骨腫瘤影像診斷思路PPT課件

1,骨腫瘤影像診斷思路,上海市第一人民醫(yī)院學(xué)習(xí)體會(huì)陳恩明20160908-0923,站得高看得遠(yuǎn),診斷基礎(chǔ)：首先應(yīng)了解有哪些病,骨腫瘤和類(lèi)腫瘤的起源分類(lèi)（便于記憶+組織學(xué)鑒別診斷）,“骨”源性：1成骨性、2成軟骨性、3纖維組織、/4骨巨細(xì)胞瘤（來(lái)源不明）、5骨髓源性（尤文肉瘤、淋巴瘤、骨髓瘤）、6各類(lèi)“囊腫”（骨囊腫、ABC、骨內(nèi)腱鞘囊腫即鄰關(guān)節(jié)軟骨下囊腫、上皮樣囊腫）“非骨”源性：1脈管、2神經(jīng)、3脂肪、/4脊索瘤（來(lái)源脊索組織）、5滑膜、6其它：嗜酸性肉芽腫，其它間葉組織（良惡性間葉瘤，平滑肌肉瘤、橫紋肌肉瘤、腺泡狀肉瘤） ，來(lái)源不明（長(zhǎng)骨“造釉細(xì)胞瘤”、長(zhǎng)骨牙骨質(zhì)瘤、碰撞瘤等）,一、成骨性腫瘤：骨瘤，骨樣骨瘤，骨母細(xì)胞瘤，骨肉瘤（1、髓內(nèi)高度惡性骨肉瘤、2、血管擴(kuò)張性骨肉瘤、3、小細(xì)胞型骨肉瘤，4、髓內(nèi)低度惡性骨肉瘤，5、骨表面（鄰皮質(zhì)）骨肉瘤皮質(zhì)旁骨肉瘤去分化皮質(zhì)旁骨肉瘤皮質(zhì)內(nèi)骨肉瘤骨膜骨肉瘤高度惡性表面骨肉瘤，6、多發(fā)性骨肉瘤，7、家屬性骨肉瘤，8、先天性骨肉瘤，9、繼發(fā)性骨肉瘤，10、骨外骨肉瘤,二、成軟骨性腫瘤及類(lèi)腫瘤病變：（一）軟骨瘤 1、內(nèi)生軟骨瘤：?jiǎn)伟l(fā)、多發(fā)，2、外生軟骨瘤。（二）多發(fā)性?xún)?nèi)生軟骨瘤?。╫llier?。?。（三）馬佛西（Maffucci）綜合癥。（四）骨外軟骨瘤。（五）良性軟骨母細(xì)胞瘤。（六）軟骨粘液樣纖維瘤。（七）骨軟骨瘤。（八）半肢骨骺發(fā)育不良。（九）惡性軟骨母細(xì)胞瘤。（十）軟骨肉瘤（1、透明細(xì)胞軟骨肉瘤，2、間葉型軟骨肉瘤，3、去分化軟骨肉瘤，4、皮質(zhì)旁軟骨肉瘤，5、先天性軟骨肉瘤，6、骨外軟骨肉瘤,三、纖維組織腫瘤和類(lèi)腫瘤病變：（一）骨的韌帶樣纖維瘤。（二）骨皮質(zhì)缺損癥。（三）非骨化性纖維瘤。（四）骨化性纖維瘤。（五）骨纖維異樣增殖癥。（六）畸形性骨炎。（七）骨纖維粘液瘤。（八）先天性泛發(fā)性纖維瘤病。（九）骨的良性纖維組織細(xì)胞瘤。（十）骨的惡性纖維組織細(xì)胞瘤。（十一）骨的纖維肉瘤,四、骨巨細(xì)胞瘤五、骨髓源性腫瘤：（一）尤文肉瘤/PNET。（二）髓外尤文肉瘤。（三）骨惡性淋巴瘤。（四）骨髓瘤六、其它囊腫類(lèi)病變：（一）骨囊腫。（二）動(dòng)脈瘤樣骨囊腫。（三）骨內(nèi)腱鞘囊腫（鄰關(guān)節(jié)軟骨下骨囊腫）。（四）上皮樣骨囊腫。,一、骨脈管系統(tǒng)腫瘤及類(lèi)腫瘤病變：（一）骨血管瘤。（二）骨血管瘤病。（三）骨囊性血管瘤。（四）骨血管球瘤。（五）骨動(dòng)靜脈瘺。 （六）骨肥大性靜脈曲張性痣。（七）骨內(nèi)淋巴管瘤。（八）骨血管淋巴管瘤。（九）骨的血管內(nèi)皮細(xì)胞瘤。（十）骨的血管外皮細(xì)胞瘤。（十一）骨血管肉瘤【血管內(nèi)皮瘤歸入低度惡性血管肉瘤，刪除血管外皮瘤】二、骨神經(jīng)性腫瘤：（一）骨內(nèi)神經(jīng)鞘瘤。（二）骨神經(jīng)纖維瘤。（三）骨神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤，骨化學(xué)感受器瘤。（四）骨神經(jīng)纖維肉瘤。,三、骨脂肪組織腫瘤：（一）骨內(nèi)脂肪瘤。（二）骨脂肪肉瘤四、脊索瘤五、滑膜源性腫瘤與類(lèi)腫瘤病變：（一）腱鞘巨細(xì)胞瘤（良性滑膜瘤）。（二）滑膜肉瘤。（三）滑膜軟骨肉瘤。（四）滑膜軟骨瘤病。（五）色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎六、其它： 嗜酸性肉芽腫，間葉組織（良惡性間葉瘤，平滑肌肉瘤、橫紋肌肉瘤、腺泡狀肉瘤） ，來(lái)源不明（長(zhǎng)骨“造釉細(xì)胞瘤”、長(zhǎng)骨牙骨質(zhì)瘤、碰撞瘤等）,骨腫瘤分類(lèi) WHO（2002年）,1.骨軟骨瘤2.軟骨瘤：內(nèi)生性軟骨瘤 骨膜軟骨瘤 多發(fā)性軟骨瘤3.軟骨母細(xì)胞瘤（良性成軟骨細(xì)胞瘤） 4.軟骨粘液樣纖維瘤5.軟骨肉瘤：中央性（原發(fā)性和繼發(fā)性）軟骨肉瘤 外周性軟骨肉瘤 去分化軟骨肉瘤 間葉性軟骨肉瘤 透明細(xì)胞軟骨肉瘤,軟骨性腫瘤,成骨性腫瘤,6.骨樣骨瘤7.骨母細(xì)胞瘤（良性成骨細(xì)胞瘤） 8.骨肉瘤： 普通型骨肉瘤 血管擴(kuò)張型骨肉瘤 小細(xì)胞型骨肉瘤 低惡性中央型骨肉瘤 繼發(fā)性骨肉瘤 皮質(zhì)旁骨肉瘤 骨膜骨肉瘤 高惡性淺表型骨肉瘤刪除骨瘤，增加繼發(fā)性骨肉瘤,纖維源性腫瘤 09.