高危妊娠及管理

1、高危孕產(chǎn)婦管理 無錫市第八人民醫(yī)院,高危孕產(chǎn)婦的定義,凡妊娠時具有各種危險因素、可能危害孕婦及胎兒健康或?qū)е码y產(chǎn)，造成各種不良妊娠結(jié)局的孕產(chǎn)婦稱高危孕產(chǎn)婦，為高危妊娠的管理對象。 高危妊娠并不是一個單一的疾病，而是幾乎包括所有的病理妊娠和異常分娩的一組綜合疾病。,高危妊娠管理的必要性,孕產(chǎn)婦和圍生兒死亡率是衡量一個國家經(jīng)濟(jì)、文化和衛(wèi)生發(fā)展?fàn)顩r的重要指標(biāo) 孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理是降低孕產(chǎn)婦和圍生兒死亡率的重要措施，其核心是高危妊娠的管理 高危孕產(chǎn)婦的篩選、孕期管理的質(zhì)量如何，直接關(guān)系到圍生兒死亡率、孕產(chǎn)婦并發(fā)癥及孕產(chǎn)婦死亡率的高低,高危評分標(biāo)準(zhǔn),高危孕產(chǎn)婦評分通過對婦女從妊娠開始至產(chǎn)后42天進(jìn)行全面的生

2、理、心理和社會各方面影響因素進(jìn)行綜合評估，并根據(jù)這些影響因素對婦女妊娠及產(chǎn)褥期造成的生理、心理影響程度，分5分、10分、20分三個高危分值進(jìn)行分級，具有2種及以上高危因素時，總高危評分由各單項(xiàng)評分累加，根據(jù)高危評分的高低分一般高危和嚴(yán)重高危。一般高危指高危單項(xiàng)評分20分，累計(jì)評分30分者；嚴(yán)重高危指高危累計(jì)評分30分且妊娠合并癥（并發(fā)癥）單項(xiàng)評分20分者。,無錫市高危孕婦評分標(biāo)準(zhǔn),控制的目標(biāo),1高危孕產(chǎn)婦篩查率100% 指從初次產(chǎn)檢開始到分娩，每次產(chǎn)檢均進(jìn)行高危妊娠篩查的孕產(chǎn)婦占 所有孕產(chǎn)婦之比。 2高危孕產(chǎn)婦分級管理執(zhí)行率100% 按醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)管理級別進(jìn)行規(guī)范管理的孕產(chǎn)婦的數(shù)量占所有高危孕

3、產(chǎn)婦之比。 3高危孕產(chǎn)婦隨訪率95% 按照產(chǎn)檢周期及時進(jìn)行高危隨訪的高危孕產(chǎn)婦占所有高危孕產(chǎn)婦之比。 4. 高危因素評分準(zhǔn)確率98% 按無錫市高危妊娠評分標(biāo)準(zhǔn)，評分準(zhǔn)確的孕產(chǎn)婦占所有高危孕產(chǎn)婦之比。,高危孕產(chǎn)婦管理流程,篩查與評定 登記與標(biāo)識 分級管理 高危隨訪 住院分娩 產(chǎn)后訪視,初篩評估,1初篩 在早孕建冊和首次產(chǎn)檢服務(wù)中，要詳細(xì)詢問病史，進(jìn)行體格檢查和常規(guī)輔助檢查，嚴(yán)格按照高危評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行首次高危評分。 （1）早孕建冊：各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）為轄區(qū)孕產(chǎn)婦建立江蘇省孕產(chǎn)婦保健手冊（以下簡稱“保健冊”），同時進(jìn)行首次高危評分，相關(guān)信息即時錄入“無錫市婦幼衛(wèi)生信息系統(tǒng)”（以下簡稱“信

