電子病歷系統(tǒng)

電子病歷系統(tǒng) 病歷的定義 病歷書寫基本規(guī)范 (試行 ) (衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2002190號(hào) ) 規(guī)定： 病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字，符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門 (急 )診病歷和住院病歷。 病歷是病案的前身，是正在形成中的病案資料；病案則是對(duì)病歷進(jìn)行科學(xué)規(guī)范管理的必然歸宿。一般地說，從登記建立門診號(hào)或住院號(hào)起到整理歸檔前稱為病歷，病人出院、轉(zhuǎn)院、死亡或結(jié)束治療之后對(duì)病歷集中歸檔管理，即形成病歷檔案，簡(jiǎn)稱為病案。 電子病歷的定義 美國國立醫(yī)學(xué)研究所將電子病歷（ Electronic Medical Record， EMR）認(rèn)定為： 它是基于一個(gè)特定系統(tǒng)的電子化病人記錄，該系統(tǒng)提供用戶訪問完整準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)、警示、提示和臨床決策支持系統(tǒng)的能力。 美國作為世界上 IT 技術(shù)最發(fā)達(dá)的國家，其對(duì)電子病歷理論模型與建設(shè)步驟進(jìn)行深入的研究，根據(jù) HIMSS 分析，電子病歷 (EMR)主要由臨床數(shù)據(jù)存儲(chǔ)庫（ CDR）、臨床決策支持系統(tǒng)（ CDSS）、受控醫(yī)學(xué)詞匯表 (CMV)、計(jì)算機(jī)支持醫(yī)院醫(yī)囑系統(tǒng)（ CPOE）、藥品管理系統(tǒng)、以及臨床文檔應(yīng)用程序等組成， 電子病歷應(yīng)具備的功能 當(dāng)獲得授權(quán)的人，在任何情況下需要了解一個(gè)個(gè)體的任何健康資料或相關(guān)信息時(shí)他都可以完整準(zhǔn)確、及時(shí)獲得它們，并可得到準(zhǔn)確的釋義以及詳細(xì)、準(zhǔn)確、全而的相關(guān)知識(shí) 電子病歷可以根據(jù)其自身掌握的信息和知識(shí)，在個(gè)體健康狀態(tài)需要調(diào)整時(shí)，主動(dòng)判斷做出及時(shí)、準(zhǔn)確的提示，并給出最優(yōu)方案和實(shí)施計(jì)劃。 電子病歷的實(shí)施基礎(chǔ)條件 由于完整的電子病歷不單是許多人所認(rèn)為的用計(jì)算機(jī)書寫病歷，更是病人整個(gè)信息的總集成；包含了原紙張病歷的所有靜態(tài)信息，以及其他由于數(shù)字化帶來的各種功能擴(kuò)展和相關(guān)服務(wù)（影像資料、多媒體動(dòng)態(tài)錄像、診斷知識(shí)庫、藥品知識(shí)庫、查詢功能等），在電子病歷上表現(xiàn)是有文字、表格、數(shù)字、圖片、聲音、影片等多種數(shù)據(jù)格式的完整統(tǒng)一的多媒體臨床醫(yī)療數(shù)據(jù)庫。因此，真正電子病歷的實(shí)現(xiàn)須在醫(yī)院信息系統(tǒng)發(fā)展一定程度，各個(gè)子系統(tǒng)功能成熟并能高度集成的條件下才能實(shí)施。 推動(dòng)病歷電子化的誘因 解決病歷存儲(chǔ)空間不足與管理問題 改善 病歷檔案 管理 作業(yè) 之人力 與效率 解決不能同時(shí)共享 信息資源 之 問題 可提供更有效的研究及 教學(xué) 可促 進(jìn) 院內(nèi)各部科 醫(yī)療信息資源 整合 院 際間互動(dòng) 及 醫(yī)療信息資源 整合 遠(yuǎn)距離教學(xué)醫(yī)療的 建立 解決 傳統(tǒng)紙張病歷問題 醫(yī)療作業(yè)流程標(biāo)準(zhǔn)化 提供 臨床醫(yī)師 決策支 持 電子病歷的建設(shè)原則 立足當(dāng)前 簽字的紙張病歷 有所創(chuàng)新 