)外部位（E） 期 橫膈同側(cè)的2個(gè)或以上的淋巴結(jié)區(qū)（），受累的解剖部位數(shù)應(yīng)標(biāo) 明（如3） 期 橫膈兩側(cè)的淋巴結(jié)區(qū) 1：伴或不伴脾門、腹腔或門靜脈區(qū)淋巴結(jié)受累 2：伴主動(dòng)脈

15、、髂窩、腸系膜淋巴結(jié)受累 期 侵犯淋巴結(jié)（脾）以外的器官 A 無全身癥狀 B 發(fā)熱（38以上持續(xù)3天）、盜汗和體重減輕（6個(gè)月內(nèi)下降10%） X 巨塊病變，縱隔腫塊1/3胸廓內(nèi)徑，淋巴結(jié)腫塊最大直徑10cm E 局限性孤立的結(jié)外病變，不包括肝和骨髓只有一個(gè)部位病變（E） 侵犯鄰近的淋巴結(jié)（E或E）,淋巴瘤的 Cotswolds 分期（1989）,淋巴結(jié)解剖區(qū)域圖及分期,橫膈, 期,期,期,期,無全身癥狀A(yù)組,有全身癥狀B組,放 療,化 療,治 療,主要手段,強(qiáng) 調(diào),個(gè)體化治療,直線加速器和60Co（依科達(dá) 單光子 6MV） 適用于A 期、A 期及輔助治療 照射野有斗篷野、倒 Y 野等 劑量 3

16、5-45 Gy,（一）放 療,A、斗篷野 B、鋤形野 C、盆腔野,淋巴瘤放射治療照射野,適用于B、B、期患者以及放療的輔助療法；,（二）化 療,HL常用方案有：MOPP、ABVD；,NHL類型多，惡性程度不一，化療方案也多，最經(jīng)典的方案是CHOP（CTX、ADM、VCR、PDN）,本質(zhì)是大劑量的化、放療 分異基因和自體二種 骨髓未累及者可選用自體移植，安全、方便 異基因移植尚有GVL效應(yīng),（三）造 血 干 細(xì) 胞 移 植,由于局部放療較手術(shù)切除有更高的緩解率，故手術(shù)僅限于活檢；,（四）手 術(shù) 治 療,胃腸道局限性淋巴瘤可采取手術(shù)切除術(shù)，以防化療時(shí)穿孔；,為診斷需要行剖腹探查,干擾素、TNF、I

17、L-2 單克隆抗體*（抗CD20單抗美羅華R） CTL、DC、獨(dú)特型疫苗等,（五）生 物 治 療,高尿酸血癥：水化、堿化，口服別嘌呤醇。 感染：預(yù)防，升白、抗感染 肝臟損害：護(hù)肝 心肺、泌尿系統(tǒng)損害： 甲減：見于放療病人，替代治療 對(duì)癥支持：成分輸血，降溫等對(duì)癥處理，心理護(hù)理,（六）、合并癥的處理及支持治療,一般來說，HL好于NHL NHL國(guó)際預(yù)后指數(shù)（IPI) 危險(xiǎn)因素：年齡=60歲;LDH正常; /期;ECOG =2級(jí);結(jié)外器官受累1個(gè);,預(yù) 后,（一）病情觀察： 1、觀察全身癥狀：貧血、乏力、消瘦、盜汗、發(fā)熱、 皮膚癌癢、肝脾腫大等。 2、觀察淋巴結(jié)腫大所累及范圍、大小。 3、嚴(yán)密觀察有

18、無深部淋巴結(jié)腫大引起的壓迫癥狀， 如縱隔淋巴結(jié)腫大引起咳嗽、呼吸困難、上腔靜 脈壓迫癥，腹膜后淋巴結(jié)腫大可壓迫輸尿管引起 腎盂積水。 4、 觀察有無骨骼浸潤(rùn)，警惕病理性骨折、脊髓壓迫癥發(fā)生。,七、護(hù)理要點(diǎn),（二）對(duì)癥護(hù)理,1.患者發(fā)熱時(shí)按發(fā)熱護(hù)理常規(guī)執(zhí)行。 2.呼吸困難時(shí)給予高流量氧氣吸入，半臥位，適量鎮(zhèn)靜劑。 3.骨骼浸潤(rùn)時(shí)要減少活動(dòng)，防止外傷，發(fā)生病理性骨折時(shí)根據(jù)骨折部位作相應(yīng)處理。,（三）一般護(hù)理,1早期患者可適當(dāng)活動(dòng)，有發(fā)熱、明顯浸潤(rùn)癥狀時(shí)應(yīng)臥床休息以減少消耗，保護(hù)機(jī)體。 2給予高熱量、高蛋白、豐富維生素、易消化食物，多飲水。以增強(qiáng)機(jī)體對(duì)化療、放療承受力，促進(jìn)毒素排泄。 3保持皮膚清潔，每日用溫水擦洗，尤其要保護(hù)放療照射區(qū)域皮膚，避免一切刺激因素如日曬、冷熱、各種消毒劑、肥皂、膠布等對(duì)皮膚的刺激，內(nèi)衣選用吸水性強(qiáng)柔軟棉織品，宜寬大。 4放療、化療時(shí)應(yīng)觀察治療效果及不良反應(yīng)。,預(yù)防護(hù)理（健康宣教）,對(duì)于高危人群給予適當(dāng)?shù)念A(yù)防，可能有助于延緩或阻斷該病的發(fā)生。對(duì)于經(jīng)治療獲得完全緩解的患者，若給予積極的預(yù)防或治療措施，則有可能延長(zhǎng)緩解期甚至阻止其復(fù)發(fā)，因此，對(duì)于淋巴瘤的預(yù)防調(diào)理應(yīng)注意以下幾方面。,1、注意氣候變化，預(yù)防和積極治療病毒感染。 2、密切注意淺表腫大的淋巴結(jié)的變化，對(duì)于家族成員中有類似疾病患者，更應(yīng)高度警惕。 3、加強(qiáng)身體鍛煉，提高機(jī)