內(nèi)科基本技能操作

1、.內(nèi)科基本技能操作一、胸腔積液胸膜腔穿刺術(shù)一、適應(yīng)證 （10分）1、診斷性穿刺以確定積液的性質(zhì)。2、穿刺抽液以減輕其對(duì)肺臟的壓迫。3、抽吸膿液治療膿胸。4、胸腔內(nèi)注射藥物。二、準(zhǔn)備工作（10分）1、取得患者的同意：應(yīng)讓患者了解胸穿抽液術(shù)的目的和必要性，了解穿刺過程，消除其顧慮；征得患者及其家屬的同意和配合，并在手術(shù)同意書上簽字。2、術(shù)者備白衣、帽子及口罩。3、消毒物品（如無菌棉棒、安而碘或碘伏棉球、鑷子）、2%利多卡因注射液、無菌手套、一次性使用無菌胸穿包（內(nèi)含5ml注射器一支、洞巾一塊、50ml注射器一支、敷貼一個(gè)、后接膠皮管及的穿刺針2個(gè)）、送檢胸水樣本的容器（如試管、玻璃瓶、無菌培養(yǎng)瓶等

2、）、無菌止血鉗（無夾管器時(shí)用其夾閉膠皮管）、無菌紗布和膠布。三、操作方法（70分）1、囑患者取坐位面向椅背，兩前臂置于椅背上，前額伏于前臂上。不能起床者，可取半臥位，前臂上舉抱于枕部。2、穿刺點(diǎn)應(yīng)根據(jù)胸部叩診選擇實(shí)音最明顯部位進(jìn)行，胸液多時(shí)一般選肩胛線或腋后線第78肋間；必要時(shí)也可選腋中線第67肋間或腋前線第5肋間。精品.穿刺前應(yīng)結(jié)合x線或超聲波檢查定位，穿刺點(diǎn)可用蘸甲紫（龍膽紫）的棉簽在皮膚上作標(biāo)記。3、常規(guī)消毒穿刺點(diǎn)皮膚，戴無菌手套，覆蓋無菌洞巾。4、用2利多卡因在下一肋骨上緣的穿刺點(diǎn)自皮至胸膜壁層進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉，一般先在穿刺點(diǎn)處注射一皮丘，然后垂直進(jìn)針，邊進(jìn)針邊回吸確認(rèn)針尖不在血管內(nèi)時(shí)

3、推入麻藥，直至壁層胸膜。5、術(shù)者以左手示指與中指固定穿刺部位的皮膚，右手將穿刺針后的膠皮管用血管鉗夾?。ɑ蚴褂媚z皮管自帶的夾管器），然后進(jìn)行穿刺，再將穿刺針在麻醉處緩緩刺入，當(dāng)針鋒抵抗感突然消失時(shí)，再接上注射器，將液體注入彎盤中，以便計(jì)量或送檢。助手用止血鉗協(xié)助固定穿刺針，以防刺入過深損傷肺組織。也可用帶三通的穿刺針進(jìn)行穿刺。注射器抽滿后，排出液體。根據(jù)需要抽液完畢后可注入藥物。6、抽液完畢后，拔出穿刺針，覆蓋無菌紗布（或直接使用胸穿包中的敷貼），稍用力壓迫穿刺部位片刻，用膠布固定后囑患者靜臥休息。四、注意事項(xiàng) （10分）1、操作前應(yīng)向患者說明穿刺目的，消除顧慮；對(duì)精神緊張者，可于術(shù)前半小時(shí)給

4、安定10mg，或可待因30mg以鎮(zhèn)靜止痛。2、操作過程中應(yīng)密切觀察患者的反應(yīng)，如出現(xiàn)頭暈、面色蒼白、出汗、心悸、胸部壓迫感或劇痛、暈厥等胸膜反應(yīng)時(shí)；或連續(xù)出現(xiàn)咳嗽、氣短時(shí)。咳泡沫痰等現(xiàn)象時(shí)，立即停止抽液，并皮下注射0.1腎上腺素0.30.5ml，或進(jìn)行其他對(duì)癥處理。3、一次抽液不可過快、過多，診斷性抽液50100ml即可。減壓抽液，首次不超過6精品.00ml，以后每次不超過1000ml；如為膿胸，每次盡量抽盡。疑為化膿性感染時(shí)，助手用無菌試管留取標(biāo)本，行涂片革蘭染色鏡檢、細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。作細(xì)胞學(xué)檢查至少需100ml，并應(yīng)立即送檢，以免細(xì)胞自溶。4、嚴(yán)格無菌操作，操作中要防止氣體進(jìn)入胸腔，始

