第八章人身保險

1、.,第八章 人身保險,.,本章教學(xué)目的,掌握人身保險的含義、分類、特征，掌握人壽保險、意外傷害保險和健康保險的概念、基本內(nèi)容、特征和主要險種。,.,十名白血病患者放棄治療雖配型成功但醫(yī)療費(fèi)用太高,這是一個令人震驚的消息。骨髓配型成功的比例大約是萬分之一。北京大學(xué)陽光志愿者協(xié)會（陽光骨髓庫）為17名白血病患者成功找到了配型，但有10名患者由于負(fù)擔(dān)不起高額的治療費(fèi)用而放棄了骨髓移植配型治療。據(jù)了解，骨髓移植配型手術(shù)前后，白血病患者一般需要20萬60萬元的各類醫(yī)療費(fèi)用。 “媽媽，我不想治了，太貴了，讓我死吧”這是一個12歲的白血病人雖骨髓配型成功，但還面臨巨額的醫(yī)療費(fèi)用，她卻選擇了一條讓成人無法接受

2、的路。,.,楊仿仿說，“白血病人一般要經(jīng)歷三次打擊” 當(dāng)一個人被查出患白血病后，對生活失去了希望，是一次重大的打擊； 找不到配型又是一次打擊，因?yàn)榕湫捅壤浅５停?最致命的打擊是，等千辛萬苦找到配型后，卻無錢治療。,.,主要內(nèi)容,第一節(jié) 人身保險概述 第二節(jié) 人壽保險 第三節(jié) 意外傷害保險 第四節(jié) 健康保險,.,第一節(jié) 人身保險概述,一、個人、家庭面臨的人身風(fēng)險及處理 二、人身保險及其類別 三、人身保險的特點(diǎn) 四、人身保險的分類,.,一、個人、家庭面臨的人身風(fēng)險及處理 （一）早亡風(fēng)險 早亡風(fēng)險是過早死亡風(fēng)險的簡稱，是指死亡發(fā)生在自然的、預(yù)期的生命結(jié)束階段之前的情形。,.,早亡風(fēng)險產(chǎn)生的主要費(fèi)用

3、和損失包括： 喪葬費(fèi)用； 未成年子女的撫養(yǎng)、教育費(fèi)用損失； 配偶、需要由其贍養(yǎng)的父母和其他在經(jīng)濟(jì)上對其有經(jīng)濟(jì)依賴關(guān)系的人需要的費(fèi)用損失； 償還貸款的經(jīng)濟(jì)損失，如住房抵押貸款、汽車貸款和信用卡債務(wù)等償還來源的喪失。 此外，家庭成員過早死亡會使其他成員在精神上受到重大傷害，影響其正常生活。,.,（二）健康風(fēng)險 健康風(fēng)險包括疾病風(fēng)險和殘疾風(fēng)險兩種。 健康風(fēng)險對家庭產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)影響主要表現(xiàn)在收入損失和醫(yī)療費(fèi)用增加兩個方面。,.,（三）老年風(fēng)險 人類的壽命不斷提高，老年人所需要的社會服務(wù)成本也在不斷提高。 如果實(shí)際壽命高于預(yù)期壽命，則可能會因工作期間積累的退休資金不足而無法滿足退休后個人和家庭生活需要，從

4、業(yè)導(dǎo)致退休后生活水平的降低。,.,個人與家庭人身風(fēng)險的處理 目標(biāo)是以較小成本獲得盡可能大的安全保障。 因此，個人和家庭應(yīng)當(dāng)對人身風(fēng)險的處理方式進(jìn)行成本收益權(quán)衡。,.,二、人身保險及其類別 人身保險指以人的壽命（或稱為生命）或身體為保險標(biāo)的，當(dāng)被保險人在保險期限內(nèi)發(fā)生死亡、傷殘、疾病、年老等事故或生存至規(guī)定時點(diǎn)時給付保險金的保險業(yè)務(wù)。 保險責(zé)任：生、老、病、死、傷、殘（客觀存在的）。,.,三、人身保險的分類 人壽保險以被保險人的壽命作為保險標(biāo)的，以被保險人的生存或死亡為保險事故(即給付保險金條件)的一種人身保險業(yè)務(wù)。 健康保險以被保險人的身體為保險標(biāo)的，使被保險人在疾病或意外事故所致傷害時發(fā)生的

5、費(fèi)用或損失獲得補(bǔ)償?shù)囊环N保險。 意外傷害保險以意外傷害而致身故或殘疾為給付保險金條件的人身保險。,.,第二節(jié) 人壽保險,一、人壽保險的定義 以被保險人的壽命作為保險標(biāo)的，以被保險人的生存或死亡為保險事故(即給付保險金條件)的一種人身保險業(yè)務(wù)。,.,二、人壽保險的特征 （一）生命風(fēng)險的特殊性：死亡率（相對穩(wěn)定） （二）保險標(biāo)的的特殊性：人的生命 （三）保險利益的特殊性：保險利益沒有量的規(guī)定（不考慮保險利益金額的多少）；只要求投保時投保人對被保險人存在保險利益。 （四）保險金額的確定與給付的特殊性（定額給付性保險，不適用于損失補(bǔ)償原則） （五）保險期限的特殊性:長期合同,受利率、通貨膨脹、預(yù)測因素

6、的影響。,.,來源于香港特別行政區(qū)政府網(wǎng)站,.,均衡費(fèi)率與自然費(fèi)率,1、自然保費(fèi)：按照各年齡死亡率計(jì)算而得的逐年更新的保費(fèi)，如果假設(shè)死亡支付發(fā)生在期末，則其計(jì)算公式為： 某年齡自然保費(fèi) *（1+利率）保額 * 此年齡死亡率 按自然保費(fèi)收取的問題： 老年時的保險費(fèi)是年輕時的數(shù)倍； 容易出現(xiàn)逆向選擇。,.,2、均衡費(fèi)率是保險人每年收取的保費(fèi)的數(shù)量不隨投保人的死亡率逐年變化，而是每年收取相同數(shù)量的保費(fèi)，費(fèi)率在整個保險期保持不變。 投保人每年交費(fèi)負(fù)擔(dān)比較均衡，不致因費(fèi)用負(fù)擔(dān)過重而使晚年得不到保險保障。 保險前期的均衡費(fèi)率高于自然費(fèi)率，保險后期的均衡費(fèi)率低于自然費(fèi)率。,.,表8-1 自然保費(fèi)與均衡保費(fèi)的

7、比較,保險金額為1000元，年息率為2.5%，35歲投保計(jì)算得到的保費(fèi),.,.,三、人壽保險的主要類型 （一）傳統(tǒng)壽險 （二）新型人壽保險,.,（一）傳統(tǒng)壽險,定期壽險 終身壽險,死亡保險,普通生存保險 年金保險,生存保險,普通兩全保險 期滿雙賠兩全保險 養(yǎng)老附加兩全保險 聯(lián)合兩全保險,兩全保險,人壽保險,（按照保險責(zé)任劃分）,.,1、死亡保險保障型 （1）定期壽險定期死亡保險 是以在保險期限內(nèi)（期限固定）死亡為給付條件的保險。 如果期限屆滿，被保險人仍然生存，保險人不再承擔(dān)保險責(zé)任，也不退還保險費(fèi)。,.,定期壽險的特點(diǎn)“低保費(fèi)、高保障”,保險費(fèi)率低； 保險期限固定；（5、10、15、20或2

