行業(yè)經(jīng)濟論文-醫(yī)療衛(wèi)生體制改革：非營利化、非國有化與市場化互不矛盾.doc

行業(yè)經(jīng)濟論文-醫(yī)療衛(wèi)生體制改革：非營利化、非國有化與市場化互不矛盾最近，國務院發(fā)展研究中心課題組的一份研究報告宣稱，中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革基本不成功，醫(yī)療服務的公平性下降和衛(wèi)生投入的宏觀效率低下。這個觀察至少符合很多人的直覺，因此回應者眾，在媒體和網(wǎng)絡上多有義憤填膺的聲援。但是上述課題報告開出的藥方卻有些頭痛醫(yī)腳，本末倒置。更有觀點認為中國衛(wèi)生系統(tǒng)已經(jīng)患上了美國病，這無異于給浮腫病人開起減肥藥來了。他們哪里知道美國病如果存在不公平，在美國也不是對窮人不公平，而是對富人不公平，因為美國富人承擔了較多的社會保障稅費，而窮人往往傾向于濫用這種社會保障，甚至可能造成衛(wèi)生投入的宏觀效率低下。美國的公立醫(yī)院系統(tǒng)也主要是二戰(zhàn)以后建成的，如果最近幾十年出現(xiàn)美國病，則更可能與公立醫(yī)院有關，而不能簡單歸咎于私立醫(yī)院。其實美國民主政治下，各政黨競相取悅于多數(shù)選民，才造成公共衛(wèi)生開支的不斷膨脹，不僅損害了經(jīng)濟效率，也可能造成新的不公平。這與中國的情況，恐怕是相差十萬八千里。又有人將美國病定義為市場化，并且批評說，市場主導的結(jié)果是，醫(yī)療服務愈來愈好，但醫(yī)療價格也愈來愈高?？墒沁@又有甚么奇怪呢？按質(zhì)論價、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價本來是一個樸素的道理。這句話的另一面，邏輯上豈不就意味著，市場上基本的醫(yī)療服務將趨于低廉的價格呢。無論促進市場化也好、反對市場化也罷，市場本身已經(jīng)是客觀的存在。反對市場化其實是反對市場的競爭化。須知反對市場主導的結(jié)果只會是，醫(yī)療價格愈來愈高，而醫(yī)療服務卻可能愈來愈糟。還有人說，中國人均GDP才1000美元，而美國人均年醫(yī)療費用為5000美元左右，許多發(fā)達國家也無法達到這個財力，更何況中國。這固然是事實，但決不能成為政府包辦的理由。恰恰因為國家財力不足，才要更加發(fā)揮民間和市場的潛力。一醫(yī)療服務并非公共品，公共品也未必要由政府自行生產(chǎn)必須不客氣地指出，國務院發(fā)展研究中心的課題報告在理論起點上就犯了一個基本錯誤報告主筆人葛延風先生接受中國青年報采訪時說：與一般消費品不同，大部分的醫(yī)療衛(wèi)生服務具有公共品或準公共品性質(zhì)。但是，經(jīng)濟學上的公共品是按照非競爭性與非排他性嚴格定義的。所謂非競爭性是指一旦產(chǎn)品或勞務被生產(chǎn)或提供出來，在邊際意義上增加消費所帶來的邊際成本為零，例如經(jīng)濟學家通常列舉的燈塔、國防等產(chǎn)品和服務便是。非排他性則指一旦公共品被提供出來，便難以排除任何其他人消費這一產(chǎn)品。因此醫(yī)療服務并不是公共品，甚至連準公共品也算不上。醫(yī)院每增加一個患者、患者每增加一個療程，都會帶來相應的成本。醫(yī)生的時間、醫(yī)院的空間更是有限的，張三的病床不能同時被李四占用。顯然葛延風先生混淆了醫(yī)療服務與公共衛(wèi)生（如防疫體系）的區(qū)別。