阿維菌素中毒的診斷與治療.doc

資料收集于網(wǎng)絡(luò) 如有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站 刪除 謝謝 阿維菌素中毒的診斷與治療發(fā)表時(shí)間：2012-11-21 來(lái)源：醫(yī)藥前沿2012年第22期供稿 作者：焦素潔導(dǎo)讀阿維菌素（Avermectins）是利用土壤微生物阿佛曼鏈霉菌(strep tomyces avermitilis)經(jīng)發(fā)酵后提取的一組由8個(gè)結(jié)構(gòu)相近同系物組成的十六元大環(huán)內(nèi)酯混合天然產(chǎn)物，阿維菌素對(duì)人體的急性毒作用的靶器官是神經(jīng)系統(tǒng)，是一種神經(jīng)性毒劑。Unit 3焦素潔 (河南南陽(yáng)油田總醫(yī)院雙河醫(yī)院 河南南陽(yáng) 474780)【中圖分類號(hào)】R595【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A【文章編號(hào)】2095-1752（2012）22-0134-02阿維菌素（Avermectins）是利用土壤微生物阿佛曼鏈霉菌(strep tomyces avermitilis)經(jīng)發(fā)酵后提取的一組由8個(gè)結(jié)構(gòu)相近同系物組成的十六元大環(huán)內(nèi)酯混合天然產(chǎn)物，阿維菌素對(duì)人體的急性毒作用的靶器官是神經(jīng)系統(tǒng)，是一種神經(jīng)性毒劑。阿維菌素及其改造化學(xué)產(chǎn)品、阿維菌素類與其他農(nóng)藥的混合產(chǎn)品等在我國(guó)農(nóng)業(yè)的應(yīng)用越來(lái)越廣范。截止2008年, 我國(guó)阿維菌素單劑及其混合農(nóng)藥有1299條產(chǎn)品登記, 甲氨基阿維菌素苯甲酸鹽單劑及其混合農(nóng)藥有317條產(chǎn)品登記, 甲氨基阿維菌素（甲維氯氰，甲氨基阿維菌素0.2%、氯氰菊酯3%）有2條產(chǎn)品登記，并且有進(jìn)一步發(fā)展的趨勢(shì)1。近幾年國(guó)內(nèi)有關(guān)阿維菌素人體中毒的文獻(xiàn)報(bào)道也逐漸增多。但是由于其無(wú)特效解毒劑，而且人體口服中毒屬中等毒。許多基層醫(yī)生對(duì)該藥中毒相關(guān)知識(shí)了解不多，給臨床救治帶來(lái)了很大困難。阿維菌素其他中文名稱為螨蟲(chóng)素、齊螨素、害極滅、殺蟲(chóng)丁等。原藥為白色或黃色結(jié)晶，在通常存儲(chǔ)條件下穩(wěn)定，對(duì)熱穩(wěn)定，對(duì)光、強(qiáng)酸、強(qiáng)堿不穩(wěn)定。中毒原因本品主要為因?yàn)樽詺⒃蚩诜卸?，尚未?jiàn)到經(jīng)呼吸道、經(jīng)皮膚中毒的病例報(bào)道。中毒機(jī)理阿維菌素可以經(jīng)消化道和皮膚吸收，其急性毒作用的靶器官是神經(jīng)系統(tǒng)，大鼠經(jīng)口LD50雌雄均為61.8mg/kg，按農(nóng)藥急性經(jīng)口毒性分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)屬中等毒性。大鼠經(jīng)皮LD50，雌性為2150mg/kg、雄性為1670mg/kg,按農(nóng)藥急性經(jīng)皮毒性分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)均屬低毒。2阿維菌素與高效氯氰菊酯或與有機(jī)磷類農(nóng)藥混配后，混劑急性經(jīng)口毒性明顯高于相應(yīng)的單劑毒性，出現(xiàn)增毒現(xiàn)象，與殺蟲(chóng)單、噠螨靈、吡蟲(chóng)啉等農(nóng)藥混配后，混劑毒性均未超出其中任何一種單劑毒性，與有機(jī)磷類農(nóng)藥混配的以有機(jī)磷類農(nóng)藥中毒表現(xiàn)為主3。人急性中毒多為經(jīng)口所致。阿維菌素是一種神經(jīng)性毒劑，具有獨(dú)特作用機(jī)制：作用于昆蟲(chóng)神經(jīng)元突觸或神經(jīng)肌肉突觸的-氨基丁酸(GABA)系統(tǒng)，激發(fā)神經(jīng)末梢放出神經(jīng)傳遞抑制劑的GABA, 促使GABA門控的CL-通道延長(zhǎng)開(kāi)放，大量CL-涌入造成神經(jīng)膜電位超極化，致使神經(jīng)膜處于抑制狀態(tài)，從而阻斷神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)而使昆蟲(chóng)麻痹、拒食、死亡4。