促結(jié)締組織增生性纖維腫瘤 10.纖維肉瘤 纖維組織細(xì)胞源性腫瘤 11.良性纖維組織細(xì)胞瘤 12.惡性纖維組織細(xì)胞瘤 尤文肉瘤/原始神經(jīng)上皮瘤 13.尤文肉瘤（Ewing氏瘤）/PNET 造血細(xì)胞源性腫瘤 14.漿細(xì)胞骨髓瘤 15.惡性淋巴瘤 巨細(xì)胞腫瘤 16.巨細(xì)胞瘤 17.惡性巨細(xì)胞瘤,脊索源性腫瘤 18.脊索瘤血管源性腫瘤 19.血管瘤 20.血管肉瘤 （血管內(nèi)皮瘤歸入低度惡性血管肉瘤，刪除血管外皮瘤）平滑肌源性腫瘤 21.平滑肌瘤 22.平滑肌肉瘤脂肪源性腫瘤 23.脂肪瘤 24.脂肪肉瘤神經(jīng)源性腫瘤 25.神經(jīng)鞘瘤其他腫瘤 26.造釉細(xì)胞瘤 27.轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤,腫瘤樣病變28.動(dòng)脈瘤性骨囊腫(ABC)29.單純性骨囊腫(SBC)30.纖維結(jié)構(gòu)不良（骨纖維異常增殖癥）31.骨纖維發(fā)育異常(FD)32.朗格罕細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥(EG)33.Erdheim-Chester?。ńM織細(xì)胞增生癥）34.胸壁錯(cuò)構(gòu)瘤 關(guān)節(jié)病變 35.滑膜軟骨瘤病,16,一、臨床表現(xiàn)舉例：骨透亮病灶,年齡 VS. 骨惡性腫瘤1歲：神經(jīng)母細(xì)胞瘤110歲：尤文氏瘤（管狀骨、20歲）1030歲：骨肉瘤、尤文氏瘤（扁骨、20歲）3040歲：惡性巨細(xì)胞瘤、淋巴瘤、網(wǎng)狀細(xì)胞肉瘤、纖維肉瘤、皮質(zhì)旁骨肉瘤40+歲：轉(zhuǎn)移瘤、多發(fā)骨髓瘤、軟骨肉瘤,臨床：從年齡入手,絕大多數(shù)骨腫瘤好發(fā)于某個(gè)特定年齡段，病人的年齡是最重要的臨床線(xiàn)索！基本上可分為3個(gè)年齡段 20歲以下； 20-40歲； 40歲以上；,20歲以下,良性：纖維性骨皮質(zhì)缺損，非骨化性纖維瘤，骨樣骨瘤， 單純性骨囊腫，動(dòng)脈瘤樣骨囊腫，軟骨母細(xì)胞瘤， 骨母細(xì)胞瘤，內(nèi)生軟骨瘤，軟骨粘液樣纖維瘤， 骨纖維發(fā)育異常，骨纖維異常增殖癥， 朗格罕細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥。惡性：尤文肉瘤，骨肉瘤，白血病， 神經(jīng)母細(xì)胞瘤骨轉(zhuǎn)移，以及少見(jiàn)的橫紋肌樣肉瘤、視網(wǎng) 膜母細(xì)胞瘤、何杰金淋巴瘤的骨轉(zhuǎn)移5歲以下骨惡性腫瘤多為神經(jīng)母細(xì)胞瘤骨轉(zhuǎn)移,20-40歲,良性： 骨巨細(xì)胞瘤，內(nèi)生軟骨瘤 軟骨母細(xì)胞瘤，骨樣骨瘤 軟骨粘液樣纖維瘤 骨纖維異常增殖癥惡性： 骨肉瘤（骨膜型），骨纖維肉瘤 造釉細(xì)胞瘤,40歲以上,良性：畸形性骨炎，骨纖維異常增殖癥惡性：軟骨肉瘤，惡性纖維組織細(xì)胞瘤， 繼發(fā)性骨肉瘤，非何杰金淋巴瘤， 轉(zhuǎn)移性腫瘤，骨髓瘤，脊索瘤,藍(lán)色：良性紅色：惡性,另一種方法以30歲為界,骨良性病變癥狀,骨樣骨瘤 劇烈疼痛 夜間休息時(shí)加劇，阿司匹林緩解。良性纖維組織細(xì)胞瘤 持續(xù)劇烈疼痛骨母細(xì)胞瘤 漸痛其他良性骨病，癥狀多不明顯，病理骨折多為首發(fā)，惡骨腫瘤很少以病理性骨折為首發(fā)癥狀。,23,二、部 位,骨透亮病灶為例,附：骨內(nèi)膜被覆在骨髓腔面、骨小梁表面以及中央管和穿通管的內(nèi)表面，為薄層的結(jié)締組織膜。如發(fā)生于相當(dāng)于長(zhǎng)骨干骺端(骨發(fā)育成熟,干骺愈合后無(wú)所謂干骺端)的部位,1、單發(fā)或多發(fā)透亮病灶：?jiǎn)伟l(fā)：Fogmachines； 多發(fā)：Femhi,多發(fā)骨病灶,25,骨透亮病灶,2、解剖部位（縱向）：骨骺（Geica）：Giant cell tumor、Geode; Enchondroma; Infection; Chondroblastoma; Aneurysmal bone cyst干骺部（Fogmachines）：見(jiàn)下頁(yè)骨干（Fogmachines除了Gca）：Giant cell tumor; Geode; Chondroblastoma; Aneurysmal bone cyst,孤立性骨透亮病灶,記憶法：Fogmachines（數(shù)臺(tái)冒著煙的機(jī)器）Fibrous DysplasiaOsteoblastomaGiant cell tumorMetastasis/Medullary MT: Myeloma, lymphoma, Ewing tumorAneurysmal bone cystChondroblastoma/Chondromyxoid fibromaHyperparathyroidism(brown tumors)/HemangiomaInfectionNon-ossifying FibromaEosinophilic granuloma/EnchondromaSolitary bone cyst,軟骨母細(xì)胞瘤可跨骺線(xiàn),橫向,中心性：指常見(jiàn)如此，如嗜酸性肉芽腫也可偏心或皮質(zhì)處。