（醫(yī)學(xué)課件）腦出血病人的護(hù)理.ppt

腦出血病人的護(hù)理,1,內(nèi) 容,1.腦出血的概念 2.病因 3.發(fā)病機(jī)制 4.臨床表現(xiàn) 5.治療要點(diǎn) 6.護(hù)理措施 7.健康教育,2,一、概 念,腦出血亦稱腦溢血或中風(fēng)、卒中，是指非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的動(dòng)脈、毛細(xì)血管或靜脈破裂而引起的出血。占全部腦卒中2030，本病好發(fā)于5065歲，男女發(fā)病率相近，年青人患高血壓可并發(fā)腦出血。,3,二、病 因,病因 高血壓伴顱內(nèi)小動(dòng)脈硬化（最常見）； 先天性動(dòng)脈瘤； 顱內(nèi)動(dòng)-靜脈畸形； 腦動(dòng)脈炎及血液病。,4,三、發(fā)病機(jī)制和病理變化,發(fā)病機(jī)制 高血壓腦內(nèi)A硬化微血管瘤破裂 出血 高血壓血管痙攣 壞死、破裂,BP ,缺血缺氧,5,三、發(fā)病機(jī)制和病理變化,病理變化 70腦出血發(fā)生于基底節(jié)區(qū) 的殼核及內(nèi)囊區(qū)。 出血血腫顱內(nèi)容積 腦疝腦干死亡。 腦組織水腫顱內(nèi)壓,壓迫,6,四、臨床表現(xiàn),臨床特點(diǎn) 1.多見于50歲以上有高血壓病史者； 2.體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)病多無前驅(qū)癥狀； 3.起病較急，癥狀于數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)達(dá)高峰； 血壓明顯升高、劇烈頭痛、嘔吐、失語、肢 體癱瘓和意識(shí)障礙等局灶定位和全腦癥狀。,7,四、臨床表現(xiàn),基底節(jié)區(qū)（內(nèi)囊）出血 殼核出血量 30ml或丘腦數(shù)毫升出血 對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和同向偏盲 輕型 雙眼球不能向病灶對(duì)側(cè)同向凝視 失語 系豆紋動(dòng)脈尤其是外側(cè)支破裂所致,8,四、臨床表現(xiàn),基底節(jié)區(qū)（內(nèi)囊）出血 殼核出血達(dá)30-160ml或丘腦較大量出血 對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和偏盲 重型 高熱、昏迷、瞳孔改變 嘔吐咖啡色樣物（應(yīng)激性潰瘍） 丘腦膝狀動(dòng)脈和穿通動(dòng)脈破裂所致,9,四、臨床表現(xiàn),腦橋出血 腦干出血最常見部位。 立即昏迷、雙側(cè)瞳孔縮小如針尖樣、嘔吐 咖啡色樣胃內(nèi)容物、中樞性高熱、中樞性 呼吸衰竭、四肢癱瘓。 多于48小時(shí)內(nèi)死亡。,10,四、臨床表現(xiàn),小腦出血 輕者眩暈、頻繁嘔吐、枕部劇烈疼痛和平 衡障礙但無肢體癱瘓（常見臨床特點(diǎn)）。 重者發(fā)病時(shí)或發(fā)病后1224小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)顱 內(nèi)壓迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而 死亡（血腫壓迫腦干之故）。,11,四、臨床表現(xiàn),腦室出血 輕者頭痛、嘔吐、腦膜刺激 征，多無意識(shí)障礙及局灶癥狀。 重者立即昏迷、頻繁嘔吐、瞳孔呈針尖樣縮 小之后散大、高熱、深大呼吸、四肢弛緩性 癱瘓而迅速死亡。,12,四、臨床表現(xiàn),腦葉出血 頂葉出血最常見。 頭痛、嘔吐、腦膜刺激征及血性腦脊液（出 血破入珠網(wǎng)膜下腔）。 偏癱、偏身感覺障礙、失語、偏盲等局灶癥 狀和體征（出血腦葉的局灶定位癥狀）。,13,五、輔助檢查,血常規(guī) WBC增高。,尿常規(guī) 蛋白尿及尿糖陽性。 血生化 血尿素氮、血糖、血脂 增高等。,14,五、輔助檢查,頭顱CT或MRI（首選檢查項(xiàng)目） 病后立即出現(xiàn)高密度影像。,15,五、輔助檢查,腦脊液（非常規(guī)檢查） 外觀呈血性（血液破入腦室）、壓力增高。 應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥（可誘發(fā)腦疝）。 腦血管造影 動(dòng)脈瘤、血管畸形征像。