而哺乳動(dòng)物外周神經(jīng)傳遞遞質(zhì)為乙酰膽堿(Ach),GABA是中樞神經(jīng)系統(tǒng)中神經(jīng)傳遞遞質(zhì)之一,但由于血腦屏障的保護(hù)作用，對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類的阿維菌素類藥物有阻止作用。理論上對(duì)哺乳動(dòng)物應(yīng)是比較安全的，但是通過(guò)試驗(yàn)表明相反，可能是藥物本身或其代謝物能緩慢的穿透血腦屏障所至,這方面還有待進(jìn)一步的探討5。-氨基丁酸在大腦皮層的淺層和小腦皮層的浦肯野細(xì)胞層含量較高，紋狀體-黑質(zhì)的纖維也釋放GABA遞質(zhì)。在脊髓后角的感覺(jué)傳入神經(jīng)元和交感神經(jīng)末梢也存在GABA受體。在高濃度時(shí)，藥物可通過(guò)血腦屏障，而大量GABA可引起病人焦慮、煩躁、嗜睡、精神抑郁、失眠、運(yùn)動(dòng)失調(diào)、四肢肌無(wú)力、血壓下降、呼吸抑制、咳痰無(wú)力, 甚至昏迷等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。診斷要點(diǎn)病史：本類農(nóng)藥中毒缺乏特異性臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查，臨床診斷主要靠明確的毒物接觸史或服毒史，并需排除其他農(nóng)藥中毒。臨床變現(xiàn)1.口服中毒潛伏期短，一般5分鐘3小時(shí)內(nèi)發(fā)病，與口服毒物的量有關(guān)。2.神經(jīng)系統(tǒng)：主要表現(xiàn)為煩躁、失眠、瞳孔擴(kuò)大、四肢無(wú)力、共濟(jì)失調(diào)、肌肉震顫，重則抽搐、昏迷、呼吸衰竭及呼吸停止。3.循環(huán)系統(tǒng)：出現(xiàn)心肌損害、心律失常、室顫、血壓下降、紫紺、心力衰竭等。4.消化系統(tǒng)：腹脹、惡心、上腹隱痛、腹瀉等。5.血液系統(tǒng)：全身凝血機(jī)制受影響后表現(xiàn)為肺、消化道、泌尿道出血癥狀，甚至失血性休克6。實(shí)驗(yàn)室檢查1.部分病人可有肝功能異常及心肌標(biāo)志物異常。2.全血膽堿酯酶正?；蛴休p度下降7。3.有條件的可作毒物分析鑒定。治療措施無(wú)特效解毒劑。如服用含有本類藥物的混合制劑中毒，可以使用相應(yīng)的解毒劑。由于本類藥物在體內(nèi)吸收快，殘留小，主要對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生抑制引起抽搐、昏迷、呼吸抑制等，因此需要嚴(yán)密觀察生命體征的變化，早期診斷，早期使用輔助呼吸支持，維持正常呼吸功能是救治成功的關(guān)鍵，積極有效的綜合治療十分重要，預(yù)后多良好。1.口服中毒者及早催吐，立即引吐并給患者服用土根糖漿或麻黃素，但勿給昏迷患者催吐或灌任何東西；洗胃可灌入3050g活性炭懸液于胃中，繼用硫酸鈉導(dǎo)瀉。2.麻黃素：廠家提供鹽酸麻黃素可以解毒。初始劑量為50mg，半小時(shí)后開(kāi)始用量25mg，間隔時(shí)間以收縮壓不低于100mmhg為準(zhǔn)，早期用量2h內(nèi)125mg ，未見(jiàn)不良反應(yīng)8。3.納洛酮：納洛酮可以用至16mg/d，分次靜注，可以解除毒物對(duì)中樞的抑制作用，還可以阻斷和逆轉(zhuǎn)內(nèi)阿片肽所致缺血和繼發(fā)性損傷，促進(jìn)神智恢復(fù)9。4.補(bǔ)液、大劑量維生素C、腎上腺皮質(zhì)類固醇、ATP、尼可剎米等促進(jìn)毒物排泄、保肝、防止水電解質(zhì)紊亂等治療。對(duì)于抽搐病人可以使用葡萄糖酸鈣，避免在搶救時(shí)給患者使用增強(qiáng)氨基丁酸活性的藥物，如巴比妥、丙戊酸等。5.血液灌流：清除吸收入血的毒物，阿維菌素分子量872 ku，結(jié)構(gòu)中具有親脂性基團(tuán)，理論上血液灌流可以將其從血液中去除1011。6.呼吸機(jī)輔助呼吸：能有效地阻斷中樞性呼吸衰竭帶來(lái)的惡性循環(huán)。當(dāng)中毒患者出現(xiàn)呼吸困難時(shí)及時(shí)使用呼吸機(jī)輔助呼吸是搶