軟骨瘤始于干骺部， 向骨干生長(zhǎng)；病變位于骨干者多為中心性生長(zhǎng)，而位于干骺端者則以偏心性生長(zhǎng)為主。多發(fā)性軟骨瘤：骨髓腔、骨皮質(zhì)及骨膜,骨透亮病灶之部位舉例,3、局限或彌漫：甲旁亢的骨病變彌漫分布4、對(duì)稱(chēng)與不對(duì)稱(chēng)；5、大關(guān)節(jié)或小關(guān)節(jié)等。6、長(zhǎng)還是短7、,骨的生長(zhǎng)發(fā)育,膜內(nèi)成骨：顱蓋骨、面骨，遠(yuǎn)節(jié)指（趾）遠(yuǎn)端軟骨內(nèi)成骨：顱底骨、篩骨、脊柱、四肢軀干骨（除鎖骨外）混合型化骨（先膜內(nèi)化骨，后軟骨內(nèi)成骨）：鎖骨、下頜骨應(yīng)用：廣義軟骨源性腫瘤好發(fā)于軟骨內(nèi)成骨的骨骺及干骺端,其他與部位相關(guān)的疾病,TB：1、長(zhǎng)骨TB多發(fā)于骨端，因?yàn)殚L(zhǎng)骨骨骺及干骺區(qū)是骨生長(zhǎng)最活躍區(qū)，對(duì)TB菌抵抗力弱曹來(lái)賓書(shū)；大量毛細(xì)血管存在及血流緩慢，TB菌易停滯而發(fā)病。2、骨周?chē)∪飧街俚膮^(qū)域較多發(fā)病，如骨骺、干骺端、椎體及掌指骨；反之，骨干、棘突、椎弓、髂骨翼、肩胛骨處有大量肌纖維附著，可能阻止TB菌侵入?；撔怨撬柩祝杭?xì)菌停滯于血流豐富的干骺端，常向骨干方向蔓延，較少超過(guò)骺板和累及骨骺。股骨頭壞死：與供血血管分布相關(guān)。成釉細(xì)胞瘤特異地位于脛骨干,詹阿來(lái)課件：定準(zhǔn)病灶位置,1.病灶在哪一個(gè)或幾個(gè)骨骼？ 管狀骨：股骨、脛腓骨、肱骨、尺橈骨、 掌指（跖趾）骨、鎖骨 扁狀骨：顱骨，骨盆、肩胛骨、肋骨、胸骨 不規(guī)則骨：椎骨、頜骨、腕骨、髕骨、跟骨、跗骨,常見(jiàn)骨腫瘤全身分布情況,血管瘤 脊柱、肋骨、 顱面骨、股骨、脛骨淋巴瘤股骨、脛骨、 肱骨、髂骨、椎骨 轉(zhuǎn)移瘤椎骨、肋骨、骨盆、股骨、肱骨 非骨化性纖維瘤 脛骨、 股骨、 腓骨、肱骨骨樣骨瘤 股骨、脛骨、脊柱、跗骨、指骨 骨母細(xì)胞瘤 脊柱、跟骨、股骨、脛骨、肱骨 骨軟骨瘤 股骨、 肱骨、 脛骨、腓骨、骨盆 骨髓炎股骨、脛骨、 肱骨、腓骨、橈骨骨肉瘤 股骨、脛骨、 肱骨、腓骨、髂骨 骨囊腫 肱骨近端, 股骨近端, 跟骨、髂骨,各種骨腫瘤最常見(jiàn)的5個(gè)部位,2.病灶在骨骼的哪個(gè)位置？ 縱向：骨干、干骺端或骨骺（骨端） 橫向：中心性或偏心性，皮質(zhì)或皮質(zhì)旁,骨腫瘤和腫瘤樣病變的常見(jiàn)發(fā)病部位,造釉細(xì)胞瘤 骨纖維發(fā)育異常,骨樣骨瘤，應(yīng)力骨折 慢性骨髓炎,纖維性骨皮質(zhì)缺損 非骨化性纖維瘤,骨軟骨瘤,骨肉瘤,關(guān)節(jié)骨軟骨瘤（半肢骨骺發(fā)育異常）,骨纖維異常增殖癥,骨纖維肉瘤,尤文肉瘤，朗格罕細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥,軟骨粘液樣纖維瘤，動(dòng)脈瘤樣骨囊腫,內(nèi)生軟骨瘤，軟骨肉瘤單純骨囊腫、骨纖化膿性骨髓炎,軟骨母細(xì)胞瘤（兒童）骨巨細(xì)胞瘤（成人）骨髓炎（真菌、結(jié)核）動(dòng)脈瘤樣骨囊腫,骨 干,干 骺 端,骨 骺,骨 干,干 骺 端,骨 骺,30歲以下骨腫瘤好發(fā)部位,骨干： 尤文肉瘤, 單純骨囊腫、 骨纖 、嗜酸性肉芽腫 內(nèi)生軟骨瘤 、骨母細(xì)胞瘤,骨骺：軟骨母細(xì)胞瘤、骨膿腫,干骺端：骨肉瘤、骨軟骨瘤、單純骨囊腫 軟骨粘液樣纖維瘤、內(nèi)生軟骨瘤 骨樣骨瘤、非骨化性纖維瘤 動(dòng)脈瘤樣骨囊腫,30歲以上骨腫瘤好發(fā)部位,骨干： 轉(zhuǎn)移瘤、骨髓瘤、淋巴瘤,骨骺：巨細(xì)胞瘤、骨膿腫、退變性軟骨下骨囊腫,干骺端：轉(zhuǎn)移瘤、骨髓瘤、內(nèi)生軟骨瘤 軟骨肉瘤，甲旁亢棕色瘤,年齡病灶部位鑒別診斷范圍,青少年骨骺病灶？ 軟骨母細(xì)胞瘤青壯年骨骺病灶？ 