吳燕9月7日濟南以質量為核心的醫(yī)院感染管理

以質量安全為核心的醫(yī)院感染管理,013163.com濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院吳 燕2017-9-72,2015年07月，通過JCI國際標準（第五版）認證（省內首家） 2015年12月，被山東省衛(wèi)計委確定為“省級區(qū)域醫(yī)療中心” 2016年11月，通過國際醫(yī)院信息化評審（HIMSS）六級認證 2017年04月，正式啟動TUV-SQS國際服務認證和JCI-CCPC國際臨床照護評審,醫(yī)院概況,2,醫(yī)院概況（2016年）,開放床位臨床科室門診量出院患者總手術量住院手術平均住院日住院藥占比綜合藥占比,3,3028張79個267萬人次 15.1萬人次9.8萬臺6.4萬臺7.7天 (7.5天)21.4% (18.6%)24.7%,在職員工結構比例圖,現有在崗員工 4705 人研究生以上學歷 1179 人高級職稱 480人,4,人員結構,5,成 效,2011年-2016年醫(yī)院的業(yè)務量與醫(yī)療質量穩(wěn)步提升,6,成 效,山東省三級綜合醫(yī)院住院總績效分析報告（2016年度）中，從技術難度、醫(yī)療質量、效率、醫(yī)療安全等綜合指標在全省50家三級綜合醫(yī)院排名中，由2015年的第三名到2016年的第一名；病種難度系數全省第一,主 要 內 容,醫(yī)院感染管理的挑戰(zhàn)加強過程質量管理熟練應用管理工具科學管理醫(yī)院感染管理持續(xù)質量改進的實踐,醫(yī)院感染管理的挑戰(zhàn),9,沒有質量就沒有一切！,浙江省中醫(yī)院艾滋病感染事件,2017年1月26日下午，浙江省中醫(yī)院一位技術人員在某次技術操作中嚴重違反“一人一管一拋棄”操作規(guī)程，重復使用吸管造成交叉感染，導致部分治療者感染艾滋病病毒，造成重大醫(yī)療事故。經疾控機構檢測，確診5例。 報道指出感染者為人工輔助生殖的治療者，涉及此次事件的5名女性被查出來的為同一批次，該批次共30對夫妻，還有55個人需后期觀察（孩子.）。城陽事件,醫(yī)院是否有嚴格的操作規(guī)程？技術人員是否有培訓？是否有授權？醫(yī)院是否對此操作規(guī)程進行常態(tài)化監(jiān)管？醫(yī)院物資供應是否存在問題？此次事件僅僅是一次偶然事件嗎？,未執(zhí)行操作標準,物資供應,人員培訓,常態(tài)化監(jiān)管,人員授權,艾滋病感染,違規(guī)操作,醫(yī)院常見的風險有哪幾類？,包括：遵守法律和法規(guī)（合規(guī)上的）聲譽上（公眾形象）財務上（保護資產）醫(yī)院運營（為實現目標而制定的計劃）戰(zhàn)略發(fā)展（與醫(yī)院目標相關的）等,加強過程質量管理,第一級稱為基礎質量，是指人員、技術、規(guī)章等方面的質量。第二級稱為過程質量即環(huán)節(jié)質量，是指貫穿于醫(yī)療診療整個服務過程中的質量；第三級稱為終末質量，是指以具體指標為標準對醫(yī)療效果和后續(xù)恢復的評價。 基礎質量的保證是優(yōu)質質量的前提；環(huán)節(jié)質量的控制貫穿于整個醫(yī)療過程，終末質量的評價是對醫(yī)療質量監(jiān)管效果的肯定，三者緊密相關，缺一不可。過度強調終末管理，弱化了環(huán)節(jié)管理監(jiān)督！,完整的醫(yī)療質量是一個“三級質量機構”體系：,2016年衛(wèi)計委頒布醫(yī)療質量管理辦法第四章 醫(yī)療機構應當熟練運用醫(yī)療質量管理工具開展醫(yī)療質量管理與自我評價，根據衛(wèi)計委行政部門或者質控組織發(fā)布的質控指標和標準完善本機構醫(yī)療質量管理相關指標體系，及時收集相關信息，形成本機構醫(yī)療質量基礎數據。