經(jīng)濟理論與實踐一再證明，私人品由市場配置是最優(yōu)化的選擇。公共品意味著按照邊際成本定價的一般市場規(guī)則在此失效，公共品消費上的搭便車造成其市場供給必然不足，因此需要政府來提供公共品，同時通過強制稅收來補償公共品的成本。但是，政府提供公共品，未必要由政府自行生產(chǎn)。號稱世界民營化大師的美國學者薩瓦斯教授就主張：服務的生產(chǎn)者直接組織生產(chǎn)，或者直接向消費者提供服務，而服務安排者（亦稱服務提供者）指派生產(chǎn)者給消費者，指派消費者給生產(chǎn)者，或選擇服務的生產(chǎn)者。例如政府有責任提供國防安全，但具體國防物資的生產(chǎn)卻可以通過政府采購交給私營公司去做，這在歐美國家已屢見不鮮，有的國家甚至還有雇傭軍團。公共品的提供和生產(chǎn)相互區(qū)分的理論極為重要，它是整個民營化概念的核心，是政府角色界定的基礎。1二警惕壟斷與民粹的合流其實，在今年以來相繼舉行的醫(yī)院與醫(yī)藥企業(yè)峰會、民營醫(yī)院管理年會以及上海中外醫(yī)院CEO峰會上，醫(yī)療體制改革、特別是民辦醫(yī)院和非營利醫(yī)院的定位問題已經(jīng)一再引起熱烈討論。由于多年來有關醫(yī)療市場化的主張往往不知所云，一些反對的意見也未免無的放矢，替代的思路更可能是南轅北轍。某些主管部門的人士以公益或非營利為由反對其所理解的市場化，又以反對市場化為由反對其所理解的產(chǎn)權(quán)改革或非國有化。既反對市場化、又反對非國有化的結(jié)果，是繼續(xù)維持國有醫(yī)院的特殊壟斷地位，更為財政投入乃至社保定點上的歧視性政策提供了依據(jù)。本文作者曾經(jīng)一再指出中國寡頭化與民粹化的雙重危險，而在醫(yī)改問題上，弱勢階層缺醫(yī)少藥的局面以及由此造成的社會不滿，恰恰又形成了寡頭壟斷利益與大眾民粹情緒在現(xiàn)階段的奇異合流，足以使得任何積極的改革胎死腹中。這是尤其需要警惕的。醫(yī)療衛(wèi)生體制改革事關經(jīng)濟社會發(fā)展全局，不能單純孤立地從行業(yè)本位的觀點出發(fā)，因此需要政府綜合部門的強力介入以及公眾的廣泛參與。但是普遍存在的民粹情緒雖然事出有因，卻于事無補，甚至會適得其反。這就要求我們在基礎的概念上，大有一一澄清的必要。三市場化不等于暴利化暴利并非市場化所致，服務低劣和短缺更不是市場化的必然。恰恰相反，持續(xù)性存在的暴利、服務低劣和短缺只會是壟斷的結(jié)果。這幾乎是一條屢試不爽的鐵律：不同地區(qū)和行業(yè)的改革經(jīng)驗反復證明，愈是市場化的領域，就愈是能夠適應社會需求，也愈是在長期上趨于社會平均利潤。對照醫(yī)療體制改革一波三折的現(xiàn)實，可想而知我們真正需要反對的是甚么。市場本身的存在就是最大的社會福利。只要市場充分開放競爭，則營利性醫(yī)院的價格并不會超出合理水準。如果市場沒有開放競爭，哪怕是非營利醫(yī)院，其軟預算約束下的成本也必將失去控制。既然飲食行業(yè)乃至藥品行業(yè)幾乎都是營利性企業(yè)為主，則醫(yī)療行業(yè)出現(xiàn)一些營利性企業(yè)也不足為懼。當然，醫(yī)療服務的品質(zhì)技術監(jiān)督需要加強，這一點對于營利性醫(yī)院抑或非營利醫(yī)院、國有醫(yī)院抑或民辦醫(yī)院都是不可偏廢的。促進市場化則是促進市場的競爭化。