骨巨細(xì)胞瘤,17歲,軟骨母細(xì)胞瘤,1 SBC2 NOF3 SBC4 OO5 GEODE6 ABC,退變性軟骨下骨囊腫：即鄰關(guān)節(jié)骨囊腫、骨內(nèi)腱鞘囊腫,42,三、影像表現(xiàn),閱片前期：先全面，后重點(diǎn)，屬于收集資料期，可避免盲人摸象和先入為主。閱片后期（書(shū)寫(xiě)時(shí)）：先重點(diǎn)后全面（要符合邏輯性）。上述可理解為一個(gè)小循環(huán)：“全面-重點(diǎn)重點(diǎn)-全面-”先全面后重點(diǎn)（閱）：先整體觀(guān)如單或多發(fā)病灶、局限或彌漫、對(duì)稱(chēng)或不對(duì)稱(chēng)等；再逐項(xiàng)觀(guān)察病灶形態(tài)、 邊緣、病灶內(nèi)部成份（鈣化等）、 骨髓腔、 骨皮質(zhì)、 骨膜、 周?chē)浗M織先重點(diǎn)后全面（寫(xiě)）：如依次描述“大小形態(tài)-內(nèi)部特征-邊緣-骨皮質(zhì)-骨膜-周?chē)浗M織”，主次分明，符合邏輯發(fā)展規(guī)律。診斷最重要的放第一診斷。,看清影像特征,（一）形態(tài)及邊緣（常為重點(diǎn)）：反應(yīng)生物活性、生長(zhǎng)速度（二）密度或信號(hào)：骨源性（瘤骨）、軟骨源性（瘤軟骨）等；區(qū)分瘤骨、瘤軟骨、殘留骨（死骨）、反應(yīng)骨。（三）骨膜反應(yīng)：連續(xù)型；斷續(xù)型，如惡性的Codman三角、惡性特異性高的密集骨針（四）周?chē)浗M織：腫塊、膿液或蜂窩織炎。,（一）形態(tài)及邊緣：是否膨脹性生長(zhǎng)？,表現(xiàn)為膨脹性骨質(zhì)破壞的腫瘤、瘤樣病變,軟骨粘液樣纖維瘤,巨細(xì)胞瘤,骨肉瘤,尤文肉瘤,骨質(zhì)破壞的三種類(lèi)型 1.地圖樣骨質(zhì)破壞: 2.蟲(chóng)蝕狀骨質(zhì)破壞：邊緣不清侵襲性3.滲透性骨質(zhì)破壞：邊緣不清侵襲性,A:邊緣清楚、銳利、硬化非侵襲性,B:邊緣清楚、無(wú)硬化非/侵襲性,C:邊緣不清、無(wú)硬化侵襲性,（一）形態(tài)及邊緣,骨腫瘤的生長(zhǎng)速率（分級(jí)） Growth Rate, （GR）,A 囊狀骨破壞，邊緣銳利，有硬化。B 囊狀骨破壞，邊緣銳利，無(wú)硬化。C 囊狀骨破壞，邊緣不銳利，無(wú)硬化。級(jí) 囊狀骨破壞，邊緣呈鼠咬狀。A 蟲(chóng)蝕樣和鼠咬狀骨破壞。B 浸潤(rùn)性骨破壞，邊緣不整。,Grade IA,Grade IB,Grade II,Grade Ic,GradeIII,Normal bone,a “moth-eaten” lesion,Permeative pattern,病灶邊緣,1.地圖樣骨質(zhì)破壞,A:邊緣清楚銳利、有硬化良性病變,跟骨脂肪瘤,1.地圖樣骨質(zhì)破壞,B:邊緣清楚銳利、無(wú)硬化非/弱侵襲性,骨髓瘤,1.地圖樣骨質(zhì)破壞,C:局限性病灶，邊緣模糊侵襲性病變,骨巨細(xì)胞瘤,2.蟲(chóng)蝕狀骨質(zhì)破壞：,邊緣不清侵襲性,骨髓腔斑片狀溶骨性破壞，并有多層骨膜反應(yīng),骨肉瘤,3.滲透性骨質(zhì)破壞：邊緣不清侵襲性,彌漫性小斑點(diǎn)狀骨質(zhì)破壞，病灶無(wú)明確邊界,尤文肉瘤,表現(xiàn)為蟲(chóng)蝕狀或滲透性骨質(zhì)破壞的腫瘤、瘤樣病變,表現(xiàn)為蟲(chóng)蝕狀或滲透性骨質(zhì)破壞的腫瘤,病灶邊緣清楚的骨腫瘤、瘤樣病變,Fibrous dysplasia 任何年齡，無(wú)骨膜反應(yīng)Osteoblastoma 30歲，好發(fā)于脊柱Giant cell tumor 緊靠關(guān)節(jié)面，骨骺閉合，無(wú)硬化邊Metastasis /myeloma 40歲ABC 30歲，膨脹性Chondroblastoma 骨骺病灶，無(wú)鈣化 CMF 考慮NOF時(shí)要想到CMF= Chondromyxoid fibroma Hypoparathyroidism /hemangioma 甲旁亢其他癥狀I(lǐng)nfection 鑒別診斷時(shí)不能遺漏NOF 30歲，皮質(zhì)旁Eosinophilic Granuloma 30歲， Enchondroma 鈣化SBC 30歲，中心性,Fogmachines,（二）病灶密度或信號(hào)（成份）,1.溶骨性、成骨性或混合性2.囊性、實(shí)性或囊實(shí)性3.有無(wú)鈣化、骨化4.是否膨脹軟骨成份：DCE花環(huán)狀強(qiáng)化、分隔強(qiáng)化、小結(jié)節(jié)（斑點(diǎn)狀）強(qiáng)化，惡變呈早期快速?gòu)?qiáng)化。DWI呈輕度高信號(hào)。