4、息系統(tǒng)”）。 （2）首次產(chǎn)檢：未建立保健冊、首次至產(chǎn)科醫(yī)院接受孕期檢查的孕婦，產(chǎn)科醫(yī)院為其進(jìn)行首次高危評分，相關(guān)信息一并錄入婦幼信息系統(tǒng)中“未建冊孕產(chǎn)婦情況一覽表”。 2復(fù)評 各產(chǎn)前檢查機(jī)構(gòu)在孕婦每次產(chǎn)檢復(fù)診時都應(yīng)進(jìn)行高危復(fù)評，及時發(fā)現(xiàn)新的高危因素，特別應(yīng)在妊娠28周、34周、37周、住院臨產(chǎn)各期應(yīng)常規(guī)復(fù)評一次，相關(guān)信息錄入“信息系統(tǒng)”中。,登記與標(biāo)識,1. 登記 實(shí)行高危孕產(chǎn)婦首診負(fù)責(zé)制。對評定為高危孕產(chǎn)婦對象，首診機(jī)構(gòu)要在無錫市高危孕產(chǎn)婦管理登記本進(jìn)行登記并專案管理。 2. 標(biāo)識 為增強(qiáng)警示作用，須在高危孕產(chǎn)婦管理對象保健冊右上角加蓋“高危管理”標(biāo)記，并將高危評分結(jié)果寫在保健冊“高危評分欄

5、”中。,舉例,某女，36歲?，F(xiàn)妊娠11周，來醫(yī)院就診。 36歲 ： 5分 在一級醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)進(jìn)行管理 既往病史： 有糖尿病史，飲食控制 10分 合計(jì)15分 在二、三級醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)就診進(jìn)行管理 查體： 身高：138cm 10分 合計(jì)25分 在二、三級醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)就診進(jìn)行管理 化驗(yàn)： RH血型（陰性） 20分 合計(jì)45分 在 無錫市孕產(chǎn)婦救治中心進(jìn)行管理,分級管理,高危孕產(chǎn)婦按照高危評分嚴(yán)格執(zhí)行分級管理制度。 1. 各級機(jī)構(gòu)管理范疇 一級醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)（含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和參照二級管理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：高危單項(xiàng)評分10分，累計(jì)評分15分的孕產(chǎn)婦，中孕期開始產(chǎn)前檢查必須在具有助產(chǎn)技術(shù)資質(zhì)的醫(yī)療

6、保健機(jī)構(gòu)進(jìn)行。 二、三級醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)：高危單項(xiàng)評分20分，累計(jì)評分30分的孕產(chǎn)婦。 孕產(chǎn)婦救治中心：累計(jì)評分30分且妊娠合并癥（并發(fā)癥）單項(xiàng)評分20分的嚴(yán)重高危孕產(chǎn)婦必須在孕產(chǎn)婦救治中心接受系統(tǒng)管理和住院分娩。,2高危轉(zhuǎn)診 各級醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)對超出本級醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理范疇的高危孕產(chǎn)婦，根據(jù)高危 評分結(jié)果，將高危孕產(chǎn)婦及時轉(zhuǎn)至相應(yīng)級別的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)進(jìn)行專案管理。 轉(zhuǎn)出機(jī)構(gòu)：與孕婦充分溝通確定轉(zhuǎn)診單位，出具無錫市高危孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)診單交孕婦本人，囑其攜轉(zhuǎn)診單及孕期檢查資料到轉(zhuǎn)診醫(yī)院及時就診，并持續(xù)跟蹤隨訪1周，直至收到回執(zhí)（轉(zhuǎn)診單和回執(zhí)單由婦幼信息系統(tǒng)中生成）。對嚴(yán)重高危孕產(chǎn)婦須將上轉(zhuǎn)高危孕產(chǎn)婦信息事先報送并

