中成藥臨床應(yīng)用總論

中成藥臨床應(yīng)用總論,貴陽中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院葛正行,中成藥的概念,在中醫(yī)藥理論指導(dǎo)下，以中藥材為原料，按照國家藥品管理部門規(guī)定的處方、生產(chǎn)工藝和質(zhì)量標準制成一定劑型的藥品。,一、中成藥的命名、分類及組成,（一）中成藥的命名,1.以處方來源命名：如金匱腎氣丸出自金匱要略，局方至寶丹出自太平惠民和劑局方，濟生腎氣丸出自濟生方等。,2.以藥物組成命名：如麻子仁丸、人參敗毒膠囊、板藍根顆粒、黛蛤散、良附丸等。,3.以藥味數(shù)目命名：如四君子丸由四味藥物組成，六味地黃丸由六味藥物組成，八珍顆粒由八味藥物組成，九味羌活丸由九味藥物組成等。,4.以功能主治命名：便于醫(yī)生和患者選用。如開胸順氣丸，功效為順氣化滯，消食逐水，寬胸散結(jié)；清音丸，功效為清涼解熱，生津止渴，潤喉開音；寒喘丸，主治肺寒哮喘；白帶丸，主治赤白帶下等。,5.以其他方法命名：還有一些使用較少的命名方法。有以成藥性狀命名的，如紫雪散，藥品色紫，狀如霜雪等。有以服用劑量命名的，如七厘散，每次服用劑量為七厘等。還有以服用方法命名的，如川芎茶調(diào)散，用清茶調(diào)服等。,（二）中成藥的分類方法1.按功效分類：如解表劑、祛暑劑、瀉下劑、溫里劑、止咳平喘劑、開竅劑、固澀劑、扶正劑等。2.按病證分類：如感冒類、咳嗽類、頭痛類、胃痛類、食滯類、便秘類、腹瀉類、眩暈類、失眠類等。3.按劑型分類：如蜜丸、水丸、糊丸、散劑、膏滋、膏藥、藥酒、片劑。4.按筆畫、拼音分類：此種分類方法便于查閱。如中華人民共和國藥典。5.按管理分類：此種分類方法便于加強臨床醫(yī)師用藥的規(guī)范性。如處方藥、非處方藥、國家基本藥物、國家基本醫(yī)療保險藥物。,（三）中成藥的處方來源1.傳統(tǒng)方 指源于古典醫(yī)籍，方證明確，組方嚴謹，療效可靠的著名方劑。如出自小兒藥證直訣的六味地黃丸。,2.經(jīng)驗方 包括民間流傳較廣的有效經(jīng)驗方，著名醫(yī)師的經(jīng)驗方，醫(yī)院根據(jù)臨床醫(yī)師的經(jīng)驗由名家集體擬定的處方。如白帶丸。,3.科研方 通過研究試制，經(jīng)國家或地方藥政管理部門批準生產(chǎn)的中成藥處方，如銀杏葉片。,（四）中成藥的處方結(jié)構(gòu)中成藥的處方是在辨證論治、理法方藥指導(dǎo)下，按照君、臣、佐、使的關(guān)系配伍而成。,1.君藥（主藥） 是針對主證起主要治療作用的藥物，是方劑中必不可少的主要藥物。2.臣藥（輔藥） 是輔助主藥加強治療作用的藥物。,3.佐藥 有三種含意:(1)佐助藥，即協(xié)助主、輔藥，以治療兼證或次要癥狀的藥物；(2)佐制藥，即用以消除或減弱主、輔藥的毒性或峻烈之性的藥物；(3)反佐藥，即在病重邪甚，產(chǎn)生拒藥時，配用與主藥性味相反，而又能起到相成作用的從治藥物。,4.使藥 有兩種含意:(1)引經(jīng)藥，即能引方中諸藥直達病所的藥物；(2)調(diào)和藥，即具有調(diào)和方中諸藥作用的藥物。