常見血液病急癥處理

2017/11/3,1,常見血液病急癥處理,醫(yī)療學(xué)術(shù)講座,2,一粒細(xì)胞缺乏癥,（一）概念： 當(dāng)外周血中性粒細(xì)胞絕對值小于0.5109/L即為粒細(xì)胞缺乏癥，當(dāng)中性粒細(xì)胞絕對值小于0.2109/L時則為嚴(yán)重粒細(xì)胞缺乏癥。,3,（二）診斷主要依據(jù),1臨床表現(xiàn)：多合并感染，來勢兇猛，病情進(jìn)展迅速，體溫多高達(dá)39以上，局部體征可不明顯。常見感染部位：上呼吸道、肺部、消化道、泌尿道、血液。,4,2外周血：,中性粒細(xì)胞絕對值0.5109/L，而血紅蛋白及血小板多正?；驕p低。,5,3骨髓象：,骨髓粒系增生良好、低下、成熟障礙，前者提示粒細(xì)胞無效生成，破壞過多或分布異常，后者則說明粒細(xì)胞減少多系骨髓增生不良所致。,6,（三）主要處理措施,1積極去除病因，避免再次應(yīng)用影響骨髓造血的藥物。 2采取嚴(yán)格消毒隔離措施，加強護(hù)理，有條件進(jìn)住層流室，如無層流室，進(jìn)住單間病房，避免探視。 3積極防治感染,7,3積極防治感染,（1）無感染者，可不用抗生素或以口服抗生素預(yù)防感染。 （2）對有感染患者盡早應(yīng)用抗生素治療，同時積極進(jìn)行血培養(yǎng)，口腔分泌物、痰、大便、小便培養(yǎng)，尋找病原菌以指導(dǎo)臨床用藥。應(yīng)用抗生素的原則是：早期、聯(lián)合、足量、廣譜。,8,常用的藥物聯(lián)合方案：,頭孢菌素類（第二代、第三代）加氨基糖藥類。頭孢菌素類（第二代、第三代）加氟喹諾酮類。單用碳烯類；頭孢菌素類（第三代）加糖肽類。碳烯類加糖肽類。根據(jù)藥敏試驗聯(lián)合用藥。,9,常用的第二代頭孢菌素：,頭孢呋辛（伏樂欣、西力欣）。頭孢替坦、頭孢西丁,10,常用的第三代頭孢菌素：,頭孢哌酮加酶抑制劑（舒普深、鈴蘭欣），頭孢他啶（復(fù)達(dá)欣、凱復(fù)定），頭孢哌酮（先鋒必、達(dá)諾欣），頭孢曲松（羅氏芬、菌必治），頭孢塞肟（凱福?。?。,11,常用第四代頭孢：,頭孢吡肟（馬斯平）頭孢匹羅,12,常用氨基糖甙類：,阿米卡星、異帕米星、奈替米星、西索米星（丁胺卡那、妥布霉素、奈特、悉能）,13,常用的氟喹諾酮類藥物：,環(huán)丙沙星、（左旋）氧氟沙星、 加替沙星、吉米沙星、莫西沙星。,14,碳烯類、糖肽類及其它,碳烯類：亞胺培南（泰能） 美洛培南（美平、倍能）糖肽類：去甲萬古霉素（萬迅） 萬古霉素（穩(wěn)可信） 替考拉寧（他格適）其 它：夫西地酸鈉（立思?。?哌拉西林加三唑巴坦（特 治星） 利奈唑胺,15,（3）防治霉菌感染,預(yù)防用藥：可采用口服藥物：酮康唑、伊曲康唑或氟康唑。治療霉菌感染：采用氟康唑、二性霉素B、脂質(zhì)體二性霉素B、伊曲康唑（斯皮仁諾）、伏立康唑 （威凡）、卡泊芬凈、米卡芬凈,16,4應(yīng)用造血因子以促進(jìn)粒細(xì)胞恢復(fù)：,常用的藥物有：粒細(xì)胞集落刺激因子：GCSF（格拉諾賽特、惠爾血、吉粒芬、欣粒生、特爾津）；粒單集落刺激因子：GMCSF（特爾立）。,17,通常用法：,50g-300g/天皮下注射，直至粒細(xì)胞恢復(fù)至0.5-1109/L。,18,5、增加抵抗力,丙種球旦白應(yīng)用：1020g/天3天輸注新鮮血漿應(yīng)用免疫增強劑,19,6輸注單采粒細(xì)胞,輸注單采粒細(xì)胞，作為抗感染治療的輔助治療，但由于粒細(xì)胞半衰期短，輸注數(shù)量有限，反應(yīng)較多，目前已較少采用。,20,二重型特發(fā)性血小板減少性紫癜的處理,（一）概念： 又稱自體免疫性血小板減少性紫癜，由于抗血小板自身抗體的產(chǎn)生而導(dǎo)致血小板壽命縮短，提前大量破壞的一種疾患，原因不明。,21,（二）診斷標(biāo)準(zhǔn)：,11986年首屆中華血液學(xué)會全國血栓與止血學(xué)術(shù)會議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）多次化驗血小板減少。