I型夾層-腦氧監(jiān)測(cè)

DeBakey I 型主動(dòng)脈夾層術(shù)中腦氧監(jiān)測(cè)與臨床決策,中國(guó)人民解放軍沈陽(yáng)總醫(yī)院李 林,病例摘要,男性，50歲，172cm，70kg以“晨起無(wú)誘因突發(fā)胸背疼痛持續(xù)無(wú)緩解”為主訴入院既往史：高血壓病史20余年；否認(rèn)冠心病、糖尿病病史；無(wú)外傷手術(shù)史、無(wú)藥物過(guò)敏史、無(wú)腦血管疾病病史、無(wú)特殊服藥史,術(shù)前檢查與評(píng)估,體溫36.2，脈搏95次/分，呼吸22次/分，血壓178/109mmHg神志清楚，痛苦面容，自主體位，查體欠合作心尖搏動(dòng)位于左鎖骨中線外1.5cm，可觸及震顫四肢肌力、肌張力未見異常雙側(cè)Hoffman征、Babinski征、及Kernig征均陰性,術(shù)前檢查與評(píng)估,心電圖胸片心臟及大血管CT心臟超聲腦血管造影,術(shù)前檢查與評(píng)估-血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能,臨床診斷、擬行手術(shù)與麻醉方案,術(shù)前診斷：1.馬凡綜合征2. 主動(dòng)脈夾層（DeBakey I型）3.高血壓病3級(jí)（極高危組）擬急診行Bentall術(shù)+主動(dòng)脈全弓置換+人工支架象鼻術(shù)麻醉方案與實(shí)施：全身麻醉+MHCA+SACP,圍術(shù)期值得關(guān)注的問(wèn)題：,病變累及的多系統(tǒng)功能紊亂：循環(huán)、呼吸、中樞神經(jīng)、肝腎、血液、內(nèi)分泌術(shù)中循環(huán)功能的監(jiān)測(cè)與調(diào)控重要臟器的功能保護(hù)：腦、心、肺、腎 術(shù)中采取哪些措施進(jìn)行腦保護(hù)？MHCA期間UACP與BACP的選擇,麻醉記錄單 -1,停循環(huán)期間腦氧監(jiān)測(cè)與選擇性腦灌注,停循環(huán)期間腦氧監(jiān)測(cè)與選擇性腦灌注,麻醉記錄單 -2,停循環(huán)期間腦氧監(jiān)測(cè)與選擇性腦灌注,討論：,I型主動(dòng)脈夾層術(shù)中監(jiān)測(cè)與腦保護(hù)現(xiàn)狀MHCA期間如何選擇UACP或BACPNIRS-StO2在I型主動(dòng)脈夾層圍術(shù)期臨床決策時(shí)的價(jià)值現(xiàn)階段的問(wèn)題&未來(lái)展望,DeBakey I型主動(dòng)脈夾層術(shù)中監(jiān)測(cè)與腦保護(hù),主動(dòng)脈弓部手術(shù)固有危險(xiǎn)因素：必然干擾大腦血供重要生命器官（大腦）的功能保護(hù)應(yīng)該成為時(shí)刻遵循的原則DHCA+SACP將圍術(shù)期中樞神經(jīng)并發(fā)癥控制在5%。MHCA？現(xiàn)狀依然嚴(yán)峻：各手術(shù)中心的觀點(diǎn)不盡相同-甚至存在明顯差異，尚無(wú)公認(rèn)和權(quán)威的指南,- Fei Zheng, Anesth Analg, 2013,116(3):,重要器官的氧合:從“猜測(cè)”到“監(jiān)測(cè)”,Clark氧電極-微導(dǎo)管,胃腸粘膜pH值,bolt catheter（微透析探針）,頸靜脈球置管-SjvO2,臨床常用中樞神經(jīng)功能監(jiān)測(cè),BIS、EEG經(jīng)顱多普勒神經(jīng)誘發(fā)電位:SSEP、MEP、EMGSjvO2NIRS-StO2:歐洲及北美的眾多大型心臟中心均明確將其作為主動(dòng)脈手術(shù)的推薦監(jiān)測(cè)項(xiàng)目 “心臟手術(shù)中rSO2監(jiān)測(cè)降低住院費(fèi)用、近乎零風(fēng)險(xiǎn)、有臨床效益” -Vohra HA: Interact Cardiovasc Thorac Surg,2009,9:318,頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù) 經(jīng)動(dòng)脈支架成形術(shù),肩頸部,通氣狀態(tài)下的單肺通氣手術(shù),導(dǎo)管和電生理實(shí)驗(yàn)室的應(yīng)用,心臟起搏裝置置放,冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)及瓣膜置換,深低溫停循環(huán)手術(shù),主動(dòng)脈外科手術(shù),腦氧監(jiān)測(cè)在臨床實(shí)踐中的應(yīng)用,中樞神經(jīng)功能監(jiān)測(cè)：NIRS-StO2,數(shù)據(jù)80%源自靜脈血，不受低溫、低血壓甚至循環(huán)停止的影響 簡(jiǎn)單-無(wú)創(chuàng)、即時(shí)-連續(xù)、真實(shí)-穩(wěn)定反映腦氧供-需平衡,- George