,16,六、診斷要點(diǎn),50歲以上高血壓患者 體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)突然發(fā)病 迅速出現(xiàn)局灶定位癥狀和全腦癥狀 頭顱CT或MRI呈現(xiàn)高密度影像,17,七、治療要點(diǎn),治療原則 防止再出血；控制腦水腫；降低顱內(nèi)壓； 維持機(jī)體功能；防止并發(fā)癥。,18,七、治療要點(diǎn),控制血壓 隨顱內(nèi)壓下降血壓亦降低。 血壓高于220/120mmHg時(shí)行降壓處理。 常用硫酸鎂、速尿等（作用緩和）。,應(yīng)將血壓控制于較平時(shí)略高水平 急性期血壓驟然下降提示病情危重,19,七、治療要點(diǎn),控制腦水腫 20甘露醇、速尿、10復(fù)方甘油、地塞 米松、10白蛋白。 注意甘露醇的致腎衰作用和激素的的致 應(yīng)激性潰瘍作用。,20,七、治療要點(diǎn),應(yīng)用止血和凝血藥物 對(duì)高血壓性腦出血無效，凝血障礙性疾病 所致必須應(yīng)用。 6氨基己酸、安絡(luò)血等。 H2RA、冰鹽水內(nèi)加去甲腎上腺素等。 手術(shù)治療 開顱血腫清除術(shù)；腦室引流術(shù) 等。,21,八、護(hù)理評(píng)估,病史 高危因素、誘因、局灶和全腦癥狀、CT所見。 身體評(píng)估 肢體肌力、肌張力、血壓、瞳孔、神志。 輔助檢查 頭顱CT或MRI。,22,九、常用護(hù)理診斷,意識(shí)障礙 與腦出血有關(guān)。 潛在并發(fā)癥 腦疝。 潛在并發(fā)癥 消化道出血。,23,十、護(hù)理目標(biāo),意識(shí)障礙 未進(jìn)一步加重且神志漸恢復(fù)正常。 潛在并發(fā)癥 住院期間未發(fā)生腦疝或消化道出血或出現(xiàn) 時(shí)被及時(shí)發(fā)現(xiàn)并得到有效處理。,24,十一、護(hù)理措施,意識(shí)障礙 密切觀察病情變化；急性期絕對(duì)臥床休 息并減少各種刺激；飲食護(hù)理；生活護(hù) 理；吸氧、保持呼吸道通暢；遵醫(yī)囑用 藥并加強(qiáng)護(hù)理。,25,十一、護(hù)理措施,潛在并發(fā)癥腦疝 密切觀察病情；迅速建立靜脈通道并遵醫(yī) 囑應(yīng)用降顱壓藥物；控制液體入量和速度； 加強(qiáng)安全護(hù)理以防窒息。 潛在并發(fā)癥消化道出血 密切觀察病情；避免誘因；快速建立靜脈 通道并予補(bǔ)充血容量和糾正酸中毒。,26,十二、護(hù)理評(píng)價(jià),病人意識(shí)障礙無加重且神志漸清晰 未發(fā)生腦疝和消化道出血或發(fā)生時(shí)被及 時(shí)發(fā)現(xiàn)并得到有效處理,27,十三、其他護(hù)理診斷,生活自理缺陷 與肢體癱瘓有關(guān)。 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與意識(shí)障礙和肢體癱瘓致長(zhǎng)期臥床有關(guān)。 有廢用綜合征的危險(xiǎn) 與意識(shí)和運(yùn)動(dòng)障礙及長(zhǎng)期臥床有關(guān)。,28,十四、保健指導(dǎo),病人及及家屬積極配合治療的重要性 情緒對(duì)疾病的影響 飲食習(xí)慣和個(gè)人嗜好對(duì)疾病的影響 遵醫(yī)囑用藥的意義 定期復(fù)診和及時(shí)就診的指征,29,蛛網(wǎng)膜下腔出血,30,一、概 念,珠網(wǎng)膜下腔出血 （subarachnoid hemorrhage，SAH） 各種病因?qū)е履X底部或腦及脊髓表面血管 自發(fā)性破裂，血液直接流入珠網(wǎng)膜下腔。 又稱原發(fā)性SAH。 腦出血、硬膜外或硬膜下血管破裂血液 流入蛛網(wǎng)膜下腔稱繼發(fā)性SAH。,31,二、病因和發(fā)病機(jī)制,病因 先天性動(dòng)脈瘤（最常見）、腦血管畸形、高 血壓動(dòng)脈硬化性動(dòng)脈瘤、腦底異常血管網(wǎng)?。╩oyamoya病）、感染性腦動(dòng)脈炎、顱內(nèi)腫 瘤、結(jié)締組織疾病、血液病。,32,二、病因和發(fā)病機(jī)制,發(fā)病機(jī)制 動(dòng)脈瘤和動(dòng)靜脈畸形 管壁薄弱 血管破裂 蛛網(wǎng)膜下腔,血 液,血壓驟升和飲酒,33,三、病 理,顱內(nèi)容物增加致顱內(nèi)壓增高 血液刺激腦膜致劇烈頭痛和腦膜刺激征 血液刺激丘腦下部和腦干致高血壓和心 律紊亂 血細(xì)胞分解釋放5-羥色胺及內(nèi)皮素和緩 激肽等致腦動(dòng)脈痙攣甚至腦梗死,34,四、臨床表現(xiàn),臨床特點(diǎn) 可見于各年齡組； 多有明顯誘因而無前驅(qū)癥狀； 劇烈頭痛及嘔吐和腦膜刺激征陽性； 眼底玻璃體膜下片狀出血和血性CSF； 發(fā)病后23天低到高熱。