7、對接轉(zhuǎn)診醫(yī)院高危孕產(chǎn)婦管理負(fù)責(zé)人，并持續(xù)追訪直至轉(zhuǎn)診到位。 收治機(jī)構(gòu)：對下級醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)上轉(zhuǎn)的高危孕產(chǎn)婦，要及時收治并做好進(jìn)一步檢查與高危管理，在信息系統(tǒng)中完成接診情況錄入與轉(zhuǎn)診回執(zhí)反饋。對未經(jīng)基層轉(zhuǎn)診的高危孕產(chǎn)婦，產(chǎn)科醫(yī)院在完成產(chǎn)前檢查、高危妊娠篩查和信息錄入的同時，在信息系統(tǒng)生成并提交無錫市高危孕產(chǎn)婦通知書，方便社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）能及時將其納入高危妊娠管理系統(tǒng)。,3高危隨訪 高危孕產(chǎn)婦隨訪工作由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）和產(chǎn)前檢查機(jī)構(gòu)協(xié)同開展。產(chǎn)科醫(yī)院負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)篩查出的高危孕產(chǎn)婦專案管理與隨訪。各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）負(fù)責(zé)轄區(qū)所有高危孕產(chǎn)婦的專案管理和隨訪。 4.

8、住院分娩 各醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)須嚴(yán)格執(zhí)行高危孕產(chǎn)婦分級管理住院分娩制度，如因超標(biāo)準(zhǔn)接受住院分娩產(chǎn)婦，須經(jīng)分管院長簽字同意后方可收治（審批樣式見附件6，審批單隨同病歷留存），并即時上報轄區(qū)婦幼保健機(jī)構(gòu)，必要時轄區(qū)婦幼保健機(jī)構(gòu)組織專家進(jìn)行評估，提出處理意見并督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行?？剖覒?yīng)全面掌握在院高危孕產(chǎn)婦總體情況，重點(diǎn)關(guān)注病情動態(tài)變化。 危重孕產(chǎn)婦急救按照無錫市危重孕產(chǎn)婦救治預(yù)案執(zhí)行。,5產(chǎn)后訪視。 各助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)在3天內(nèi)錄入并上傳高危孕產(chǎn)婦分娩信息，各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）根據(jù)信息系統(tǒng)中分娩信息，落實(shí)產(chǎn)后訪視工作，并根據(jù)高危情況適當(dāng)增加訪視頻次。,我科目前工作職能,1設(shè)立高危專診。開設(shè)全日

9、制高危妊娠?？崎T診，設(shè)立高危監(jiān)護(hù)室，分別由主治醫(yī)師職稱、副主任醫(yī)師職稱以上的醫(yī)師負(fù)責(zé)接診工作。 2高危復(fù)篩。在已建立保健冊的基礎(chǔ)上，進(jìn)行高危篩查的復(fù)核。進(jìn)一步詳細(xì)詢問病史，進(jìn)行體格檢查和常規(guī)輔助檢查，嚴(yán)格按照高危評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行高危評分的復(fù)查，杜絕漏評、漏管。 3. 持冊產(chǎn)檢。建立產(chǎn)檢保健冊核查制度，二次產(chǎn)檢持冊率達(dá)到90%以上。對未建冊者，及時告知建冊，同時在信息系統(tǒng)中錄入未建冊孕婦基本信息，便于常住地社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）及時做好補(bǔ)建冊工作。,4信息錄入。及時將孕婦每次產(chǎn)前檢查和高危妊娠評分情況錄入婦幼信息系統(tǒng)，確保及時錄機(jī)率達(dá)到90%以上。及時做好信息系統(tǒng)中未錄入產(chǎn)檢內(nèi)容孕產(chǎn)婦一覽表