5、終保持胸腔負(fù)壓。最好在固定消毒的檢查室內(nèi)進(jìn)行。有時(shí)因病情所限，胸腔穿刺亦可在病房的床旁進(jìn)行，此時(shí)應(yīng)嚴(yán)格注意無菌操作，限制室內(nèi)人員數(shù)量，盡量減少室內(nèi)人員走動(dòng)。5、應(yīng)避免在第9肋間以下穿刺，以免穿透膈肌損傷腹腔臟器。6、禁忌癥：（1）出血素質(zhì)，應(yīng)用抗凝劑，出血時(shí)間延長(zhǎng)，或凝血機(jī)制障礙者。（2）血小板計(jì)數(shù)50109l者，應(yīng)在操作前先輸血小板。（3）體質(zhì)衰弱，病情危重，難以耐受操作者。（4）皮膚感染如膿皮病或帶狀皰疹病人，感染控制后再實(shí)施操作。二、腹膜腔穿刺術(shù)一、適應(yīng)癥（20分）1、抽取腹水進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查和病理檢查，以協(xié)助診斷。（6分）2、大量腹水引起嚴(yán)重胸悶、氣短者，適量放液以緩解癥狀。（4分）3、

6、腹腔內(nèi)注射藥物。（4分）4、進(jìn)行診斷性穿刺，以明確腹腔內(nèi)有無積膿、積血。（4分）5、行人工氣腹作為診斷和治療手段。（2分）二、準(zhǔn)備工作（30分）1、操作者熟悉患者病情，并與患者談話，告知患者操作的必要性和操作方法，爭(zhēng)取患者配合。并簽署檢查治療知情同意書。（5分）精品.2、術(shù)前須排尿以防穿刺損傷膀胱。囑患者坐在靠背椅上。衰弱者可取其他適當(dāng)體位如半坐位、平臥位或側(cè)臥位。（5分）3、選擇適宜的穿刺點(diǎn)：（10分）左下腹臍與髂前上棘連線中、外1/3交點(diǎn)，此處不易損傷腹壁動(dòng)脈。臍與恥骨聯(lián)合連線中點(diǎn)上方1.0cm、偏左或偏右1.5 cm處，此處無重要器官且易愈合。側(cè)臥位，在臍水平線與腋前線或腋中線之延長(zhǎng)線相

7、交處，此處常用于診斷性穿刺。少量積液，尤其有包裹性分割時(shí)，須在b超引導(dǎo)下定位、穿刺。4、準(zhǔn)備穿刺用具：消毒用具；穿刺包（內(nèi)含無菌穿刺針、帶無菌膠皮管的接頭、止血鉗、無菌注射器、彎盤、無菌試管、無菌孔巾）；局部麻藥。（5分）5、術(shù)者戴口罩、帽子，穿整潔的工作服，術(shù)前戴無菌手套。（5分）三、操作方法（30分）1、常規(guī)消毒，戴無菌手套，蓋消毒洞巾，自皮膚至壁層腹膜以2%利多卡因作局部麻醉。（10分）2、術(shù)者左手固定穿刺部皮膚，右手持針經(jīng)麻醉處垂直刺入腹壁，待針鋒抵抗感突然消失時(shí)，示針尖已穿過壁層腹膜，即可抽取浮水，并留羊送檢。診斷性穿刺，可直接用20ml或50 ml注射器及適當(dāng)針頭進(jìn)行。大量放液時(shí)，