（2）脾臟不大或輕度腫大。（3）骨髓象顯示：巨核細(xì)胞增多或正常，有成熟障礙表現(xiàn)。（4）具備下列5項中任一項：a. 強的松治療有效，b. 切脾治療有效，c. 血小板相關(guān)抗體（PAIgG）陽性，d. 血小板相關(guān)補體（PAC3）陽性，e. 血小板壽命測定縮短。（5）排除繼發(fā)性的血小板減少。,22,2重癥特發(fā)性血小板減少性紫癜的診斷：, 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)， 有三個以上的部位出血， 外周血血小板10109/L。,23,（三）治療,1一般治療：臥床休息，防止外傷和避免應(yīng)用影響血小板功能的藥物，保持大便通暢，避免因排便用力而并發(fā)顱內(nèi)出血。,24,2藥物治療：,（1）首選靜脈應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素。 a. 大劑量地塞米松沖擊治療：30mg40mg/天靜滴，連續(xù)應(yīng)用3-5天。b. 大劑量甲基強的松龍沖擊治療：5001000mg/天，靜脈點滴，連續(xù)應(yīng)用3-5天。c. 大劑量氫化考的松沖擊治療：200400mg/天，靜脈點滴，連續(xù)應(yīng)用3-5天。上述方法應(yīng)用后改用強的松0.51mg/kg/天，口服繼續(xù)治療，待病情穩(wěn)定后逐漸減量停藥。,25,（2）大劑量免疫球蛋白沖擊治療：,適用于有激素禁忌癥；激素沖擊治療后無效；急性特發(fā)性血小板減少性紫癜因其他病情需手術(shù)治療前或妊娠分娩前；經(jīng)濟(jì)狀況好的可作為首選。用法：0.4g/kg/天，靜脈輸注，連續(xù)應(yīng)用3-5天。,26,3血漿置換：,清除患者體內(nèi)的抗血小板抗體。,27,4輸注單采血小板：,輸注1u單采血小板（CS3000分離機單采）可提高血小板2030109/L，輸注血小板前可予以免疫球蛋白1020克靜脈輸注以減少血小板破壞。,28,三、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）的處理,(一) 概念：彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）的概念處理是由多種病因?qū)е卵涸谖⒀軆?nèi)廣泛形成微血栓，消耗大量凝血因子和血小板并繼發(fā)纖維蛋白（原）溶解（纖溶）引起全身性血栓出血綜合征。DIC可見于臨床各科，尤見于急危重患者，如不及時診治，可危及生命。,29,(二) 診斷標(biāo)準(zhǔn)：,1、DIC診斷一般標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在易致DIC的基礎(chǔ)疾病，如感染、惡性腫瘤、病理產(chǎn)科、大型手術(shù)及創(chuàng)傷等。（2）有下列二項以上臨床表現(xiàn)：嚴(yán)重或多發(fā)性出血傾向；不能用原發(fā)病解釋的微循環(huán)障礙或休克；廣泛性皮膚、粘膜栓塞、灶性缺血性壞死、脫落及潰瘍形成，或不明原因的肺、腎、腦等臟器功能衰竭；抗凝治療有效。（3）實驗檢查符合下列條件,30,同時有下列三項以上實驗異常,血小板計數(shù)100109/L（白血病、肝病50109/L）或是進(jìn)行性下降，或下列二項以上血小板活化分子標(biāo)志物血漿水平增高；(a)-血小板球蛋白（-TG），(b)血小板第4因子（PF4），(C)血栓烷B2（TXB2），(d)血小板顆粒膜蛋白-140（P-選擇素，GMP-140）；血漿纖維蛋白原含量1.5g/L（肝病1.0g/L，白血病1.8g/L）或4.0g/L或呈進(jìn)行性下降；,31,同時有下列三項以上實驗異常,3P試驗陽性，或血漿FDP20mg/L（肝病60mg/L）或血漿D-二聚體水平較正常增高4倍以上（陽性）；PT延長或縮短3s以上（肝病5s），APTT延長或縮短10s以上；AT-活性60%（不適用于肝病）或蛋白C（PC）活性降低；血漿纖溶酶原抗原（PLgAg）200mg/L；因子C50%（肝病必備）；血漿內(nèi)皮素-1（ET-1）水平80ng/L或凝血酶調(diào)節(jié)蛋白（TM）較正常增高二倍以上。