10、中孕婦產(chǎn)檢信息的補(bǔ)錄工作，避免影響產(chǎn)時記錄的錄入。 5專案管理。規(guī)范開展高危妊娠初篩、復(fù)評與專案管理，確保隨訪到位、處理及時、管理規(guī)范，并做到門診、病房一貫制。 6質(zhì)量控制。有專人負(fù)責(zé)產(chǎn)科安全管理工作，定期做好高危妊娠管理自查、抽查，尤其對高危篩查、轉(zhuǎn)診、管理及孕期保健質(zhì)量進(jìn)行全面質(zhì)量控制與考核，進(jìn)一步完善高危妊娠管理制度與工作流程，保證高危妊娠管理工作得到有效地落實(shí)。,高危妊娠的管理指導(dǎo)原則,對高危妊娠的篩查應(yīng)進(jìn)行全面仔細(xì)的動態(tài)監(jiān)測，按危險程度給予不同的監(jiān)測和管理 孕早期：不宜妊娠的應(yīng)終止妊娠 孕28周以后：全面評估，注意高危因素的發(fā)展及胎兒發(fā)育 孕足月：鑒定、制定分娩時間和方式,高危妊娠的

11、監(jiān)測指標(biāo),1、一般情況的監(jiān)測：體重、血壓、腹圍、宮底高度等 2、胎動計(jì)數(shù)：30次/12小時 3、胎心電子監(jiān)護(hù) 4、B超指標(biāo)：胎兒大小、羊水量、S/D值、胎兒臍動脈和大腦中動脈血流 5、化驗(yàn)指標(biāo)：孕婦血糖、血HPL+E3、胎兒頭皮血 6、羊膜鏡 7、其他,護(hù)理日常工作高危妊娠的管理,1 .對孕婦、已分娩的產(chǎn)婦、住院待產(chǎn)婦和感染產(chǎn)婦，實(shí)施不同的管理要求 感染產(chǎn)婦與非感染產(chǎn)婦要分室收治。 對病理孕婦應(yīng)根據(jù)病情，制訂產(chǎn)前、產(chǎn)時和產(chǎn)后的護(hù)理計(jì)劃措施。 對待產(chǎn)婦要進(jìn)行產(chǎn)前衛(wèi)生教育，使之了解臨產(chǎn)的征兆、產(chǎn)時應(yīng)注意的事項(xiàng)、母乳喂養(yǎng)知識以及如何與接生人員配合等。 對產(chǎn)后的產(chǎn)婦，應(yīng)進(jìn)行母乳喂養(yǎng)知識和哺乳技巧的教育

12、，有預(yù)防產(chǎn)褥熱和乳腺炎的衛(wèi)生教育措施。 向產(chǎn)婦宣傳計(jì)劃生育，鼓勵產(chǎn)后采取節(jié)育措施或施行絕育術(shù)。,2. 嚴(yán)密觀察產(chǎn)后24h內(nèi)子宮收縮、產(chǎn)后出血量及惡露性質(zhì)。3. 嚴(yán)格執(zhí)行會陰護(hù)理常規(guī)，如有傷口，應(yīng)按無菌技術(shù)操作處理。4. 保證產(chǎn)婦的營養(yǎng)和休息，鼓勵產(chǎn)婦早期下床活動，以促進(jìn)子宮復(fù)舊。5. 防止尿路感染，注意產(chǎn)后尿潴留情況。6. 乳房護(hù)理實(shí)行按需哺乳，每次哺乳前應(yīng)進(jìn)行乳頭清潔，如乳頭有破裂， 應(yīng)按無菌傷口處理，暫停哺乳，并指導(dǎo)產(chǎn)婦擠奶的技巧。7.加強(qiáng)管理，任何人不得在病房、辦公室、治療室、手術(shù)室等“無煙”區(qū)域內(nèi)吸煙，以營造“無煙”醫(yī)院及良好的產(chǎn)休區(qū)環(huán)境；如確有吸煙需求者，請移步病區(qū)等工作場所指定的“