,二、中成藥的常用劑型 劑型，是為適應(yīng)治療或預(yù)防的需要而制備的藥物應(yīng)用形式，稱為藥物劑型，簡稱劑型。 中成藥的常用劑型主要包括兩類：中藥傳統(tǒng)劑型，如丸劑、散劑、內(nèi)服膏劑（膏滋）、酒劑、露劑、膠劑、膏藥等；中藥現(xiàn)代劑型，如顆粒劑、片劑、注射劑、膠囊劑、合劑等。,中成藥的劑型選用常遵循三效(速效、高效、長效)、三小(劑量小、副作用小、毒性小)、五方便(生產(chǎn)、運輸、儲藏、攜帶、使用方便)的原則。,（一）丸劑(1.蜜丸2.水蜜丸 3.水丸4.糊丸5.蠟丸 6.濃縮丸)（二）滴丸劑（三）散劑（四）顆粒劑（五）片劑（六）煎膏劑 （七）貼膏劑 （八）膠囊劑,（九）酊劑（十）凝膠劑（十一）注射劑（十二）眼用制劑（十三）搽劑、洗劑和涂膜劑(1.搽劑 2.洗劑3.涂膜劑)（十四）膏藥（十五）氣霧劑、噴霧劑,（一）丸劑系指藥材細粉或藥材提取物加適宜的黏合劑或其他輔料制成的球形或類球形制劑，因賦形劑和制作方法的不同，又分為蜜丸、水蜜丸、水丸、糊丸、蠟丸、濃縮丸不同種類。,（二）滴丸劑系指藥材經(jīng)適宜的方法提取、純化后與適宜的基質(zhì)加熱熔融混勻，滴入不相混溶的冷卻劑中制成的球形或類球形制劑。滴丸易服用，在體內(nèi)溶化快，奏效迅速，可以含化或吞服。如復(fù)方丹參滴丸、清咽滴丸等。（三）散劑系指藥材或藥材提取物經(jīng)粉碎、均勻混合制成的粉末狀制劑，分為內(nèi)服散劑和外用散劑。散劑治療范圍廣，服用后分散快，奏效迅速，且具有制作方便、攜帶方便等優(yōu)點。如碧玉散等。（四）顆粒劑系指藥材提取物與適宜的輔料或與藥材細粉制成的顆粒狀制劑，既保持了湯劑吸收快、起效迅速的特點，又具有攜帶、運輸、貯存方便的優(yōu)勢。按形狀分為顆粒狀和塊狀兩種；按溶解性分為可溶型、混懸型、泡騰型；按輔料不同分為有糖型、無糖型等不同類型。如感冒清熱顆粒等。,（五）片劑系指藥材提取物、藥材提取物加藥材細粉或藥材細粉與適宜輔料混勻壓制成片狀制劑，有浸膏片、半浸膏片和全粉片等，是常用的現(xiàn)代劑型之一。片劑以口服普通片為主，另有含片、咀嚼片、口服泡騰片、陰道泡騰片等。中藥片劑具有體積小，用量準確，易崩解，起效快，且具有生產(chǎn)效率高、成本低、服用及儲運方便的優(yōu)點。如桑菊感冒片、銀翹解毒片、銀黃含片、清開靈泡騰片等。（六）煎膏劑 系指藥材用水煎煮，取煎煮液濃縮，加煉蜜或糖（或轉(zhuǎn)化糖）制成的半流體制劑，又稱膏滋。具有作用持久，便于服用的特點，并有滋養(yǎng)補虛、潤肺止咳的作用，用于治療慢性病和久病體虛者，如瓊玉膏、八珍益母膏等。,（七）貼膏劑 系指藥材提取物、藥材或化學(xué)藥物與適宜的基質(zhì)和基材制成的供皮膚貼敷，可產(chǎn)生局部或全身性作用的一類片狀外用制劑。廣泛用于治療皮膚病和外科疾病。貼膏劑包括橡膠膏劑、凝膠膏劑和貼劑等。如傷濕止痛膏、祛風骨痛巴布膏等。（八）膠囊劑系指將藥材用適宜方法加工后，加入適宜輔料填充于空心膠囊或密封于軟質(zhì)囊材中的制劑，可分為硬膠囊、軟膠囊（膠丸）和腸溶膠囊等，主要供口服用。