,35,四、臨床表現(xiàn),并發(fā)癥再出血 蛛網(wǎng)膜下腔出的血致命性并發(fā)癥。 出血破裂口修復(fù)尚未完好而誘因存在； 多見于起病4W內(nèi)且尤以第2W最多； 癥狀和體征又復(fù)出現(xiàn)或加重； CT和CSF檢查提示新的出血。,36,四、臨床表現(xiàn),并發(fā)癥腦血管痙攣 死亡和傷殘的重要原因。 系血凝塊對(duì)血管的直接刺激。 早發(fā)性（出血后，歷時(shí)數(shù)十分至數(shù)小時(shí) ）； 遲發(fā)性（出血后415天，可繼發(fā)腦梗死）； 意識(shí)障礙和局灶神經(jīng)體征如偏癱等。,37,五、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查,頭顱CT（首選） 蛛網(wǎng)膜下腔出現(xiàn)高密度影像。 腦脊液（非首選和必檢項(xiàng)目） CSF呈血性。 腦血管造影 確定動(dòng)脈瘤和血管畸形位置。,38,六、診斷要點(diǎn),三方面資料 突發(fā)劇烈頭痛伴惡心、嘔吐、腦膜刺激征陽 性、伴或不伴意識(shí)障礙； 無局灶性神經(jīng)缺損體征； CSF呈均勻血性、壓力增高； 眼底檢查見玻璃體膜下出血； CT示珠網(wǎng)膜下腔高密度影像。,39,七、治療要點(diǎn),一般治療 絕對(duì)臥床46W； 避免一切可致血壓及顱內(nèi)壓增高的誘因（用 力排便、咳嗽、情緒激動(dòng)等）； 煩躁不安者給予鎮(zhèn)靜劑； 心電監(jiān)護(hù)； 保持呼吸道通暢、降溫、維持水電解質(zhì)平衡、 防止褥瘡等。,40,七、治療要點(diǎn),脫水降顱壓 20甘露醇、速尿、白蛋白、復(fù)方甘油等。 防止再出血（止血） 6氨基乙酸（EACA）、立止血、止血敏、 止血防酸（PAMBA）、vitK3等。 防治腦血管痙攣 Ca+桔抗劑：尼莫地平、尼群地平等。,41,七、治療要點(diǎn),其他療法 腰穿放出腦脊液10-20ml次，可降低顱內(nèi) 壓，減輕頭痛。 有誘發(fā)腦疝、顱內(nèi)感染、再出血的危險(xiǎn)性。 手術(shù)治療 去除病因、及時(shí)止血、預(yù)防再出血及血管痙 攣、防止復(fù)發(fā)。 在發(fā)病后2472小時(shí)進(jìn)行。,42,八、護(hù)理評(píng)估,病史 發(fā)病時(shí)間、相關(guān)誘因、癥狀體征和心理反應(yīng)。 身體評(píng)估 意識(shí)狀態(tài)、定位體征和腦膜刺激征。 實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查 頭顱CT及CSF變化。,43,九、常用護(hù)理診斷,疼痛 與出血致顱內(nèi)壓增高有關(guān)。 生活自理缺陷 與需絕對(duì)臥床有關(guān)。 知識(shí)缺乏 缺乏與疾病相關(guān)的知識(shí)。 潛在并發(fā)癥 再出血、腦梗死、腦疝。,44,十、護(hù)理目標(biāo),疼痛減輕 生活需要得到滿足 未發(fā)生再出血等潛在并發(fā)癥 獲得疾病的相關(guān)知識(shí)并積極配合護(hù)理,45,十一、護(hù)理措施,頭痛 向病人解釋頭痛的原因；告知病人及家屬絕 對(duì)臥床休息和嚴(yán)格限制探視的重要性；告知 病人情緒與疾病的關(guān)系并教會(huì)病人放松情緒 的方法；遵醫(yī)囑用藥并加強(qiáng)護(hù)理。 生活自理缺陷 加強(qiáng)生活護(hù)理；動(dòng)員社會(huì)支持系統(tǒng)參與護(hù)理。,46,十一、護(hù)理措施,知識(shí)缺乏 告知病人和家屬與疾病相關(guān)的治療、護(hù)理和 預(yù)防保健知識(shí)。 潛在并發(fā)癥 再出血、腦梗死、腦疝。 密切觀察病情；及時(shí)發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)的異常并告知 醫(yī)生；準(zhǔn)備和搶救和器材和藥品。,47,十二、護(hù)理評(píng)價(jià),病人舒適感增加 病人生活需要得到滿足 病人住院期間未發(fā)生各種并發(fā)癥