8、可用8號(hào)或9號(hào)針頭，并于針座接一橡皮管，助手用消毒血管固定針頭，并夾持膠管，以輸液夾子調(diào)整速度，將浮水引入容器中記量并送檢。（10分）精品.放液后拔除穿刺針，覆蓋消毒紗布，以手指壓迫數(shù)分鐘，再用膠布固定。大量放液后，需束以多頭腹帶，以防腹壓驟降、內(nèi)臟血管擴(kuò)張引起血壓下降或休克。（10分）四、注意事項(xiàng)（20分）1、有嚴(yán)重腸脹氣、妊娠、因既往手術(shù)或炎癥腹腔內(nèi)有廣泛粘連、躁動(dòng)、不能合作或肝昏迷先兆者為腹腔穿刺的禁忌癥。（4分）2、術(shù)中應(yīng)密切觀察患者，如有頭暈、心悸、惡心、氣短、脈搏增快及面色蒼白等，應(yīng)立即停止操作，并做適當(dāng)處理。放液前、后均應(yīng)測(cè)量腹圍、脈搏、血壓，檢查腹部體征，以觀察病情變化。（4分

9、）3、放液不宜過快、過多，肝硬化患者一次放液一般不超過3000 ml，過多放液可誘發(fā)肝性腦病和電解質(zhì)紊亂；但在維持大量靜脈輸入清蛋白基礎(chǔ)上，也可大量放液，可于1-2小時(shí)內(nèi)排4000 ml-6000 ml，甚至放盡。如為血性腹水，僅留取標(biāo)本送檢，不宜放液。（4分）4、放腹水時(shí)若流出不暢，可將穿刺針稍做移動(dòng)或稍變換體位。必要時(shí)在b超引導(dǎo)下穿刺。（4分）5、術(shù)后囑患者平臥，并使穿刺針孔位于上方以免腹水漏出；對(duì)腹水量較多者，為防止漏出，在穿刺時(shí)即應(yīng)注意勿使自皮到壁層腹膜的針眼位于一條直線上，方法是當(dāng)針尖通過皮膚到達(dá)皮下后，稍向周圍移動(dòng)一下穿刺針頭，而后再向腹腔刺入。如仍有漏出，可用蝶形膠布或火棉膠粘貼

10、。（4分）三、骨髓穿刺術(shù)一、適應(yīng)癥（10分）精品.1、造血系統(tǒng)疾病的診斷與鑒別診斷，以及治療效果的觀察如各型白血病、多發(fā)性骨髓瘤、巨幼細(xì)胞性貧血等。2、某些代謝性疾病的診斷如戈謝病、尼曼匹克病。3、骨髓轉(zhuǎn)移癌、瘧疾及黑熱病的診斷。4、采集骨髓液作細(xì)菌培養(yǎng)如傷寒、敗血癥。5、骨髓造血干細(xì)胞的分離、培養(yǎng)和骨髓移植。二、準(zhǔn)備工作（10分） 1、2%利多卡因20ml 一支。2、消毒棉棒以及安爾碘。3、一次性血液學(xué)診斷骨髓穿刺包。4、如作骨髓細(xì)胞的免疫分型、融合基因、染色體等項(xiàng)目，需備抗凝紫管各一支。三、操作方法（70分）1、選擇穿刺點(diǎn)：可選用的穿刺點(diǎn)有（1）髂后上棘穿刺點(diǎn)；（2）髂前上棘穿刺點(diǎn)；（3）

11、胸骨穿刺點(diǎn) ；（4）腰椎棘突穿刺點(diǎn)。（20分）2、體位：胸骨或髂前上棘穿刺時(shí)，病人取仰臥位；髂后上棘穿刺時(shí)病人取側(cè)臥或俯臥位；腰椎棘突穿刺時(shí)取坐位或側(cè)臥位。（5分）3、常規(guī)消毒局部皮膚，戴無菌手套，鋪無菌洞巾。（10分）用2%利多卡因局麻局部皮膚、皮下以及骨膜。（5分）4、將骨髓穿刺針固定器固定在適當(dāng)?shù)拈L(zhǎng)度上，左手的拇指和示指固定穿刺點(diǎn)皮膚，右手持針由骨面垂直刺入（胸骨穿刺時(shí)，針體與骨面約成45角，針尖斜面朝向胸骨骨髓腔），當(dāng)針尖接觸骨質(zhì)后則旋轉(zhuǎn)進(jìn)針，當(dāng)感到阻力消失，且穿刺針已固定在骨內(nèi)，表示進(jìn)入骨髓腔。（20分）5、拔出針芯，接上干燥的20ml注射器，適當(dāng)用力抽吸，吸取量以0.10.2ml為