本辦法亮點：構建了國家級別的醫(yī)療質量管理及完善體系明確醫(yī)療質量管理的各責任主體及其職責。管理趨于精細化，強調環(huán)節(jié)質量管理突出強調風險防范。等。,國家要求：醫(yī)院管理要標準化、精細化、科學化,【醫(yī)院管理趨勢發(fā)生變化】由粗放的行政化管理轉向科學的精細化管理 -精：就是切中要點，找出關鍵環(huán)節(jié) -細：管理的標準具體量化、考核、監(jiān)督及執(zhí)行軟實力 -科學管理方法/工具（品管圈、新舊七大手法） -客觀數據（監(jiān)督） -可詢證標準（JCI）硬實力 -信息化、自動化,熟練運用質量管理工具,WS/T312-2009醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范,醫(yī)院感染監(jiān)測定義：長期、系統(tǒng)、連續(xù)地收集、分析醫(yī)院 感染在一定人群中的發(fā)生、發(fā)布及其影響因素，并將監(jiān)測結果報送和反饋給有關部門，為醫(yī)院感染的預防、控制和管理提供科學依據。,1. 患者日醫(yī)院感染發(fā)病率 2. 全院綜合性監(jiān)測 3. 目標性監(jiān)測：手術部位感染的監(jiān)測 成人及兒童重癥監(jiān)護病房（ICU）醫(yī)院感染監(jiān)測 新生兒病房醫(yī)院感染監(jiān)測 抗菌藥物臨床應用與細菌耐藥性監(jiān)測 4. 抗菌藥物管理： 出院患者抗菌藥物使用率住院患者抗菌藥物使用率每千住院日某抗菌藥物的DDD頻數 治療使用抗菌藥物構成比 預防使用抗菌藥物構成比 門診處方抗菌藥物使用率 5. 抗菌藥物使用率 6. 抗菌藥物使用劑量 7. 抗菌藥物規(guī)定日劑量頻數（DDD頻數）8.醫(yī)院感染暴發(fā)報告,WS/T312-2009醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范,1,2,3,4,5,數據說話，循證管理,分析報告中應用趨勢圖、直方圖等質量工具呈現數據,數據比對：縱向比較、橫向比較,對所采取的改進措施落實情況及有效性進行評價,以數據分析為依據，改進措施有針對性,充分利用監(jiān)測數據，做好感控！,年度分析報告,立足質量持續(xù)改進，科學應用品管工具，以問題為導向，以項 目為抓手，注重循證依據與數據支撐，突出全過程的質量監(jiān)管，全員參與、全院齊抓共管。,失效模式-效應分析(FMEA) 風險評估、流程設計災害脆弱性分析(HVA) 風險評估、災害事件防范,質量管理工具,臨床路徑(CP) 規(guī)范診療行為品管圈(QCC) 品管手法戴明環(huán)(PDCA) 基本模式6S管理,根本原因分析(RCA) 警訊事件,事前,事中,事后,熟練應用質量管理工具,2015年-2016年醫(yī)院感染持續(xù)質量改進項目,科室層面的降低感染風險的項目,降低與機械和工程相關的感染風險降低餐飲服務運營相關的感染餐飲人員口罩佩戴合格率醫(yī)療廢物封口合格率保潔人員消毒液濃度合格率一床一巾使用合格率（地巾、毛巾集中清洗消毒）消毒柜、蒸柜溫度合格率冰柜冰箱冷鏈合格率提高微生物檢查標本送檢合格率提高治療用抗菌藥物病原學送檢率.等。,2013年-2016年共結題質量改進項目348項，其中PDCA215項、QCC103項、RCA17項、FMEA7項、HVA6項。完善制度流程。其中，修訂完成院科級制度504項，工作流程260項。,質量改進項目,成 效,醫(yī)院感染管理持續(xù)質量改進的實踐,表2 被服管理流程各環(huán)節(jié)風險評估,利用“失效模式與效應分析風險評估” 進行主題評價,確定優(yōu)先改善流程,例1.