8、5年不等） 容易產(chǎn)生逆向選擇（遭受風(fēng)險損失可能性大的人更希望購買保險，嚴(yán)格體檢、控制年齡） 純保障型保險（不具儲蓄性質(zhì)）； 保險費(fèi)不退還；,適合對象：、短期內(nèi)從事危險工作的人 、經(jīng)濟(jì)收入低，子女未成年。,.,保單不具有儲蓄性質(zhì)。 中途退保不退還保險費(fèi)。 保費(fèi)有可能損失。 保障因保險期滿而失去，若續(xù)保則保費(fèi)負(fù)擔(dān)會加重；且可能由于已達(dá)到保險公司規(guī)定的不接受投保的年齡而不能續(xù)保。 保險金只能由其受益人或繼承人領(lǐng)取。,定期壽險的局限性,.,投保示例,.,定期保障，滿足特定時期更高的保障需求。 費(fèi)率低廉，責(zé)任覆蓋意外、疾病所致的身故高殘。 期滿型設(shè)計(jì)，可與相應(yīng)年期險種組合，提高全面保障程度。,示例,黃女

9、士， 30 歲,.,定期壽險的兩個重要條款 定期壽險只提供暫時保障，保險期滿時效力終止，投保人可能有滿期時續(xù)保的要求，又擔(dān)心期滿時因身體狀況惡化被拒保，因此在定期壽險中有這兩條條款。,.,1、可續(xù)保條款：無需提供可保證明辦理續(xù)保，也就是說，被保險人不需要經(jīng)過體檢就可以續(xù)保 為了最小化逆選擇，該條款對保單持有人作了限制： 被保險人只能在規(guī)定的年齡之前續(xù)保 規(guī)定了續(xù)保的最高次數(shù) 2、可轉(zhuǎn)換條款：按規(guī)定的年齡范圍或年限轉(zhuǎn)換保單品種 常見的是將定期壽險單轉(zhuǎn)換為終身壽險或兩全保單，在行使轉(zhuǎn)換權(quán)時，不必提供被保險人的可保證明,.,可續(xù)保條款和可轉(zhuǎn)換條款 這兩個條款不僅對投保人有明顯的潛在價值，對保險公司也

10、非常有利，節(jié)省了保險公司的新保單的成本。,.,（2）終身壽險不定期死亡保險,只要投保人按時繳納保費(fèi)，自保單生效之日起，被保險人不論何時死亡，保險人都給付保險金。 一般到生命表的終端年齡1 0 0 歲為止 當(dāng)被保險人生存到100周歲時，從保險人的角度看相當(dāng)于定期壽險到期，但被保險人被視為死亡，保險人給付全部保險金。,.,終身壽險的特點(diǎn)： 為被保險人提供終身保障；（多為受益人或繼承人領(lǐng)取保險金 ） 保險費(fèi)率高于定期壽險； 均衡保費(fèi)； 費(fèi)率中含有儲蓄因素，保單現(xiàn)金價值大。,.,終身壽險按照繳費(fèi)方式可分為： （1）普通終身壽險，保險費(fèi)終身分期交付。（死亡之前一直繳費(fèi)，適合于低收入者） （2）限期繳費(fèi)終

11、身壽險，其保險費(fèi)在規(guī)定期限內(nèi)分期繳付，期滿后不再繳付保險費(fèi)。繳納期限可以是年限，也可以是特定年齡。（最常見） （3）躉繳終身壽險，在投保時一次全部繳清保險費(fèi)。,.,2、生存保險,以被保險人于保險期滿或達(dá)到某年齡時仍生存為給付條件，并一次性給付保險金的保險。 若在此期間被保險人死亡，則被保險人不能得到保險金，且所繳保費(fèi)不予退還。,.,生存保險特點(diǎn)： 如果被保險人在保險期限內(nèi)死亡，則沒有任何給付，也不退還保險費(fèi)。 目的為年老的人提供養(yǎng)老保障，或?yàn)樽优峁┙逃鸬?，具有儲蓄性質(zhì)。 分類：（1）普通生存保險 （2）年金保險,.,（1）普通生存保險,是以被保險人在規(guī)定期限內(nèi)生存作為給付保險金條件的保險。

12、如果在保險期間被保險人死亡，所繳保險費(fèi)不予退還，其所繳保費(fèi)將充作所有到約定期限屆滿時，仍然生存的被保險人的保險金。 特點(diǎn)：一次性給付保險金。,.,（2）年金保險,是指以生存為給付保險金條件，按約定分期給付生存保險金，且分期給付生存保險金的間隔不超過一年的人壽保險。 目的：年金保險能有效防止年老后，因收入減少而使生活陷入困境的情況出現(xiàn)。,.,年金保險的特點(diǎn),年金保險屬于生存保險的一種特殊形態(tài)。 保險金的領(lǐng)取都是以被保險人的生存為條件。所不同的是年金保險每年給付一次保險金；普通生存保險是生存至期滿時一次給付保險金。 保單具有現(xiàn)金價值。 年金保險包括繳費(fèi)期和給付期。,25周歲,繳費(fèi)期10年,35周歲

13、,40周歲,給付期至終身,.,年金保險的種類,以被保險人的數(shù)量劃分：個人年金和聯(lián)合年金 以給付時間劃分：即期年金和延期年金 以給付額是否變動劃分：定額年金和變額年金 以給付期限劃分：終身年金、最低保證年金、定期生存年金 最低保證年金就是保證年金領(lǐng)取人最低能夠領(lǐng)到多少金額的年金，即規(guī)定了年金的累計(jì)領(lǐng)取最低限額。 以繳納方式劃分：躉繳年金和期繳年金,.,太平洋安泰喜洋洋年金保險,產(chǎn)品名稱:太平洋安泰喜洋洋年金保險（分紅型） 保險期間:保障至88周歲 投保年齡:18周歲至55周歲 繳費(fèi)方式: 10年、15年、20年、至50歲、55歲、60歲、65歲；年繳、半年繳、季繳 年金領(lǐng)取:開始年齡可選50歲、

14、55歲、60歲、65歲；領(lǐng)取頻率可選年領(lǐng)、季領(lǐng)、月領(lǐng),.,實(shí)例,30歲的安先生有一份穩(wěn)定的工作，但是勞累的工作讓他腦海里經(jīng)常閃過提早退休的念頭。盡管單位為他繳納了養(yǎng)老金，但是若他50歲退休，以他有限的工齡，每月獲得的養(yǎng)老金難以維持有品質(zhì)的生活?？紤]到退休后缺少經(jīng)濟(jì)來源，安先生想給自己購買一份商業(yè)養(yǎng)老保險。,.,經(jīng)多方比較，安先生為自己選擇了太平洋安泰人壽最近推出的“喜洋洋年金保險（分紅型）”。他覺得，剛退休的頭幾年，健康應(yīng)該還不錯。但接下來，需要在營養(yǎng)保健上有更多的投入。因而他選擇從60歲開始領(lǐng)取年金。,.,方式：從現(xiàn)在起，安先生每月只需花費(fèi)631元，繳滿20年，便可自他60歲起，每年獲得10

