腦梗溶栓的影響因素

靜脈溶栓病例,上海交通大學(xué)附屬仁濟(jì)醫(yī)院南院 神經(jīng)內(nèi)科王麗玲,病例一,60歲男性患者，突發(fā)言語(yǔ)含糊伴右側(cè)肢體乏力1.5小時(shí)患者發(fā)病1.5小時(shí)前無(wú)明顯誘因突發(fā)右側(cè)肢體乏力、活動(dòng)不便，右手不能抬起，不能獨(dú)自站立及行走，伴言語(yǔ)含糊、反應(yīng)遲鈍，無(wú)頭暈頭痛，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)呼之不應(yīng)，無(wú)精神異常，無(wú)胡言亂語(yǔ)，無(wú)吞咽困難，無(wú)飲水嗆咳，無(wú)四肢抽搐，無(wú)大小便失禁，無(wú)跌倒。既往史：否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病、高脂血癥等病史。有吸煙史約40年，1包/天；飲酒史30年，1斤/天。查體：BP170/80mmHg。神志清晰，混合性失語(yǔ)，構(gòu)音含糊，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑0.25cm，對(duì)光反射（+），右側(cè)鼻唇溝較淺，伸舌偏右，左側(cè)肢體肌力5級(jí)，右側(cè)上肢肌力0級(jí)，右下肢肌力2級(jí)，感覺(jué)、共濟(jì)查體不合作，右側(cè)巴氏征陽(yáng)性，NIHSS評(píng)分12,輔助檢查,血常規(guī)（-），C反應(yīng)蛋白（-）。肝功能三項(xiàng)（-），腎功能（-），肌酸激酶（-），隨機(jī)血糖7.8mmol/L，電解質(zhì)（-），肌鈣蛋白（-）。 BNP（-）出凝血系列（-）心電圖 （-）,頭顱CT,頭顱CT：左側(cè)額葉及右側(cè)基底節(jié)腔梗,充分告知獲益風(fēng)險(xiǎn)比，家屬知情同意后，予0.9mg/kg rt-PA溶栓治療。（DNT 40min）溶栓后90min患者癥狀較前明顯減輕，右側(cè)肢體可抬起，至溶栓后4h患者癥狀反復(fù)，NIHSS評(píng)分達(dá)9，次日患者癥狀再次加重，NIHSS評(píng)分12,頭顱MRI+MRA,MRI：左側(cè)額頂顳島葉急性期腔梗及梗塞灶；MRA：左側(cè)大腦中動(dòng)脈遠(yuǎn)端分支稀疏變,溶栓后24小時(shí)復(fù)查頭顱CT,出院時(shí)情況,神志清，混合性失語(yǔ)，構(gòu)音含糊，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑0.25cm，對(duì)光反射（+），右側(cè)鼻唇溝較淺，伸舌偏右，左側(cè)肢體肌力5級(jí)，右側(cè)上肢肌力2級(jí)，右下肢肌力3級(jí)。NIHSS評(píng)分9,病例2,男性，63歲，突發(fā)意識(shí)障礙，右側(cè)肢體偏癱2.5小時(shí)現(xiàn)病史：患者發(fā)病前2.5小時(shí)無(wú)明顯誘因下突發(fā)意識(shí)障礙，呼之不應(yīng)，言語(yǔ)不能，右側(cè)肢體不能活動(dòng)。無(wú)眼上翻，無(wú)牙關(guān)禁閉，無(wú)舌咬傷，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)肢體抽搐，無(wú)二便失禁等。既往史：2014年曾發(fā)生一次腦梗死, 遺留右側(cè)肢體活動(dòng)不利，可持物及獨(dú)立行走，有高血壓病、糖尿病史。查體：Bp 130/74mmHg，睜眼失接觸，雙眼向左凝視，雙瞳等大等圓，對(duì)光（+），失語(yǔ)，右側(cè)肢體肌力0級(jí)，左側(cè)肢體可見(jiàn)自主活動(dòng)，右側(cè)巴氏征（+）。NIHSS評(píng)分21。,輔助檢查,血常規(guī)（-），C反應(yīng)蛋白（-）。肝功能三項(xiàng)（-），腎功能（-），肌酸激酶171mmlol/L，隨機(jī)血糖9.7mmol/L，電解質(zhì)（-），肌鈣蛋白（-）。BNP（-）出凝血系列）（-），D-二聚體（-）心電圖：竇性心律，I度房室傳導(dǎo)阻滯。,頭顱CT,雙側(cè)枕葉小片偏陳舊性梗塞？