張勁農(nóng)甲流培訓(xùn).ppt

甲型H1N1流感亞型重癥的判斷和治療 武漢協(xié)和醫(yī)院張勁農(nóng) 流感肺炎 甲型H1N1流感 疑似病例 密切接觸者發(fā)病前7天內(nèi)接觸傳染期甲型H1N1流感病例 并出現(xiàn)流感樣臨床表現(xiàn)密切接觸者是指在未采取有效防護(hù)情況下接觸傳染期甲型H1N1流感病例的人群診斷 治療或護(hù)理 探視甲型H1N1流感病例的人員與病例共同生活 工作的人員接觸過(guò)病例的呼吸道分泌物 體液的人員 發(fā)病前7天內(nèi)曾到過(guò)甲型H1N1流感流行 出現(xiàn)病毒的持續(xù)人間傳播和基于社區(qū)水平的流行和暴發(fā) 的國(guó)家或地區(qū) 也包括曾到過(guò)明確有甲型H1N1流感流行的社區(qū) 出現(xiàn)流感樣臨床表現(xiàn) 出現(xiàn)流感樣臨床表現(xiàn) 甲型流感病毒檢測(cè)陽(yáng)性 但進(jìn)一步檢測(cè)排除既往已存在的亞型 甲型H1N1流感 確診病例 甲型H1N1流感病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性 可采用real timeRT PCR和RT PCR方法 分離到甲型H1N1流感病毒血清甲型H1N1流感病毒的特異性中和抗體水平呈4倍或4倍以上升高 甲型H1N1流感 高危病例 高危病例是指患甲型H1N1流感后可能病情較重 病死率較高的人群 包括 年齡 5歲的兒童 年齡 2歲更易發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥年齡 65歲的老年人妊娠婦女伴有以下疾病或狀況者 慢性呼吸系統(tǒng)疾病 心血管系統(tǒng)疾病 高血壓除外 腎病 肝病 血液系統(tǒng)疾病 神經(jīng)系統(tǒng)及神經(jīng)肌肉疾病 代謝及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病 免疫功能抑制 包括應(yīng)用免疫抑制劑或HIV感染等致免疫功能低下 19歲以下長(zhǎng)期服用阿司匹林者 集體生活于養(yǎng)老院或其他慢性病療養(yǎng)機(jī)構(gòu)的人員 甲型H1N1流感 重癥病例 合并肺炎和 或低氧血癥 呼吸衰竭合并感染中毒性休克合并多臟器功能不全或多臟器功能衰竭 ARDS危險(xiǎn)因素及病死率 EisnerMD etal AmJRespirCritCareMed 2001 164 231 6 Age andRisk SpecificIncidenceofandAge SpecificMortalityfromALI GordonDetal NEnglJMed2005 353 1685 93 病毒性肺炎診斷依據(jù) 肺炎的臨床及X線表現(xiàn) 相對(duì) 鼻咽部標(biāo)本檢測(cè)到呼吸道病毒 免疫熒光 培養(yǎng) PCR雙份血清樣本抗體4倍以上增高 臨床分類處理原則 一 疑似病例在通風(fēng)條件良好的單人房間進(jìn)行隔離觀察 不可多人同室 安排行甲型H1N1流感病毒特異性檢查 對(duì)其中的高危病例 重癥病例應(yīng)及時(shí)給予神經(jīng)氨酸酶抑制劑 如奧司他韋 治療 二 確診病例在通風(fēng)條件良好的房間進(jìn)行隔離治療 可多人同室 對(duì)其中的高危病例 重癥病例應(yīng)及時(shí)給予神經(jīng)氨酸酶抑制劑 如奧司他韋 治療 鑒別診斷 應(yīng)注意與以下疾病鑒別 流感禽流感上感肺炎軍團(tuán)菌肺炎 衣原體 支原體肺炎等不典型肺炎傳染性單核細(xì)胞增多癥巨細(xì)胞病毒感染 甲型H1N1流感 治療 一般治療目前主要是綜合對(duì)癥支持治療休息 多飲水 密切觀察病情變化對(duì)高熱病例可給予退熱治療兒童不用阿司匹林退熱抗病毒治療臨床癥狀較輕且無(wú)合并癥 病情趨于自限的甲型H1N1流感病例 無(wú)需積極應(yīng)用神經(jīng)氨酸酶抑制劑 對(duì)于高危病例 重癥病例應(yīng)及時(shí)給予神經(jīng)氨酸酶抑制劑 如奧司他韋 治療 需要使用奧司他韋治療的病例 應(yīng)盡可能在發(fā)病48小時(shí)內(nèi)用藥 36小時(shí)內(nèi)最佳 療程為5天 奧司他韋用量成人75mgb i d 1歲及以上年齡的兒童患者應(yīng)根據(jù)體重給藥 體重不足15kg者 予30mgb i d 體重15 23kg者 予45mgb i d 體重23 40kg者 予60mgb