,32,2疑難或特殊病例應(yīng)有下列二項以上異常：,血漿凝血酶原碎片1+2（F1+2）、凝血酶-抗凝血酶復(fù)合物（TAT）或纖維蛋白肽A（FPA）水平增高；血漿可溶性纖維蛋白單體（SFM）水平增高；血漿纖溶酶-纖溶酶抑制物復(fù)合物（PIC）水平升高；血漿組織因子（TF）水平增高（陽性）或組織因子途徑抑制物（TFPI）水平下降。,33,3基層醫(yī)療單位DIC實驗診斷參考標(biāo)準(zhǔn),具備下列三項以上檢測指標(biāo)異常，可診斷DIC。(1) 血小板100109/L或進(jìn)行性下降。(2) 纖維蛋白原1.5g/L或進(jìn)行性下降。(3) 3P試驗陽性。(4) PT延長或縮短3s以上或呈動態(tài)變化。(5) 外周血破碎紅細(xì)胞10%。(6) 不明原因的血沉降低或血沉應(yīng)增快的疾病但其值正常。,34,4前DIC（pre-DIC）診斷參考標(biāo)準(zhǔn),(1) 存在易致DIC的基礎(chǔ)疾病。(2)有下列一項以上臨床表現(xiàn)：皮膚、粘膜栓塞、灶性缺血性壞死、脫落及潰瘍形成；原發(fā)病不易解釋的微循環(huán)障礙，如皮膚蒼白、濕冷及發(fā)紺等；不明原因的肺、腎、腦等輕度或可逆性臟器功能障礙；抗凝治療有效。,35,（3）有下列三項以上實驗指標(biāo)異常：, 正常操作條件下，采集血標(biāo)本易凝固，或PT縮短3s，APTT縮短5s以上。血漿血小板活化分子標(biāo)志物含量增加：-TG；PF4；TXB2；P-選擇素。凝血激活分子標(biāo)志物含量增高：F1+2；TAT；FPA；SFM?？鼓钚越档停篈T-活性降低；PC活性降低。血管內(nèi)皮細(xì)胞受損傷分子標(biāo)志物增高：ET-1；TM。,36,（三）DIC治療,由于基礎(chǔ)疾病不一，同一病人在不同時期反映不同的病理改變，故治療必須個體化，但總的治療包括以下幾方面：,37,1去除病因和支持療法,去除原發(fā)病因?qū)K止血管內(nèi)凝血，故病因治療乃是DIC治療成敗的關(guān)鍵。同時積極擴充有效循環(huán)血量，改善微循環(huán)、保護(hù)臟器功能是DIC的基本治療，可選用低分子右旋糖酐、莨菪堿類藥物、舒血管藥物；此外糾正電解質(zhì)與酸堿失衡、營養(yǎng)不良等。,38,2抗凝治療,肝素是主要的抗凝藥，多數(shù)學(xué)者主張選擇性地應(yīng)用肝素。主要適應(yīng)征有：明確的高凝狀態(tài)； 血小板及凝血因子呈進(jìn)行性下降、微血管栓塞表現(xiàn)（如器官功能衰竭）明顯的患者；腫瘤引起的慢性DIC。消耗性低凝期但病因短期內(nèi)不能去除者，在補充凝血因子的情況下使用。,39,下列情況慎用肝素：,嚴(yán)重出血傾向性疾病如肺咯血、消化道出血、 顱內(nèi)出血、嚴(yán)重肝病、手術(shù)切口未愈等。 急性DIC伴有任何類型的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害。 蛇毒所致的DIC。 DIC晚期，患者有多種凝血因子缺乏及明顯纖 溶亢進(jìn)。肝素應(yīng)用劑量與方法無統(tǒng)一規(guī)定，根據(jù)病因、臨床類型、病期而定?，F(xiàn)主張小劑量普通肝素每6000IU靜脈持續(xù)滴注或間歇用藥即可改善出血癥狀，如系感染引起急性DIC，劑量可酌情加大，肝素用量可用凝血時間或APTT進(jìn)行監(jiān)測，以延長正常值的1.52.5倍為宜，提示此時肝素劑量合適。一般應(yīng)用35天，如出血停止癥狀改善凝血象恢復(fù)正?？芍饾u停用肝素。