市場上的博弈表面上發(fā)生在買方與賣方之間，真正的競爭則在主要發(fā)生在買方與買方之間、賣方與賣方之間。具體到醫(yī)療市場的競爭，這就包括醫(yī)院與醫(yī)院的競爭、患者與患者的競爭。醫(yī)院與醫(yī)院之間的競爭固然較為明顯，而患者與患者之間的競爭雖然不太明顯，卻使得窮人可能看不起病。但是患者競爭所導致的這種社會后果，不應歸咎于醫(yī)院競爭。恰恰相反，如果缺乏醫(yī)院競爭，患者包括窮人患者的地位將更為不利。當前醫(yī)療服務市場上出現(xiàn)的看病貴、看病難等現(xiàn)象，根源并不在于初露頭角的市場化因素，而恰恰在于市場的壟斷。過去我們的吃糧難、買菜難種種，不是都通過市場化迎刃而解了嗎？人民缺醫(yī)少藥絕不能成為醫(yī)療壟斷的理由，經(jīng)濟的理論與實踐一再證明，恰恰是壟斷導致短缺，而短缺又不斷為強化壟斷提供口實，造成惡性循環(huán)。四非國有化不等于私有化國外通常所謂的私立醫(yī)院并非私有企業(yè)，而是非營利組織。私立醫(yī)院之于出資人不存在所有權(quán)（Ownership）問題，而莫如說是一種捐助（Sponsorship）和信托（Trusteeship）關系。這種私立醫(yī)院與私有企業(yè)的差別，也許要比私有企業(yè)與國有企業(yè)的差別還要大。漢斯曼（Hansmann）曾以合約失靈解釋非營利組織特別是非營利醫(yī)院產(chǎn)生的原因。如果生產(chǎn)者與消費者、特別如醫(yī)院與患者之間存在資訊不對稱，非營利組織因為具有不分配盈余的特性，相對比較容易受到信賴。上述合約失靈只是一種理論上的解釋，現(xiàn)實中西方民間醫(yī)院多以非營利醫(yī)院為主，則是漫長的社會歷史過程加以選擇的結(jié)果，足可相互印證。但在市場準入上，也不必排斥營利性醫(yī)院，非營利性醫(yī)院與營利性醫(yī)院完全可以各行其道，共同接受市場、社會和歷史的考驗。在我國，醫(yī)療領域是計劃經(jīng)濟的最后堡壘之一。縱使是國立醫(yī)院，也不能等同于國有企業(yè)。不能簡單套用國有企業(yè)的改革思路來改革國有醫(yī)院，采取一賣了之的私有化產(chǎn)權(quán)改革更是一個誤區(qū)。但不能因此走向另一個極端，回避國有醫(yī)院存量資產(chǎn)的優(yōu)化重組。非國有化的同時，也要注重非營利化，特別是建立健全有效的非營利醫(yī)院法人治理，對于規(guī)范的非營利醫(yī)院落實稅收優(yōu)惠措施。五非營利化與非國有化并不矛盾正如彼得德魯克(PeterF.Drucker)在大變革時代的管理（ManagingInATimeOfGreatChange）一書中所說，我們現(xiàn)在需要理解，非營利化(non-profitization)也許是現(xiàn)代社會擺脫福利主義官僚機構(gòu)錯誤管理的方法。福山（FrancisFukuyama）也指出，有著如學校、醫(yī)院、教堂與慈善機構(gòu)等活躍的私人非營利組織的國家，才可能發(fā)展出超越家庭，強大的私人經(jīng)濟機構(gòu)。吉登斯（Giddens）則宣導以社會投資型國家取代傳統(tǒng)福利國家。非營利醫(yī)院并不一定要由政府來辦。對于非營利醫(yī)院的優(yōu)惠政策與監(jiān)管措施都要到位。必須警惕商業(yè)化陷阱，但主要是防止行政性壟斷；建立健全非營利組織法人治理乃是必由之路。