失效模式與效應分析(FMEA),優(yōu)化醫(yī)用織物管理流程，降低感染風險,選題理由,2016年上半年對醫(yī)用織物洗滌服務及質量進行調查，滿意度為84%，主要存在以下問題：污染織物在病區(qū)清點數量。潔、污織物運送過程中存在污染環(huán)境。潔、污織物分區(qū)使用一個暫存處，無實物屏障。清洗不干凈。洗滌后被單、被罩變硬、枕頭變形。醫(yī)用織物清點不準確。清潔醫(yī)用織物送達不及時。不良事件系統(tǒng)上報（拖欠）?；颊咄对V?？剖蚁牟幻骷?。 醫(yī)用織物洗滌質量和服務已經影響到了診療安全及患者就診舒適度！,7配送,8E 遠東公司 銷毀,8D護理部 確認,8C污染站暫存,8B后勤處分揀,8A洗滌公司分揀,7A分類按數量裝車,7B交接,2D污染被服暫存站,1A科室向物流中心提出申領申請,2A污染醫(yī)用織物存放在污物間,2B清點、交接,2C清運,5E折疊,5D縫補熨燙,5C烘干,1申領,5洗滌,8作銷,5F入庫,5A分揀,5B洗滌,1B 配送,找出潛在失效模式與后果,1.細化優(yōu)先改善的主流程，找出子流程,2回收污染醫(yī)用織物,3暫存處清點、裝運,2回收污染被服,6固定區(qū)域裝卸、清點,7配送科室,1申領,5洗滌,4污染車外運,8作銷,重新設定流程,質量改進中，小組重新設定醫(yī)用織物5項工作流程,處置,通過團隊共同參與質量改進活動，由點帶面解決系統(tǒng)性問題，形成標準化管理：,制定6項標準化制度、標準、規(guī)范新增醫(yī)用織物管理制度2項、修訂1項修訂醫(yī)用織物標準3項,實施與監(jiān)測新流程,質量改進后，論文應用FMEA優(yōu)化醫(yī)用織物管理流程在中國醫(yī)院建筑與裝備雜志發(fā)表。,例2.品管圈(QCC)-降低卒中患者肺部感染發(fā)生率,. 計劃線 實施線,選題理由,感染辦反饋我科留置導尿患者導尿管相關性尿路感染的發(fā)生率為16，遠遠高于文獻要求1.65.通過回顧性分析發(fā)現我科留置導尿患者留置時間長(平均留置時間為11.73天)，如何通過一系列護理策略降低留置時間，迫切需要解決。降低導尿患者導尿管相關性尿路感染的發(fā)生率，提高護理質量和改善患者滿意度，降低住院天數具有重要的意義。,有形成果,目標達標率=(改善后改善前)/(目標值改善前)100% 達標率 =160%。,標準化,形成制度1項，標準流程2項；在神經內科4個病區(qū)推廣；發(fā)表論文1篇；2016年度醫(yī)院質量持續(xù)改進項目評選活動中獲得2等獎；,例3:戴明環(huán)（PDCA）-降低餐飲服務運營相關感染風險,餐飲服務過程中的感染風險,餐廳風險評估（電力、消防、設備、感控共同現場風險評估）,建立餐飲管理質量與安全質量指標,工具分別使用，食品先進先出,溫度、食品有效期監(jiān)控,例4. 戴明環(huán)（PDCA）-降低空氣傳播疾病的發(fā)生率,空氣傳播疾病的風險全球化增加了傳染病從一個國家迅速傳播到另一個國家的可能性。以前在某一特定地區(qū)流行的傳染病現在遍布全世界。呼吸到傳播疾病首先安置場所是負壓病房。如醫(yī)院短期內突然收到多例空氣傳播疾病病例，如果不對這些患者采取相應隔離措施，收治病區(qū)無法運轉；不恰當的隔離防護會引起病人、家屬、工作人員甚至公眾的恐慌，并有可能導致病房關閉。正確、合理應對突發(fā)事件，是對醫(yī)院應急能力和應急設施的嚴峻考驗。負壓病房是預防空氣傳播疾病患者傳播的最佳選擇。,選題背景,我院為傳染病收治的后備醫(yī)院，隨時啟用。患者可能需要跨科或跨部門治療檢查，如何多科室、多部門聯動并合理應對是對醫(yī)院工作的嚴峻挑戰(zhàn)？如何管理經空氣傳播的感染性病人？如何做好員工和來訪者的防護？如何做好病人出院前后的環(huán)境和病房清潔（包括空氣過濾設備的維護）？,空氣傳播疾病的隔離防控策略！,院感辦、醫(yī)務處、護理部、工程機械及感染性疾病科成立專項小組。