纖維成份：T2WI低信號(hào)（鑒別：出血、粘液、鈣化骨化、流空、空氣神經(jīng)鞘瘤、神經(jīng)纖維瘤：MRI靶征、靶心碎裂征【自己取的】,成骨、硬化性病變骨肉瘤骨肉瘤骨纖嗜酸性肉芽腫骨樣骨瘤骨母細(xì)胞瘤內(nèi)生軟骨瘤骨樣骨瘤骨島皮質(zhì)旁骨肉瘤愈合病灶轉(zhuǎn)移瘤骨島感染,CT或MRI進(jìn)一步判斷腫瘤基質(zhì),鈣化或骨化,軟骨性基質(zhì)：鈣化骨性基質(zhì)：骨化、瘤骨形成,軟骨基質(zhì)鈣化：斑點(diǎn)狀 棉絮樣 環(huán)狀、弓狀,內(nèi)生軟骨瘤，斑點(diǎn)狀及弓狀鈣化,軟骨基質(zhì)鈣化,內(nèi)生軟骨瘤 軟骨肉瘤（繼發(fā)于骨軟骨瘤） 肋骨軟骨肉瘤,骨樣基質(zhì)的骨化,斑片致密骨化 云層狀骨化 象牙樣骨化,骨樣基質(zhì)的骨化,骨肉瘤 骨樣骨瘤,殘留骨和死骨,殘留骨是骨組織被破壞后殘留下的骨質(zhì)，夾雜在腫瘤破壞區(qū)內(nèi)，呈不規(guī)則條狀或島樣。殘留骨可因缺少血供而變?yōu)樗拦牵芏仍龈撸?。此?lèi)死骨可見(jiàn)于骨纖維肉瘤、網(wǎng)織細(xì)胞肉瘤、尤文肉瘤和骨淋巴肉瘤。,（三）骨膜反應(yīng),單層骨膜反應(yīng),肥厚性骨關(guān)節(jié)病,骨樣骨瘤,多層（蔥皮樣）骨膜反應(yīng),股骨近端骨肉瘤,Codman 三角,放射狀骨膜反應(yīng)是很舊的觀(guān)點(diǎn)，早已認(rèn)為是腫瘤血管直接化骨（瘤骨）-膜內(nèi)化骨,放射狀瘤骨大多出現(xiàn)在分化較差的腫瘤區(qū)，由皮質(zhì)向外擴(kuò)展，實(shí)際是瘤骨而不是骨膜增生。,拱壁樣骨膜反應(yīng)（提示來(lái)源骨膜）,骨膜軟骨肉瘤,骨肉瘤 尤文肉瘤 骨髓炎,（四）周?chē)浗M織,具有軟組織腫塊的腫瘤： 骨肉瘤 尤文肉瘤 淋巴瘤,骨肉瘤,78,四、動(dòng)態(tài)觀(guān)點(diǎn),骨囊腫隨年齡自干骺端向骨干移行過(guò)程-提示部位的動(dòng)態(tài)變化。下例26歲不符合SBC。故應(yīng)考慮ABC,79,影像動(dòng)態(tài)觀(guān)點(diǎn)舉例,病變發(fā)展快慢：動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描：骨腫瘤少用原關(guān)節(jié)的序列！要加DWI或GRE或SWI或DCEX線(xiàn)透視：。肺TB的多形性特點(diǎn)（新舊病灶）脊椎TB的新舊病灶（有無(wú)硬化邊混合存在）。 MR：平山?。ㄇ嗌倌晟现h(yuǎn)端不對(duì)稱(chēng)性肌萎縮癥）,平山病,LOA后硬脊膜與鄰近椎弓存在失連接現(xiàn)象； 軸位：在椎弓根層面從椎突關(guān)節(jié)至椎弓聯(lián)合處 分離1/3 LOA,81,五、診斷與鑒別診斷,一、診斷： 對(duì)患者健康（治療、預(yù)后、預(yù)防）有利的信息都應(yīng)該提供。 故診斷一欄可有“討論”內(nèi)容。定位定性定量、定期,82,定性原則,放射診斷通常都是先考慮常見(jiàn)疾病，后考慮罕見(jiàn)疾病。遵循四項(xiàng)基本原則【常見(jiàn)病不典型征象優(yōu)先于少見(jiàn)病典型征象】。遵從“結(jié)論大于現(xiàn)象”的原則。強(qiáng)調(diào)要符合邏輯（疾病發(fā)生發(fā)展的機(jī)制）。 “一元論”的觀(guān)點(diǎn)在復(fù)雜的多種病變并存時(shí)還常需采用“多元論”。,83,二、鑒別診斷：1、一般以較有特異性的征象作為鑒別診斷的線(xiàn)索。后有較多舉例2、組織學(xué)鑒別：從部位的組織結(jié)構(gòu)起源進(jìn)行鑒別。3、直接和間接征象為線(xiàn)索。4、定性（病因鑒別）：“Victim”幫助記憶法 Vascular Infection Congenital Tumor Injury Metabolism 補(bǔ)：個(gè)人將其改為“Victimn”， 即增加 Non-classification注： 我想“Victimn”是合格醫(yī)生必備的知識(shí)！,84,Vascular,血栓性疾病、梗死；出血；血管畸形；血管炎；血液系統(tǒng)疾?。喝绺鞣N貧血、白血病、淋巴瘤、漿細(xì)胞瘤、惡性組織細(xì)胞病、骨髓增生性疾病、骨髓增生異常綜合征、脾功能亢進(jìn)、血管性紫癜、血小板減少性紫癜、凝血功能障礙性疾病、DIC、輸血后改變、造血干細(xì)胞移植。,85,Infection + Inflammation、Immunity + Idiopathy granuloma,感染：細(xì)菌（含結(jié)核與非結(jié)核分枝桿菌）、病毒、真菌、支原體、衣原體、螺旋體 、寄生蟲(chóng)、原蟲(chóng)等。非特異性炎癥（如結(jié)締組織病等）；肉芽腫性疾病如結(jié)節(jié)病、慢性感染性肉芽腫?。