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臨夏州基本藥物集中采購配送企業(yè)申請表企業(yè)名稱法定代表人注冊資金 萬元注冊時間藥品經(jīng)營許可證號GSP認證證書編號GSP取得時間經(jīng)營地址倉庫地址藥品經(jīng)營范 圍09年度甘肅省內銷售額 萬元09年度甘肅省內納稅數(shù)額 萬元倉儲面積 執(zhí)業(yè)藥師數(shù)量 人配送車輛 輛冷藏車輛 輛法人姓名法人身份證號委托代理人姓名委托代理人身份證號法人聯(lián)系電話委托代理人聯(lián)系電話企業(yè)聯(lián)系電話企業(yè)傳真本企業(yè)在臨夏地區(qū)下屬分公司序號分公司名稱地 址12經(jīng)本人確認以上內容屬實，由于數(shù)據(jù)填寫錯誤或不實所引起的一切后果，由我公司承擔。 法定代表人： （簽字、蓋章） 年 月 日備注：1、“經(jīng)營地址”應以營業(yè)執(zhí)照和藥品經(jīng)營許可證所載明地址為準，“倉庫地址”應以藥品監(jiān)督管理部門認可的地址為準。 2、“09年度甘肅省內銷售額”以企業(yè)年度納稅申報表或企業(yè)所得稅申報表中“銷售（營業(yè)）收入”項下的數(shù)據(jù)為準。3、“藥品經(jīng)營范圍”以藥品經(jīng)營許可證中載明的為準。4、提供加蓋企業(yè)公章的藥品運輸車輛行駛證、營運證復印件。5、提供加蓋企業(yè)公章的庫房倉儲平面圖，標明面積/體積，提供庫房場地使用證件或租賃合同；6、提供執(zhí)業(yè)藥師的執(zhí)業(yè)證原件和復印件。 臨夏州基本藥物集中采購配送企業(yè)二次價格談判參選函（樣本）致：臨夏州醫(yī)藥招標配送辦公室 在審閱了臨夏州2010年基本藥物集中采購配送企業(yè)二次價格談判公告后，我單位決定參加報名。我方保證所提供的全部資料和其它證明文件以及相關數(shù)據(jù)資料具有真實性、合法性和有效性，若申報材料出現(xiàn)虛假、偽造等違法違規(guī)的情況，我單位無條件承擔所有責任。 如果我方中選，我方按合同要求按時配送藥品，確保藥品購銷合同的履行。法定代表人（簽字）： 參選企業(yè)（蓋章）年 月 日 配送企業(yè)二次價格談判法定代表人授權書（樣本）臨夏州醫(yī)藥招標配送辦公室：本授權書聲明：注冊于 （企業(yè)地址）的 （企業(yè)名稱） （職務、法定代表人姓名）代表本配送企業(yè)授權我企業(yè)的 同志（被授權人的姓名）為本公司的合法代理人，全權處理我企業(yè)參加臨夏州2010年基本藥物集中采購配送的具體工作，并以本企業(yè)名義處理一切與之有關的事務。并保證所提供的資質證明材料真實、有效。本授權書于 年 月 日簽字生效，特此聲明。參選企業(yè)名稱： （加蓋公章） 法定代表人

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