i d 體重大于40kg者 予75mgb i d 對(duì)于吞咽膠囊有困難的兒童 可選用奧司他韋混懸液 甲型H1N1流感 其他治療 如出現(xiàn)低氧血癥或呼吸衰竭的情況 應(yīng)及時(shí)給予相應(yīng)的治療措施 包括氧療或機(jī)械通氣等 合并休克時(shí)給予相應(yīng)抗休克治療 出現(xiàn)其他臟器功能損害時(shí) 給予相應(yīng)支持治療合并細(xì)菌感染時(shí) 給予相應(yīng)抗菌藥物治療當(dāng)出現(xiàn)感染中毒性休克 多器官功能不全或衰竭時(shí) 可根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療設(shè)施條件 轉(zhuǎn)入具備防控條件的ICU治療 重癥病例醫(yī)療救治方案 一旦出現(xiàn)重癥病例 要及時(shí)收入定點(diǎn)醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房 由具有較強(qiáng)危重癥救治能力的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行積極救治 機(jī)械通氣 抗生素 腎功能支持 營(yíng)養(yǎng)和血管活性藥物等在內(nèi)的多學(xué)科綜合治療 針對(duì)繼發(fā)細(xì)菌性肺炎等主要合并癥 做好相應(yīng)的抗生素及疫苗準(zhǔn)備重癥患者必須嚴(yán)密動(dòng)態(tài)觀察 加強(qiáng)監(jiān)護(hù) 及時(shí)給予呼吸支持 加強(qiáng)器官功能保護(hù)合理使用糖皮質(zhì)激素加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持 注意水 電解質(zhì)和酸堿平衡 預(yù)防和治療繼發(fā)感染 及時(shí)處理合并癥 ARDS的治療 證實(shí)有效的方法糾正誘因抗感染清除誤吸呼吸支持保護(hù)性正壓通氣液體控制肺通氣募集動(dòng)作附臥位 受體興奮劑 尚未證實(shí)有效的方法吸入NO皮質(zhì)激素表面活性物質(zhì) 呼吸支持治療 氧療 對(duì)于重癥病例 即使在休息狀態(tài)下無(wú)缺氧表現(xiàn) 也應(yīng)給予持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧 有低氧血癥者 應(yīng)給予較高的吸入氧流量 必要時(shí)可選用面罩吸氧 使SpO2維持在93 或以上 若吸氧流量 5L min 或吸入氧濃度 40 條件下 SpO2 93 或經(jīng)充分氧療后 SpO2雖能維持在93 但呼吸頻率仍在30次 min或以上 呼吸負(fù)荷仍保持在較高的水平 應(yīng)及時(shí)考慮無(wú)創(chuàng)人工通氣 呼吸支持治療 無(wú)創(chuàng)正壓人工通氣 應(yīng)用指征為 呼吸頻率 30次 min 吸氧5L min條件下 SpO2 93 禁忌證為 有危及生命的情況 需要緊急氣管插管 意識(shí)障礙 嘔吐 上消化道出血 氣道分泌物多和排痰能力障礙 不能配合NIPPV治療 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和有多器官功能損害 NIPPV常用的模式和相應(yīng)參數(shù) 持續(xù)氣道正壓通氣 CPAP 常用壓力水平一般為4 10cmH2O 1cmH2O 0 098kPa 壓力支持通氣 PSV 呼氣末正壓通氣 PEEP PEEP水平一般4 10cmH2O 吸氣壓力水平一般10 18cmH2O 開(kāi)始應(yīng)用時(shí) 壓力水平從低壓 如4cmH2O 開(kāi)始 逐漸增加到預(yù)定的壓力水平咳嗽劇烈時(shí)應(yīng)考慮暫時(shí)斷開(kāi)呼吸機(jī)管道 以避免氣壓傷的發(fā)生若應(yīng)用NIPPV2小時(shí)仍沒(méi)達(dá)到預(yù)期效果 SpO2 93 氣促改善 可考慮改為有創(chuàng)通氣 有創(chuàng)正壓人工通氣指征 使用NIPPV治療不耐受 或呼吸困難無(wú)改善 氧合改善不滿意 PaO2 血氧分壓 70mmHg 并顯示病情惡化趨勢(shì) 有危及生命的臨床表現(xiàn)或多器官功能衰竭 需要緊急進(jìn)行氣管插管搶救 有創(chuàng)正壓人工通氣方法 實(shí)施有創(chuàng)正壓人工通氣的具體通氣模式可根據(jù)醫(yī)院設(shè)備及臨床醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)來(lái)選擇 