ㄈ缃Y(jié)核病、真菌、性病性淋巴肉芽腫等）。,86,Congenital,正常變異或生理性；發(fā)育異常（障礙）；先天性病變：如缺如、畸形等等。遺傳性疾病,87,Tumor,瘤樣病變良性腫瘤（如血管性腫瘤、淋巴造血組織腫瘤、上皮性腫瘤、脂肪源性腫瘤、纖維組織源性腫瘤、神經(jīng)源性腫瘤、肌源性腫瘤、生殖細(xì)胞腫瘤、胚胎殘余組織腫瘤等）惡性腫瘤（原發(fā)、繼發(fā)）,88,Injury,創(chuàng)傷手術(shù)化學(xué)性物理性藥物性中毒性（如重金屬、CO、吸毒、酒精等等）放療后吸入性接觸性,89,Metabolism,代謝性：痛風(fēng)、骨質(zhì)疏松癥、鈣磷代謝異常、糖尿病、低血糖癥、血脂異常癥、肥胖癥、低鉀或高鉀血癥、低鈉或高鈉血癥等水電解質(zhì)和酸堿平衡失常。內(nèi)分泌： 1、下丘腦及垂體疾?。喝绱贵w瘤、巨人癥、肢端肥大癥、侏儒癥、腺垂體功能減退癥、尿崩癥以及抗利尿激素分泌失調(diào)綜合征等。 2、甲狀腺疾病：如甲亢、甲減、亞急性甲狀腺炎、慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎、產(chǎn)后甲狀腺炎、單純性甲狀腺腫、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫等。 3、甲狀旁腺疾?。喝缂着钥?、甲旁減等。 4、腎上腺疾?。喝鐜?kù)欣綜合征、原發(fā)性醛固酮增多癥、嗜鉻細(xì)胞瘤、原發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥也叫阿狄森病等。 5、性腺疾?。喝缧韵侔l(fā)育不全綜合征、性早熟、青春期發(fā)育延遲、兩性畸形、不育癥、隱睪癥、睪丸腫瘤、多囊卵巢綜合征、閉經(jīng)泌乳綜合征、更年期綜合征等。,90,Non-classification,組織細(xì)胞增生癥,特殊征象的鑒別診斷,注意：任何書(shū)籍的鑒別診斷都不是完整的,浸潤(rùn)性骨破壞,侵襲性感染，組織細(xì)胞增生癥X惡性腫瘤轉(zhuǎn)移瘤：扁骨、長(zhǎng)骨骨髓瘤淋巴瘤：長(zhǎng)骨干骺與骨干區(qū)尤文氏瘤,長(zhǎng)骨骨端孤立透亮病灶,Geica：Giant cell tumorEosinophilic granuloma、enchondromaInfection（特別是TB）Chondroblastoma Aneurysmal bone cyst骨內(nèi)腱鞘囊腫、退變性軟骨下骨囊腫透明細(xì)胞軟骨肉瘤（罕見(jiàn)）PVNS（常多個(gè)透亮灶）,干骺端透亮線(xiàn),轉(zhuǎn)移瘤廢用性骨質(zhì)疏松類(lèi)固醇激素?cái)z入組織細(xì)胞增生癥X鐮狀細(xì)胞病,兒童顱骨界限清楚的透亮病灶,一、伴有軟組織成份：1.Eosinophilic granuloma, 地圖樣見(jiàn)于黃脂瘤病“韓-薛-柯氏病”。2.Epidemoid cyst. 3.Hemangioma. 4.少見(jiàn)：Ewings sarcoma, lymphoma, infection二、不伴軟組織成份：1.Venous lake. 2.Arachnoid granulation. 3. Parietal foramen. 4. Epidermoid cyst. 5.Hemangioma,兒童扁平椎,Eosinophilic granulomaLeukemia or lymphomaMetastasisTrauma,骨質(zhì)疏松的一些特殊病因,皮質(zhì)骨質(zhì)疏松癥：骨膜下骨吸收見(jiàn)于甲旁亢、甲狀腺毒癥、外傷后骨質(zhì)疏松（以及固定術(shù)后）骨質(zhì)疏松癥中的慢性椎體萎縮：不同于“塌陷中的椎體膨脹”，其見(jiàn)于Paget病（椎體方形骨框、或楔形變，皮質(zhì)終板松化分層）Cushing綜合征（腎上腺皮質(zhì)疾病或激素治療引起）：椎體楔形變中終板骨痂肥大（特征性）,骨局限硬化灶（可用Victimn去分析）,也可用記憶法“H Bovine很牛”Healing bone lesionMetastasis responding to therapy/Healing fracture/Healing benign tumor(e.g. nonossifying fibroma)Bone islandOsteoid osteomaVascular: Avascular necrosis, infarctInfection: Sclerosing osteomyelitisNeoplasm: 原發(fā)如osteoma, Steosarcoma；轉(zhuǎn)移如Prostate, breast, lung.Endocrine/Metabolic/Pagets disease,干骺端松質(zhì)骨硬化致密帶（可用Victimn去分析）,內(nèi)分泌代謝異常：如甲旁亢、甲旁減、腎性骨?。