2010年CPR指南的改變

2010AmericanHeartAssociation,2010美國心臟協(xié)會心肺復蘇及心血管急救指南摘要改變,數百位國際復蘇科學家和專家對數千份已經過同行審核的發(fā)表物進行評估、討論和辯論。,自第一次發(fā)表記錄對心臟驟?；颊哌M行胸外按壓后的存活率的相關研究文獻以來，今年已是第50周年，復蘇專家和施救者將繼續(xù)致力于減少因心血管病和中風導致的死亡和殘疾。旁觀者、急救人員和醫(yī)務人員在為心臟驟?；颊哌M行心臟復蘇的過程中都具有重要作用。另外，專業(yè)急救人員可提供出色的心跳驟停間和驟停后護理。,主要問題,1.實施2005指南后復蘇存活率已上升，但胸外按壓的質量仍然需要提高；2.各個急救系統(tǒng)(EMS)中的院外心臟驟停存活率相差較大；3.對于大多數院外心臟驟?；颊?，均未由任何旁觀者對其進行心肺復蘇；2010美國心臟協(xié)會心肺復蘇及心血管急救指南中作出了一些更改建議，以嘗試解決這些問題，重視心臟驟停后治療的新建議，以提高心臟驟停的存活率。,美國心臟協(xié)會心血管急救成人生存鏈：五環(huán),通過在急救成人生存鏈中添加第5個新環(huán)節(jié)，來強調心臟驟停后治療的重要性（圖1）。,實施高級氣道管理后，可繼續(xù)進行胸外按壓（速率為每分鐘至少100次）且不必與呼吸同步?？砂凑彰糠昼姶蠹s8至10次呼吸速率進行人工呼吸。應避免過度通氣。,單人先30次按壓，不做2次通氣成人/兒童/嬰兒新生兒單人按壓/通氣=30:2吹氣1秒鐘/次(胸廓抬起),A-B-C（開放氣道、人工呼吸、胸外按壓）更改為C-A-B（胸外按壓、開放氣道、人工呼吸）,心肺復蘇程序變化：,理由,心臟驟停：最高存活率均為有目擊者參與，初始心率：室顫/無脈性室速A-B-C程序：開放氣道、人工呼吸、尋找/裝配裝置、延誤胸外按壓、旁觀者參與率低。C-A-B程序：可盡快胸外按壓，縮短通氣延誤(第一輪30次胸外按壓，約18秒)基礎生命支持的關鍵操作是胸外按壓和早期除顫,重點內容,快速識別心臟驟停高質量CPRALS心臟驟停后綜合癥的監(jiān)護,快速識別心臟驟停,unresponsive5cyclesof30:2,NobreathingorNotbreathingnormally(occasionalgasps)(approximately2min),去除“看、聽和感覺呼吸”,取消看、聽和感覺呼吸,2010(新)：取消程序中看、聽和感覺呼吸。30次按壓后，開放氣道并行2次人工呼吸。（2005(舊)：開放氣道，看、聽和感覺呼吸評估呼吸）理由首先按壓程序，會在成人無反應或無正常呼吸時實施心肺復蘇。檢查心臟驟停時會快速檢查呼吸。進行第一輪胸外按壓后，氣道已開放。,繼續(xù)強調實施高質量CPR,成人Pushfastandhard(100/min,至少5cm),嬰兒和兒童1/3胸前后徑(嬰兒約4cm,兒童約5cm)每次按壓后胸部回彈盡可能減少胸外按壓的中斷（按壓中斷10秒）避免過度通氣每2分鐘換人,成人BLS-非專業(yè)施救者,C-A-B而不是A-B-C按壓100次/分按壓5cm有能力時，按30:2按壓和人工呼吸除非可能發(fā)生窒息性驟停(如溺水),成人BLS簡化流程,強調胸外按壓,旁觀者：未經過培訓；經過培訓。未經過培訓者：行單純胸外按壓(hands-only)方法：突然倒下成人患者1.胸外按壓：在胸部中央，用力快速按壓；2.按照急救調度指示操作；3.直至：AED到達，且可供使用或急救人員或其他施救者接管。經過培訓施救者仍然建議按照30次按壓對應2次呼吸的比率進行按壓和人工呼吸。,理由：,單純胸外按壓（僅按壓）心肺復蘇對于未經培訓的施救者更容易實施，而且更便于調度員通過電話進行指導。另外，對于心臟病因導致的心臟驟停，單純胸外按壓心肺復蘇或同時進行按壓和人工呼吸的心肺復蘇的存活率相近。,胸外按壓速率：每分鐘至少100次,按壓次數對ROSC及神經系統(tǒng)功能重要；更多可提高存活率；每分鐘按壓次數：由按壓速率/中斷次數/持續(xù)時間決定；速率不足或中斷，減少分鐘按壓次數；足夠按壓：足夠速率，盡可能減少中斷。復蘇期間給予的按壓總數是心臟驟停后存活與否的重要決定因素。