抗腫瘤藥物的過敏反應(yīng)和過敏性休克.ppt

1、抗腫瘤藥物不良反應(yīng)之過敏反應(yīng)過敏性休克,山東省濱州市人民醫(yī)院 楊金山,抗腫瘤藥物的過敏反應(yīng),藥物過敏是腫瘤治療過程中常見的不良反應(yīng)。 目前發(fā)病機(jī)制仍不明確。 即使預(yù)防應(yīng)用抗過敏藥物，臨床上仍可能出現(xiàn)過敏反應(yīng)甚至是過敏性休克。 臨床表現(xiàn)主要集中在皮膚、呼吸及循環(huán)系統(tǒng)。,皮膚的過敏反應(yīng),主要病變?cè)谄つw的小動(dòng)脈。 藥物疹：可引起麻疹、蕁麻疹、紫癜、皰疹、濕疹、光過敏等，臨床表現(xiàn)呈多樣化。 藥物性皮炎：包括最常見的接觸性皮炎，以及最嚴(yán)重的剝脫性皮炎，臨床上稱為Stevens-Johnson綜合征，這類皮炎發(fā)病突然、來勢(shì)兇險(xiǎn)、死亡率高達(dá)20%。,呼吸系統(tǒng)的過敏反應(yīng),呼吸道平滑肌痙攣、腺體分泌增加。 黏膜

2、反應(yīng)：噴嚏、水樣鼻涕、喑啞、咳嗽等。 支氣管哮喘。 嚴(yán)重者出現(xiàn)胸悶、憋氣、發(fā)紺、呼吸困難甚至死亡。,循環(huán)系統(tǒng)的過敏反應(yīng),毛細(xì)血管擴(kuò)張、血管通透性增加導(dǎo)致血液外滲引發(fā)。 血管神經(jīng)性水腫：常出現(xiàn)在顏面、眼瞼、口唇、四肢、舌頭、最嚴(yán)重的是喉頭水腫，可瞬間窒息?；继幤つw表面蒼白光滑，有硬實(shí)感可與其他水腫鑒別。 過敏性休克-最嚴(yán)重的過敏反應(yīng)。,其他系統(tǒng)的過敏反應(yīng),胃腸道：包括惡心、腹瀉、轉(zhuǎn)氨酶升高。 血液系統(tǒng)：骨髓抑制導(dǎo)致的全血細(xì)胞減少。 腎臟：急性過敏性間質(zhì)性腎炎，程度大小不一的蛋白/血尿甚至腎功能減退。 血清病樣表現(xiàn)：藥物熱、肝脾大、淋巴結(jié)腫大、關(guān)節(jié)疼痛。,過敏反應(yīng)的國(guó)際毒性標(biāo)準(zhǔn)分級(jí),為了區(qū)別化療過

3、程中細(xì)胞因子介導(dǎo)的嚴(yán)重輸液反應(yīng)和過敏反應(yīng)，美國(guó)國(guó)家癌癥研究所（NCI）常見毒性標(biāo)準(zhǔn)界定了過敏反應(yīng)嚴(yán)重級(jí)別。,過敏反應(yīng)與嚴(yán)重輸液反應(yīng)的區(qū)別與分級(jí),休克的定義和分類,休克是指各種嚴(yán)重致病因素引起有效血量不足導(dǎo)致急性微循環(huán)障礙，組織和臟器灌注不足、組織細(xì)胞缺血缺氧以及代謝障礙、器官功能受損的一大類綜合征。 臨床上分感染性休克、心源性休克、低血容量性休克、過敏性休克和神經(jīng)源性休克五大類。,可引起過敏性休克的抗腫瘤藥物,紫杉類 鉑類 門冬酰胺酶 脂質(zhì)體阿霉素 丙卡巴肼 博來霉素 阿糖胞苷 單克隆抗體（西妥昔單抗、利妥昔單抗、曲妥珠單抗）,高危人群,哮喘 過敏性鼻炎 光過敏 其他藥物過敏 過敏體質(zhì)者,過敏

4、性休克的臨床表現(xiàn),大都猝然發(fā)生 90%的患者在510min內(nèi)發(fā)生 僅10%的患者癥狀起于半小時(shí)后 極少數(shù)患者在連續(xù)用藥的過程中出現(xiàn),診斷標(biāo)準(zhǔn),暴露在可疑過敏原下，快速出現(xiàn)以下至少兩條 皮膚黏膜受累 呼吸系統(tǒng)損傷 血壓迅速下降并出現(xiàn)相應(yīng)伴隨癥狀 持續(xù)的胃腸道癥狀,臨床特點(diǎn),休克出現(xiàn)之前或同時(shí)，常有一些與過敏相關(guān)的癥狀。 皮膚：最早且最常出現(xiàn)的征兆，皮膚潮紅、瘙癢，繼以廣泛的皮疹和（或）血管神經(jīng)性水腫；還可出現(xiàn)噴嚏、水樣鼻涕、音啞、甚而影響呼吸。 呼吸道阻塞癥狀：表現(xiàn)最多見，是死亡的最主要原因。氣道水腫、分泌物增加、喉和（或）支氣管痙攣，出現(xiàn)咳嗽、喉頭堵塞感、胸悶、氣急、喘鳴、憋氣、發(fā)紺以致因窒息