13、吸煙區(qū)”進(jìn)行。 8.污染衣被應(yīng)固定容器定位放置，不得在病區(qū)內(nèi)清點(diǎn)臟被服等。,護(hù)理日常工作產(chǎn)房生產(chǎn)管理,實(shí)行2名醫(yī)務(wù)人員接產(chǎn)工作制，嚴(yán)禁一人操作。嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進(jìn)展，指導(dǎo)產(chǎn)婦密切配合，及時檢測產(chǎn)時指證，發(fā)現(xiàn)難產(chǎn)或情況急劇變化，應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報，請求協(xié)助處理并及時告知家屬。產(chǎn)房臨產(chǎn)婦如需轉(zhuǎn)院，必須產(chǎn)婦生命體征基本平穩(wěn)，且全程有醫(yī)務(wù)人員及家屬陪同。認(rèn)真地隨時做好產(chǎn)時分娩記錄，畫好產(chǎn)程圖，遇有搶救情況必須于搶救結(jié)束6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。產(chǎn)婦產(chǎn)后應(yīng)在產(chǎn)房休息觀察二小時，如無異?？煞祷夭》?，與病房工作人員應(yīng)進(jìn)行床頭交班。加強(qiáng)衛(wèi)生宣教，要求產(chǎn)婦及家屬飯前便后洗手，不吃生冷、變質(zhì)食物，堅(jiān)持母乳喂養(yǎng)。,護(hù)理日常工

14、作-產(chǎn)房急救管理,產(chǎn)房、病房藥柜所有藥品，只能供應(yīng)住院病員按醫(yī)囑使用，其他人員不得私自取用。產(chǎn)房、病房藥柜，應(yīng)指定專人管理，負(fù)責(zé)領(lǐng)藥和保管工作。定期清點(diǎn)、檢查藥品，防止積壓、變質(zhì)，如發(fā)現(xiàn)有沉淀，變色、過期、標(biāo)簽?zāi)：人幤窌r，停止使用并報藥劑科處理。搶救藥品固定在搶救車上或設(shè)專用抽屜存放，保持隨時能取用。毒、麻、精、放藥品，應(yīng)設(shè)專用抽屜存放，嚴(yán)格加鎖，并按需要保持一定基數(shù)，動用后，由醫(yī)師開專用處方，向藥房領(lǐng)回。每日交班時，必須交點(diǎn)清楚。藥劑科對病房藥柜，要定期檢查核對藥品種類、數(shù)量是否相符，有無過期變質(zhì)現(xiàn)象，毒、麻、精、放藥品管理是否符合規(guī)定。,醫(yī)護(hù)配合產(chǎn)后出血,產(chǎn)科出血是古老而又現(xiàn)代的問題，目

15、前為止依然是孕產(chǎn)婦死亡的前三位原因之一，產(chǎn)科出血中又以產(chǎn)后出血為主。孕6周起血容量逐漸增加到孕32周達(dá)高峰，維持到產(chǎn)后，總血容量增加約30-60%，所以，出血在20%以下時常不出現(xiàn)明顯的低血容量性休克。這有利于耐受代償，但也容易忽略危險信號。吸氧5-6升/分、兩條靜脈通路，積極抗休克，監(jiān)測生命指標(biāo)：T，P，R，BP，尿量/hr、記出入量、心電監(jiān)護(hù)、驗(yàn)血配血等檢查，尋找原因，有針對性止血：用手正確按壓子宮檢查軟產(chǎn)道，同時請會診、呼救，防治并發(fā)癥：DIC，ARDS，腎衰、感染。,產(chǎn)后出血的預(yù)防,產(chǎn)前 妊娠期加強(qiáng)健康教育,提高孕期保健意識。早發(fā)現(xiàn)潛在因素及高危因素, 于分娩前做好充分的搶救準(zhǔn)備。對于