15、000元年金，直到88歲，共計(jì)領(lǐng)取290000元。若安先生不幸在78歲時身故，將由安太太（指定受益人）繼續(xù)領(lǐng)取后面10年的年金。在保單有效期間，安先生還可以逐年領(lǐng)取紅利，分享保險公司的經(jīng)營成果。,.,點(diǎn)評 這是一款具有分紅功能的年金保險，所以其訴求很明確，主打退休養(yǎng)老儲備。從現(xiàn)金流規(guī)劃來看，其通過投保人年輕時的持續(xù)繳費(fèi)，來為年老時的年金領(lǐng)取進(jìn)行強(qiáng)制儲蓄，并可以根據(jù)實(shí)際退休年齡來設(shè)定年金領(lǐng)取的時間。,.,3、兩全保險生死合險,以被保險人在保險期間內(nèi)死亡或者期滿生存為給付條件的人壽保險。 定期死亡保險+生存保險,.,兩全保險的作用 為老年時提供保障，并具儲蓄性質(zhì)（雙重性）； 由于既保生存又保死亡，

16、故能防止儲蓄計(jì)劃因被保險人的死亡而無法實(shí)現(xiàn)；（保障全面） 保險費(fèi)率較高（危險保險費(fèi)和儲蓄保險費(fèi)）。,.,兩全保險的分類,1)普通兩全保險，即無論被保險人在保險有效期死亡或生存至保險期滿，保險人都給付保險金。 2)期滿雙倍兩全保險，即被保險人如果在保險期間屆滿時生存，保險人給付兩倍的保險金，若被保險人在保險有效期內(nèi)死亡，保險人只給付約定保險金。 （生比死更需要錢）,.,3)養(yǎng)老附加定期保險，即被保險人如果在保險期間屆滿時生存，保險人給付一倍保險金額的保險金；如果被保險人在保險期間內(nèi)死亡，保險人按照生存保險金的若干倍給付保險金。（重點(diǎn)放在被保險人死后，被保險人的家屬身上。）,.,4)聯(lián)合兩全保險，

17、即由兩人或兩人以上聯(lián)合投保的兩全保險。在保險期內(nèi)，聯(lián)合被保險人中的任何一人死亡時，保險人給付全部保險金，保險即終止；如果在保險期限內(nèi)，聯(lián)合被保險人中無一人死亡，保險期限屆滿時保險人也給付保險金，保險金由全體被保險人共同受領(lǐng)。,.,示例 平安保險-鴻利兩全保險,30歲男性，20年交費(fèi)，10萬元保額，保險責(zé)任終身 保費(fèi)支出：每年交保費(fèi)8700元,.,本險的投保年齡為0歲至65歲，保險責(zé)任終身。 交費(fèi)期為5年、10年、15年、20年和30年，客戶可根據(jù)自己的情況選擇不同的交費(fèi)期。 18歲以下客戶最多購買10萬保額，18歲及以上沒有限制。 可以與“附加紅利提前給付重大疾病保險”及“附加豁免保險費(fèi)重大疾

18、病保險”等組合。,.,保險利益簡表：（以購買10萬元保額為例）,.,（二）新型人壽保險,、投資連結(jié)壽險（變額壽險 ） 、萬能壽險 、分紅壽險,.,是一種保額隨著其保費(fèi)分離帳戶的投資收益的變化而變化的終身壽險，融保險與投資功能于一身的新險種。 保險費(fèi)分為兩部分，一部分用于保險保障，另一部分用于投資，投保人或被保險人要承擔(dān)投資風(fēng)險，投資收益將全部計(jì)入投資帳戶，屬于投保人或被保險人所有。此類險種的投資與其它壽險險種所形成的保險基金的投資是分開的。,、投資連結(jié)壽險變額壽險,.,購買變額壽險，投保人支付保費(fèi)以后，壽險公司扣除保險費(fèi)用，將剩余資金放在以保單持有人名義設(shè)立的分離賬戶內(nèi)，分離賬戶的資金用來購買

19、一個或幾個單位的投資基金，投資基金主要投資于各種證券。即投資連結(jié)保險。 通常保險金額與投資收益直接相連，它幾乎將所有的投資風(fēng)險都轉(zhuǎn)移給保單持有人。,.,1、保證最低死亡給付金額； 2、將來獲得的保險金是不確定的，取決于投資帳戶中資金的投資收益； 3、所有投資風(fēng)險轉(zhuǎn)嫁給客戶，沒有最低的收益承諾。,投資連結(jié)壽險的特點(diǎn),.,是一種繳費(fèi)靈活、保額可調(diào)節(jié)、非約束性的壽險。,經(jīng)營流程： 、繳納一筆首期保費(fèi)，要求有一個最低限額，首期的各種費(fèi)用都要從中扣除。 、根據(jù)被保險人的年齡、保險金額計(jì)算的死亡給付分?jǐn)傤~以及一些附加優(yōu)惠條件等費(fèi)用，從首期保費(fèi)中扣除。 、扣除后的剩余部分就是保單最初的現(xiàn)金價值。,、萬能壽險

20、,.,在獲得人壽保險的同時，保險公司將實(shí)際經(jīng)營生產(chǎn)的盈余，按一定比例向保險單持有人進(jìn)行紅利分配的人壽保險品種。 特征： 1、保單持有人享受經(jīng)營成果。 2、客戶承擔(dān)一定的投資風(fēng)險。 3、定價的精算假設(shè)比較保守。（保單價格高） 4、保險給付、退保金含有紅利。,、分紅保險,.,投資型壽險與傳統(tǒng)壽險的區(qū)別,.,第三節(jié) 意外傷害保險,一、意外傷害保險的概念 二、意外傷害保險的特征 三、意外傷害保險的可保風(fēng)險分析 四、意外傷害保險的主要內(nèi)容 五、意外傷害保險的主要險別 六、 意外傷害保險費(fèi)和責(zé)任準(zhǔn)備金,.,起源于15世紀(jì)的歐洲，海上保險的附加險，承保奴隸。真正形成并獲得發(fā)展的是在19世紀(jì)40年代發(fā)明了火車

21、之后。1848年英國開始辦理旅行意外傷害保險。此后逐步擴(kuò)展到其他易受傷害的部門，保障范圍也隨業(yè)務(wù)的擴(kuò)大而擴(kuò)大 ，已包括意外傷害造成的殘疾、死亡、住院治療及看護(hù)等費(fèi)用。,.,一、意外傷害保險的概念 1、傷害 傷害是指被保險人身體遭受外來的事故侵害，發(fā)生損失、損傷，致使人體完整性遭到破壞或器官組織生理機(jī)能遭受阻礙的客觀事實(shí)。 傷害包括：器械傷害、自然傷害、化學(xué)傷害、生物傷害和精神傷害。而構(gòu)成上述傷害必須是由致害物、侵害對象、侵害事實(shí)三個要素構(gòu)成，三者缺一不可。,.,生物傷害 美國的疾病管制中心（CDC）將其分為四等級： 第一級：危害較輕，如枯草桿菌、大腸桿菌、水痘等。 第二級：危害中等，如乙型肝炎

22、、丙型肝炎、流行性感冒、萊姆病、沙門氏桿菌、HIV等等之病原體。 第三級：危害較高，如炭疽熱、瘋牛病、SARS、西尼羅河腦炎、天花、結(jié)核菌、黃熱病等等之病原體。 第四級：危害最高，如埃博拉出血熱、漢他病毒、拉薩熱等出血熱疾病的病毒。,.,化學(xué)危害 有毒有害化學(xué)物品在生產(chǎn)、貯存、經(jīng)營、運(yùn)輸過程中不注意安全防護(hù)引起的毒物泄漏、污染甚至爆炸，可造成人民生命危害。,.,1）致害物 致害物是直接造成傷害的物體或物質(zhì)，它是導(dǎo)致傷害的物質(zhì)基礎(chǔ)。沒有致害物的存在，就不可能構(gòu)成傷害。 人身意外傷害保險強(qiáng)調(diào)的致害物是外來的，即在發(fā)生傷害之前存在于被保險人身體之外的物質(zhì)。,.,2）侵害對象 侵害對象是指遭受致害物侵