一般可選用壓力限制的通氣模式 比如 早期可選擇壓力調(diào)節(jié)容量控制 PRVC PEEP 壓力控制 PC 或容量控制 VC PEEP 好轉(zhuǎn)后可改為同步間歇指令通氣 SIMV PSV PEEP 脫機(jī)前可用PSV PEEP 通氣參數(shù)應(yīng)根據(jù) 肺保護(hù)性通氣策略 的原則來(lái)設(shè)置 應(yīng)用小潮氣量 6 8ml kg 適當(dāng)增加通氣頻率 限制吸氣平臺(tái)壓 35cmH2O 加用適當(dāng)?shù)腜EEP 保持肺泡的開(kāi)放 讓萎陷的肺泡復(fù)張 避免肺泡在潮氣呼吸時(shí)反復(fù)關(guān)閉和開(kāi)放引起的牽拉損傷 治療性PEEP的范圍是5 20cmH2O 平均為10cmH2O左右 同時(shí)應(yīng)注意PEEP升高對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響 其他 對(duì)病情嚴(yán)重者 如出現(xiàn)感染中毒性休克合并急性呼吸窘迫綜合征 可酌情給予糖皮質(zhì)激素治療合并細(xì)菌感染時(shí) 給予相應(yīng)抗菌藥物治療加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持除經(jīng)腸內(nèi)補(bǔ)充各種必要的營(yíng)養(yǎng)素外 可視病情需要酌情使用腸外營(yíng)養(yǎng)制劑 盡量滿足機(jī)體對(duì)各種營(yíng)養(yǎng)素的要求 以利于提高機(jī)體免疫力 盡快清除病毒 中醫(yī)辨證治療 抗病毒藥物的分類 按藥理作用分類 抗DNA病毒藥物阿糖胞苷 阿糖腺苷 阿昔洛韋 更昔洛韋抗RNA病毒藥物金剛烷胺 金剛乙胺 扎納米韋 奧司他韋廣譜抗病毒藥物利巴韋林 干擾素 抗病毒藥物的分類 按化學(xué)結(jié)構(gòu)分類 核苷類嘧啶核苷類 拉米夫定 齊多夫定嘌呤核苷類 阿糖腺苷 阿昔洛韋 更昔洛韋 泛昔洛韋 利巴韋林 單磷酸次黃嘌呤核苷酸脫氫酶抑制劑非核苷類金剛烷胺 金剛乙胺 膦甲酸鈉 奧司他韋 不良反應(yīng) 奧司他韋主要的不良反應(yīng)消化道的不適 包括惡心 嘔吐 腹瀉 腹痛等呼吸系統(tǒng)的不良反應(yīng) 包括支氣管炎 咳嗽等中樞神經(jīng)系統(tǒng)的不良反應(yīng) 如眩暈 頭痛 失眠 疲勞等 2004年1月 FDA還發(fā)出對(duì)于奧司他韋的消費(fèi)警訊 聲稱由于1歲以內(nèi)幼兒血腦屏障發(fā)育不完全 奧司他韋應(yīng)用于幼兒可能造成腦內(nèi)藥物濃度過(guò)高 形成潛在的安全問(wèn)題 2005年 日本媒體報(bào)道有青少年服用奧斯他韋后自殺并有精神異常反應(yīng) 此后日本先后報(bào)道數(shù)十例此類不良反應(yīng) 此后世界各地媒體紛紛轉(zhuǎn)載報(bào)道 引起公眾關(guān)注 2005年11月 FDA就這一反應(yīng)作出報(bào)告 認(rèn)為沒(méi)有證據(jù)證明奧斯他韋可以導(dǎo)致精神異常 日本的不良反應(yīng)病例系大眾媒體報(bào)道后經(jīng)心理暗示作用引起的群體性臆癥 2007年3月21日 日本厚生勞動(dòng)省宣布 將要求羅氏在奧司他韋包裝上加注警語(yǔ)告知有上述不良反應(yīng) 并呼吁十歲以上的未成年者 若曾有行為異常及跌倒病史 原則上避免使用 病毒會(huì)增加細(xì)菌感染的危險(xiǎn)嗎 AvadhanulaV etal VirologyJ 2006 p1629 1636 ARDS正壓通氣治療的歷史 正常和ARDS肺靜態(tài)壓力 容積關(guān)系 吸氣 呼氣 機(jī)械通氣時(shí)壓力容積曲線 胸內(nèi)壓 肺容積 正常功能殘氣量 正常潮氣呼吸 破裂 過(guò)高PEEP 機(jī)械通氣導(dǎo)致肺損傷 傳統(tǒng)機(jī)械通氣導(dǎo)致肺損傷機(jī)制 高跨肺壓 漏氣氣壓傷肺過(guò)度牽張 肺泡毛細(xì)血管通透性增加容積傷肺單位塌陷和復(fù)張 肺單位應(yīng)力刺激增高塌陷傷有創(chuàng)機(jī)械通氣 多種炎性介質(zhì)釋放生物傷 GajicOetal AJRCCM 2003 167 1057 1063 胸膜下肺泡共焦顯微圖象 低潮氣量 6ml kg PEEP 3cmH2O 高潮氣量 40ml kg ZEEP 