神經(jīng)精神狼瘡NP-SLE北京協(xié)和醫(yī)院張奉春.ppt

神經(jīng)精神性狼瘡（NP-SLE） 北京協(xié)和醫(yī)院 張奉春,一概述,1簡(jiǎn)述,輕重 疲乏、注意力不集中、癲癇、休克、 昏迷 局限性、全身 診斷困難 與其他疾病的類(lèi)似表現(xiàn)鑒別、藥物的作用,2歷史,Hebra和Kaposi（1875） 第一個(gè)描述SLE的終末期 出現(xiàn)昏迷 Osler（1895） 精神癥狀 Baum（1904） 失語(yǔ)癥，輕偏癱 Daly（1945） NP-SLE伴有CSF的異常和 病理血管炎,Dobois（1953）總結(jié)62例NP-SLE Lewis（1954） 首先利用腦電圖和心理調(diào)查測(cè)試 NP-SLE 19501970 幾百篇文章描述了各種NP-SLE的表現(xiàn) 19701990 APL、抗核糖體P抗體（r-RNP）、 抗神經(jīng)原細(xì)胞抗體、抗淋巴細(xì)胞抗體,二臨床表現(xiàn),1發(fā)生率,NP-SLE：24%51% PUMCH： 14% 兒童： 33%（353 例） 75歲： 6%19% 兩種趨勢(shì)：升高、降低,2主要表現(xiàn),認(rèn)知功能障礙 頭痛 癲癇 昏迷、嗜睡交替 無(wú)菌性腦膜炎 腦出血、梗塞、栓塞,輕癱、脊髓病變 周?chē)窠?jīng)病變 運(yùn)動(dòng)功能障礙 行為異常 視神經(jīng)炎 假性腦瘤,PUMCH：72 例 NP-SLE,行為異常 20例（28%） 嗜睡、昏迷（意識(shí)障礙） 19例（26%） 癲癇 17例（24%） 無(wú)菌性腦炎 9例（13%） 腦血栓 4例（ 6%） 腦出血 2例（ 3%） 脊髓受累（高位截癱） 1例（ 1%） 張奉春 北京醫(yī)學(xué)，1994；16：277280,78/349 22.3% 男 : 女 1 : 77 80% 發(fā)生在 SLE 的第 1 年 NP-SLE : SLEDAI 16.5 4.5 癲癇 53.4% 精神癥狀 14.8% 急性意識(shí)模糊 9.1% 神志異常 6.8% 脊髓病變 6.8% 神經(jīng)病變 5.7% 多發(fā)腦梗塞 2.3% 無(wú)菌性腦炎 1.1% 與無(wú) NP-SLE 比： 年齡、病程無(wú)區(qū)別 SLEDAI 16.5 6.2 : 9.0 4.2 P 0.01 入院時(shí)間 1.5 1.1 vs 1.1 1.1 P 0.01 皮膚血管炎多 P 0.01 嚴(yán)重因子 關(guān)節(jié)炎少 P = 0.01 保護(hù)因子 對(duì)大劑量激素反應(yīng)好，50% 橫斷脊髓炎預(yù)后差。 Ann Rheu Dis 2002 VOL 61 (sup) 96,3主要表現(xiàn)分析,器質(zhì)性腦病綜合征（OBS）3%30% 急性 OBS SLE活動(dòng) 慢性 OBS SLE非活動(dòng) 腦組織受損：小血栓、血管炎,輕中度非特異的癥狀 較大比例 - 表現(xiàn)注意力不集中、輕度思維混亂、抑郁精力 下降、頭痛 - NS檢查：無(wú)特異發(fā)現(xiàn) - 原因：主要免疫循環(huán)復(fù)合物、抗體、細(xì)胞因子 ANA、抗DNA高滴度、高IgG血癥 IL-1、 IL-2、IL-受體異常,認(rèn)知功能障礙 - 表現(xiàn)：思維困難、表達(dá)不清、記憶下降、操作 困難、SLE活動(dòng)或相對(duì)穩(wěn)定。 - 檢查：交流 抗ds-DNA、淋巴細(xì)胞毒抗體 CSF、IgG型ANA 無(wú)局限性CNS表現(xiàn),假性腦瘤和腦積水 - 表現(xiàn)：頭痛，無(wú)局灶體征，視N水腫 CSF生化，免疫學(xué)檢查正常 - 原因：良性顱內(nèi)高壓 ACL、LA增高,頭痛：最常見(jiàn)16%（兒童）21%39.4% 1975年（Atkinson和Appenzeller）稱(chēng)其 為SLE頭痛綜合征 - 檢查：一般SLE活動(dòng) 無(wú)NS定位體征 CSF異常 與高血壓、NSAID、糖皮質(zhì)激素、感染無(wú)關(guān) 糖皮質(zhì)激素治療有效 - 原因：血管炎、小梗塞 ACL、LA增高,癲癇 19501963 13.8% 多死于入院后4872小時(shí) 1950前 25% PUMC（8090）17/506 3.4% 腦電圖：彌漫性功能障礙,腦血管病變 - 癥狀性 表現(xiàn)：發(fā)熱、頭痛、思維混亂 癲癇（幾小時(shí)幾天） 精神癥狀、腦脊髓炎 不治 昏迷 死亡,檢查：SLE活動(dòng) CSF： 壓力、蛋白、細(xì)胞、IgG 80%有抗神經(jīng)原抗體 影像學(xué)：早期CT、MRI正常 晚期、溝回改變、軟化灶 PET：彌漫增殖 病理： 腦血管炎性改變,- 閉塞性（血栓、梗塞） 10/234，4.3%（1989年） 4/506， 0.8%（1994年，中國(guó)） 表現(xiàn)：局灶體征、頭痛、意識(shí)認(rèn)知障礙 檢查：早期SLE活動(dòng) 晚期SLE穩(wěn)定 APL：40%55% 抗神經(jīng)原抗體 影像學(xué)：CT、MRI,- 出血 5/234，2.1%（1989年） 2/506，0.4%（1994年，中國(guó)） 相關(guān)因素：APL（+） TTP 25/50出血，10/50血栓 ITP 凝血酶原,三病理,腦血管炎是病變的基礎(chǔ),腦血管病變 血管透明變 54% 血管周?chē)?28%（無(wú)感染） 血管內(nèi)皮增生 21%（無(wú)感染） 血栓 血管炎 7%,梗塞 小梗塞、大梗塞,出血 蛛網(wǎng)膜下腔出血 微小出血灶 硬膜下出血 大腦出血,感染 腦膜炎 血管周?chē)祝ò楦腥荆?膿毒血癥出血 局灶性腦炎 血管炎（伴感染）,四實(shí)驗(yàn)室檢查,抗神經(jīng)原抗體 80% CNS-SLE IgG（+） 5% SLE CSF：（+）,PUMC 的資料（Anti-N）,ELISA法：抗原 SK-N-SH 成神經(jīng)瘤細(xì)胞 中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，2001；5：223226 中華內(nèi)科雜志，1990；29：161164,CSF的檢測(cè),表 細(xì)胞-ELISA方法對(duì)腦脊液anti-N的檢測(cè)結(jié)果（ s） 疾病類(lèi)別 例數(shù) 抗體水平 陽(yáng)性率 （A相對(duì)） 例數(shù) % CNS-SLE 38 0.33 0.19 18 47.4 non-CNS-SLE 29 0.19 0.10 3 10.3 其他CTD 12 0.12 0.07 0 0 其他疾病 59 0.10 0.07 2 3.4 P0.05 其他CTD VS 其他疾病組 CNS-SLE：敏感性 47.7%，特異性 89.7%,血清的檢測(cè),表 細(xì)胞-ELISA方法對(duì)血清anti-N的檢測(cè)結(jié)果（ s ） 疾病類(lèi)別 例數(shù) 抗體水平 陽(yáng)性率 （A相對(duì)） 例數(shù) % CNS-SLE 28 0.59 0.36 17 60.7 non-CNS-SLE 22 0.44 0.25 14 63.6 其他CTD 36 0.25 0.18 6 16.2 正常對(duì)照 37 0.18 0.06 1 2.7 P0.05 1 vs 2 P0.001 1+2 vs 3 vs 4 對(duì)SLE：敏感性 