23、害的客體，在人身意外傷害保險中是指被保險人的身體。 任何傷害都必然導(dǎo)致被保險人身體的一個或若干個具體部位受到損傷，比如扭腳、閃腰、骨折等，否則就不構(gòu)成傷害。,.,3）侵害事實(shí) 侵害事實(shí)是致害物以一定的方式破壞性地接觸、作用于被保險人身體的客觀事實(shí)。 造成傷害的侵害方式可以概括為： 碰撞。包括固定物體撞人、運(yùn)動物體撞人、互撞。 撞擊。包括落下物撞擊、飛來物撞擊。,., 墜落。包括由高處墜落在平地上，由平地墜落到井、坑洞里。 跌倒、淹溺、灼燙、火災(zāi)、坍塌、輻射、爆炸、觸電、掩埋、傾覆。 中毒。包括吸入有毒氣體、皮膚吸收有毒物質(zhì)、有毒物質(zhì)進(jìn)入體內(nèi)。 接觸。包括接觸高低溫物體、接觸高低溫環(huán)境。,.,2

24、、意外傷害 意外傷害是指在被保險人沒有預(yù)見到或是與意愿相違背的情況下，突然發(fā)生的外來侵害使被保險人的身體造成損失、損傷的客觀事實(shí)。 所謂意外，是指傷害的發(fā)生是被保險人事先不能預(yù)見或無法預(yù)見的。,.,.,.,3、意外傷害保險的概念 以意外傷害而致身故或殘疾為給付保險金條件的人身保險。 意外傷害保險有三層含義： 必須有客觀的意外事故發(fā)生，且事故原因是意外的、偶然的、不可預(yù)見的。 被保險人必須因客觀事故造成人身死亡或殘廢的結(jié)果。 意外事故的發(fā)生和被保險人遭受人身傷亡的結(jié)果，兩者之間有著內(nèi)在的、必然的聯(lián)系。,非本意、外來的、突然的,.,意外傷害保險的保障項(xiàng)目： 死亡給付：全部給付； 殘疾給付：按殘疾程

25、度分級給付； 意外傷害保險的派生責(zé)任包括醫(yī)療給付、誤工給付，喪葬費(fèi)給付和遺族生活費(fèi)給付等責(zé)任。,.,超女武漢演唱會 個個保險50萬,2005年11月12日，“超級女聲”在武漢開唱。主辦方為李宇春、周筆暢、何潔等全體演職人員每人均投了50萬元意外傷害險、意外醫(yī)療險3000元，承保期限僅為演出當(dāng)天晚7時至11時，共4個小時。 同時，主辦方還對演唱會投了一份公共意外責(zé)任險，總保額達(dá)到800萬元，承保責(zé)任為演出現(xiàn)場財(cái)產(chǎn)、觀眾安全。 武漢各類演出活動的保單，各保險公司并不感興趣。一家保險公司辦公室負(fù)責(zé)人稱，均是主辦方四處尋求贊助、保費(fèi)給得極少，甚至不出保費(fèi)，純屬“賠本賺吆喝”。據(jù)保險界人士透露，劉德華、

26、王菲等明星來漢演出時，都由保險公司進(jìn)行過巨額“特?！薄?.,“張國榮紀(jì)念演唱會”保險大起底,2008年9月12日， “紀(jì)念張國榮演唱會”在重慶奧體中心開唱，這次演唱會的保險總額高達(dá)12.3億，其中每個明星的保險都在千萬以上，而觀眾的保險總額更是達(dá)到了10億元，創(chuàng)重慶演出史上觀眾投保之最。 歌星包括張學(xué)友，辛?xí)早鳌堉橇?、草蜢、張衛(wèi)健、譚耀文、葉太賢、鄭欣宜等，張學(xué)友的保額為200萬美金（約1500萬元人民幣），其他參演的每位明星的保險額也都超過1000萬人民幣。同時，演唱會上的250多位工作人員，每人也都有數(shù)十萬的保險。保險的時間從這些明星落地重慶開始，到他們離開為止（48小時內(nèi)）。每位觀眾有

27、2萬保險。,.,演出出事明星盤點(diǎn),1993年，黃家駒到東京富士電視臺拍攝游戲節(jié)目，從2.7米的臺上失足跌下，頭部首先著地死亡，享年31歲。 2009年，縱貫線在首都體育館開演唱會時，羅大佑在演唱愛人同志的時候墜落在鋼琴蓋上。 2011年5月1日，“滾石30年”演唱會在北京鳥巢歡唱演出中意外不斷，伍佰不慎掉下臺。,盤點(diǎn)醉酒駕駛“出事”的明星,.,二、意外傷害保險的特征 （一）保險金的給付 死亡保險金按約定保險金額給付，殘廢保險多按保險金額的一定百分比給付。 （二）保費(fèi)計(jì)算基礎(chǔ) 意外傷害保險的純保險費(fèi)是根據(jù)保險金額損失率（經(jīng)驗(yàn)統(tǒng)計(jì)）計(jì)算的，注重被保險人的職業(yè)、工種或從事的活動。（人壽保險：依據(jù)死亡

28、率） 保險金額損失率：即單位保險金額的保險賠償率，賠償金額占承保金額的比率 職業(yè)風(fēng)險分類表,.,（三）保險期限 保險期較短，一般不超過一年，最多三年或五年。 （四）責(zé)任準(zhǔn)備金 按當(dāng)年保險費(fèi)收入的一定百分比（如40%、50%）計(jì)算，與財(cái)產(chǎn)保險相同。,.,三、意外傷害保險的可保風(fēng)險分析 （一）不可保意外傷害 （二）特約保意外傷害 （三）一般可保意外傷害 除不可保意外傷害、特約保意外傷害以外，均屬一般可保意外傷害。,.,（一）不可保意外傷害（除外責(zé)任） 1. 被保險人在犯罪活動中所受的意外傷害。 2. 被保險人在尋釁毆斗中所受的意外傷害。 3. 被保險人在酒醉、吸食毒品后發(fā)生的意外傷害。 4. 由于

29、被保險人的自殺行為造成的傷害。,.,案例分析,候某2005年1月1日在平頂山某保險公司投保國泰民康意外傷害保險，醫(yī)療保險金額6000元。2005年5月2日候某向保險公司報(bào)案，稱自己在5月1日晚上騎自行車在正在修建的高速公路上行走時不慎從沒有修好的橋上摔下，造成右腿多處骨折，在某醫(yī)院住院治療。 接到報(bào)案后保險公司當(dāng)即派人到醫(yī)院看望，確實(shí)是候某受傷住院，候某還向保險公司前來看望的人員詳細(xì)講述了被摔傷的經(jīng)過。5月20日候某傷勢痊愈出院，并向保險公司申請索賠。,.,保險公司處理結(jié)論： 保險公司接到候某的索賠申請后，對候某的出險情況進(jìn)行了再次核實(shí)。被摔傷是在晚上，因此對出險當(dāng)時的情況已經(jīng)無法審核清楚，在