根據實踐工作需求，通過現場調研，收集信息和資料，召開小組會討論評估分析。修訂應急預案，管理受呼吸道傳播感染的患者大量涌入的現象及應對負壓病房供應不足的情況。建立制度并實施相應的空氣傳播疾病患者入住流程及防護標準流程。改建8間標準的負壓病房。制定標準監(jiān)測記錄，保障安全運行。保護患者、探視者和醫(yī)務人員不受空氣傳播疾病的侵害。,全院共改建8間負壓病房,例5.HVA -降低建筑物的拆除、建設或整修可能帶來的感控風險！,醫(yī)院建筑感染風險的控制貫穿于項目實施的各個時期。前期要求進行感染控制風險評估，項目施工過程中需要定期對現場巡查，工程結束后需要進行現場驗收。一旦發(fā)現問題或不良事件，需要立即反饋給基建部門要求整改，并評估感染管理措施的落實情況。這就需要在醫(yī)院層面上建立起一套建筑施工的多部門協(xié)作機制-院感主動介入以及基建部門的積極配合，從而使感控部門切實有效地介入到施工前、中、后的整個項目中，真正做到降低和控制建筑部門的感染風險。,難點分析,醫(yī)院哪些區(qū)域為高風險區(qū)域？醫(yī)院如何運用風險評估標準評估改造或新建建筑的影響？如何評估改造或新建建筑隊空氣品質、感染防控的影響和風險？感控專職人員如何介入建筑修繕及新建工作？,醫(yī)院建筑區(qū)域劃分及風險區(qū)域,根據患者獲得感染危險性的程度，將醫(yī)院分為4個區(qū)域。低危險區(qū)域 包括行政管理區(qū)、教學區(qū)、圖書館、生活服務區(qū)等。中等危險區(qū)域 包括普通內科門診、普通內科病房等。高危險區(qū)域 包括急診室、外科門診、外科病房、小兒科病房、產科病房、產房等。極高危險區(qū)域 包括手術室、重癥監(jiān)護病房、器官移植病房、燒傷病房、血液科病房、瘤科病房、感染疾病科（門診、病房）、消毒供應中心等。,HVA執(zhí)行步驟,建立制度，各司其責,例6.戴明環(huán)（PDCA）-降低員工因處置和管理利器和針頭帶來的傷害和感染風險,怎樣降低血源性病原體職業(yè)暴露的風險？怎樣預防血源性病原體職業(yè)暴露的風險？發(fā)生職業(yè)暴露，如何處理？如何管理好發(fā)生職業(yè)暴露的員工？,4.如何管理好發(fā)生職業(yè)暴露的員工？,健全管理體系：組織架構、成員組成、會議要求、培訓等。完善制度：上報、評估、預防措施、復診、隨訪、咨詢及痊愈后復崗等。員工健康與安全管理制度感染性職業(yè)暴露處置規(guī)程指導、監(jiān)督、落實新的問題：失訪人員：進修人員、實習學生較多，建立起對實習學生和進修人員發(fā)生暴露后的管理制度和流程，加強管理。未注射乙肝疫苗的人員比例30%左右。,降低血源性病原體職業(yè)暴露的風險措施,減少不必要銳器使用：規(guī)范診療行為，去除或減少有創(chuàng)操作；從根本上減少銳器傷，如：臨床路徑、單病種管理、日間手術、減少靜脈注射、集中配液、CSSD集中清洗滅菌等。安全注射推廣禁止回套針帽.等。行為控制（強制性使用銳器盒，禁止使用其他替代品）。教育培訓。免費檢查血源性病原菌及疫苗接種,減少不必要靜脈注射,臨床路徑管理歷程,56個病種參加衛(wèi)生部首批臨床路徑管理試點工作探索病種結算方式、DRG,病種成本測算，實施69種單病種限價，開展臨床路徑,臨床路徑占住院病人50%以上加速康復外科 疼痛管理DVT防范管理臨床護理成為國家級臨床重點?？?2010年,2013年,2017上半年： 337個病種457個臨床路徑 科室覆蓋率達100%完成率94.8 %臨床路徑占住院患者比例55 %住院藥占比18.6%,2004年,質量改進永遠在路上,加大上報異常事件獎勵（目前20元）?！扮R片式外科口罩”使用問題。縫合針過短增加了針刺傷的風險；小利器盒設計缺陷增加了針刺傷的風險。一次性采血針不好用，連接管螺旋放置設計容易