中藥膠囊劑品種很多，其中以硬膠囊為大多數(shù)，臨床常用的有牛黃解毒膠囊、血府逐瘀膠囊等。常用的軟膠囊有藿香正氣軟膠囊等。,（九）酊劑系指藥材用規(guī)定濃度的乙醇提取或溶解而制成的澄清液體制劑，也可用流浸膏稀釋制成，分內(nèi)服和外用兩種。酊劑制備無需加熱，雜質(zhì)少，有效成分含量高，劑量準確，吸收迅速。如藿香正氣水、靈芝酊等。（十）凝膠劑系指藥材提取物與適宜基質(zhì)制成的、具凝膠特性的半固體或稠厚液體制劑。它既可以內(nèi)服，也可以經(jīng)皮或黏膜給藥。適用于皮膚、黏膜及腔道用藥，目前常用于抗炎鎮(zhèn)痛、抗病毒、止痛等方面治療。如舒康凝膠劑等。,（十一）注射劑系指藥材經(jīng)提取、純化后制成的供注入體內(nèi)的溶液、乳狀液及供臨用前配制成溶液的粉末或濃溶液的無菌制劑。注射劑藥效迅速，適用于急救。注射劑可分為注射液、注射用無菌粉末和注射用濃溶液。注射液包括溶液型或乳狀液型注射液，可用于肌內(nèi)注射、靜脈注射或靜脈滴注等。如參麥注射液、血塞通注射液等。（十二）眼用制劑系指由藥材提取物、藥材制成的直接用于眼部發(fā)揮治療作用的制劑。眼用制劑可分為眼用液體制劑（滴眼劑）、眼用半固體制劑（眼膏劑）等。也有以固態(tài)藥物形式包裝，另備溶劑，臨用前配成溶液或混懸液的制劑。,（十三）搽劑、洗劑和涂膜劑 1.搽劑 系指藥材用乙醇、油或其他適宜溶劑制成的供無破損患處揉擦用的液體制劑。其中以油為溶劑的又稱油劑。搽劑溶媒有水、乙醇和油。含乙醇制劑有一定的刺激性，一般不用于破損皮膚或創(chuàng)傷。如婦潔搽劑、骨質(zhì)寧搽劑等。 2.洗劑 系指藥材經(jīng)適宜的方法提取制成的供皮膚或腔道涂抹或清洗用的液體制劑。洗劑一般以水為溶媒，用于創(chuàng)傷和腔道清洗的洗劑應(yīng)注意無菌。用于陰道沖洗的洗劑易改變陰道的正常菌群和pH值，臨床上應(yīng)慎用。如復(fù)方苦參洗劑等。 3.涂膜劑 系指藥材經(jīng)適宜溶劑和方法提取或溶解，與成膜材料制成的供外用涂抹，能形成薄膜的液體制劑。其優(yōu)點是作用時間長，且可以在創(chuàng)口形成一層保護膜，對創(chuàng)口具有保護作用?？山?jīng)口腔、眼結(jié)膜、陰道、皮膚等途徑局部給藥，用于治療口腔潰瘍，眼科疾病、鼻腔疾病、婦科疾病、燒燙傷、皮膚炎癥等。如痤瘡?fù)磕⑹柰窗餐磕┑取?（十四）膏藥系指藥材、食用植物油與紅丹（鉛丹）或?qū)m粉（鉛粉）煉制成膏料，攤涂于裱背材料上制成的供皮膚貼敷的外用制劑。前者稱為黑膏藥，后者稱為白膏藥。如祖師麻膏藥等。（十五）氣霧劑、噴霧劑系指藥材提取物、藥材細粉與適宜的拋射劑共同封裝在具有特制閥門裝置的耐壓容器中，使用時借助拋射劑的壓力將內(nèi)容物噴出呈霧狀、泡沫狀或其他形態(tài)的制劑。其中以泡沫形態(tài)噴出的可稱泡沫劑。不含拋射劑，借助手動泵的壓力或其他方法將內(nèi)容物以霧狀等形態(tài)噴出的制劑稱為噴霧劑。氣霧劑和噴霧劑按內(nèi)容物組成分為溶液型、乳狀液型或混懸型。可用于呼吸道吸入，皮膚、黏膜或腔道給藥等。