30、審核當(dāng)天被送到醫(yī)院的情況時，醫(yī)院沒有出車的記錄。在骨科門診調(diào)查中發(fā)現(xiàn)候某經(jīng)常在該科做右腿骨折不愈合的檢查，其向醫(yī)生講述的是在2003年發(fā)生車禍后右腿骨折，接骨后骨折愈合不好，期間經(jīng)常到該醫(yī)院住院；在調(diào)查住院病歷中病歷記載的情況也是候某在2003年發(fā)出車禍右腿骨折后不愈合多次治療無效果隨住院治療。,.,在保險公司理賠人員拿著候某提供的診斷證明、出院證明讓主治大夫核實(shí)時，主治大夫講診斷證明、出院證明不是他開出的。 綜上以上的調(diào)查事實(shí)認(rèn)定為候某本次發(fā)生保險事故不是意外傷害造成的，本次住院是因2003年發(fā)生車禍后右腿骨折不愈合的后續(xù)治療，結(jié)合保險條款不屬于保險責(zé)任，不予賠付意外傷害醫(yī)療保險金，對其故意

31、隱瞞、偽造相關(guān)證明根據(jù)保險法的規(guī)定解除其保險合同。,.,案例：與人口角后被人踢倒死亡給付案,2000年8月的一天，蕭某與同事戴某相約去國有保險公司投保，兩人平時關(guān)系不錯，各自買了一份相同的個人意外傷害保險附加醫(yī)療費(fèi)用保險，保險金額均為10萬元，保險期限都為1年。誰知投保后的不久兩人因瑣事發(fā)生口角，罵到后來動起手來。經(jīng)過同事半個小時的勸說 ，怒氣沖沖的兩人稍稍平靜下來。,.,就在大家以為事態(tài)已平息時，戴某也轉(zhuǎn)身打算離去時，蕭某見被打傷的眼角血流不止，勉強(qiáng)克制住的怒火又竄了上來，于是趁對方不備，朝他身后猛踢一腳。毫無戒備的戴 某一頭栽地，恰好跌倒在路邊的廢物堆上，被尖銳物刺穿胸部，當(dāng)場死亡。 戴某

32、家屬提出給付死亡保險金的請求，因?yàn)榇鲗儆谝馔馑劳?；而蕭某家屬則認(rèn)為蕭的行為實(shí)屬正當(dāng)防衛(wèi)，可讓法院來處理，但他在兩人口角時被戴打傷，應(yīng)由保險公司賠償醫(yī)療費(fèi)用。,.,分析 在第一起事故中，蕭某與戴某因瑣事發(fā)生口角，由謾罵 發(fā)展為相互傷害對方身體的行為，毫無疑問是屬于毆斗。 在毆斗過程中，蕭被戴打傷眼角，屬于不可保的意外傷害 在第二起事故中，絲毫沒有防備的戴某被蕭某從背后 一腳踢倒，并被地上的尖銳物刺死，屬于意外傷害。致害 物：腳；致害對象：戴某的身體；致害事實(shí)：倒地被尖銳 物刺死。與此相對應(yīng)的，蕭某的襲擊行為不能視為正當(dāng)防 衛(wèi)，而是惡意報(bào)復(fù)行為，構(gòu)成犯罪，應(yīng)負(fù)刑事責(zé)任。因此 ，保險公司應(yīng)對被保險人

33、戴某的意外傷害死亡承擔(dān)給付責(zé)任。,.,（二）特約保意外傷害 1. 戰(zhàn)爭 2. 被保險人在從事登山、跳傘、滑雪、賽車、拳擊、漂流、摔跤等劇烈的體育活動或比賽中遭受意外傷害。 3. 核輻射 4. 醫(yī)療事故,.,四、意外傷害保險的內(nèi)容,（一）保險責(zé)任因遭受意外傷害所致死亡、殘廢 條件：被保險人遭受了意外傷害（保險期限內(nèi)）； 被保險人死亡或殘廢； 意外傷害是死、殘的直接原因或近因。,生理死亡 宣告死亡,人體組織的永久性殘廢 正常機(jī)能的永久喪失,.,.,案例：精神失常保險公司拒賠意外險,周先生原是本市某食品廠的一名普通工人，后來由于工廠效益不好進(jìn)行改制，周先生便離開了原單位。因?yàn)樵缧┠暝诓筷?duì)開過車，周先

34、生考了駕駛執(zhí)照，開起了出租車，考慮到開車的風(fēng)險很大，周先生于1998年5月為自己投保了本市某保險公司的綜合個人意外傷害保險，保額50000元，保險期限1年，由于所從事的是出租營運(yùn)的職業(yè)，依據(jù)相關(guān)職業(yè)類別劃定為第四類，年交保費(fèi)280元。自投保后周先生一直續(xù)保并按期足額交費(fèi)。,.,2003年6月開始，周先生逐漸顯出記憶衰退現(xiàn)象，慢慢地，行為言語也變得怪異，到后來漸漸對自己的行為不能自制。家人于是帶周先生就診，后經(jīng)醫(yī)院鑒定為精神分裂癥。2003年10月10首次開始住院治療，并于12月至次年1月再次住院治療。2004年3月初，周先生的家人向保險公司提出了索賠申請。保險公司該如何處理？,.,2004年3

35、月初，周先生的家人向保險公司提出了索賠申請，保險公司于4月回復(fù)，做了拒賠決定。保險公司認(rèn)為沒有依據(jù)證明周先生此次發(fā)病系意外事故單獨(dú)直接原因所引致，不符合保單中“意外損害”的定義，因此予以拒賠，并不再續(xù)保。,.,對此，周先生的家人很不滿意并且表示不能理解，認(rèn)為家族中不管是直系還是旁系親屬，絕無一人患精神分裂癥，周先生患精神分裂癥應(yīng)當(dāng)屬于意外事故，且該病是在保單有效存續(xù)5年后所患，之前從未發(fā)生過，保險公司應(yīng)按保險合同中“永久精神錯亂”的標(biāo)準(zhǔn)予以100%的保險賠償。再者，保險公司怎么能夠單方面說不再續(xù)保就不續(xù)保，而不征得投保人、被保險人同意呢？,.,公司細(xì)說條款,保險公司解釋說：根據(jù)被保險人周先生的

36、家屬所提供的資料，并結(jié)合了相關(guān)必要的調(diào)查，目前尚無足夠依據(jù)能夠證明周先生此次精神分裂癥是由于意外事故單獨(dú)直接原因所引致，故不符合保單關(guān)于“損害”的定義，因此我公司對周先生家屬的意外傷害索賠申請做出拒賠決定。,.,根據(jù)合同條款解釋，“意外損害”是指在保單有效期內(nèi)因突然發(fā)生任何外來的、不可預(yù)見的、違背被保險人意愿的事故，并于90天內(nèi)以此為直接并單獨(dú)原因所引致的死亡、肢體殘缺或明顯劇烈的身體傷害。 “外來”是指傷害的原因是被傷害人的自身之外的因素所導(dǎo)致，而與身體內(nèi)在的生理、病理變化的疾病或其他原因絕對無關(guān)。 “損害賠償”是指在保險合同有效期間，保險公司根據(jù)被保險人“意外損害”的有效證明文件后，將根據(jù)

37、“意外損害”的程度，按“賠償金額表”賠付部分或者全部保險金。所以說，“賠償金額表”中任何一項(xiàng)的賠償(也包括精神分裂)，首先是必須要符合“意外損害”的定義。 而周先生的精神分裂并無足夠證據(jù)證明是因這種外來的、突發(fā)的原因造成，所以保險公司不予賠付。,.,周先生投保的綜合個人意外險計(jì)劃是一種短期險，該險種的承保期限為一年。保險公司可以在每年合同到期時予以重新審核，決定是否予以續(xù)保，并非一定要征求投保人、被保險人的意見。 當(dāng)被保險人健康狀況發(fā)生明顯改變并超出費(fèi)率計(jì)算時所設(shè)定的風(fēng)險程度，則合同期滿后，該類型合同保險公司可以做出不再續(xù)保的決定。,.,1 死亡界定,生理死亡，即指機(jī)體生命活動和新陳代謝的終止