醋刁w）重金屬或維生素AD中毒：氟、鉛、磷、砷、鉍等，常有橫行硬化線(xiàn)。腓骨近端干骺部致密帶高度提示鉛中毒。骨硬化癥：血液病所致，有貧血等，骨骺、干骺端和骨干均可見(jiàn)正常骨與致密骨的交替帶體質(zhì)性骨病、骨纖另外，新生兒的一種正?，F(xiàn)象；生長(zhǎng)抑制線(xiàn)；佝僂病、白血病、壞血病治療期；甲氨喋呤性骨病；慢性感染（TORCH）和慢性肉芽腫病,長(zhǎng)骨（如鎖骨）輕度膨脹硬化病灶,骨纖愈合的骨折骨髓炎嗜酸性肉芽腫骨樣骨瘤：瘤巢小于2cm 而骨母細(xì)胞瘤不同，大于2cm，長(zhǎng)骨30%、脊椎后份34%。 兩者夜間痛及水楊酸鹽治療有效，兩者相似，但骨母細(xì)胞瘤可無(wú)夜間痛。,石骨癥（彌漫骨硬化）鑒別,石骨癥：普遍均勻骨硬化，橄欖球球衣樣脊椎（椎體上下緣硬化、中央帶狀透亮區(qū)），“骨中骨”表現(xiàn)。骨髓纖維化：彌漫骨硬化，不規(guī)則增厚骨膜新生骨最常見(jiàn)于股骨遠(yuǎn)側(cè)內(nèi)緣、脛骨近端外緣、踝。VitA過(guò)多癥：長(zhǎng)骨干（尺骨、跖骨最常見(jiàn)）骨膜新生骨，而骨端正常。氟中毒：肌肉肌腱、韌帶附著處顯著骨贅形成彌漫轉(zhuǎn)移瘤：通常不規(guī)則斑駁狀，罕見(jiàn)均勻硬化腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良（繼發(fā)于慢性腎衰的甲旁亢）：骨膜下骨吸收，轉(zhuǎn)移性（新陳代謝性）鈣化、其它繼發(fā)甲旁亢征象Pagets?。浩べ|(zhì)增厚、粗大骨小梁,Paget病中骨密度增加的鑒別,Pagets diseaseBone metastasesMyefibrosisFluorosis氟中毒Mastocytosis肥大細(xì)胞病Renal osteodystrophyFibrous dysplasiaTuberous sclerosis,液-液平面,動(dòng)脈瘤樣骨囊腫巨細(xì)胞瘤：因出血出現(xiàn)液-液平，常有疼痛，極少見(jiàn)于頭頸部。骨囊腫,舟月骨進(jìn)行性塌陷（SLAC）,自發(fā)性或外傷后SLAC外傷后退行性關(guān)節(jié)炎焦磷酸鈣沉積病類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎,硬膜外顱骨病灶,嗜酸性肉芽腫：多小于5歲，斜面邊緣，早期無(wú)周邊硬化板障內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫板障內(nèi)腦膜瘤骨內(nèi)血管瘤表皮樣囊腫轉(zhuǎn)移瘤,顱蓋骨增厚,額骨內(nèi)板增生癥、纖維結(jié)構(gòu)不良、顱骨骺發(fā)育不良地中海貧血、鐮狀細(xì)胞性貧血腦膜瘤、硬化性轉(zhuǎn)移瘤肢端肥大癥、畸形性骨炎、假性甲旁減大侖丁治療后：彌漫板障增厚,顱底骨增厚伴神經(jīng)孔狹窄,顱骨干骺端發(fā)育不良額骨干骺端發(fā)育不良顱骨骨干發(fā)育不良石骨癥,中線(xiàn)斜坡區(qū)腫塊,最可能：脊索瘤、脊索肉瘤、表皮樣囊腫其他可能：腦膜瘤、橫紋肌肉瘤、鼻咽源性腫瘤、漿細(xì)胞瘤、淋巴瘤,巖骨尖病變,膽固醇肉芽腫：T1WI和T2WI高信號(hào)，周邊含鐵血黃素沉著原發(fā)膽脂瘤：DWI高信號(hào)為特異性粘液囊腫巖骨尖炎巖骨段頸內(nèi)動(dòng)脈瘤軟骨肉瘤轉(zhuǎn)移瘤（鼻咽癌骨破壞）,囊性齒周骨腫塊,牙源性 成釉細(xì)胞瘤、牙源性角化囊腫（始基囊腫）、牙源性粘液瘤、根尖囊腫、含牙囊腫。非牙源性1、面裂囊腫（胚胎上皮組織殘余起源部位）：正中囊腫、鼻淚管囊腫（切牙管囊腫）、球上頜囊腫（側(cè)切牙與尖牙之間）、鼻牙槽囊腫（鼻底側(cè)部）或鼻唇囊腫（即鼻前庭囊腫）2、中央性巨細(xì)胞肉芽腫、動(dòng)脈瘤樣骨囊腫,膨脹性下頜骨腫塊伴鈣化、界限清楚,纖維骨性病變：骨化性纖維瘤；牙骨質(zhì)纖維瘤；牙骨質(zhì)骨化性纖維瘤；纖維發(fā)育不良。巨細(xì)胞肉芽腫,缺血性骨壞死的病因,外傷鐮狀細(xì)胞貧血高雪氏病(Gauchers disease)骨軟骨瘤病膿毒性關(guān)節(jié)炎激素性骨病Perthes?。▋和晒穷^骨骺缺血性壞死）,骶骨腫塊鑒別,年輕：巨細(xì)胞瘤、動(dòng)脈瘤樣骨囊腫、少考慮轉(zhuǎn)移瘤等。