做到：科學(xué)規(guī)范 安全可靠 強(qiáng)化質(zhì)量 提高效率 技術(shù)先進(jìn) 電子病歷的發(fā)展 局部科室； 病案室； 掃描 科室； 部分系統(tǒng)互聯(lián)； 非結(jié)構(gòu)化 CPR,EMR,EPR，集成 LIS、 RIS、 PACS系統(tǒng) 實(shí)現(xiàn) SDE,NLP,結(jié)構(gòu)化查詢，數(shù)據(jù)挖掘 ,電子簽名 結(jié)構(gòu)化 局部科室； 局部醫(yī)生； WORD HIMSS EMR Adoption 模型 確保了病歷書寫的規(guī)范化及標(biāo)準(zhǔn)化 提高了臨床醫(yī)生的工作效率 提高了醫(yī)療質(zhì)量 降低了醫(yī)療費(fèi)用 電子病歷在臨床應(yīng)用中的優(yōu)勢(shì) 電子病歷格式更易實(shí)現(xiàn)模式化、規(guī)范化，如病歷的版面格式統(tǒng)一，字體類型和大小統(tǒng)一，專業(yè)術(shù)語的應(yīng)用更科學(xué)，診斷更加規(guī)范，這些明顯方便了閱讀、會(huì)診和檢查等工作的進(jìn)行。 確保了病歷書寫的規(guī)范化及標(biāo)準(zhǔn)化 確保了病歷書寫的規(guī)范化及標(biāo)準(zhǔn)化 計(jì)算機(jī)化病歷的標(biāo)準(zhǔn)化、結(jié)構(gòu)化 依據(jù)： 病歷書寫基本規(guī)范 醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作常規(guī) 計(jì)算機(jī)化病歷的標(biāo)準(zhǔn)化、結(jié)構(gòu)化 入院病歷標(biāo)準(zhǔn)化、結(jié)構(gòu)化 入院病歷分類 入院病歷內(nèi)容 診斷采用 ICD-10限定性錄入 病程記錄標(biāo)準(zhǔn)化、結(jié)構(gòu)化 病程記錄細(xì)化 檢驗(yàn)檢查申請(qǐng)標(biāo)準(zhǔn)化、結(jié)構(gòu)化 知情文件標(biāo)準(zhǔn)化、結(jié)構(gòu)化 提供常用標(biāo)準(zhǔn)模板 完全結(jié)構(gòu)化的電子病歷 符合現(xiàn)行病歷書寫規(guī)范要求 符合即將出臺(tái)的電子病歷規(guī)范要求 支持電子簽名 采用國內(nèi)和國際通行的編碼規(guī)范 國際疾病分類 (ICD-10) 國際醫(yī)學(xué)規(guī)范術(shù)語全集標(biāo)準(zhǔn) (SNOMED)等 支持質(zhì)量控制 支持臨床路徑 支持配伍禁忌 電子病歷主界面 結(jié)構(gòu)化的錄入界面 文本數(shù)據(jù)映射到層次結(jié)構(gòu) 主訴 發(fā)作性心前區(qū)疼痛 5年余。 現(xiàn)病史 患者大概 20天前突然發(fā)生壓榨性心前區(qū)疼痛，勞累后發(fā)作，疼痛程度中等，范圍約4 5cm2，向左肩放射，持續(xù)約 1分鐘。勞累后癥狀加劇，休息后癥狀緩解。硝酸甘油作用明顯。伴心悸 5-10分鐘。 入院記錄 主訴 現(xiàn)病史 發(fā)病時(shí)間 心絞痛 起病情況 癥狀描述 癥狀性質(zhì) 癥狀名稱 示例病歷數(shù)據(jù)分析 2）都是表示時(shí)間，但是單位不同 3）計(jì)算機(jī)不能識(shí)別描述心前區(qū)疼痛的是哪個(gè) 1）計(jì)算機(jī)需要知道哪部分?jǐn)?shù)據(jù)表示疼痛部位 結(jié)構(gòu)化的錄入界面 文本數(shù)據(jù)映射到層次結(jié)構(gòu) 主訴 發(fā)作性心前區(qū)疼痛 5年余。 現(xiàn)病史 患者大概 20天前突然發(fā)生壓榨性心前區(qū)疼痛，勞累后發(fā)作，疼痛程度中等，范圍約4 5cm2，向左肩放射，持續(xù)約 1分鐘。勞累后癥狀加劇，休息后癥狀緩解。硝酸甘油作用明顯。伴心悸 5-10分鐘。 