38、。 保險合同具有法律效力，又要受民法通則約束，因此在保險學(xué)中，尤其是在意外傷害險等險種中，適用法律意義上的“死亡”。 在法律上發(fā)生效力的死亡有兩種情況：一是生物學(xué)死亡；二是宣告死亡。,.,生物學(xué)死亡 即心跳和呼吸永久停止，機(jī)體即進(jìn)入死亡；,.,腦死亡：是包括大腦、小腦和腦干在內(nèi)的全腦功能完全地停止，即腦先死亡，隨后呼吸與心跳停止；（腦死亡者離不開使用呼吸機(jī)） 植物人：大腦皮層功能嚴(yán)重?fù)p害，受害者處于不可逆的深昏迷狀態(tài)，喪失意識活動，但皮質(zhì)下中樞可維持自主呼吸運(yùn)動和心跳，此種狀態(tài)稱“植物狀態(tài)”，處于此種狀態(tài)的患者稱“植物人”。,.,宣告死亡 即法律上設(shè)立的死亡制度，是按照法律程序推定的死亡。 民

39、法通則第二十三條 公民有下列情形之一的，利害關(guān)系人可以向人民法院申請宣告他死亡： 宣告死亡：(一) 下落不明滿四年的；(二) 因意外事故下落不明，從事故發(fā)生之日起滿二年的。 戰(zhàn)爭期間下落不明的，下落不明的時間從戰(zhàn)爭結(jié)束之日起計(jì)算。,.,2 殘疾,殘疾是因意外傷害事故直接造成的被保險人機(jī)體損傷，遺留組織器官的缺損或功能障礙。 在意外險中，若被保險人雖然遭受意外傷害，但是通過治療或自身修復(fù)在180天內(nèi)未遺留組織器官缺損或功能障礙，則不屬于殘疾。,.,被保險人遭受意外傷害的事件發(fā)生在保險期限內(nèi)，自遭受意外傷害之日起的一定時期內(nèi)造成死亡或殘疾的后果，保險人承擔(dān)給付保險金的責(zé)任。 通常為90天、180天

40、或1年,3 責(zé)任期限,保險期間與責(zé)任期限不一致,.,王某投保人身意外傷害保險一份，保險金額為50萬元，保險期限為2001年1月2日至2002年1月1日，且合同規(guī)定的責(zé)任期限為180天。王某于2001年3月1日遭受意外傷害事故，于2001年6月1日治療結(jié)束，并被鑒定為中度傷殘，傷殘程度為45。則保險人對此事故的理賠意見是（）。 a承擔(dān)保險責(zé)任，給付保險金50萬元 b承擔(dān)保險責(zé)任，給付保險金27.5萬元 c承擔(dān)保險責(zé)任，給付保險金22.5萬元 d不承擔(dān)保險責(zé)任，因責(zé)任期限未滿期,.,（二）保險金的給付方式,意外傷害保險屬于定額給付性保險，保險人按保險合同中約定的保險金額給付死亡保險金或殘廢保險金。

41、 1、死亡保險金的給付 全額給付。（一般的意外傷害保險都有最高保額限制。如我國的航空意外險，保費(fèi)每份20元，每份保額20萬元，同一被保險人的最高保額為200萬元，即最多只能投保10份。）,.,2、殘廢給付 殘廢保險金的數(shù)額由保險金額和殘廢程度兩個因素確定。殘廢程度一般以百分率表示，殘廢保險金數(shù)額的計(jì)算公式是：殘廢保險金保險金額殘廢程度百分率 一次傷害、多處致殘的給付 各部位殘廢程度百分?jǐn)?shù)100%全額給付 各部位殘廢程度百分?jǐn)?shù)100% 各部位殘廢程度百分?jǐn)?shù)保險金額 人身保險殘疾程度與保險金給付比例表,.,多次傷害的殘廢給付,在保險期限內(nèi)，被保險人多次遭受意外傷害，保險人對每次意外傷害造成的死亡或

42、殘廢，均按合同約定給付保險金。但累計(jì)不得超過保險金額。,.,意外傷害保險給付案,一被保險人在一次意外傷害中，造成一肢永久性殘廢，并喪失中指和無名指，保險金額為1萬元，保險公司應(yīng)給付的殘廢保險金為多少？ 若該次事故還造成另一被保險人雙目永久完全失明，則保險公司應(yīng)給付的殘廢保險金又為多少？,.,一被保險人在一次意外傷害中，造成一肢永久性殘廢，并喪失中指和無名指，保險金額為1萬元，保險公司應(yīng)給付的殘廢保險金為多少？ 若該次事故還造成另一被保險人雙目永久完全失明，則保險公司應(yīng)給付的殘廢保險金又為多少？ 查表可知，一肢永久性殘廢的殘廢程度百分率為50%，一中指和一無名指的殘廢程度百分率為10%，雙目永久

43、完全失明的殘廢程度百分率為100%，則 A、殘廢保險金（50%+10%）100006000（元） B、按保險金額給付：1萬元,.,五、意外傷害保險的主要險別,按投保動因分：自愿、強(qiáng)制意外傷害保險 按保險危險分：普通、特定意外傷害保險 按保險期限分：一年期、極短期和多年期意外傷害保險 按險種結(jié)構(gòu)分：單純、附加意外傷害保險,.,（一）意外傷害保險的保費(fèi) 根據(jù)意外事故發(fā)生頻率及其對被保險人造成的傷害程度。 一年期意外傷害保險費(fèi)的計(jì)算一般按被保險人的職業(yè)分類而確定，對被保險人按職業(yè)分類一般稱為劃分工種檔次。,六、意外傷害保險費(fèi)與責(zé)任準(zhǔn)備金,平安保險職業(yè)分類表2009,.,（二）意外傷害保險的責(zé)任準(zhǔn)備金

44、 責(zé)任準(zhǔn)備金是指保險公司為履行今后保險給付的資金準(zhǔn)備。 對一年期及一年以內(nèi)的人身保險業(yè)務(wù)均按當(dāng)年保險費(fèi)收入的50%提存責(zé)任準(zhǔn)備金。,.,與人壽保險的區(qū)別,.,案例：兩次意外傷害最終死亡案,2001年1月3日，D市紡織廠為單位職工投保了“團(tuán)意險” ，期限為1年，每人保險金額5萬元。12月8日，該廠職工金某在廠內(nèi)干活時被鏟車撞傷，造成左腿膝關(guān)節(jié)以上骨折，急送職工醫(yī)院治療。治療僅過一個月，職工醫(yī)院突然發(fā)生大火， 因救火不及時，腿傷未愈、無法逃走脫身的金某被大火燒死。被保險人金某的家屬與保險公司在究竟是按第一次還是第二次意外傷害事故給付保險金的問題上產(chǎn)生了爭議。,.,分析： 金某被鏟車撞傷而骨折，屬于