事實上由于欠缺有效的治理結(jié)構(gòu)，國有醫(yī)院也未必能夠保證其公益性。好比是，要解決人民群眾的吃飯問題，并不等于政府興辦人民公社大食堂。餓死人的年代恰恰是大食堂的年代。雖然吃飯、就醫(yī)都是人命關天的事情，但除非戰(zhàn)爭或嚴重自然災害等緊急狀態(tài)下，人們只要有足夠的錢，就并不會缺醫(yī)少藥。至于錢從哪里來？除了個人積累、社會保障之外，通過重組盤活資產(chǎn)存量，以變現(xiàn)收入補充經(jīng)費流量，也是一種便捷可行的路徑。因此非營利化與非國有化并不矛盾。在政府投入總量有限的條件下，應適當減少高端供給，大力增加低端供給，政府的重點在于保證全社會的普遍國民待遇和基本醫(yī)療服務。醫(yī)療高端市場可以讓位于民辦醫(yī)院包括營利性醫(yī)院。六非營利化與市場化也無矛盾非營利組織仍然可以而且必要面對市場選擇。非營利化是從主體內(nèi)部構(gòu)造的角度來說的，市場化是從主體外部關系的角度來說的。諸如醫(yī)院與藥品、器械供應商的關系當是毫無疑問的市場關系。醫(yī)院之于員工的關系可以通過勞動力市場加以配置，甚至醫(yī)院之于院長的關系也可以通過職業(yè)經(jīng)理人市場加以配置。非營利醫(yī)院的員工包括醫(yī)生、院長無需是志愿者，完全可以獲取市場化的薪酬，甚至是高薪，這與醫(yī)院本身的非營利性并不沖突。非營利醫(yī)院之于患者，不同檔次的醫(yī)療服務，按質(zhì)論價，這也是一種市場化。衣、食、住、行等各個領域，又何嘗不是如此？如果嚴格按照市場法則，固然是有錢才能看得起病，花更多的錢才能享受更好的醫(yī)療服務，這似乎不近人情。但是，讓窮人享受與富人同等的醫(yī)療服務，并不現(xiàn)實；要把這個義務強加給醫(yī)院，更是匪夷所思。假如政府要扶助弱勢群體，也應更多采取補貼個人的方式而不是補貼醫(yī)院，更不一定要直接舉辦醫(yī)院或者限制指定醫(yī)院。這樣才能增加患者的選擇余地，促進醫(yī)療市場的有序競爭。患者至少要比政府更懂得醫(yī)院的好壞，也更善于結(jié)合自身的經(jīng)濟條件選擇醫(yī)療服務的功能表。七非國有化與市場化更無矛盾非國有化與市場化之間并不存在矛盾，更是顯而易見的。市場是不同主體交易的場所。雖然具體的國有醫(yī)院與各種供應商、患者之間可以是市場關系，國有醫(yī)院彼此之間也可以是市場關系，但是國有醫(yī)院的后臺老板畢竟是同一個。衛(wèi)生主管部門與國有醫(yī)院之間特殊的父子關系，使得政府難以超然行使公共管理職責。一個國有主體充斥的市場，也是難以有效發(fā)揮市場功能的。眾所周知，中國改革自經(jīng)濟體制改革始。關于經(jīng)濟改革的主線或切入路徑，早在80年代，國內(nèi)就展開了激烈的爭論，并大致可歸結(jié)為兩種對立的觀點，即企業(yè)改革論與市場改革論，分別主張產(chǎn)權(quán)先行和價格先行。雙方在理論界和決策層各有代表，其力量對比因為形勢的變化而互有消長變動不居。當然，企業(yè)改革論與市場改革論在二十多年間又各有發(fā)展，兩者雖相持已久，在實踐中卻是相互交織，最后是殊途同歸的。這一邏輯與歷史相結(jié)合的過程別有深意，是非常值得醫(yī)療衛(wèi)生體制改革加以借鑒的。結(jié)束語本文的觀點是，要市場經(jīng)濟，不要市場社會！或者說，拒絕市場社會，堅持市場經(jīng)濟。市場法則不能突破最基本的社會底線，做到人人有醫(yī)看，哪怕是沒有付費能力。這