合并多支血管病變的STEMI介入治療策略

STEMI合并多支血管病變的介入治療策略,陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院心內(nèi)科楊成明,2,藥物治療 介入治療 CABG,3,急性心梗合并多支病變,30-50% 的STEMI 患者非梗死相關(guān)血管存在明顯的狹窄伴有多支病變的STEMI 患者預(yù)后不良 左心功能減退 高死亡率治療策略 挽救生命：治心肌梗死 梗死相關(guān)血管，直接PCI 是STEMI患者首選的治療手段 改善預(yù)后： 治多支病變 是否需要？何時(shí)做？如何做？,4,對患者進(jìn)行全面評估,DES，BMS有效 安全,造影所見病變 血管,臨床情況年齡 心腎功能血流動(dòng)力學(xué)？,醫(yī)生經(jīng)驗(yàn),病人情況知識 心理經(jīng)濟(jì) 依從性,價(jià) 效,治療策略PCI CABG MedRx,血運(yùn)重建完全 不完全單次 分次,手術(shù)時(shí)機(jī)急診，擇期,風(fēng)險(xiǎn) 獲益,5,患者臨床狀態(tài)評估,心肌缺血嚴(yán)重程度？-臨床、心電圖等心臟功能？-有無心原性休克，循環(huán)衰竭？腎功能？有無慢性腎功能不全伴隨疾病：DM、凝血障礙、血管疾病、顯著的甲狀腺功能亢進(jìn)、外周血管病癥狀嚴(yán)重程度預(yù)期壽命？是否合并存在影響壽命的其他疾病生活質(zhì)量,6,急性心肌梗死冠脈病變情況,無嚴(yán)重冠脈狹窄或冠脈正常冠脈狹窄或閉塞：單支病變或多支病變單支簡單病變單支完全閉塞病變多支簡單病變多支復(fù)雜病變狹窄程度不同：狹窄或完全閉塞,7,冠脈病變特點(diǎn),簡單多支病變復(fù)雜多支病變： 梗死相關(guān)血管：閉塞？血栓負(fù)荷？病變部位？非梗死相關(guān)血管的病變特點(diǎn)-有無血栓、鈣化程度、是否完全閉塞、成角、迂曲、血管大小，病變部位及長度左主干？雙支病變？ 三支病變？,8,治療風(fēng)險(xiǎn)-獲益評估,治療獲益是什么？介入治療帶來的風(fēng)險(xiǎn) PCI 血管并發(fā)癥？ 心功能的影響？ 腎功能的影響 造影劑腎病的發(fā)生率 抗凝治療的風(fēng)險(xiǎn)：出血性并發(fā)癥 術(shù)后長期抗血小板治療的風(fēng)險(xiǎn) 其他伴隨疾病的治療問題 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)安全性，經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn),非梗死相關(guān)血管的直接介入治療,經(jīng)驗(yàn)：早年的介入治療經(jīng)驗(yàn)不足治療方式：單純球囊擴(kuò)張或 BMS 聯(lián)合藥物治療：抗凝抗血小板治療不充分,傳統(tǒng)的觀點(diǎn)和指南不推薦: “風(fēng)險(xiǎn)”,PPCI & MVD,Alfonso F. J Am Coll Cardiol Intv 2010;3:32-34,10,STEMI患者多支血管病變 同時(shí)處理非梗死相關(guān)血管,可能的獲益：減少再次介入治療所帶來的不便和并發(fā)癥穩(wěn)定其他可能破裂的斑塊早期完全血運(yùn)重建，改善心功能降低心源性休克發(fā)生率延長生存減少住院時(shí)間降低費(fèi)用患者愿意接受。減少手術(shù)次數(shù),承受的風(fēng)險(xiǎn)：延長手術(shù)時(shí)間增加造影劑用量和造影劑腎病增加放射線照射量增加處于危險(xiǎn)狀態(tài)的缺血心肌出現(xiàn)并發(fā)癥預(yù)后更差 （如血栓，抗血小板藥抵抗）冠脈痙攣-高估非梗死相關(guān)血管狹窄程度經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn),Non-IRA PCI (Randomized),Politi L et al. Heart 2010;96:662-667,2003.1- 2007.12214 例STEMI + MVD患者隨機(jī)分入以下不同治療組僅干預(yù)梗死相關(guān)相關(guān) (COR group) (84 Pts)分次介入干預(yù)(SR group) (58+12 days) (65 Pts)急診介入時(shí)同時(shí)干預(yù)非梗死相關(guān)血管 (CR group) (65 Pts),IIbIIIa 受體拮抗劑規(guī)范使用. DES占10% 三組患者的造影劑腎病和住院時(shí)間相似,Non-IRA PCI (Randomized),Survival