0cmH2O 病理改變 GajicOetal AJRCCM 2003 167 1057 1063 低潮氣量 6ml kg PEEP 3cmH2O 高潮氣量 40ml kg ZEEP 0cmH2O 恒流定容通氣的壓力 時(shí)間曲線 時(shí)間 s ARDSnet研究低潮氣容積和傳統(tǒng)潮氣容積通氣分組 TheARDSnetwork NEJM 2000 342 1301 1308 ARDSnet研究低潮氣容積和傳統(tǒng)潮氣容積通氣結(jié)果 TheARDSnetwork NEJM 2000 342 1301 1308 病死率 31 0 vs39 8 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 ARDSnet研究低潮氣容積和傳統(tǒng)潮氣容積通氣對(duì)血漿IL 6水平的影響 TheARDSnetwork NEJM 2000 342 1301 1308 液體保守策略 CVP centralvenouspressureMAP meansystemicarterialpressure Furosemide 大量液體策略 ProbabilityofSurvivaltoHospitalDischargeandofBreathingwithoutAssistanceduringtheFirst60DaysafterRandomization TheNationalHeart Lung andBloodInstitute NEnglJMed2006 354 2564 75 感染性疾病損傷模式 致病微生物與免疫紊亂導(dǎo)致?lián)p傷致病微生物為主 免疫紊亂為輔免疫紊亂為主 致病微生物為輔致病微生物導(dǎo)致?lián)p傷免疫紊亂導(dǎo)致?lián)p傷疾病不同階段損傷和修復(fù)機(jī)制異常清場(chǎng)障礙修復(fù)重建障礙 糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用劑量分類 ButtgereitF etal AnnRheumDis 2002Aug 61 718 22 RelativePotenciesofGlucocorticoidstoProduceGenomicandNon specificNon genomicEffects HardmanJG LimbirdLE eds GoodmanandGilman sthepharmacologicalbasisoftherapeutics 9thed NewYork McGraw Hill 1998 SchmidD etal BioscienceRep2000 20 289 302 大劑量皮質(zhì)激素早期治療ARDS無(wú)效 Fourtrialsofhigh dose short coursecorticosteroidsforearly phaseARDSfailedtoshowimprovementsinsurvival 1 BoneRC etal Earlymethylprednisolonetreatmentforsepticsyndromeandtheadultrespiratorydistresssyndrome Chest1987 92 1032 62 LuceJM etal Ineffectivenessofhigh dosemethylprednisoloneinpreventingparenchymallunginjuryandimprovingmortalityinpatientswithsepticshock AmRevRespirDis1988 138 62 83 BernardGR etal High dosecorticosteroidsinpatientswiththeadultrespiratorydistresssyndrome NEnglJMed1987 317 1565 704 WeigeltJA etal Earlysteroidtherapyforrespiratoryfailure ArchSurg1985 120 536 40 Moderate dosemethylprednisoloneandpatientswithpersistentARDS Asingledoseof2mgofmethylprednisoloneperkilogramofpredictedbodyweightthenfollowedbyadoseof0 5mgperkilogramofpredictedbodyweightevery6hoursfor14daysandadoseof0 5mgperkilogramo