無創(chuàng)呼吸機操作及參數(shù)設置93215PPT課件

.,1,無創(chuàng)呼吸機的應用,.,2,適應癥,1、AECOPD2、支氣管哮喘3、呼吸衰竭早期輕度低氧血癥或高碳酸血癥4、COPD康復5、各型肺水腫（心衰、淹溺、有機磷農藥中毒等）6、ARDS7、OSAHS8、重癥肌無力,.,3,禁忌癥,.,4,無創(chuàng)通氣的臨床應用指征,急性呼吸衰竭PaCO245mmHgPH7.34PaO2/FiO224次/分，輔助肌參與，反向呼吸,.,5,慢性呼吸衰竭PaCO245mmHg限制性通氣障礙夜間低通氣，呼吸暫停，晨起頭痛，白天嗜睡,.,6,1、心理緊張、恐懼、幽閉綜合征：講述治療的作用和目的（緩解癥狀、幫助康復）；連接和拆除的方法，選用鼻罩或其他連接方法，參觀其他上機患者或可先戴上鼻/面罩，不連接呼吸機，連接低流量氧氣適應約5-10分鐘后，再連接呼吸機2、不舒適、不同步、呼吸頻率加快連接呼吸機后只需要病人維持原來正常、平靜的呼吸形式，由病人帶動并控制呼吸機送氣，不要使勁呼吸，不要長時間屏氣等呼吸機送氣,病人心理及上機前教育,.,7,體位(患者舒適或頭高30度以上）,.,8,試用和適應連接方法,輕癥的患者可先試用鼻/罩、鼻囊管或接口器；比較嚴重的呼吸衰竭患者多數(shù)需用面罩；老年或無牙的患者口腔支撐能力較差,主張用面罩。佩戴的過程本身對患者的舒適性和耐受性有影響。建議在吸氧狀態(tài)下將罩或接口器連接（此時不連接呼吸機或給予CPAP45cmH2O）,.,9,鼻面罩的選擇,口鼻罩,鼻罩,死腔較大，舒適性稍差張口呼吸病人首選呼衰患者建議使用面罩,死腔小，舒適性較高張口呼吸病人需配合下頜帶一起應用,.,10,-面罩/管路自帶漏氣口-單獨外接漏氣口,漏氣接頭,.,11,呼氣裝置,對于單管路呼吸機，呼氣裝置是必須的,.,12,無創(chuàng)吸機的通氣模式,S：自主呼吸模式T：時間控制模式S/T：自主呼吸/時間控制自動切換模式CPAP：持續(xù)氣道正壓通氣模式APCV：輔助壓力控制模式,.,13,什么是S模式?用于哪些病人?,Spontaneous自主呼吸模式病人有自主呼吸或能自主觸發(fā)呼吸機送氣，呼吸機僅提供IPAP和EPAP，病人自主控制呼吸頻率和吸呼比/吸氣時間用于自主呼吸良好的病人,.,14,什么是T模式?用于哪些病人?,Timed時間控制模式病人無自主呼吸或不能自主觸發(fā)呼吸機送氣，呼吸機完全控制病人的呼吸，提供IPAP、EPAP、BPM、Ti主要用于無自主呼吸或自主呼吸弱的病人,.,15,什么是S/T模式?用于哪些病人?,Spontaneous/Timed自主呼吸與時間控制自動切換模式當病人的呼吸周期小于后備通氣頻率對應的周期時，為S模式；當病人的呼吸周期大于后備通氣頻率時，為T模式自動切換點：后備通氣頻率對應的周期如：BPM=10次/分，呼吸周期=60秒/10=6秒，則呼吸機等待6秒，如病人在6秒內能觸發(fā)呼吸機，呼吸機則為S工作模式，相反為T模式使用最普遍，用于各種病人,.,16,什么是APCV模式?用于哪些病人?,APCV輔助壓力控制模式病人的呼吸頻率大于后備通氣頻率對應的周期時，呼吸機除提供IPAP和EPAP外，還控制病人的吸氣時間，但不控制呼氣時間；當病人的呼吸頻率小于后備通氣頻率時，為T模式主要用于呼吸頻率快、潮氣量低、低氧血癥的病人,吸氣時間為機控,.,17,什么是CPAP模式?用于哪些病人?,ContinueousPositiveAirwayPressure持續(xù)氣道正壓通氣病人有較強的自主呼吸，呼吸機在吸氣相和呼氣相均提供一個相同的壓力，幫助病人打開氣道主要用于OSAS(阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥)、自主呼吸較強、只需呼吸機稍微輔助的病人,P,.,18,NPPV參數(shù),觸發(fā)相關（I-trigger）控制相關吸氣相氣道正壓（IPAP）呼氣相氣道正壓（EPAP）壓力上升時間（RiseTime）吸氣時間/吸氣時間比（Ti）呼吸頻率（RR）切換相關（E-trigger）氧濃度（FiO2）,.,19,初使參數(shù)設置,從CPAP（45cmH2O）或低壓力水平（吸氣壓：68cmH2O呼氣壓：4cmH2O）開始，經過520min逐漸增加到合適的治療水平。整個NPPV治療過程還需要根據(jù)患者的病情的變化隨時調整通氣參數(shù)。最終以達到緩解氣促，減慢呼吸頻率，增加潮氣量和改善動脈血氣為目標。