中國腦卒中康復(fù)治療指南

1、.,中國腦卒中康復(fù)治療指南,.,前言,腦卒中康復(fù)是經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證實的對降低致殘率最有效的方法，是腦卒中組織化管理中不可或缺的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。 國外研究證明，按照規(guī)范的康復(fù)治療指南進(jìn)行康復(fù)，能明顯提高腦卒中的康復(fù)水平和康復(fù)質(zhì)量。 跟西方國家相比，我們的康復(fù)水平還有較大差距，集中體現(xiàn)在康復(fù)治療體系不健全和康復(fù)治療方法的不規(guī)范和普及程度差等方面。,.,腦卒中康復(fù)指南為康復(fù)治療的實施和評價提供一個科學(xué)的證據(jù)基礎(chǔ)，可以規(guī)范腦卒中的康復(fù)治療，更有效地發(fā)揮康復(fù)療效。 改變目前我國腦卒中康復(fù)的無序狀態(tài)，對指導(dǎo)和規(guī)范我國腦卒中的康復(fù)治療，提高康復(fù)治療水平，發(fā)展我國腦卒中康復(fù)事業(yè) 有著重要的意義。,.,說明,推薦強(qiáng)度 治

2、療措施的證據(jù)水平 診斷措施的證據(jù)水平,.,推薦強(qiáng)度： 級:基于A級證據(jù)或?qū)＜腋叨纫恢碌墓沧R（如不能做隨機(jī)對照試驗的情況）； 級:基于B級證據(jù)和專家共識； 級:基于C級證據(jù)和專家共識； 級:基于D級證據(jù)和專家共識。,.,治療措施的證據(jù)水平： A級:多個隨機(jī)對照試驗的Meta-分析或系統(tǒng)評價； B級:至少1個較高質(zhì)量隨機(jī)對照試驗或設(shè)計良好的隊列研究或病例對照研究； C級:未隨機(jī)分組但設(shè)計良好的對照試驗； D級:無同期對照的系列病例分析和專家意見。,.,診斷措施的證據(jù)水平： A級:多個或一個樣本量足夠的采用了金標(biāo)準(zhǔn)、盲法評價的前瞻性隊列研究（高質(zhì)量）； B級:至少一個前瞻性隊列研究或設(shè)計良好的回顧性

3、病例對照研究，采用了金標(biāo)準(zhǔn)和盲法評價（較高質(zhì)量）； C級:回顧性、非盲法評價的對照研究； D級:無對照的系列病例分析和專家意見。,.,一、腦卒中康復(fù)的管理,（一）腦卒中的康復(fù)體系 （二）腦卒中康復(fù)的流程： 1.腦卒中急性期的康復(fù)流程 2.評定和檢查,.,（一）腦卒中的康復(fù)體系,1、三級康復(fù)網(wǎng)（級推薦，A級證據(jù)） 2、急性期康復(fù)（級推薦，D級證據(jù)） 卒中單元（級推薦，A級證據(jù)） 3、專門康復(fù)機(jī)構(gòu)的康復(fù) 醫(yī)院康復(fù)科康復(fù)（級推薦，A級證據(jù)） 專門的康復(fù)醫(yī)院或中心（級推薦，D級證據(jù)） 4、社區(qū)康復(fù) 社區(qū)康復(fù)具有與醫(yī)院康復(fù)相似的療效，費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，發(fā)展社區(qū)康復(fù)是十分必要的。（級證據(jù)，A級推薦）,.,（二

4、）腦卒中康復(fù)的流程,1、腦卒中急性期的康復(fù)流程 建議在發(fā)病/入院24小時內(nèi)應(yīng)用(NIHSS)評價卒中的缺損情況。（級推薦，A級證據(jù)） 建議入院后立即啟動腦卒中2級預(yù)防，并預(yù)防并發(fā)癥。（級推薦，A級證據(jù)） 為保障獲得最好的效果，患者都應(yīng)當(dāng)接受有經(jīng)驗的、多學(xué)科的康復(fù)小組的治療，其治療方案應(yīng)當(dāng)持續(xù)到患者出院后門診治療或社區(qū)康復(fù)。,.,2 評定和檢查 建議臨床人員應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)有效的量表來評價患者卒中相關(guān)的障礙和功能情況。（II級推薦，B級證據(jù)） 建議應(yīng)由來自康復(fù)小組的專業(yè)臨床人員進(jìn)行正式的評價，評價可能的療效，決定適當(dāng)?shù)淖o(hù)理水平，并制訂治療方案。（級推薦，C 級證據(jù)） 建議評價結(jié)果和預(yù)期結(jié)果都應(yīng)告知患者及