62.0%，特異性 91.8%,CNS-SLE臨床表現(xiàn)與CSF anti-N的關(guān)系,表 CNS-SLE腦脊液中anti-N檢測(cè)情況（ s） 臨床表現(xiàn) 例數(shù) 抗體水平 陽(yáng)性率 （A相對(duì)） 例數(shù) % 彌漫性 28 0.34 0.19 15 53.6 * 精神癥狀 11 0.42 0.25 8 72.7 癲大癇發(fā)作 5 0.26 0.16 2 40.0 * 意識(shí)障礙 4 0.40 0.12 3 75.0 頭痛 8 0.26 0.09 2 25.0 局灶性 10 0.30 0.19 3 30.0 * 間P0.05 * vs 其他表現(xiàn) P0.05,CNS治療前后CSF anti-N的變化,表 8例 CNS-SLE 治療前后腦脊液 anti-N 變化情況 病例 神經(jīng)精神 腦脊液 anti-N 水平（A相對(duì)） 癥狀 治療前 治療后 1 精神癥狀 0.60 0.14 2 精神癥狀 0.41 0.18 3 精神癥狀 0.94 0.27 4 精神癥狀 0.37 0.17 5 頭痛 0.33 0.29 6 意識(shí)障礙 0.46 0.30 7 癲癇 0.46 0.21 8 腦血管疾病 0.21 0.18 P0.05,血清與CSF中anti-N比較（共39例）,CSF 血清 CNS-SLE 13 + + 11 14 - + 5 12 - - 0,抗淋巴細(xì)胞抗體 與抗神經(jīng)原抗體有交叉,抗r-RNP抗體 12%28% SLE（+） CSF：（-）,APL 28%55% CNS-SLE 20% SLE PUMCH 30% SLE 53% CNS-SLE,CSF 國(guó)外（250） PUMCH（58） 蛋白 22%50% 67% 細(xì)胞數(shù) 6%34% 16% * 糖 3%4% （罕見(jiàn)） （-） 氯 （-） （-） 壓力 26% *與死亡率有關(guān),表 151例有中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變的系統(tǒng)性紅斑狼瘡 患者的臨床表現(xiàn)與腦脊液變化的關(guān)系,癥狀 檢查 異常 腦脊液 例數(shù) 例數(shù) 壓力 蛋白 白細(xì)胞 糖 精神癥狀 36 29 8 23 6 2 意識(shí)障礙 24 24 14 15 8 0 癲癇 28 23 9 20 6 0 無(wú)菌性腦膜炎 30 30 22 27 14 2 腦血栓 14 14 6 13 6 1 腦出血 7 7 4 5 4 0 截癱 12 11 6 10 7 1 合計(jì) 151 138 69 113 51 6,影像學(xué),表 有中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變的系統(tǒng)性紅斑狼瘡 患者的頭顱CT及核磁共振表現(xiàn) 癥狀 CT（53例） 核磁共振（43例） 例數(shù) 異常 表現(xiàn) 例數(shù) 異常 表現(xiàn) 精神 8 6 側(cè)腦室低密度區(qū)、腦溝裂增 8 5 白質(zhì)脫髓鞘、點(diǎn)狀出血 癥狀 寬、第四腦室前角脫髓鞘 意識(shí) 5 2 腦萎縮 4 4 腦水腫、變性改變 障礙 11 10 多發(fā)低密度區(qū)、腦溝裂增寬、 12 7 多發(fā)性梗死 癲癇 腦萎縮、球形病變 無(wú)菌性 6 2 腦溝裂增寬 6 6 多發(fā)性梗死、中腦導(dǎo)水 腦膜炎 管梗死 腦血栓 12 12 腦栓塞灶伴或不伴脫髓鞘病變 4 4 第四腦室梗死、皮質(zhì)軟 化 腦出血 3 3 出血 4 4 出血 截癱 8 6 多發(fā)梗死灶、腦室擴(kuò)張 6 5 腦積水、腦點(diǎn)狀出血、 腦萎縮、脫髓鞘病變 合計(jì) 53 41 43 35,例數(shù) 40 認(rèn)知障礙 MRI 年齡 12 62 x 34.2 病程 6 144（月） x 60 SLEDAI x 12 % T1 小的皮層、皮層下低密度損傷 提示血小管炎 T2 高密度損傷 12.5% 腦室擴(kuò)大，與疾病嚴(yán)重程度、認(rèn)知障礙、年齡、病 程、用藥無(wú)關(guān) Ann Rheu Dis 2002 VOL 61 (sup) 96,五.