,.,20,吸氣相氣道正壓（IPAP）,大小和潮氣量相關，合適潮氣量的最小壓力為了獲得更好的人機械協(xié)調性，初始值6-8cmH2O經過5-20分鐘逐步增加至合適的水平最大值不宜超過25cmH2O，以免超過食道下端賁門括約肌張力而引起胃腸脹氣,.,21,呼氣相氣道正壓（EPAP）,初始值4cmH2OPEEP效應型呼衰時可適當上調至6-8cmH2O輔助呼吸肌動用明顯時可適當上調,.,22,壓力上升時間（RiseTime）,觸發(fā)吸氣后壓力達到目標壓力的速度壓力上升的時間通常為0.1s輔助呼吸肌動用明顯時可適當上調,t,RiseTime,.,23,呼氣觸發(fā)（E-trigger）,病人觸發(fā)：吸氣流速下降到峰流速的某一百分比值作為切換信號流速切換25%,t,t,.,24,第3個波形為PCV正常遞減波,指導呼氣靈敏度設置，以2-3檔合適，太快會縮短吸氣時間，降低潮氣量。太慢會縮短呼氣時間增加內源性PEEP,流速-時間曲線,.,25,氧濃度（FiO2）,能維持血氧飽和度90%的最低氧濃度無創(chuàng)通氣患者一般低于50%,.,26,墻壁氧流量與面罩內對應氧濃度關系,.,27,面罩漏氣對吸入氧濃度的影響,面罩漏氣對面罩內氧濃度影響大，密閉和漏氣狀態(tài)下，同一氧流量給氧時，面罩內氧濃度差異有顯著性。,中華結核和呼吸雜志2004；27（12）868-869,.,28,參數(shù)適應性調節(jié),5-20分鐘,初使參數(shù),治療參數(shù),IPAP:6-8cmH2O逐浙增加至15-20EPAP:4-5cmH2O,I型呼吸衰竭可適當增加壓力上升時間：0.1秒、呼氣敏感度：2-3吸氣時間：0.8-1.2秒備用呼吸頻率：10-12次/分,.,29,NPPV治療AECOPD/穩(wěn)定期COPD,ST模式：建議患者夜間持續(xù)使用，以糾正夜間低氧及低通氣IPAP:12-20cmH2O、EPAP:4-6cmH2O壓力上升時間：50-100ms呼氣敏感度：2-3檔吸氣時間：0.8-1.2秒備用呼吸頻率：12-15次/分,.,30,NPPV治療COPD合并OSAHS（重疊綜合征）,白天：ST模式IPAP:12-20cmH2OEPAP:4-6cmH2O壓力上升時間：50-100ms呼氣敏感度：2-3檔吸氣時間：0.8-1.2秒備用呼吸頻率：12-15次/分,夜間：ST模式IPAP:12-20cmH2OEPAP:6-8cmH2O消除鼾聲壓力上升時間：50-100ms呼氣敏感度：2-3檔吸氣時間：0.8-1.2秒備用呼吸頻率：12-18次/分,.,31,心源性肺水腫,有二氧化碳潴留者可用ST模式IPAP:10-15cmH2OEPAP:4-6cmH2O壓力上升時間：100-200ms呼氣敏感度：3-4檔吸氣時間：0.8-1.2秒備用呼吸頻率：12-15次/分,首選CPAP模式CPAP6-12cmH2O,.,32,胸壁畸形或神經肌肉疾病,ST模式IPAP:12-20cmH2OEPAP:4-6cmH2O壓力上升時間：100-200ms呼氣敏感度：3-4檔吸氣時間：0.8-1.2秒備用呼吸頻率：12-15次/分,.,33,療效判斷,起始治療后12h是評價NPPV是否起到輔助通氣的效果，使呼吸衰竭的臨床和生理學指標改善。觀察臨床和動脈血氣的變化來判斷。判斷標準如下：(1)臨床表現(xiàn)：氣促改善輔助呼吸肌肉動用減輕和反常呼吸消失呼吸頻率減慢血氧飽和度增加，心率改善等；（2）血氣標準：PaCO2，pH和PaO2改善。最終治療效果的評估：最終評估指標通常用氣管插管率和病死率,.,34,治療的時間和療程,AECOPD的治療時間每次用36h，每天13次。而肺炎導致的低氧性呼吸衰竭和ALI的治療傾向于持續(xù)的治療。療程方面，多數(shù)文獻報道急性呼吸衰竭治療37d。慢性呼吸衰竭治療4h/d，2個月后作療效評價。如果有夜間低氧及低通氣者，建議長期家庭應用,.,35,常見問題,呼吸機頻煩報警PaCO2下降不明顯或持續(xù)增高PaO2持續(xù)不升,.,36,呼吸機頻煩報警,漏氣量太大壓力監(jiān)測管堵塞報警參數(shù)設置是否合適,.,37,.,38,.,39,.,40,常見問題及解決方法(二):同步差,患者因素:1.呼吸過快:放慢呼吸,練習腹式呼吸2.低氧血癥糾正:提高FiO2,提高IPAP或EPAP3.氣道阻力過高:排痰.解痙劑4.精神緊張呼吸機因素:1.漏氣過多:2.參數(shù)設置不合理:CPAP,S/T,Risetime,Ti3.觸發(fā)靈敏度不合適：對呼吸較快者設較高的觸發(fā)靈敏度；對呼吸較慢而無力者設較低的觸發(fā)靈敏度。,.,41,常見問題及解決方法(三):口咽