12、宜。（5分）6、將抽取的骨髓液滴于載玻片上，快速涂片數(shù)張。（3分）精品.7、抽吸完畢，將針芯重新插入，將穿刺針連同針芯一起拔出，隨即將紗布蓋于針孔上，并按壓12分鐘，再用膠布將紗布固定。（2分）四、注意事項(xiàng) （10分）1、術(shù)前應(yīng)作出、凝血檢查，有出血傾向的患者操作時(shí)應(yīng)特別注意，血友病患者禁止作骨髓穿刺。2、注射器與穿刺針必須干燥，以免發(fā)生溶血。3、穿刺針進(jìn)入骨質(zhì)后避免擺動(dòng)過大，以免折斷；胸骨穿刺不可用力過猛，以防穿透內(nèi)側(cè)骨板。4、用作細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查的骨髓液不宜過多，以免影響有核細(xì)胞增生度的判定。5、有“干抽”現(xiàn)象時(shí)，可多部位穿刺。疑為多發(fā)性骨髓瘤、而常規(guī)部位穿刺陰性，可選擇“骨痛點(diǎn)”穿刺。四、

13、心電圖描記法一、適應(yīng)癥：（20分）用于診斷各種心律失常、心肌缺血/梗死，輔助診斷其它心血管系統(tǒng)疾病，以及臨床各科的常規(guī)檢查，借以了解患者的心臟情況；用于指導(dǎo)心血管系統(tǒng)某些疾病的治療。二、準(zhǔn)備工作：（10分）心電圖機(jī)、心電圖紙、導(dǎo)電糊（生理鹽水）、棉簽、檢查床。三、方法：（60分）1、檢查心電圖機(jī)：檢查供電電源電壓與機(jī)器規(guī)定電壓是否相符，接通電源；聯(lián)接導(dǎo)聯(lián)線、地線，將心電圖機(jī)的各種參數(shù)歸零、設(shè)置在備用狀態(tài)；檢查機(jī)器及導(dǎo)線、附件是否齊全、完整。精品.2、給受檢查者講解檢查心電圖的意義，告知檢查無疼痛，無損害，打消顧慮，消除緊張情緒，使其肌肉放松，囑其仰臥在檢查床上。暴露胸部與手腕、腳腕，在胸部與手

14、腕、腳腕規(guī)定的部位涂抹導(dǎo)電糊（生理鹽水）后，按要求聯(lián)接導(dǎo)聯(lián)線并檢查聯(lián)接是否正確。將電極板按照右上肢紅線、左上肢黃線、左下肢綠線、右下肢黑線(此線與地線相通)、胸前白線的要求固定好。胸導(dǎo)聯(lián)監(jiān)測(cè)電極位置：v1，胸骨右緣第4肋間；v2，胸骨左緣第4肋間；v3，v2與v4兩點(diǎn)連線中點(diǎn)；v4，左鎖骨中線與第5肋間相交處；v5，左腋前線v4水平；v6，左腋中線v4水平；v7，左腋后線v4水平；v8，左肩胛線v4水平；v9，左脊旁線v4水平；v3rv6r，右胸部與v3v6對(duì)稱處。3、根據(jù)醫(yī)師要求記錄心電圖：一般應(yīng)先描記常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖，然后再描記特殊導(dǎo)聯(lián)。4、記錄完畢后再次核查心電圖的記錄是否正確、合格，

15、并在心電圖紙上標(biāo)好導(dǎo)聯(lián)名稱，受檢查姓名及檢查時(shí)間。5、術(shù)畢，取下導(dǎo)聯(lián)線，檫去病人身上的導(dǎo)電糊，患者即可離去。四、注意事項(xiàng)：（10分）1、注意各種排除各種干擾如：緊張、電磁波、交流電、噪音等環(huán)境因素的影響，提高心電圖記錄的質(zhì)量。2、分析心律失常時(shí)應(yīng)記錄足夠長(zhǎng)的心電圖；懷疑急性心肌梗死時(shí)應(yīng)及時(shí)復(fù)查心電圖。3、每個(gè)導(dǎo)聯(lián)前應(yīng)有定標(biāo)電壓。4、本項(xiàng)檢查無禁忌癥。五、心肺復(fù)蘇一、適應(yīng)癥精品.各種原因所造成的循環(huán)驟停（包括心臟驟停、心室顫動(dòng)、心搏微弱）或呼吸驟停（腦疝、腦干損傷引起）。二、準(zhǔn)備工作三、操作方法1、捶擊復(fù)律：從20-25cm高度向胸骨中下1/3段交界處捶擊1-2次，部分患者可瞬間復(fù)律。如患者清醒