分類(lèi),1979年 Kassan 17:1397-1402.,1999年ACRNPSLE的分類(lèi),CNS 無(wú)菌性腦膜炎 腦血管病 脫髓鞘綜合征 頭痛（偏頭痛、良 性顱壓高） 運(yùn)動(dòng)障礙（舞蹈?。┘〔?癲癇 急性意識(shí)障礙 抑郁癥 認(rèn)知功能障礙 情感障礙 精神異常,Arthritis 599-608,周?chē)窠?jīng) 格林-巴例綜合癥 自律障礙 單神經(jīng)病變（單支/多支） 重癥肌無(wú)力 顱神經(jīng)病變 Plexopathy 多神經(jīng)病變,六診斷治療,腦血管炎 發(fā)生率 實(shí)驗(yàn)室變化 治療 10% CSF：細(xì)胞數(shù) 大劑量靜脈激素 蛋白，Ig 免疫抑制劑 血清：高滴度抗DNA 抗神經(jīng)原抗體 低補(bǔ)體C3、C4,腦血栓 率 主要變化 治療 10%20% APS、CT、MRI 異常灶 血小板拮抗劑 血小板下降 抗凝血 激素+免疫抑制劑,出血 率 主要變化 治療 2% APS、凝血功能下降 激素 血小板下降 代替因子 輸血,狼瘡頭痛 率 表現(xiàn) 治療 15% APS、Raynaud 激素 偏頭痛的治療 血小板拮抗劑,認(rèn)知障礙 率 表現(xiàn) 治療 50% 抗r-RNP、抗DNA 激素、抗瘧藥 CSF：抗神經(jīng)原抗體 免疫抑制劑 低補(bǔ)體,器質(zhì)性腦病綜合征 率 表現(xiàn) 治療 10% 神經(jīng)精神檢查異常 精神情感支持 CT、MRI腦皮質(zhì)萎縮 去除藥物和其他CNS的疾病 激素、免疫抑制劑,治療,大劑量甲基強(qiáng)的松龍沖擊 免疫抑制劑的使用 MTX+DM鞘內(nèi)注射 Ann Rew Immunopathal, 1994; 16: 313321 中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，1999；3：2729 中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，2001；5：220222,表 10例CNS-SLE MTX 加DXM鞘內(nèi)注射治療的情況,鞘內(nèi)注射 鞘內(nèi)注射后腦病緩解時(shí)間 病例 MTX DXM 次數(shù) 間隔時(shí)間 h (mg) (mg) 天/次 1 20 20 2 8 48 2 10 10 2 12 48 3 10 10 1 - 24 4 10 10 1 - 12 5 10 10 2 7 第二次后72 6 10 10 2 7 48 7 10 10 3 7 12 8 10 10 3 7 12 9 10 10 3 7 48 10 10 10 5 7 第五次后完全緩解,表 10例CNS-SLE的體征、CNS及影像學(xué)檢查結(jié)果,腦 膜 四 肢 腦脊液檢查1） 病例 刺激征 病理征 壓 力 蛋 白 頭顱CT或MRI (Kpa) (g/L) 1 + + 右下肢 2.45 1.32 左側(cè)腦室旁缺血灶 2 + + 雙下肢 2.75 1.99 多發(fā)腔隙性腦梗死 3 + - 2.05 1.30 4 - - - - 5 - - 2.15 2.19 6 - + 雙下肢