Free From MACE (%) Survival Free From Repeat PCI (%),MACE：death, MI, Re-Hosp ACS, Revascularization,CR: 完全血運(yùn)重建SR: 分次介入治療COR: 僅干預(yù)罪犯血管,MACE的獨(dú)立預(yù)測因素: COR, Renal failure, Killip Class,Politi L et al. Heart 2010;96:662-667,Mean FU: 2.5 y,Non-IRA PCI: APEX-AMI (Subgroup),Toma M, et al. Eur Heart J 2010;31:1701-1707,10%,41%,(Assessment of Pexelizumab in Acute Myocardial Infarction) MVD = 70% DS in 2 major epicardial vessels,死亡率: SVD 3.1% vs MVD 6.3% p0.001,Non-IRA PCI (Registry, NY-PCIRS),(New York States Percutaneous Coronary Interventions Reporting System Registry),多支病變STEMI患者的介入治療,Immediate additional revascularization of all MVD lesions(reducing ischemia and improving recovery and outcome),Multivessel PCI has no benefit,與分次PCI相比，急診介入同時(shí)進(jìn)行多支病變介入不僅增加全因死亡和心臟性死亡，支架血栓的發(fā)生率也增加The mortality advantage was maintained in a subgroup of pts undergoing truly elective multivessel PCI多因素分析顯示，分次還是急診同時(shí)完成多支病變PCI是患者 1年死亡率的獨(dú)立預(yù)測因素,Prognostic Impact of Staged vs. “Onetime” Multivessel PCI in AMI,Kornowski R, et al. J Am Coll Cardiol. 2011;58:704-711.,Implications: Deferred angioplasty of significant nonculprit lesions should be the default strategy for patients undergoing primary PCI.,HORIZONS-AMI研究回顧性分析，n=668.,17,2015薈萃分析：合并多支病變的STEMI患者干預(yù)非梗死相關(guān)動(dòng)脈顯著獲益,OR: 0.376 (0.192-0.763),OR: 0.400 (0.241-0.741),OR: 0.336 (0.202-0.661),OR: 0.336(0.223-0.505),OR: 0.420 (0.245-0.722),發(fā)生率（%）,入選4項(xiàng)研究共775例患者，研究入選標(biāo)準(zhǔn)：1. 研究人群為STEMI患者；2. 研究為比較完全血運(yùn)重建 vs 僅罪犯病變血運(yùn)重建的隨機(jī)試驗(yàn)。 使用隨機(jī)效果模型獲得池事件率和95%置信區(qū)間。使用Cochran Q統(tǒng)計(jì)檢測異質(zhì)性，P0.1提示存在異質(zhì)性。,RA：頑固性心絞痛；IRA：非梗死相關(guān)動(dòng)脈：MI：心肌梗死,18,19,20,21,22,2016 中國經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南,執(zhí)筆者：韓雅玲 院士發(fā)起單位：中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會介入心臟病學(xué)組 中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會血栓防治專業(yè)委員會 中華心血管病雜志編輯委員會,23,多支病變STEMI患者:可考慮開通非梗死相關(guān)動(dòng)脈,新推薦,PCI：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；STEMI：ST段抬高型心肌梗死；IRA：梗死相關(guān)動(dòng)脈,24,25,26,27,28,29,30,31,