顱內(nèi)多發(fā)梗塞/腔梗灶,充分告知獲益風(fēng)險(xiǎn)比，家屬知情同意后，即刻予0.9mg/kg rt-PA溶栓治療（DNT 45min），同時(shí)行頭顱MRI+MRA檢查，請(qǐng)神經(jīng)介入醫(yī)生會(huì)診溶栓結(jié)束后1小時(shí)患者意識(shí)漸清，構(gòu)音含糊，右側(cè)肢體可自主活動(dòng)。溶栓后2小時(shí) NIHSS評(píng)分9。,溶栓同時(shí)的頭顱MRI+MRA,MRI: 腦內(nèi)多發(fā)腔梗灶及軟化灶，其中左側(cè)額頂葉及半卵圓區(qū)多發(fā)偏急性腔梗灶。MRA: 左側(cè)大腦中動(dòng)脈及右側(cè)大腦后動(dòng)脈閉塞。,溶栓后24小時(shí)復(fù)查頭顱CT,出院情況,患者肢體無(wú)力癥狀較前好轉(zhuǎn)。查體：BP124/75mmHg。神志清晰，構(gòu)音含糊，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑0.25cm，左瞳對(duì)光反射（+），右瞳對(duì)光反射（+），鼻唇溝右側(cè)較淺，伸舌偏右，頸軟，右側(cè)肢體肌力4級(jí)，左側(cè)肌力肌張力正常，雙側(cè)針刺覺(jué)對(duì)稱，右側(cè)巴氏征陽(yáng)性。NIHSS 評(píng)分5,回顧,病例1男性，60歲，言語(yǔ)含糊伴右側(cè)肢體乏力1.5h就診，NIHSS 12既往吸煙飲酒史DNT 40min溶栓后NIHSS 12 ，出院前NIHSS 9，mRS 3,病例2男性，63歲，突發(fā)意識(shí)障礙，右側(cè)肢體偏癱2.5小時(shí)就診，NIHSS 21既往高血壓病、糖尿病史，腦梗死后遺癥DNT 45min溶栓后NIHSS 9 ，出院前NIHSS 5，mRS 2,影響了患者溶栓結(jié)局的因素？,是否與患者一般情況（年齡、性別、體重等）相關(guān)？,年齡,年紀(jì)越輕獲益越大；50歲后癥狀性顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)顯著增加；隨著年齡增長(zhǎng)，死亡率漸增，功能獨(dú)立性遞減。,Neurology. 2012 Mar 20;78(12):880-7.,對(duì)27,671名18-80歲的發(fā)病4.5小時(shí)內(nèi)靜脈溶栓患者的研究提示：,年齡80歲：仍獲益顯著，且未額外增加顱內(nèi)出血,20,良好預(yù)后（mRS 0-1）,7天內(nèi)致死性顱內(nèi)出血,納入9項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究共6756例急性缺血性卒中患者，評(píng)估不同發(fā)病時(shí)間、年齡及嚴(yán)重程度對(duì)應(yīng)用阿替普酶患者的卒中預(yù)后的影響,2014 LANCET 薈萃分析 共納入1729例80歲的老年患者,Emberson J, et al. Lancet. 2014;384(9958):1929-35,性別,Stroke. 2013 Dec;44(12):3401-6,SITS-ISTR數(shù)據(jù)顯示接受靜脈溶栓的不同性別患者，3個(gè)月后神經(jīng)功能轉(zhuǎn)歸類似，但男性發(fā)生癥狀性顱內(nèi)出血及死亡率更高,一項(xiàng)針對(duì)25777 (57.2%) 男性以及19302 (42.8%)女性靜脈溶栓患者的回顧性研究（SITS-ISTR數(shù)據(jù)）,體重指數(shù)（BMI）,對(duì)896名患者數(shù)據(jù)分析顯示：體重指數(shù)與靜脈溶栓后24小時(shí)內(nèi)癥狀性顱內(nèi)出血、死亡率、NIHSS評(píng)分及臨床結(jié)局等無(wú)明顯相關(guān)性。,PLoS One. 2016 Oct 11;11(10),根據(jù)BMI分組進(jìn)行多變量分析,影響了患者溶栓結(jié)局的因素？,是否與患者合并癥及既往史：高血壓、糖尿病、CKD、卒中史、服用抗血小板藥物等相關(guān)？,基線收縮壓與血壓變異率與溶栓結(jié)局的研究,Stroke.2015 Dec;46(12):3362-9.,對(duì)IST-3試驗(yàn)中靜脈溶栓隨機(jī)的3035名患者，進(jìn)行基線血壓及24小時(shí)血壓監(jiān)測(cè),基線收縮壓高的患者7天內(nèi)惡性不良事件及癥狀性顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)增高。