年老：轉(zhuǎn)移瘤、脊索瘤（S3以下）、骨髓瘤、軟骨肉瘤,單關(guān)節(jié)病變（可用Victimn去分析）,Infectious arthritisCrystal-induced:如痛風(fēng)、焦磷酸鈣二羥磷灰石、草酸鈣等Trauma: Fracture, Internal derangement, hemarthrosisOsteoarthritis:Ischemic necrosisForeign body synovitisTumor: Metastasis, Osteoid osteoma, PVNSSystemic disease: Rheumatoid arthritis, SLE, Inflammatory bowel disease, Psoriasis, Behcets disease, Reiters syndrome,多發(fā)軟骨下囊樣變,退行性骨關(guān)節(jié)?。贺?fù)重面，軟骨間隙變窄色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎（PVNS）：非負(fù)重面，腱鞘、滑囊及滑膜關(guān)節(jié)結(jié)核性關(guān)節(jié)炎：軟骨間隙正常，關(guān)節(jié)周?chē)琴|(zhì)疏松滑膜軟骨瘤病或骨軟骨瘤?。簾o(wú)鈣化的病例需活檢血友病類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：先破壞軟骨面，再破壞軟骨下骨質(zhì),關(guān)節(jié)腫脹伴滑膜增生,PVNSJRA（兒童青年類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎）惰性感染：如TB、萊姆病血友病滑膜骨軟骨瘤病滑膜血管瘤病,骨囊樣變伴界限清楚的硬化邊，但關(guān)節(jié)間隙未受侵,類(lèi)風(fēng)關(guān)淀粉樣變（可因長(zhǎng)期腎衰引起，多發(fā)生于股骨頭）痛風(fēng),彌漫性骨膜增厚,肥大性骨關(guān)節(jié)?。ǚ卧葱浴⒃l(fā)性）靜脈血郁滯and arterial insufficiency原發(fā)性甲旁亢甲亢交感神經(jīng)反射障礙癥（Reflex sympathetic dystrophy, 典型者累及單一肢體）Stress fractures and TraumaPagets disease,骨膜骨肉瘤鑒別診斷,進(jìn)行性骨化性肌炎外傷性局限性骨化性肌炎外傷后骨膜瘤（即“骨膜下血腫骨化”）骨旁骨肉瘤腫瘤樣鈣質(zhì)沉著癥（鈣化性肌壞死，外傷史平均40年）,骨干密度增高伴骨膜反應(yīng),小圓形細(xì)胞腫瘤（尤文氏瘤、淋巴瘤、PNET）骨髓炎應(yīng)力性骨折疲勞性骨折不全性骨折（含青枝骨折）,關(guān)節(jié)間隙變窄、骨質(zhì)疏松伴肌萎縮,神經(jīng)肌肉疾病，如脊髓灰質(zhì)炎類(lèi)風(fēng)關(guān)血友病三者影像表現(xiàn)相似，主要靠臨床資料區(qū)別,肌肉內(nèi)囊性病灶,血腫膿腫肌肉內(nèi)滑膜囊腫神經(jīng)鞘瘤良性粘液軟組織腫瘤，如粘液瘤惡性軟組織腫瘤伴粘液樣變性,少年兒童胸壁軟組織腫瘤,最常見(jiàn)為惡性小圓形細(xì)胞腫瘤Estra-osseous Ewings sarcomaPrimitive neuroectodermal tumor(PNET, 多在胸壁脊柱旁) familyFollowed by rhabdomyosarcoma, osteosarcoma, chondrosarcoma and other sarcomasLymphomaLeukemia/Chloroma綠色瘤Benign mesenchymal tumor曾有一例胸壁膿腫誤為惡性腫瘤的教訓(xùn)：綜合診斷思路及Victimn的優(yōu)勢(shì)性；周?chē)浗M織腫物（腫瘤？膿腫？）一定要進(jìn)一步增強(qiáng)檢查。非結(jié)核性膿腫可以無(wú)明顯紅腫熱痛。,彌漫性軟組織鈣化,腎衰患者廣泛肌肉缺血（橫紋肌溶解癥）其他：骨化性肌炎腎衰/甲旁亢皮肌炎寄生蟲(chóng)感染,局限軟組織鈣化/或鈣化腫塊（未累及關(guān)節(jié)間隙）,痛風(fēng)結(jié)節(jié)骨化性肌炎骨軟骨瘤惡性腫瘤：如軟組織或骨旁骨肉瘤、軟骨肉瘤良性腫瘤：血管瘤、脂肪瘤、軟骨瘤寄生蟲(chóng)皮膚鈣質(zhì)沉著癥（包括腫瘤樣鈣質(zhì)沉著癥）,骨化性肌炎鑒別,骨化性肌炎：周邊鈣化，中心壞死外傷后骨膜炎骨旁骨肉瘤：瘤中心鈣化。軟組織肉瘤皮質(zhì)硬纖維瘤骨髓炎骨軟骨瘤腫瘤樣鈣質(zhì)沉著癥,127,六、治療原則,影像診斷者應(yīng)時(shí)時(shí)有“治療、預(yù)防”的意識(shí)，有了這個(gè)思維，就比純影像的高一層次。這也是常常強(qiáng)調(diào)臨床重要性的原因。從影像的角度去指導(dǎo)臨床治療方案的制定和預(yù)后的判斷。不了解治療過(guò)程，怎么去指導(dǎo)臨床呢？又怎么會(huì)知道哪些是重點(diǎn)，哪些是非重點(diǎn)呢？對(duì)因治療對(duì)癥治療,