16、，囑用力咳嗽，通過提高胸內(nèi)壓終止室性心動(dòng)過速，稱為咳嗽復(fù)律。2、人工呼吸：胸廓無起伏，又無氣流呼出，表示無呼吸，應(yīng)口對(duì)口呼吸或口對(duì)鼻呼吸。術(shù)者以置于患者前額的手的拇指與示指捏緊患者鼻孔，深吸一口氣，將自己的口唇貼緊患者唇作深而快的用力吹氣，直至患者胸部上抬，自然呼氣。兩人則每5秒擴(kuò)張一次，單人每15秒擴(kuò)張兩次。亦可面罩吸氧。3、胸按壓：將示、中指橫放在劍突上方，手指上方的胸正中部位為按壓區(qū)。術(shù)者將一手掌根部放在按壓區(qū)，與患者胸骨長(zhǎng)軸平行，另一手疊放在前一手背上，兩手相互扣鎖或伸展，肘應(yīng)伸直，垂直向下按壓胸骨，上下3-5cm，速度80-100次/分鐘。四、注意事項(xiàng)1、清理呼吸道，將患者頭后仰，提

17、高頦部，清除口腔異物（包括假牙），保持氣道通暢。2、胸按壓應(yīng)平穩(wěn)，均勻，有規(guī)律，按壓和放松時(shí)間相等；避免胸按壓的并發(fā)癥主要為胸骨或肋骨骨折，心包積血，肺挫傷等。3、口對(duì)口人工呼吸只是臨時(shí)緊急措施，盡早氣管內(nèi)插管或呼吸機(jī)輔助呼吸。精品.4、捶擊復(fù)律應(yīng)在心電監(jiān)護(hù)下進(jìn)行，以防室速轉(zhuǎn)為室顫；意識(shí)未完全喪失，不應(yīng)捶擊復(fù)律。5、同時(shí)加強(qiáng)生命支持措施。6、在復(fù)蘇過程中，不要為了觀察，而頻頻中斷搶救。7、胸壁開放性損傷；肋骨骨折；胸廓畸形或心臟壓塞；凡已明確心、肺、腦等重要器官功能衰竭無法逆轉(zhuǎn)者，可不必心肺復(fù)蘇。六、腰椎穿刺術(shù)一、適應(yīng)癥（10分）1、感染，如腦炎、腦膜炎、脊髓炎等。2、腦出血，尤其懷疑蛛網(wǎng)膜下

18、腔出血ct未能證實(shí)時(shí)。3、白血病浸潤(rùn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)以及顱內(nèi)占位病變，如顱內(nèi)腫瘤、脊髓壓迫癥。4、腦囊蟲病。5、特殊檢查，如脊髓造影、氣腦造影。6、特殊的治療手段，如腦脊液置換、鞘內(nèi)給藥。二、準(zhǔn)備工作（10分）1、2%利多卡因20ml 一支。2、消毒棉棒以及安爾碘。3、一次性腦脊液穿刺包。4、如作鞘內(nèi)給藥，備好所需的藥物。三、操作步驟（70分）1、囑患者側(cè)臥于硬板床上，背部與床面垂直，頭向前胸屈曲，兩手抱膝緊貼腹壁，使軀干呈弓形，使脊柱盡量后凸以增寬椎間隙，便于進(jìn)針。（5分）2、確定穿刺點(diǎn)，以髂嵴連線與后正中線的交會(huì)處為穿刺點(diǎn)，此處相當(dāng)于第3精品.4腰椎棘突間隙。（10分）3、常規(guī)消毒局部皮膚，戴