45、第一次意外傷害事故。但事故發(fā)生后的結(jié)果是否造成金某殘廢及殘廢到何種程度，或是否造成死亡，或是否完全康復(fù)，需待治療之后才能確定。 金某在治療期間被火燒死，屬于第二次意外傷害事故。這次事故直接 造成他死亡，但火災(zāi)的發(fā)生已在保險期滿之后。既然第二次事故不是 發(fā)生在保險期內(nèi)，不能構(gòu)成意外傷害險的保險責(zé)任，保險公司有理由 拒絕給付。,.,由于金某被鏟車撞傷骨折與被大火燒死這兩起意外事故之間不存在因果關(guān)系，所以造成金某死亡的近因是火災(zāi)而不是被鏟車撞傷。如果假設(shè)火災(zāi)發(fā)生是因鏟車撞上金某的結(jié)果，那么即使火災(zāi)發(fā)生于保險期限結(jié)束之后，保險公司還是應(yīng)當(dāng)承擔(dān)給付責(zé)任。,.,現(xiàn)在的問題是第一次事故造成被保險人金某的后果

46、究竟如何：是死？ 是殘？保險公司要等治療結(jié)束后才能得知。然而，由于金某治療尚未 結(jié)束就有被大火燒死，第一次事故的結(jié)果是永遠(yuǎn)無法得知了。在無法 得知治療的最后結(jié)果的情況下，應(yīng)推定被保險人金某的腿已無法治愈 ，以保險金額的50%給付比例計(jì)算。,.,第四節(jié) 健康保險,一、健康保險的概念 二、健康保險的特點(diǎn) 三、健康保險的種類 四、健康保險合同的特殊條款 五、影響健康保險發(fā)展的因素,.,一、健康保險的概念 以被保險人的身體為保險標(biāo)的，使被保險人在疾病或意外事故所致傷害時發(fā)生的費(fèi)用或損失獲得補(bǔ)償?shù)囊环N保險。 按照保險責(zé)任，健康保險分為疾病保險、醫(yī)療保險、失能收入損失保險和護(hù)理保險等。,.,健康保險主要有

47、以下兩層含義： 1）承保的保險事故是疾病和意外傷害事故兩種； 2）承保的危險是因疾病（包括生育）導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用的開支損失和因疾病或意外傷害致殘導(dǎo)致的正常收入的損失。,.,疾病是由于人體內(nèi)在的原因、造成精神上或肉體上的痛苦或不健全。 構(gòu)成健康保險所指的疾病必須有以下三個條件： 第一，必須是由于人體內(nèi)部原因，而非明顯外來原因所造成的。（可以是外界原因誘發(fā)的） 第二，必須是非先天性的原因所造成的。 第三，必須是由于非長存的原因所造成的。 偶然原因所致。,.,二、健康保險的特點(diǎn) （一）保險期限短 除重大疾病等保險以外，一般為一年期。 （二）精算技術(shù) 健康保險費(fèi)率的計(jì)算以保險金額損失率為基礎(chǔ)，主要考慮疾

48、病率、傷殘率和疾?。▊麣垼┏掷m(xù)時間。責(zé)任準(zhǔn)備金一般按當(dāng)年保費(fèi)收入的一定比例提存。 保險金額損失率是指單位保險金額的賠償率，即賠償金額占保險金額的比率。,.,（三）健康保險的給付 1、費(fèi)用型健康保險適用補(bǔ)償原則，是補(bǔ)償性的給付； 2、而定額給付型健康險則不適用，保險金的給付與實(shí)際損失無關(guān)。,.,保險金給付方式,1、給付型，保險公司在被保險人患保險合同約定的疾病或發(fā)生合同約定的情況時，按照合同規(guī)定向被保險人給付保險金。一旦確診，保險金額一次性給付。重大疾病保險等就屬于給付型。 2、報(bào)銷型，保險公司依照被保險人實(shí)際支出的各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用按保險合同約定的比例報(bào)銷。如住院醫(yī)療保險、意外傷害醫(yī)療保險等就屬于報(bào)

49、銷型。 3、津貼型，保險公司依照被保險人實(shí)際住院天數(shù)及手術(shù)項(xiàng)目賠付保險金。保險金一般按天計(jì)算，保險金的總數(shù)依住院天數(shù)及手術(shù)項(xiàng)目的不同而不同。如住院醫(yī)療補(bǔ)貼保險、住院安心保險等就屬于津貼型。,.,（四）經(jīng)營風(fēng)險的特殊性 健康保險經(jīng)營的是傷病發(fā)生的風(fēng)險，其影響因素遠(yuǎn)較人壽保險復(fù)雜，逆向選擇和道德風(fēng)險都更嚴(yán)重。 健康保險的風(fēng)險還來源于醫(yī)療服務(wù)提供者（醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量和價格在很大程度上由他們決定），作為支付方的保險公司很難加以控制。,.,（五）成本分?jǐn)?由于健康保險有風(fēng)險大、不易控制和難以預(yù)測的特性，保險人對所承擔(dān)的疾病醫(yī)療保險金的給付責(zé)任往往帶有很多限制或制約性條款。,.,癌癥（亦稱為惡性腫瘤）： 5

50、萬20萬元，平均12萬元 慢性腎功能衰竭（亦稱為尿毒癥）： 每次平均435元，一年5.5萬元，平均8萬元 同樣是“感冒”，在有的醫(yī)院需要花費(fèi)600多元，在有的醫(yī)院只需兩元錢；,.,案例,醫(yī)生對天伊此次高燒的準(zhǔn)確診斷是：敗血癥-細(xì)菌感染到血液了。這個診斷的數(shù)據(jù)支持，需要近一周的血培養(yǎng)時間，因此，真正下此診斷，已經(jīng)是23日。當(dāng)時，天伊已入院7天，并且已經(jīng)連續(xù)4天不燒了。,西 藥：1430.15元中成藥：65.52元化驗(yàn)費(fèi)：1469.00元檢查費(fèi)：585.75元治療費(fèi)：313.48元診查費(fèi)：56元床位費(fèi)：960元護(hù)理費(fèi)：72元其 他：76元合計(jì)：5027.9元,.,（六）合同條款的特殊性 被保險人和

51、受益人常為同一個人。除適用一般壽險的不可抗辯條款、寬限期條款、不喪失價值條款等外，還采用一些特有的條款，如既存狀況條款、轉(zhuǎn)換條款、協(xié)調(diào)給付條款、體檢條款、免賠額條款、等待期條款等。,.,（七）健康保險的除外責(zé)任 （1）戰(zhàn)爭或軍事行動，故意自殺或企圖自殺造成的疾病、死亡和殘廢； （2）墮胎導(dǎo)致的疾病、殘廢、流產(chǎn)、死亡等。,.,健康保險與意外傷害保險的區(qū)別,.,三、健康保險的種類 （一）醫(yī)療保險 （二）疾病保險 （三）失能收入保險（殘疾收入保險） （四） 護(hù)理保險,.,（一） 醫(yī)療保險,1、醫(yī)療保險的概念 2、醫(yī)療保險的特征 3、醫(yī)療保險的分類 4、醫(yī)療保險的內(nèi)容,.,1、醫(yī)療保險的概念 是指以約