5、其家庭成員/照顧者，獲取家庭支持。（級推薦，C 級證據(jù)）,.,二、功能障礙和康復(fù),（一）運(yùn)動功能障礙的康復(fù) （二）感覺障礙的康復(fù) （三）認(rèn)知障礙的康復(fù) （四）卒中后情緒障礙的康復(fù) （五）言語和語言障礙 （六）吞咽障礙 （七）排泄障礙 （八）心肺功能障礙,.,（一）運(yùn)動功能障礙的康復(fù),1、康復(fù)治療開始時間 2、康復(fù)治療強(qiáng)度（） 3、肌力訓(xùn)練（） 4、痙攣的防治（） 5、康復(fù)訓(xùn)練方法（ ） 6、強(qiáng)制性運(yùn)動療法（ ） 7、減重步行訓(xùn)練（ ） 8、運(yùn)動再學(xué)習(xí)方案,.,1、康復(fù)治療開始時間 建議盡可能早，病情穩(wěn)定48h后。 （I級推薦，A級證據(jù)） 2、康復(fù)治療強(qiáng)度 條件允許情況下，適當(dāng)增加訓(xùn)練強(qiáng)度是有益

6、的，如上肢功能訓(xùn)練。（級推薦，B級證據(jù)） 康復(fù)訓(xùn)練強(qiáng)度要考慮到病人的體力、耐力和心肺功能情況。（IV級推薦，D級證據(jù)）,.,3、肌力訓(xùn)練 建議遵循如下方法： 適當(dāng)?shù)臐u進(jìn)式抗阻訓(xùn)練進(jìn)行肌力強(qiáng)化。（級推薦，B級證據(jù)） 肌電生物反饋療法聯(lián)合常規(guī)治療。（級推薦，B級證據(jù)） 功能電刺激治療。（I級推薦，A級證據(jù)）,.,4、痙攣的防治 典型的階梯式治療方法。（級推薦，B級證據(jù)） 推薦痙攣和攣縮應(yīng)通過抗痙攣肢位、關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練、伸展、夾板療法或手術(shù)糾正等方法治療。（級推薦，B級證據(jù)） 痙攣導(dǎo)致的疼痛、皮膚不衛(wèi)生或者功能下降時，特別是全身性肌肉痙攣的病人，建議使用口服巴氯芬、替扎尼定、丹曲林等藥物治療。替扎尼

7、定可應(yīng)用于慢性期的卒中病人。（級推薦，B級證據(jù)）,.,在卒中的恢復(fù)期，不推薦使用安定或其它苯二氮卓類藥物。（級推薦，B級證據(jù)） 對局部肌肉痙攣者，建議使用肉毒毒素治療。（級推薦，A級證據(jù)） 可以試用鞘內(nèi)注射巴氯芬（ 級推薦B級證據(jù)）或手術(shù)方法，例如選擇性脊神經(jīng)后根切斷術(shù)。（ 級推薦, C級證據(jù)）,.,5、康復(fù)訓(xùn)練方法 各種方法無明顯優(yōu)劣之分，PT治療師可以根據(jù)各自掌握的理論體系實施康復(fù)治療。（I級推薦，A級證據(jù)） 綜合應(yīng)用多種理論和技術(shù)來提高康復(fù)治療效果。（II級推薦，B級證據(jù)） 推薦以具體任務(wù)為方向的訓(xùn)練手段提高實際的功能和能力。（II級推薦，B級證據(jù)） 功能電刺激和常規(guī)訓(xùn)練相結(jié)合可以改善上