Vretzakis，J Thorac Dis 2014;6(S1):S60-S69,腦氧飽和度正常范圍 ?,Healthy StO2 values:66-80%Pre-Operation StO2 :60-80%Pre-CPB StO2 values:61-82%StO235%，或40%達(dá)10min以上，或60min*,*Malvindi PG: Interact Cardiovasc Thorac Surg 7:891,2008.,BACP or UACP: Directed by StO2?,Interventionthreshold:StO260%55%，超過(guò)5minStO250%下降超過(guò)基礎(chǔ)值的20%,“基于rSO2監(jiān)測(cè)指導(dǎo)SACP”這一原則應(yīng)成為標(biāo)準(zhǔn)臨床程序 Murkin JM: J Extra Corpor Technol 41: P11,2009,StO2在I型夾層圍術(shù)期臨床決策時(shí)的價(jià)值,術(shù)前：危險(xiǎn)因素分層。術(shù)前低StO2預(yù)示著顯著的體循環(huán)功能受損，病人處于依靠生理機(jī)制維持腦血流的極限 StO2mean-ox值降低與低EF值（30%）、腎功不全、貧血、Nt-BNP升高等相關(guān)。充分吸氧rSO2仍不能升至50%這一臨界值以上的病人，有更高的30天內(nèi)CNS并發(fā)癥或死亡率將腦氧監(jiān)測(cè)與現(xiàn)有的術(shù)前危險(xiǎn)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（EuroSCORE）相結(jié)合，可能有助于制定出對(duì)病人更有利的醫(yī)療方案術(shù)前低腦氧基礎(chǔ)值被證明是預(yù)測(cè)術(shù)后譫妄的獨(dú)立危險(xiǎn)因子,StO2在I型夾層圍術(shù)期臨床決策時(shí)的價(jià)值,術(shù)中：反映實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)的大腦局部氧合狀態(tài) Yamashiro S: Interact Cardiovasc Thorac Surg 8:283,2009StO2下降O2ER增加，腦灌注相對(duì)不足顯著的體循環(huán)功能障礙全身組織的早期低灌注狀態(tài)（此刻常規(guī)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)可能尚處于正常范圍）Tobias JD: J Intensive Care Med, 23:384,2008NIRS延伸價(jià)值:節(jié)約用血（心臟外科關(guān)注的焦點(diǎn)之一）。以腦氧數(shù)據(jù)為參考，而不僅僅依據(jù)Hct數(shù)值做出決策，被證明有助于節(jié)約用血Ging AI: Perfusion 23:131,2008,StO2在I型夾層圍術(shù)期臨床決策時(shí)的價(jià)值,預(yù)后：有相當(dāng)比例的大血管手術(shù)后腦卒中發(fā)生于術(shù)前低危或中危病人，出乎意料！足夠的監(jiān)測(cè)+及時(shí)有效的干預(yù)=避免風(fēng)險(xiǎn)術(shù)中StO2降低且無(wú)有效干預(yù)，POCD發(fā)生率顯著增加針對(duì)腦氧變化進(jìn)行術(shù)中積極干預(yù)以維持StO2接近術(shù)前范圍，有效降低術(shù)后卒中發(fā)生率。這一結(jié)論針對(duì)ASA級(jí)的病人都適用,StO2在I型夾層圍術(shù)期臨床決策時(shí)的價(jià)值,可監(jiān)測(cè)大腦氧供需平衡；成人心臟手術(shù)患者正常范圍6710；低于50%表示大腦對(duì)缺氧耐受性下降；較基礎(chǔ)值下降20%有臨床意義； Kaplans Cardiac Anesthesia: The Echo Era, 6th edition, by Joel A.Kaplan 2011,關(guān)于NIRS-StO2存在的問(wèn)題：,不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)栓子引起的腦損傷屬“趨勢(shì)性”指標(biāo)，不能確診病因，僅具“警示性”作用針對(duì)StO2指標(biāo)進(jìn)行臨床決策時(shí)需充分考慮各種相關(guān)因素既往文獻(xiàn)以觀察性研究和個(gè)案報(bào)道為主，提供的臨床數(shù)據(jù)十分有限臨床實(shí)踐中“腦氧監(jiān)測(cè)-處理低腦氧”被奉為圭臬，關(guān)于“NIRS對(duì)預(yù)后的影響”的RCT實(shí)驗(yàn)在倫理方面面臨窘境,-Schoen J: Critical Care, 2011;15:R218,我們的工作&臨床研究的局限,CP