19、無菌手套，鋪無菌洞巾，用2%利多卡因局麻局部自皮膚到椎間韌帶作局部麻醉。（15分）4、左手固定穿刺點(diǎn)皮膚，右手持穿刺針以垂直背部的方向緩慢刺入，針尖稍斜向頭部，成人進(jìn)針深度為46cm，兒童約24cm。當(dāng)針頭穿過韌帶與硬腦膜時(shí)，有阻力突然消失落空感。此時(shí)可將針芯慢慢抽出，有腦脊液流出。（20分）5、放液前先接上測(cè)壓管測(cè)量壓力。（5分）6、撤去測(cè)壓管，收集腦脊液25ml，送檢。（10分）7、術(shù)畢，將針芯插入后一起拔出穿刺針。覆蓋無菌紗布，膠布固定。（5分）8、去枕仰臥46小時(shí)，以免引起術(shù)后低顱壓頭痛。四、注意事項(xiàng)（10分）1、嚴(yán)格掌握禁忌癥，凡疑有顱內(nèi)壓升高者，必須先作眼底檢查，如有明顯的視乳頭水

20、腫或腦疝先兆者，禁忌穿刺。凡患者處于休克、衰竭或?yàn)l危狀態(tài)以及局部有炎癥、顱后窩有占位性病變者均列為禁忌。2、穿刺時(shí)患者如出現(xiàn)呼吸、脈搏、面色異常等癥狀時(shí)，應(yīng)立即停止操作，并作出相應(yīng)處理。3、鞘內(nèi)給藥時(shí)，應(yīng)先放出等量腦脊液，然后再等量置換性藥液注入。七、置胃管及胃液抽取一、適應(yīng)癥（30分）1、胃擴(kuò)張、幽門狹窄及食物中毒等。（6分）2、鋇劑檢查或手術(shù)治療前的準(zhǔn)備。（6分）3、昏迷、極度厭食者插管行營(yíng)養(yǎng)治療。（6分） 精品.4、口腔及喉手術(shù)須保持手術(shù)部位清潔者。（6分）5、胃液檢查。（6分）二、準(zhǔn)備工作（20分）1、準(zhǔn)備無菌胃管、潤(rùn)滑劑、彎盤、鑷子、注射器或負(fù)壓吸引器等。（5分）2、操作者熟悉患者病

21、情，并與患者談話，告知患者操作的必要性和操作方法，爭(zhēng)取患者配合。（5分）3、簽署檢查治療知情同意書。（5分）4、術(shù)者戴口罩、帽子，穿整潔的工作服，術(shù)前戴無菌手套。（5分）三、操作方法（40分）1、患者取坐位或半臥位。（5分）2、用石蠟油潤(rùn)滑胃管前段，左手持紗布拖住胃管，右手持鑷子夾住胃管前段，沿一側(cè)鼻孔緩慢插入到咽喉部（14-16 cm），囑病人作吞咽動(dòng)作，同時(shí)將胃管送下，插入深度為45-55 cm（相當(dāng)于病人發(fā)際到劍突的長(zhǎng)度），然后用膠布固定胃管于鼻翼處。對(duì)帶氣囊的胃管，可注入生理鹽水或空氣，以防脫出。（10分）3、檢查胃管是否在胃內(nèi)：（20分）抽；胃管末端接注射器抽吸，如有胃液抽出，表示已插入胃內(nèi)。聽：用注射器從胃管內(nèi)注入少量空氣，同時(shí)置聽診器于胃部聽診，如有氣過水聲，表示胃管已插入胃內(nèi)?？矗簩⑽腹苣┒酥糜谑⑺雰?nèi)應(yīng)無氣體逸出，若有氣泡連續(xù)逸出且與呼吸想一致，表示誤入氣管內(nèi)。精品.4、 證實(shí)胃管在胃內(nèi)后，將胃管末端折疊用紗布包好，用夾子夾住，置病人枕旁備用。（5分）四、注意事項(xiàng)（10分）1、掌握禁忌癥如嚴(yán)重的食道靜脈曲張、腐蝕性胃炎、鼻腔阻塞、食管或賁門狹窄或梗阻，嚴(yán)重呼吸困難等。（5分）2、患者一側(cè)鼻腔有病變時(shí)，可選擇另一側(cè)鼻腔插管。插入時(shí)動(dòng)作輕柔，與患者吞咽配合，并注意插入深度。（2.5分）3、插入成功后注意固定，對(duì)留置胃管者應(yīng)注意檢查，防止脫出。（2.5分）八、皮下注射