8、肢運(yùn)動功能和步行能力。（II級推薦，B級證據(jù)）,.,6、強(qiáng)制性運(yùn)動療法 符合CIMT基本標(biāo)準(zhǔn)的亞急性期和慢性期腦卒中偏癱患者，病程3月，推薦使用標(biāo)準(zhǔn)的CIMT治療。（I級推薦，A級證據(jù)） 在符合CIMT治療原則的前提下，可以使用改良的CIMT治療方案。（級推薦，B級證據(jù)）,.,8、運(yùn)動再學(xué)習(xí)方案 有條件的機(jī)構(gòu)可以在腦卒中早期階段應(yīng)用運(yùn)動再學(xué)習(xí)方案來促進(jìn)腦卒中后運(yùn)動功能的恢復(fù)。 （I級推薦，A級證據(jù)）,.,7、減重步行訓(xùn)練 推薦減重步行訓(xùn)練用于腦卒中3個月后輕到中度步行障礙的病人，作為傳統(tǒng)治療的一個輔助方法。（I級推薦，A級證據(jù)） 腦卒中早期病情穩(wěn)定，步行能力輕到中度障礙的病人，在嚴(yán)密觀察的情況

9、下，可以試用減重步行訓(xùn)練作為傳統(tǒng)治療的一個輔助方法。（III級推薦，C級證據(jù)）,.,（二）感覺障礙的康復(fù),感覺障礙患者可采用特定感覺訓(xùn)練和感覺關(guān)聯(lián)性訓(xùn)練以提高其觸覺和肌肉運(yùn)動知覺等感覺能力。（級證據(jù)，D級推薦） 采用經(jīng)皮電刺激聯(lián)合常規(guī)治療可能提高感覺障礙患者的感覺能力。（級證據(jù)，D級推薦）,.,（三）認(rèn)知障礙的康復(fù),推薦應(yīng)用簡易精神狀態(tài)檢查MMSE、長谷川癡呆量表和韋氏成人智力量表進(jìn)行認(rèn)知功能評定。（級推薦，B級證據(jù)） 康復(fù)小組進(jìn)行早期認(rèn)知功能篩查十分必要。更加詳細(xì)的評價將確定損害的類型，并且指導(dǎo)康復(fù)小組為患者提供最合適的康復(fù)方法。（I級推薦，D級證據(jù)）,.,推薦進(jìn)行有針對性的認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練，來

10、全面提高認(rèn)知功能。（I級推薦，D級證據(jù)） 推薦應(yīng)用多奈哌齊等乙酰膽堿酯酶抑制劑來可改善認(rèn)知功能和整個腦功能。（I級推薦，A級證據(jù)）,.,（四）卒中后情緒障礙的康復(fù),所有患者均應(yīng)注意其卒中后情緒障礙。（I級推薦，D級證據(jù)） 目前不推薦常規(guī)使用藥物防止卒中后抑郁。（級推薦，B級證據(jù)） 出現(xiàn)卒中后抑郁或情緒不穩(wěn)的患者的病人可以使用選擇性5羥色胺再攝取抑制劑等抗抑郁治療或心理治療。（I級推薦，A級證據(jù)）,.,（五）言語和語言障礙,1、失語 對卒中失語患者的干預(yù)措施可包括： 對語音和語義障礙進(jìn)行治療。 （II級推薦，C級證據(jù)） 強(qiáng)制性療法（II級推薦，B級證據(jù)）。 由SLP對所有存在長期交流障礙的卒中患

11、者進(jìn)行評價, 治療其遺留的交流困難。（級推薦，A級證據(jù)）,.,卒中后失語的患者可考慮參加小組治療，并推薦由SLP教授康復(fù)小組和家屬/陪護(hù)一些技巧，以增強(qiáng)失語患者的交流能力（II級推薦，C級證據(jù)）。 對失語癥患者不推薦使用吡拉西坦（級推薦，A級證據(jù)），美金剛胺可促進(jìn)失語的恢復(fù)，同時采用強(qiáng)制療法效果更佳（II級推薦，B級證據(jù)）。,.,2、構(gòu)音障礙 可能有效的治療方法包括：生物反饋和擴(kuò)音器提高語音和改變強(qiáng)度，使用腭托代償腭咽閉合不全，使用諸如降低語速、用力發(fā)音、手勢語等方法（級推薦，D級證據(jù)）。 采用增強(qiáng)和代償性交流系統(tǒng)對嚴(yán)重構(gòu)音障礙患者的功能活動可能有益（級推薦，D級證據(jù)）。,.,（六）吞咽障礙,