給予的按壓次數受按壓速率和按壓比例（進行心肺復蘇過程中實施按壓的總時間）的共同影響。,胸外按壓幅度,2010(新)：應將成人胸骨按下至少5厘米。2005(舊)：應將成人胸骨按下大約4至5厘米。理由：按壓-產生血流增加胸廓內壓力直接壓迫心臟2.多個建議幅度，導致理解困難。3.按壓5厘米比厘米更有效。,成人BLS-醫(yī)務人員,應指導非專業(yè)施救者在患者“沒有呼吸或僅僅是喘息”的情況下開始心肺復蘇。快速識別心臟驟停，啟動EMS，并找到AED檢查脈搏10秒高質量心肺復蘇不建議在通氣過程中用環(huán)狀軟骨加壓C-A-B而不是A-B-C縮短按壓-電擊時間和電擊-按壓時間加強團隊心肺復蘇,以團隊形式實施心肺復蘇,2010(新)：BLS流程中傳統(tǒng)步驟是幫助單人施救者區(qū)分操作先后順序的程序。強調以團隊方式給予心肺復蘇，由不同施救者同時完成多個操作。例如，第一名啟動急救系統(tǒng)，第二名胸外按壓，第三名通氣或找到氣囊面罩呼吸，第四名找到并準備好除顫器?；A生命支持的醫(yī)務人員培訓不僅應教授個人技能，還應當訓練施救者作為一個高效團隊的一名成員進行工作。,電擊治療,2010指南已更新心律失常除顫和電復律及為心動過緩使用起搏器的新數據。這些數據仍然支持2005指南中的建議。未對除顫、電復律以及起搏進行重大更改。強調在高質量心肺復蘇同時早期除顫是提高心臟驟停存活率的關鍵。,先給予電擊與先進行心肺復蘇,建議公共場所安保人員進行第一目擊者心肺復蘇并使用AED，以提高院外心臟驟停的存活率。2010(同2005版)：現場有AED，先按壓，并盡快使用AED。在醫(yī)院和其他機構，先按壓，并盡快使用AED。（為醫(yī)院環(huán)境配備AED以便進行早期除顫）院外目擊者是急救人員，則先心肺復蘇(11/2至3鐘)，同時使用AED或心電圖檢查節(jié)律，除顫。2-3名施救者在場，行心肺復蘇，同時拿到除顫器。院內心臟驟停，有心電監(jiān)護，室顫到給予電擊3min。兒童使用AED：兒科型劑量衰減AED-沒有-使用普通AED。,理由,如果發(fā)生心室顫動已有數分鐘，心肌將耗盡氧氣和能量。進行短時間的胸外按壓可為心臟輸送氧氣和能量，提高通過電擊消除心室顫動(除顫)并恢復自主循環(huán)的可能性。從呼救到急救人員抵達時間為4至5分鐘或更長時，先進行心肺復蘇的策略確實可提高心室顫動患者的存活率。,自動體外除顫儀（AED）,AED使院外心跳驟停的搶救成活率可從原來的2%上升到了30%。,電極位置,2010(已修改原建議值)：因為便于擺放和進行培訓，前-側電極位置是合適的默認電極片位置?？梢愿鶕€別患者的特征，考慮使用任意三個替代電極片位置(前-后、前-左肩胛以及前-右肩胛)。新的數據證明，四個電極片位置(前-側、前-后、前-左肩胛以及前-右肩胛)對于治療心房或心室心律失常的效果相同。2005(舊)：胸部右前方(鎖骨下)，胸部左下方，即體側到左胸。其他可接受的電極片位置：右側和左側胸壁(雙側腋部)，左側電極片放在標準心尖部位置，其他電極片放在右側或左側上背部。,1次電擊方案與3次電擊程序,1次電擊的心肺復蘇技術能夠提高存活率，所以支持進行單次電擊、之后立即進行心肺復蘇而不是連續(xù)電擊以嘗試除顫的建除顫波形和能量級別沒有雙相波除顫器，可以使用單相波除顫器，從業(yè)人員應使用制造商為其對應波形建議的能量劑量（120至200J）建議劑量未知，可以考慮使用最大劑量進行除顫,胸前捶擊,2010(新)：胸前捶擊不應該用于無目擊者的院外心臟驟停。如果除顫器不是立即可用，則可以考慮為有目擊者、監(jiān)護下的不穩(wěn)定型室性心動過速(包括無脈性室性心動過速)患者進行胸前捶擊，但不應因此延誤給予心肺復蘇和電擊。2005(舊)：過去未給出建議。,心肺復蘇技術和裝置,到目前為止，尚未發(fā)現用于院外基礎生命支持進行標準的傳統(tǒng)（手動）心肺復蘇時始終具有出色性能的裝置，而且除了除顫器以外，其他設備都不能一貫地提高院外心臟驟停的長期存活率。多種機械心肺復蘇裝置已成為近期臨床研究的重點。使用這些裝置開始治療（即應用和擺放裝置）有可能延誤或中斷為心臟驟?