,40,低分子肝素應(yīng)用：,近年來低分子量肝素（LMWH）已普遍用于血栓性疾病的治療，它的抗凝血因子的作用大于抗凝血酶的作用，且較少引起血小板減少而致出血，應(yīng)用時亦無需實驗監(jiān)測。有學(xué)者推薦LMWH治療DIC的劑量為每日皮下注射50007500抗因子單位，亦有作者提出75100IU/kgd35天，靜滴。LMWH對治療DIC的優(yōu)越性和確切療效有待累集資料，現(xiàn)認(rèn)為LMWH治療慢性、亞急性DIC及預(yù)防DIC優(yōu)于普通肝素。,41,尚有大劑量肝素應(yīng)用：,（首次靜推10000U后此量連續(xù)靜脈滴；微量肝素應(yīng)用25mg/d或1U/kgh。,42,3 補充凝血因子,DIC患者有活動性出血伴有凝血因子和血小板減少時，首先應(yīng)在抗凝的基礎(chǔ)上輸注新鮮冷凍血漿是十分必要的，以補充凝血因子和AT-減輕出血，已有實驗證明，此時輸注新鮮血漿不會加重凝血，因為也同時補充凝血的抑制物，每公斤體重給予1毫升的新鮮冷凍血漿大約可使血流中凝血因子濃度升高1%2%，直至PT值接近正常、纖維蛋白原不低于1.5克/升。血小板明顯減少伴出血時可輸血小板濃縮液。當(dāng)纖維蛋白原0.5/L時，在抗凝的同時靜滴纖維蛋白原制劑2克3克，使其升高達(dá)1.0g/L。該制劑的半衰期約45天，故可維持34天的療效；如肝素治療有效而又無肝功障礙者，凝血因子可逐步恢復(fù)無需補充纖維蛋白原制劑，患者若僅有實驗室低凝指標(biāo)而無臨床出血，則無需預(yù)防性輸注血液制品。,43,4 纖溶抑制劑,近期不主張對DIC患者應(yīng)用纖溶抑制劑，僅用于DIC晚期繼發(fā)纖溶亢進(jìn)而致出血者，否則抑制纖溶過程將加重臟器功能衰竭。在臨床醫(yī)療中凝血分子標(biāo)志物檢測尚未普及時，往往很難確定患者微血栓形成是否完全終止而僅表現(xiàn)為纖溶亢進(jìn)，故一般在抗凝治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用纖溶抑制劑而不單獨使用。常用制劑有6氨基己酸（EACA）、止血環(huán)酸等。,44,5其他,抗血小板藥物有阻斷DIC抗血小板聚集作用。一般用于輕度或慢性DIC或DIC已被基本控制時，單獨服用不能控制病情，若與抗凝劑合用注意加重出血，復(fù)方丹參或丹參注射液可用于輕型DIC或?qū)Ω嗡赜薪烧?。肝素的抗凝活性需依賴AT-，補充AT-可提高肝素療效、抑制啟動凝血和改善癥狀，目前鑒于AT-制劑價格昂貴，只限于高危病人與肝素合用或單獨應(yīng)用。,45,四輸血過程中出現(xiàn)急性溶血反應(yīng)的處理,（一）概念：在臨床輸血過程中，因血型不合或其他因素所致供者或受血者的紅細(xì)胞短期大量破壞所引起的溶血反應(yīng)。僅占輸血反應(yīng)的0.1%，但病死率高達(dá)70%以上。溶血反應(yīng)的類型有以下幾種：,46,1免疫性溶血反應(yīng)：,（1）ABO血型不合：主要是血管內(nèi)溶血，病情嚴(yán)重，抗體為IgM類抗體，系天然完全抗體。 （2）Rh血型不合：主要是血管外溶血，偶有發(fā)生?？贵w為IgM抗體，系不完全抗體。 （3）其他稀有血型不合：發(fā)生血管內(nèi)或血管外溶血，如Lewis、MNs、Kell、Kidd血型不合。 （4）O型血：30%40%O型血具有免疫性抗A及抗B，作“萬能獻(xiàn)血者”時發(fā)生溶血。 （5）A亞型：A2型患者已經(jīng)輸過A1型血或懷過A1型胎兒，產(chǎn)生免疫性抗A1抗體，如再輸A1型血，則可發(fā)生溶血反應(yīng)。此外，12%A2型及25%A2B型人血清中有天然抗A1抗體，首次輸血即可發(fā)生溶血反應(yīng)。 （6）獻(xiàn)血者之間血型不合：主要見于一次大量輸血或短期內(nèi)相繼輸入不同獻(xiàn)血者的血。,47,2非免疫性溶血反應(yīng)：,（1）受血者或獻(xiàn)血者紅細(xì)胞有缺損，