12、標(biāo)準(zhǔn)的臨床床旁評價應(yīng)該由掌握吞咽障礙治療技能的專業(yè)人員進(jìn)行（ II級推薦，B級證據(jù)），應(yīng)在一周內(nèi)完成（III級推薦, D級證據(jù)）。 所有病人在入院后應(yīng)盡早接受營養(yǎng)和水分的評估（II級推薦，B級證據(jù)）。 飲水試驗應(yīng)作為卒中患者誤吸危險的篩選方法中的一部分（B級證據(jù)，II級推薦）。 有陽性臨床檢查的患者使用電視熒光鏡吞咽檢查（VFSS）（II級推薦，B級證據(jù)）。,.,所有病人應(yīng)在吞咽評估之后方可給予食物改變和代償性方法的建議（III級推薦, C級證據(jù)）。 不能經(jīng)口維持足夠的營養(yǎng)和水分者，應(yīng)考慮腸內(nèi)營養(yǎng)。需長期胃腸營養(yǎng)者（4周）給予PEG喂養(yǎng)（級推薦, D級證據(jù)）。 對吞咽障礙的患者可采用代償方法，

13、如調(diào)整體位、治療性手法、食物調(diào)整和流質(zhì)飲食等以保證安全的吞咽運(yùn)動（級推薦, D級證據(jù)）。 經(jīng)有經(jīng)驗臨床醫(yī)師的慎重考慮，可以應(yīng)用“Shaker”療法、熱觸覺刺激、神經(jīng)肌肉電刺激等，并且要使用公認(rèn)的參數(shù)（II級推薦, B級證據(jù)）。,.,（七）排泄障礙,急性卒中病人評價膀胱功能（II級推薦， B級證據(jù)）。 在48小時內(nèi)拔除弗雷氏尿管以避免增加尿道感染的危險性；如果仍在使用，推薦使用銀合金涂層導(dǎo)尿管(級推薦，A級證據(jù))，應(yīng)盡早拔除（II級推薦，B級證據(jù)）。 推薦為尿便失禁的病人制定和執(zhí)行的膀胱、腸道訓(xùn)練計劃（III級推薦, C級證據(jù)）,.,（八）心肺功能障礙,一旦患者下肢肌群具備足夠的力量，康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)

14、包括增強(qiáng)心血管適應(yīng)性方面的訓(xùn)練。(級推薦，A級證據(jù)) 對卒中后呼吸睡眠暫停的患者推薦使用CPAP作為一線治療方法(級推薦，A級證據(jù))， 對不愿意使用CPAP的患者可考慮使用口部裝置或者調(diào)整體位（III級推薦, C級證據(jù)）。,.,三、腦卒中后繼發(fā)障礙的康復(fù),（一）下肢深靜脈血栓和肺栓塞 （二）骨質(zhì)疏松 （三）中樞性疼痛 （四）肩痛 （五）肩關(guān)節(jié)半脫位 （六）肩手綜合征 （七）關(guān)節(jié)攣縮 （八）壓瘡,.,（一）下肢深靜脈血栓和肺栓塞,使用抗血小板藥物預(yù)防缺血性卒中患者DVT/PE的發(fā)生（I級推薦，A級證據(jù)）。 對有高度DVT/PE危險的特定患者以下干預(yù)方法可權(quán)衡利弊后謹(jǐn)慎應(yīng)用：使用預(yù)防劑量的肝素或低

15、分子肝素（級推薦，B級證據(jù)）和使用長及大腿的彈力襪（I級推薦，A級證據(jù)）。 建議所有患者一旦可能即可開始活動（級推薦，C級證據(jù)）。,.,（二）骨質(zhì)疏松,腦卒中患者定期進(jìn)行骨密度測定對骨質(zhì)疏松的預(yù)防及治療有很大幫助（I級推薦， A級證據(jù)）。 預(yù)防及治療建議用- 羥基維生素與鈣制劑、四烯甲萘醌、異丙黃酮、羥乙基膦酸鈉（II級推薦，B級證據(jù)）。 為預(yù)防因跌倒而造成的骨折，建議采取調(diào)整環(huán)境等防止跌倒的策略（II級推薦，B級證據(jù)）。,.,（三）中樞性疼痛,使用0到10分量表法評價疼痛。（III級推薦, C級證據(jù)） 推薦進(jìn)行全方位的疼痛管理，包括：可能的病因、疼痛的位置、性質(zhì)、量、持續(xù)時間和強(qiáng)度；以及疼痛