52、定的醫(yī)療費(fèi)用為給付保險金條件的保險，即提供醫(yī)療費(fèi)用保障的保險。 包括醫(yī)生的醫(yī)療費(fèi)和手術(shù)費(fèi)用，還包括住院、護(hù)理、醫(yī)院設(shè)備等的費(fèi)用。 醫(yī)療保險是醫(yī)療費(fèi)用保險的簡稱。,.,2、醫(yī)療保險的特征： 出險頻率高，保險費(fèi)率高 賠付不穩(wěn)定且不易預(yù)測 保險費(fèi)率厘定困難，誤差大 醫(yī)療保險具有補(bǔ)償性,.,3、醫(yī)療保險的分類 普通醫(yī)療保險：一般醫(yī)療費(fèi)用 住院醫(yī)療保險：特定的住院費(fèi)用 手術(shù)保險：所有手術(shù)費(fèi)用 門診醫(yī)療保險：門診治療費(fèi)用 綜合醫(yī)療保險：保障范圍較全面,.,4、醫(yī)療保險的內(nèi)容 保險期限 責(zé)任期限 保險金額：一般規(guī)定一個最高保險金額 保障項(xiàng)目：直接費(fèi)用負(fù)責(zé)，依保險人不同 醫(yī)療費(fèi)用分?jǐn)偅?.,1）保險期限 保險

53、人對保險合同約定的保險事故所造成的損失給予補(bǔ)償或給付保險金的期限； 發(fā)生于該保險期限以外的任何事故，保險人不負(fù)任何責(zé)任。,.,2）責(zé)任期限 是指保險人對醫(yī)療費(fèi)用負(fù)責(zé)的期間，常見的有90天，180天及360天。 實(shí)踐中的兩種界定方式： 責(zé)任期起始于疾病的診斷之日。 疾病診斷發(fā)生在保險期限之內(nèi)，責(zé)任期起始于規(guī)定的治療日，如住院手術(shù)保險；保單內(nèi)對何時開始治療需要另加限制。,.,例：尹先生購買了一張個人醫(yī)療保險單，保險期限從2003年4月1日至2004年3月31日，責(zé)任期限為180日。試分析保險人在以下情形中應(yīng)承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用： A：尹先生2003年8月1日患病住院接受治療，并于2004年1月1日治愈出

54、院； B：尹先生2003年8月1日患病住院接受治療，并于2004年8月1日治愈出院； C：尹先生2004年2月1日患病住院接受治療，并于2004年5月1日治愈出院； D：尹先生2004年2月1日患病住院接受治療，并于2004年9月1日治愈出院。,.,醫(yī)療費(fèi)用分?jǐn)?免賠額 比例給付 止損條款：當(dāng)被保險人支付的免賠額和比例分?jǐn)傤~達(dá)到規(guī)定限額（如5000元）后，保險人將補(bǔ)償被保險人發(fā)生的其余費(fèi)用。,.,例：醫(yī)療費(fèi)用分?jǐn)偱e例,崔女士買了一張醫(yī)療費(fèi)用保險單，該保單日歷年度（絕對）免賠額為500元，并包含一個20的比例分?jǐn)倵l款和5000元的給付限額條款。 假設(shè)崔女士在2003年發(fā)生保險責(zé)任范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用

55、為（a）400元，（b）4000元，（c）40000元，問崔女士和保險人各自應(yīng)承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用是多少？,.,（a）400元 崔女士：400元 保險公司：0元 （b）4000元 崔女士：500 20 （4000500） 1200元 保險公司：400012002800元 （c）40000元 崔女士：500 20 （40000500）84005000 支付5000元 保險公司：40000500035000元,.,（二） 疾病保險,1、疾病保險的概念 2、疾病保險的承保內(nèi)容 3、疾病保險的分類,.,1、疾病保險的概念 指以疾病為給付保險金條件的保險。通常保險金額比較大，給付方式一般是在確診為特種疾病后，

56、立即一次性支付保險金額。,.,2、疾病保險的承保內(nèi)容 疾病保險的承保條件：可保疾病 構(gòu)成可保疾病必須具備的三個條件 內(nèi)部原因疾?。杭词够驹从谕饨绺鞣N因素，也必然要在身體內(nèi)部經(jīng)過一段時間的醞釀才會發(fā)作、形成。 非先天性疾?。阂恍摲约膊∪绻诒ｋU效力有效期間發(fā)作，應(yīng)當(dāng)視作與普通疾病一樣，可保。 偶然性疾?。嚎陀^上有藥可治。,.,疾病保險的除外責(zé)任： （1）被保險人自殺或犯罪行為 （2）被保險人或受益人故意欺騙行為 （3）戰(zhàn)爭、軍事行動、暴亂中發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用 （4）意外傷害引起的疾病或手術(shù) （5）先天性疾病及其手術(shù) （6）在觀察期內(nèi)發(fā)生的疾病或手術(shù) （7）凡保險責(zé)任條款中未載明的疾病 （8）簽

57、約時的既存病癥,.,3、疾病保險的分類 重大疾病保險 特種疾病保險,.,1）重大疾病保險 通常，出現(xiàn)保單列明的重大疾病之一，即可得到保單約定的保險金。 常見的重大疾病包括： 癌癥 心肌梗塞 冠狀動脈搭橋手術(shù) 腦中風(fēng) 慢性腎衰竭 重大器官移植手術(shù),.,2）特種疾病保險 牙科費(fèi)用保險 生育保險 眼科保健保險 母嬰安康保險、健康嬰兒保險，多胞胎保險 長期護(hù)理保險：生活不能完全自理,.,（三）失能收入保險,1、失能收入保險的概念 2、殘疾的定義 3、失能收入保險的給付方式,.,1、失能收入保險的概念 指以因保險合同約定的疾病或意外傷害導(dǎo)致殘疾、喪失部分工作能力或全部工作能力為給付保險金條件的保險。 保

58、險保障水平通常與被保險人的職業(yè)收入直接相關(guān)。 保險給付通常是在被保險人失能期間按月固定給付。,.,失能收入保險一般可分為兩類 補(bǔ)償因疾病致殘的收入損失 補(bǔ)償因意外傷害致殘的收入損失,.,2、殘疾的定義 指由于傷病等原因在人體上遺留的固定癥狀，并影響正常生活和工作能力。 通常導(dǎo)致殘疾的原因有先天性的殘障、后天疾病遺留、意外傷害遺留。 收入保障保險對先天性的殘疾不給付保險金。,.,（1）完全殘廢 完全殘廢一般指永久喪失全部勞動能力，不能參加工作（原來的工作或任何新工作）以獲得工資收入。 原職業(yè)全殘：喪失從事原先工作的能力 絕對全殘：不能從事任何有收入職業(yè) 收入損失全殘：不能工作、收入減少均可獲得保

59、險金 推定全殘：短期無法確定、符合保單規(guī)定（如180天內(nèi)） 列舉式的全殘定義：雙目失明、雙肢失能等。 全部殘廢給付金額一般比殘廢前的收入少一些，經(jīng)常是原收入的75%80%。,.,（2）部分殘廢 部分殘廢是指部分喪失勞動能力。,.,例：張三傷殘前的工資收入為每月2000元，遭受部分殘疾后不得不從事更簡單的工作，月收入下降了一半，保單規(guī)定全殘給付比例為70，并假設(shè)沒有其他傷殘收入來源。 分析：如果全殘，則每月傷殘收入保險金為1400元。本例中張三屬于部分傷殘，相應(yīng)的部分傷殘收入保險金為：,.,部分傷殘給付（2000-1000）/2000*1400 =700元 傷殘后的總收入為1700元，低于殘前收入，但高于全殘收入保險金。有利于鼓勵被保險人積極康復(fù)和返回工作崗位。,.,3、失能收入保險的給付方式 （1）一次性給付 1）被保險人全殘：按合同約定的保險金額進(jìn)行給付。 2）被保險人部分殘疾：按被保險人的殘疾程