氣霧劑具有拋射劑，罐內(nèi)壓力恒定，每噴（撳）劑量較準確。噴霧劑的每噴（撳）劑量不太準確，一般外用的較多。如復(fù)方丹參氣霧劑、心痛舒噴霧劑等。,三、中成藥的用法用量由于中成藥劑型多樣，藥性各異，主治病證各不相同，故使用方法、使用劑量亦不相同。,（一）中成藥的使用方法 主要包括有內(nèi)服法、外用法、注射法等多種不同的使用方法。 1.內(nèi)服法 中成藥中內(nèi)服劑占絕大多數(shù)，但由于劑型、藥性、功效、主治的不同，具體的服藥途徑也各異。常用的服藥途徑有直接服用、含化法，、氣霧劑、鼻飼法，常用于神智昏迷，牙關(guān)緊閉者，不能正常服藥時可將中成藥用溫開水調(diào)成稀糊狀，鼻飼服用。,就服藥時間來說，一般內(nèi)服的中成藥，宜空腹服用，但特殊疾病應(yīng)特殊對待，需根據(jù)病情而定。如補養(yǎng)類中成藥宜飯前服；對胃腸有刺激的飯后服為宜；驅(qū)蟲藥最好清晨空腹服；安神藥睡前服效果佳；嘔吐者應(yīng)少量多次服用；調(diào)經(jīng)藥宜在臨近經(jīng)期前數(shù)日服用；對于急性病，須遵醫(yī)囑，視病情及藥物特點決定用法。,2.外用法 中成藥外用藥中除少數(shù)療傷止痛，息風止痙的藥物，如七厘散、玉真散可內(nèi)服外用外，絕大多數(shù)外用藥均不能內(nèi)服，尤其含有汞、鉛、砷等有毒成分的外用藥，切忌入口。外用中成藥由于劑型多樣，治療目的各異，用藥方法也不完全一樣，如生肌散、珍珠散、紫草膏、生肌玉紅膏等，系將藥粉或藥膏直接均勻地置于患處；如意金黃散、 七厘散、青蛤散等，均需用適當液體制成糊狀外敷，利用輔料作用來加強藥物的療效；錫類散、冰硼散、紅棉散等五官科散劑類藥物采用吹入的治療方法；眼、耳、鼻科外用藥則多用點入法；膏藥或中成藥膜劑，直接貼敷患處，可使藥物在局部或全身發(fā)揮治療作用，如狗皮膏、養(yǎng)陰生肌散膜等。,3.注射法 中藥注射法主要分為皮下、肌內(nèi)、靜脈、穴位及患處局部等不同給藥方法。其中靜脈注射又分推注和點滴兩種，運用注射法的無菌操作要求和西藥注射劑完全相同。,（二）中成藥的使用劑量 1、應(yīng)按照說明書的規(guī)定劑量用藥。,2、要因病、因藥、因人、因時而宜，合理確定中成藥的使用劑量，達到安全有效的用藥目的。,3、用量過大，或長期連續(xù)用藥而引起中成藥中毒的病例屢見不鮮。因此，必須結(jié)合病人的個體特點，確定最佳用量，防止用量過小，藥力不足或用量過大，克伐正氣的現(xiàn)象：,（1）尤其對含有砷、汞、鉛及斑蝥、蟾酥、馬錢子、烏頭、巴豆等有毒成分的中成藥更要嚴格控制使用劑量，中病即止，不可過服，以免引起過量或蓄積中毒事故的發(fā)生；,（2）對于作用猛烈，易傷正氣的品種，也要嚴格控制使用劑量，如破血消癥的鱉甲煎丸，破氣導(dǎo)滯的開胸順氣丸，峻下逐水的舟車丸、十棗散等。,（3）此外，小兒用藥劑量要適當減少。,四、中成藥的使用注意（一）證候禁忌中醫(yī)強調(diào)辨證論治，只有對證治療才能達到最佳療效。每種中成藥都有其特定的功效和適用范圍，對于臨床證候都有所禁忌，稱證候禁忌。