16、的加重或緩解因素。（II級推薦，B級證據(jù)） 小劑量的中樞性鎮(zhèn)痛藥， 阿米替林、卡馬西平、嗎啡等，及抗痙攣藥可能對神經(jīng)性疼痛有幫助。（II級推薦，B級證據(jù)）,.,（四）肩痛,預(yù)防卒中后肩痛采取以下措施：電刺激，以改善肩側(cè)方旋轉(zhuǎn)（II級推薦，B級證據(jù)）；肩良好姿勢保持，軟癱期患者可使用肩吊帶（III級推薦, C級證據(jù)）。 推薦避免高過頭的滑輪樣動作，這會導(dǎo)致不可控制的外展；治療模式包括冰熱刺激、軟組織按摩和運(yùn)動(級推薦,D級證據(jù)）。 訓(xùn)練通過牽拉和運(yùn)動技術(shù)改善ROM，對于存在上肢痙攣的肩痛患者，A-型肉毒毒素應(yīng)用可減輕肩痛（II級推薦，B級證據(jù)）。,.,（五）肩關(guān)節(jié)半脫位,對于嚴(yán)重肌無力、有發(fā)展為

17、肩關(guān)節(jié)半脫位危險的患者，聯(lián)合應(yīng)用電刺激優(yōu)于單純應(yīng)用傳統(tǒng)治療(II級推薦，A級證據(jù))。 對于已經(jīng)發(fā)生肩關(guān)節(jié)半脫位的患者需使用牢固的支撐裝置防止惡化(III級推薦，C級證據(jù)) 。,.,（六）肩手綜合征,預(yù)防措施包括：限制過度被動活動；連續(xù)抬高患肢配合被動活動（級推薦, D級證據(jù)）。 對于腫脹肢體可采?。憾唐谌珓┝繎?yīng)用類固醇激素,并在幾周內(nèi)減量(III級推薦，C級證據(jù))；合并應(yīng)用神經(jīng)肌肉電刺激運(yùn)動較單純抬高患肢有效(級推薦, D級證據(jù)) 。 外用加壓裝置有利于減輕肢體末端腫脹(級推薦, D級證據(jù))。,.,（七）關(guān)節(jié)攣縮,對于有發(fā)生攣縮可能的患者，采用能夠使肌肉持續(xù)保持拉長狀態(tài)的姿勢來維持關(guān)節(jié)活動度。

18、（II級推薦，B級證據(jù)） 不推薦頭上方的滑輪操作訓(xùn)練來維持肩關(guān)節(jié)活動度。（級推薦，B級證據(jù)） 建議對已發(fā)生攣縮的患者應(yīng)該采用支具擴(kuò)大關(guān)節(jié)活動度。（I級推薦，A級證據(jù)）,.,（八）壓瘡,建議對卒中患者進(jìn)行壓瘡危險性的評估，至少每天檢測一次。（III級推薦, C級證據(jù)） 建議使用合適的姿勢、定時翻身，使用氣墊床和海綿墊，酌情使用預(yù)防壓瘡的輔料，避免使用圓形氣圈，及時清理大小便，改善全身營養(yǎng)狀況。（II級推薦，B級證據(jù)）,.,四、日常生活活動和生活質(zhì)量,（一）日常生活活動 （二）生活質(zhì)量,.,（一）日常生活活動,功能獨(dú)立性測量（FIM）、Barthel指數(shù)評價及改良指數(shù)評定均經(jīng)過信度效度檢驗，推薦廣泛應(yīng)用。（級推薦，A級證據(jù)） ADL能力欠缺的患者應(yīng)該接受作業(yè)治療或者多學(xué)科參與的針對ADL能力的干預(yù)方法。（級證據(jù)，A級推薦） 腦卒中的三級康復(fù)中，日常生活活動能力可明顯改善，推薦加強(qiáng)ADL治療。（級推薦，A級證據(jù)） 強(qiáng)制運(yùn)動運(yùn)動療法有助于改善日常生活活動能力。（級推薦，A級證據(jù)）,.,（二）生活質(zhì)量,提高病人的功能可以提高卒中病人的生活質(zhì)量。（II級推薦，B級證據(jù)） 腦卒中后需要進(jìn)行持續(xù)的功能鍛煉，以提高生活質(zhì)量。（II級