16、高危妊娠如妊娠期高血壓,多胎妊娠,有不良生育史等的孕婦提前入院待產(chǎn)。待產(chǎn)婦進(jìn)入產(chǎn)程后常規(guī)補(bǔ)充鈣劑,以預(yù)防宮縮乏力性產(chǎn)后出血。,產(chǎn)時 正確監(jiān)測產(chǎn)程進(jìn)展,及時發(fā)現(xiàn)和處理產(chǎn)程延緩和停滯,注意產(chǎn)婦營養(yǎng)的補(bǔ) 充和適當(dāng)?shù)男菹?加強(qiáng)分娩監(jiān)護(hù),避免產(chǎn)婦疲勞和衰竭。應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑時要注意適量,并做好預(yù)防產(chǎn)后出血的準(zhǔn)備。 對有高危因素的孕產(chǎn)婦如合并雙胎、羊水過少、滯產(chǎn)、前置胎盤、胎盤早剝、重度妊高征,經(jīng)產(chǎn)婦既往有產(chǎn)后出血史者等,可于胎兒前肩娩出后,肌 肉注射或靜脈滴注催產(chǎn)素 10-20u ,血壓不高的產(chǎn)婦可肌肉注射麥角新堿,以加強(qiáng)子宮收縮,促進(jìn)胎盤剝離。,加強(qiáng)心理護(hù)理,做好產(chǎn)婦心理調(diào)適,消除緊張情緒,減少宮縮乏力、防

17、止產(chǎn)程延長和胎兒宮內(nèi)窘迫。注意產(chǎn)婦排空膀胱,以免漲大的膀胱影響子宮收縮,產(chǎn)程延長, 導(dǎo)致產(chǎn)后子宮收縮乏力。使用鎮(zhèn)靜藥和麻醉藥時,注意用藥要適量,避免過量而影響子宮收縮。,產(chǎn)后 出血常發(fā)生在產(chǎn)后 2h 內(nèi),而子宮收縮乏力為最常見的原因,因此,疑為產(chǎn)后出血時,不管原因如何,均應(yīng)首先雙手按摩子宮,或壓迫腹主動脈止血,并進(jìn)一步檢查原因, 及時處理。對于陰道出血一次性達(dá) 200ml 者, 應(yīng)開放靜脈通路做好輸血準(zhǔn)備。準(zhǔn)確收集出血量，對于產(chǎn)時一次性出血量大于 200ml ,產(chǎn)后 2小時出血量大于 500ml 者 應(yīng)重點(diǎn)觀察,積極尋找出血原因,根據(jù)病因采用針對性治療和護(hù)理措施。嚴(yán)密觀察產(chǎn)婦 的血壓,脈搏,呼

18、吸,意識及面色情況,檢查宮底高度和陰道流血量,及時發(fā)現(xiàn)宮腔隱性積血,準(zhǔn)確記錄出血量, 做好特別護(hù)理記錄。注意傾聽產(chǎn)婦主訴,及時發(fā)現(xiàn)異常情況。,產(chǎn)后出血的診斷、急救與處理,診斷 待胎盤娩出后,檢查胎盤, 胎膜完整, 若無軟產(chǎn)道損傷,進(jìn)一步檢查子宮收縮情況, 宮縮乏力引起的產(chǎn)后出血觸診腹部往往感到子宮輪廓不清,松軟如袋狀,摸不到宮底或?qū)m底升高。,急救與護(hù)理 一旦發(fā)生產(chǎn)后出血,助產(chǎn)人員不要驚慌,應(yīng)及時采取適時而有效的方法搶救及治療。如注射宮縮劑、節(jié)律性按摩子宮等促進(jìn)宮縮。若不能奏效, 可用宮腔紗布條填塞、結(jié)扎子宮動脈(或髂內(nèi)動脈) 、切除子宮等止血。,1.迅速查找出血的原因,備齊急救藥品配合醫(yī)生做好搶救工作。立即建立靜脈通道, 早期、迅速、足量補(bǔ)液, 以維持足夠的循環(huán)血量, 并積極做好輸血的準(zhǔn)備 (出血超過 800ml , 酌情給予輸血 ) 預(yù)防失血性休克的發(fā)生。 2.密切觀