5、而死亡。,臨床特點(diǎn),循環(huán)系統(tǒng)：其本質(zhì)是真毛細(xì)血管網(wǎng)內(nèi)廣泛而嚴(yán)重障礙。休克早期主要是交感神經(jīng)興奮癥狀：心悸、出汗、面色蒼白、口唇和甲床輕度發(fā)紺、眼底檢查可見動(dòng)脈痙攣；進(jìn)一步發(fā)展進(jìn)入休克期：脈搏細(xì)速，血壓下降到80/50mmHg、較基礎(chǔ)水平降低2030%或30/15mmHg，脈壓小，皮膚濕冷、發(fā)紺、花斑，尿量更少或無尿。少數(shù)原有冠脈硬化的患者可因冠脈收縮或痙攣冰法心肌梗死、心源性休克也是誤診常見的原因。,臨床特點(diǎn),腦：血壓小于60mmHg時(shí)，腦灌注不足。,多器官功能障礙綜合癥MODS,急性腎衰竭：判斷無尿的原因，首先要導(dǎo)尿除外腎后性原因，其次要灌注，強(qiáng)調(diào)去除（“Load”）腎前性原因，最后是腎性原

6、因 急性心功能衰竭 急性呼吸窘迫綜合癥ARDS：急性肺功能衰竭 肝功能衰竭：黃疸、中毒性肝炎 胃腸功能紊亂：包括惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、胃黏膜應(yīng)激性潰瘍、腸粘膜細(xì)菌移位入血,處理原則 SOP,脫離過敏原：立即停止進(jìn)入并移除可疑的過敏原、更換輸液管路和致病藥物 腎上腺素應(yīng)用：首選藥物。發(fā)現(xiàn)過敏性休克時(shí)，立即給予腎上腺素注射，皮下、肌肉、靜脈（濃度1/1000）、氣管內(nèi)給藥（濃度1/10000）均可，成人用0.51.0mg，首次注射不見效果10min內(nèi)需重復(fù)注射。 糖皮質(zhì)激素：應(yīng)及早靜脈注射；可選擇的藥物有短效的琥珀酸氫化可的松200400mg、長(zhǎng)效的地塞米松1020mg等，可兩者結(jié)合先后應(yīng)用；糖

7、皮質(zhì)激素在抗休克、抗毒素、抑制炎性介質(zhì)釋放、抗過敏、穩(wěn)定細(xì)胞膜方面均發(fā)揮著優(yōu)勢(shì)作用，在過敏性休克中還有控制雙相過敏發(fā)作的特點(diǎn)。,處理原則 SOP,抗過敏處理：常用的是H1受體阻斷劑：苯海拉明（抗組胺效應(yīng)不及異丙嗪，作用持續(xù)時(shí)間也較短）、異丙嗪2550mg，肌內(nèi)注射，注射后平臥，其不良反應(yīng)是嗜睡和體位性低血壓，還有H2受體阻斷劑雷尼替丁；兩者具有對(duì)抗炎性介質(zhì)損傷的作用。 氣道維護(hù)：需立刻將患者擺成復(fù)蘇體位（去枕、平臥、除掉床頭、床下放置硬板）；可順勢(shì)建立口咽通氣道/氣管插管并清理呼吸道分泌物；吸氧：可應(yīng)用的氧氣裝置有鼻導(dǎo)管、儲(chǔ)氧面罩、簡(jiǎn)易呼吸器；應(yīng)用氣道解痙藥物：吸入效果優(yōu)于靜脈給藥，可選擇的藥

8、物有2受體激動(dòng)劑沙丁胺醇或者M(jìn)受體阻斷劑異丙托溴胺以及靜脈應(yīng)用的氨茶堿。,處理原則 SOP,循環(huán)維持：根據(jù)Frank-starling定律心臟前負(fù)荷即回心血量對(duì)血壓的維持至關(guān)重要，因此首先應(yīng)該進(jìn)行液體復(fù)蘇；主張第一個(gè)半小時(shí)補(bǔ)充1500ml（晶體1000ml/膠體500ml），再觀察ABP、CVP指標(biāo)變化，若ICU有條件最好進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)如脈波指示劑連續(xù)心排出量PICCO。若無效應(yīng)應(yīng)再次利用Frank-starling定律針對(duì)心臟后負(fù)荷、心肌收縮力、心率來加用血管活性藥物。,預(yù)處理,預(yù)處理可以幫助或阻止嚴(yán)重過敏反應(yīng)的發(fā)生，但事實(shí)上大多數(shù)過敏性休克不能被預(yù)處理阻斷。 抗組胺藥：過敏反應(yīng)多出現(xiàn)在

9、前兩次應(yīng)用該藥物，如果沒有反應(yīng)可在以后的輸注過程中應(yīng)用沒有嗜睡不良反應(yīng)的氯雷他定代替苯海拉明。 糖皮質(zhì)激素：紫杉醇、多西紫杉醇、培美曲塞等預(yù)處理時(shí)可有不同用法。 NSAIDs：如對(duì)乙酰氨基酚、單克隆抗體、雙膦酸鹽化療前應(yīng)用。,警示,抗腫瘤藥物引起的嚴(yán)重過敏反應(yīng)，臨床上可瞬間經(jīng)過休克早期進(jìn)入休克期，如未能及時(shí)搶救1小時(shí)內(nèi)死亡率超過50%。 提高警惕、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)、早期識(shí)別、早期救治是關(guān)鍵。,好書推薦,眾病之王：癌癥傳是一部飽含人文主義色彩的社科文化著作。作者悉達(dá)多穆克吉?dú)v時(shí)六年，憑借翔實(shí)的歷史資料、專業(yè)文獻(xiàn)、媒體報(bào)道、患者專訪等眾多信息，向讀者闡述了癌癥的起源與發(fā)展，人類對(duì)抗癌癥、預(yù)防癌癥的斗爭(zhēng)史。作者借由醫(yī)學(xué)、文化、社會(huì)、政治等視角透露出一種社會(huì)化關(guān)懷；生動(dòng)、文學(xué)性的寫作手法展現(xiàn)