,（二）配伍禁忌如兩個具有相似功效的中成藥配伍，可能出現(xiàn)某種成分重復(fù)使用。如兩個含有“十八反”、 “十九畏”藥對的中成藥同用，可能出現(xiàn)不良反應(yīng)。,（三）妊娠禁忌某些中藥具有損害母體及胎元以致引起墮胎的副作用，所以應(yīng)該作為妊娠禁忌使用的藥物。,（四）飲食禁忌 在服藥期間對某些飲食要有所禁忌，簡稱食忌，又叫忌口。,在古代文獻中曾記載有“甘草忌豬肉、菘菜、海菜；薄荷忌鱉肉；麥冬忌鯽魚；常山忌生蔥、生菜；鱉甲忌莧菜；牡丹忌蒜、元荽；丹參、茯苓、茯神忌酯及一切酸；威靈仙、土茯苓忌面湯茶”等。,在服藥期間，一般忌食生冷、油膩等不易消化及有刺激性食物，如熱證忌食辛辣、油膩，寒證忌食生冷，水腫不宜吃鹽，胃病泛酸不宜食醋，失眠不宜飲濃茶，某些皮膚及瘡、癤忌食魚、蝦、羊肉等。,（五）特殊人群禁忌 1、兒童應(yīng)根據(jù)體重或年齡計算用藥劑量和給藥途徑；避免濫用滋補類藥物和注射液；盡量避免使用含有毒性較大成分的中成藥；盡量縮短兒童用藥療程，及時減量或停藥。,2、老人因機體器官組織衰老，對藥物的吸收、代謝速度減慢，避免使用對心臟、肝臟、腎臟、血管等組織有損害的藥物。,3、運動員因其職業(yè)特殊性，應(yīng)避免使用含有興奮性成分的藥物。,孕婦使用中成藥的原則,1. 應(yīng)選擇對胎兒無損害的中成藥。,2. 盡量采取口服，慎重使用中藥注射劑；短療程用藥，及時減量或停藥。,3. 可以導(dǎo)致妊娠期婦女流產(chǎn)或?qū)μ河兄禄饔玫闹谐伤?，為妊娠禁忌。此類藥物多為含有毒性較強或藥性猛烈的藥物組份，如砒霜、雄黃、輕粉、斑蝥、蟾酥、麝香、馬錢子、烏頭、附子、土蟞蟲、水蛭、虻蟲、三棱、莪術(shù)、商陸、甘遂、大戟、芫花、牽牛子、巴豆等。,4. 可能會導(dǎo)致妊娠期婦女流產(chǎn)等副作用，屬于妊娠慎用藥物。這類藥物多數(shù)含有通經(jīng)祛瘀類的桃仁、紅花、牛膝、蒲黃、五靈脂、穿山甲、王不留行、凌霄花、虎杖、卷柏、三七等，行氣破滯類枳實、大黃、芒硝、番瀉葉、郁李仁等，辛熱燥烈類的干姜、肉桂等，滑利通竅類的冬葵子、瞿麥、木通、漏蘆等。,兒童使用中成藥的原則,1. 根據(jù)不同年齡階段兒童生理特點，選擇恰當?shù)乃幬锖陀盟幏椒?，兒童中成藥用藥劑量，必須兼顧有效性和安全性?2.宜優(yōu)先選用兒童專用藥，兒童專用中成藥一般情況下說明書都列有與兒童年齡或體重相應(yīng)的用藥劑量，應(yīng)根據(jù)推薦劑量選擇相應(yīng)藥量。,3.非兒童專用中成藥應(yīng)結(jié)合具體病情，在保證有效性和安全性的前提下，根據(jù)兒童年齡與體重選擇相應(yīng)藥量。,一般情況3歲以內(nèi)服1/4成人量，35歲的可服1/3成人量，510歲的可服1/2成人量，10歲以上與成人量相差不大即可。,4.含有較大的毒副作用成分的中成藥，或者含有對小兒有特殊毒副作用成分的中成藥，應(yīng)充分衡量其風險/收益，除沒有其它治療藥物或方法而必須使用外，其它情況下不應(yīng)使用。,5.兒童患者使用中成藥的種類不宜多，應(yīng)盡量采取口服或外用途徑給藥，慎重使用中藥注射劑。,6.根據(jù)治療效