；颊邔嵤┬姆螐吞K，所以應對施救者進行培訓以盡可能減少胸外按壓或除顫過程中的中斷，并應該根據需要進行再培訓。,高級心血管生命支持主要問題以及更改的總結,建議進行二氧化碳波形圖定量分析，以確認并檢測氣管插管的位置和心肺復蘇質量。簡化了傳統(tǒng)心臟驟停流程，并提出了替代的概念性設計流程以強調高質量心肺復蘇的重要性進一步強調了生理參數監(jiān)測以優(yōu)化心肺復蘇質量并檢測是否恢復自主循環(huán)。不再建議在治療無脈性心電活動(PEA)/心搏停止時常規(guī)性地使用阿托品。,高級心血管生命支持主要問題及更改的總結,建議輸注增強節(jié)律藥物，作為有癥狀的不穩(wěn)定型心動過緩進行起搏的替代方法之一。建議使用腺苷，因為它不安全，而且在未分化的、規(guī)則的、單型性、寬QRS波群心動過速的早期處理中，對于診斷和治療都有幫助?；謴妥灾餮h(huán)后，在重癥監(jiān)護病房應繼續(xù)進行系統(tǒng)的心臟驟停后治療，同時由專家對患者進行多學科治療并對其神經系統(tǒng)和生理狀態(tài)進行評估。這通常包括使用低溫治療。,環(huán)形成人ALS,成人ALS-提高CPR質量,PetCO240mmHgIBP波動，IDBP20mmHg靜注/骨內用藥氣管插管(ETCO2監(jiān)測位置)吸氧，8-10次/分人工呼吸,不再強調裝置、藥物和其他操作,ROSC(ETCO2監(jiān)測),建議在圍停搏期為插管患者持續(xù)使用二氧化碳波形圖進行定量分析。目前的應用包括確認氣管插管位置以及根據呼氣末二氧化碳(PETCO2)值監(jiān)護心肺復蘇質量和檢測是否恢復自主循環(huán)的建議。,Postcardiacarrestcare加強的心臟驟停后治療,是2010美國心臟協(xié)會心肺復蘇及心血管急救指南中的新增部分，為提高在恢復自主循環(huán)后收入院的心臟驟?；颊叩拇婊盥?，應當通過統(tǒng)一的方式實施綜合、結構化、完整、多學科的心臟驟停后治療體系。強調應在心肺復蘇的非中斷期間組織高級生命支持操作。治療應包括心肺復蘇和神經系統(tǒng)支持。,1.恢復自主循環(huán)后優(yōu)化心肺功能和重要器官灌注2.轉移/運輸到擁有綜合心臟驟停后治療系統(tǒng)的重癥監(jiān)護病房3.識別并治療急性冠狀動脈綜合癥(ACS)和其他可逆病因4.控制體溫以促進神經功能恢復5.預測、治療和防止多器官功能障礙。（這包括避免過度通氣和氧過多）。,心臟驟停后治療的初始目標和長期關鍵目標highqualityCPR,highqualitylife!,急性冠狀動脈綜合癥,目標：減少患有急性心肌梗塞患者的心肌壞死范圍，從而保留左心室功能、防止心力衰竭并減少其他心血管并發(fā)癥。避免出現主要心臟不良事件：死亡、非致命性心肌梗塞以及需要緊急進行血運重建術。治療急性冠狀動脈綜合癥的急性致命并發(fā)癥，如心室顫動、無脈性室性心動過速、不穩(wěn)定型心動過速和有癥狀的心動過緩。,急性冠狀動脈綜合癥,對于因心室顫動發(fā)生院外心臟驟停的患者，建議進行急診血管造影以立即實現梗塞相關動脈的血管再建。在發(fā)生心臟驟停后即使并未出現明顯的STEMI癥狀，對推測因缺血性心臟病導致心臟驟停的患者在恢復自主循環(huán)后進行冠狀動脈血管造影。發(fā)生院外心臟驟停后，在進行PCI以前患者普遍出現昏迷的臨床表現，不應作為進行血管造影和經皮冠狀動脈介入的禁忌癥。,復蘇后低溫治療,ROSC后昏迷者應盡快實施治療性低溫2010（新）：根據成人證據，低溫治療（控制體溫在32C至34C）對于發(fā)生有目擊者的院外心室顫動(VF)心臟驟停、并且在進行復蘇后仍然昏迷的青少年可能有益。也可以考慮為在進行心臟驟停復蘇后仍然昏迷的嬰兒和兒童進行低溫治療（控制體溫在32C至34C）。,常溫治療的預后預測,昏迷至少72小時無瞳孔對光反應對疼痛無運動反應無體感誘發(fā)電位,撤去生命支持不存在倫理問題,低溫治療的預后預測,低溫治療72h后做所有可行的預測,可能可靠的預測,停后24h無體感誘發(fā)電位,停后3d無角膜反射和瞳孔反射,終止基礎生命支持,急救醫(yī)務人員或第一旁觀者沒有目擊到心臟驟停完成三輪心肺復