入院記錄 主訴 現(xiàn)病史 發(fā)病時(shí)間 心絞痛 起病情況 癥狀描述 癥狀性質(zhì) 癥狀名稱 示例病歷數(shù)據(jù)分析 2）都是表示時(shí)間，但是單位不同 3）計(jì)算機(jī)不能識(shí)別描述心前區(qū)疼痛的是哪個(gè) 1）計(jì)算機(jī)需要知道哪部分?jǐn)?shù)據(jù)表示疼痛部位 通過建立病歷標(biāo)準(zhǔn)模板，方便同病種病歷的書寫。電子病歷通過模板的規(guī)范化，使醫(yī)生不易忽略入院記錄中的既往史、過敏史、家族史，確保了平時(shí)病歷書寫中各種醫(yī)療制度的落實(shí)，同時(shí)對(duì)醫(yī)院本身醫(yī)療質(zhì)量、臨床工作、學(xué)術(shù)水平、管理水平的提高均有不可低估的作用。 確保了病歷書寫的規(guī)范化及標(biāo)準(zhǔn)化 病歷模版 常用醫(yī)囑內(nèi)容可作成套餐和模板方式輸入，可快速調(diào)入已內(nèi)存的多種模板，快捷準(zhǔn)確，模板的內(nèi)容由使用醫(yī)生自行維護(hù)生成。 模板生成 特定的模板編輯語法 具有模板內(nèi)容中單選、多選、注釋自動(dòng)刪除、分句選擇、模板與數(shù)據(jù)庫鏈接、查詢和插入等功能 具有較好的實(shí)用性、通用性和可維護(hù)性 病歷類型模版維護(hù) 既往史模板 提高了臨床醫(yī)生的工作效率 手寫病歷是完全由臨床醫(yī)師用筆書寫完成的，每天必須由臨床醫(yī)師花大量的時(shí)間用于書寫病歷，而用于觀察病情和實(shí)際操作的時(shí)間相對(duì)很少，這無形中使診療水平打了折扣，不利于年輕醫(yī)生的培養(yǎng)。 提高了臨床醫(yī)生的工作效率 繁重的文字工作難免會(huì)出現(xiàn) “ 天書 ” 的情況， WHO不久前公布了一項(xiàng)統(tǒng)計(jì)數(shù)字：約 6%的病人發(fā)生錯(cuò)誤的治療，其中醫(yī)生字跡潦草是導(dǎo)致護(hù)士和病人錯(cuò)誤執(zhí)行的主要原因。 提高了臨床醫(yī)生的工作效率 電子病歷的一大優(yōu)點(diǎn)就是格式化地列出了各種記錄中一些內(nèi)容，如個(gè)人史、既往史及體格檢查中一些具有共性的陰性體征，醫(yī)生在書寫時(shí)只需將發(fā)現(xiàn)的陽性體征記入即可，可簡(jiǎn)便進(jìn)行粘貼復(fù)制功能，大大減少了許多重復(fù)的過程，將醫(yī)生從繁重的病歷書寫中解決出來，提高了醫(yī)生書寫電子表病歷的效率和質(zhì)量，更有利于病案質(zhì)量的監(jiān)控。 病歷書寫 病程記錄 檢驗(yàn)申請(qǐng) 診療申請(qǐng) 知情文件 修改記錄的存儲(chǔ)及修改痕跡的保留 上級(jí)醫(yī)生審修文件時(shí)， 標(biāo)記并突出 顯示修改記錄 任何修改記錄均以加密的文件 保存在服務(wù)器 上。同時(shí)建立安全日志 保存在數(shù)據(jù)庫 中。 修改記錄的存儲(chǔ) 形象的手繪圖和表格 提高了醫(yī)療質(zhì)量 質(zhì)控人員可以通過查閱各種病歷的書寫情況，并將一些病歷修改的信息通過提示窗口發(fā)至科室或及時(shí)公布，保證了病歷完成的時(shí)效性及準(zhǔn)確性，從而在一定程度上杜絕了醫(yī)療事故的發(fā)生。 2001年美國國立醫(yī)學(xué)研究所在題為 “ 橫跨質(zhì)量的鴻溝 ” 的報(bào)告中指出，醫(yī)療事故每年導(dǎo)致約 9萬余例原本可以避免的死亡，而電子病歷的使用讓醫(yī)療變得更加安全。 監(jiān)控體系 某醫(yī)生主管病人監(jiān)控信息列表 醫(yī)生可以隨時(shí)聯(lián)機(jī)檢索病人的歷次住院情況，了解以前的診斷思路、診斷結(jié)論、治療過程及最終療效；在緊急情況下，電子病歷可以幫助醫(yī)生人員迅速、直觀、準(zhǔn)確地了解以前所接受治療及檢查的準(zhǔn)確資料，可以迅速對(duì)病人的病情作出初步的判斷，縮短了診斷時(shí)間，使治療更及時(shí)、有效，為搶救生命贏得寶貴時(shí)間。 提高了醫(yī)療質(zhì)量 提高了醫(yī)療質(zhì)量 電子病歷含有詳盡的有關(guān)病人的病情、診