,基線收縮壓、血壓變異率與溶栓結(jié)局的研究,Stroke.2015 Dec;46(12):3362-9.,對(duì)IST-3試驗(yàn)中靜脈溶栓隨機(jī)的3035名患者，進(jìn)行基線血壓及24小時(shí)血壓監(jiān)測(cè),溶栓24小時(shí)內(nèi)收縮壓變異率高的患者7天內(nèi)惡性不良事件及早期死亡風(fēng)險(xiǎn)增高。,既往卒中合并糖尿病的急性腦梗患者靜脈溶栓治療，神經(jīng)功能評(píng)分與其他患者類似，并且不增加癥狀性顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)。,既往卒中和糖尿病,Eur J Neurol. 2012 Apr;19(4):587-93.,在一包含1475名患者的前瞻性多中心的研究中，數(shù)據(jù)分析顯示：,入院隨機(jī)血糖,相對(duì)于糖尿病史，入院時(shí)隨機(jī)血糖的增高與靜脈溶栓預(yù)后更密切相關(guān)。,Arch Neurol. 2010 Sep;67(9):1123-30,對(duì)15 336 名靜脈溶栓的急性腦梗死患者入院時(shí)血糖分析顯示:,腦微出血（ CMBs ）,Neurology. 2016 Oct 11;87(15):1534-1541.,對(duì)包含2601名患者的8項(xiàng)研究的薈萃分析顯示：存在腦微出血的急性腦梗患者，靜脈溶栓后發(fā)生癥狀性顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)更高(OR 2.18; 95% CI 1.12-4.22; p = 0.021)。對(duì)包含1665名患者的4項(xiàng)研究的分析顯示：存在腦微出血的急性腦梗患者，靜脈溶栓后功能結(jié)局更差OR 1.58 ;95% CI 1.18-2.14; p = 0.002)。,CKD,J Neurol Sci. 2015 Nov 15;358(1-2):345-50,Uric Acid Levels,影響了患者溶栓結(jié)局的因素？,是否卒中本身嚴(yán)重程度、類型等相關(guān)？,卒中的嚴(yán)重程度及血栓的部位與預(yù)后相關(guān),NIHSS評(píng)分越高，預(yù)后越差近端血栓的預(yù)后更差。,Eur J Neurol. 2012 Aug;19(8):1121-7.,動(dòng)脈閉塞,在654位溶栓患者中，382位患者（58%）表現(xiàn)有動(dòng)脈閉塞，其中263位患者（69%）接受了IVT。272位患者沒(méi)有或存在極微小的閉塞，其中139位患者（51%）接受了IVT。在調(diào)整交互分析中，有趨勢(shì)支持動(dòng)脈閉塞組(odds ratio OR=3.97; 95% confidence interval CI, 0.8318.97; P=0.08)存在閉塞的患者(adjusted OR for favorable outcome, 3.01; 95% CI, 1.108.28)有相對(duì)較好的預(yù)后，而在沒(méi)有或存在極微小閉塞的患者(OR, 0.76; 95% CI, 0.212.74)中沒(méi)有明顯效果。,Stroke. 2015 Jan;46(1):126-31,IST-3研究進(jìn)一步支持房顫患者進(jìn)行溶栓治療,34,rt-PA更佳,對(duì)照組更佳,IST-3研究旨在評(píng)估擴(kuò)大rt-PA的治療范圍，此項(xiàng)國(guó)際性、多中心、隨機(jī)開(kāi)放性治療研究共納入3035例患者，隨機(jī)分為rt-PA組(n=1515)和對(duì)照組(n=1520)，主要觀察終點(diǎn)為存活率和日常生活的獨(dú)立性(OHS評(píng)分)IST-3研究中合并房顫患者所占比例為30%，是所有溶栓研究中合并房顫樣本量最大、比例最高的研究，對(duì)房顫患者溶栓有指導(dǎo)意義研究發(fā)現(xiàn)有房顫和無(wú)房顫組患者溶栓獲益無(wú)差別，獲益程度基本一致。,Lancet.2012 Jun 23;379(9834):2352-