基礎(chǔ)胰島素應(yīng)用PPT參考幻燈片

成人2型糖尿病基礎(chǔ)胰島素臨床應(yīng)用中國(guó)專家指導(dǎo)建議解讀,1,前言,基礎(chǔ)胰島素的種類及特點(diǎn),基礎(chǔ)胰島素的臨床使用方案,基礎(chǔ)胰島素在特殊人群中的應(yīng)用,總結(jié)及展望,2,1,前言,3,胰島細(xì)胞功能隨著T2DM病程進(jìn)展進(jìn)行性減退,JAMA.2003May7;289(17):2254-64.,4,胰島素替代療法是T2DM控制高血糖的有效方法,HbA1c（%）,基礎(chǔ),基礎(chǔ),預(yù)混,基礎(chǔ)+餐時(shí),預(yù)混,基礎(chǔ)+餐時(shí),其他胰島素治療方案,人胰島素,胰島素類似物,JIetal.BMCPublicHealth2013;13:602,OADs控制不佳T2DM患者起始胰島素治療，各治療組HbA1c均有顯著改善。,5,基礎(chǔ)胰島素是權(quán)威指南共同推薦的胰島素起始方案,CDS：中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)；ADA：美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)；EASD：歐洲糖尿病研究協(xié)會(huì)；AACE：美國(guó)臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(huì)；ACE：美國(guó)內(nèi)分泌學(xué)院,基礎(chǔ)胰島素可有效控制基礎(chǔ)血糖、低血糖風(fēng)險(xiǎn)較小，使用方便，患者依從性好，是起始胰島素治療的理想方案。,中國(guó)2型糖尿病防治指南(2013年版).中國(guó)糖尿病雜志2014;8:2-42.DiabetesCare.2016Jan;39Suppl1:S1-106.2016AACEGuideline.EndocrinePracticeVol22No.1January2016.,6,中國(guó)T2DM起始基礎(chǔ)胰島素的現(xiàn)狀存在多種問(wèn)題,中國(guó)T2DM患者起始基礎(chǔ)胰島素治療較晚,起始基礎(chǔ)胰島素劑量偏低，且在起始治療后劑量調(diào)整不足,是導(dǎo)致起始胰島素治療后血糖控制不滿意的重要原因,JiL,etal.DiabetesTechnolTher.2015Oct;17(10):735-44.JournalofDiabetes3(2011)208216,FINE研究：胰島素沒(méi)有劑量?jī)?yōu)化影響達(dá)標(biāo)率,ORBIT研究：中國(guó)T2DM患者起始胰島素治療時(shí)，平均HbA1c已達(dá)9.6%,7,規(guī)范基礎(chǔ)胰島素在臨床中的合理使用,為規(guī)范基礎(chǔ)胰島素在臨床中的合理應(yīng)用，我國(guó)內(nèi)分泌臨床專家基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，共同制定了成人2型糖尿病基礎(chǔ)胰島素臨床應(yīng)用中國(guó)專家指導(dǎo)建議，以供臨床參考。,紀(jì)立農(nóng),陸菊明,朱大龍,等.中國(guó)糖尿病雜志.2017,25(1):2-8.,8,2,基礎(chǔ)胰島素的種類及特點(diǎn),9,基礎(chǔ)胰島素的分泌特點(diǎn)和作用機(jī)理,在生理非進(jìn)食狀態(tài)下，胰島細(xì)胞持續(xù)分泌的胰島素被稱為基礎(chǔ)胰島素，約占胰島素全天分泌總量的50%?；A(chǔ)胰島素通過(guò)抑制肝臟中肝糖原分解和糖異生作用而減少肝糖輸出，控制基礎(chǔ)血糖。經(jīng)皮下注射的外源性基礎(chǔ)胰島素具有和內(nèi)源性基礎(chǔ)胰島素相似的特性，能模擬正常人體的生理性基礎(chǔ)胰島素作用。,(,10,基礎(chǔ)胰島素的種類及其特點(diǎn),紀(jì)立農(nóng),陸菊明,朱大龍,等.中國(guó)糖尿病雜志.2017,25(1):2-8.,11,甘精胰島素能更好地模擬生理性基礎(chǔ)胰島素分泌,每小時(shí)均值,皮下注射后的時(shí)間（小時(shí)）,葡萄糖利用率,(mg/kg/min),30,0,1,2,3,4,5,6,0,20,10,甘精胰島素(n=20),NPH胰島素(n=20),*葡萄糖鉗夾技術(shù)測(cè)定葡萄糖的利用率反映胰島素的作用,4-6hr峰值,2-3hr達(dá)到穩(wěn)定,1416hr,24hr,AdaptedfrominsulinglargineEMEASummaryofProductCharacteristics.2002.,甘精胰島素是一種長(zhǎng)效胰島素類似物，在人胰島素的基礎(chǔ)上經(jīng)氨基酸序列修飾，能更好地模擬生理性胰島素分泌，皮下注射后形成細(xì)微沉淀物，其中的多聚體在皮下持續(xù)緩慢釋放，24小時(shí)平穩(wěn)無(wú)峰，減少低血糖風(fēng)險(xiǎn)，是我國(guó)使用最廣泛的基礎(chǔ)胰島素。,12,3,基礎(chǔ)胰島素的臨床使用方案,13,基礎(chǔ)胰島素的常見(jiàn)臨床使用方案,口服降糖藥+基礎(chǔ)胰島素,基礎(chǔ)胰島素+餐時(shí)胰島素,基礎(chǔ)胰島素常見(jiàn)方案,14,口服降糖藥+基礎(chǔ)胰島素,適用人群臨床使用建議,15,口服降糖藥+基礎(chǔ)胰島素適用人群,高血糖伴明顯高血糖癥狀的新診斷T2DM患者,口服降糖藥規(guī)范治療血糖控制仍未達(dá)標(biāo)者,部分正在接受預(yù)混胰島素治療的患者,16,適用人群一：高血糖伴明顯高血糖癥狀的新診斷T2DM患者,新診斷,高血糖,FPG11.1mmol/L，或HbA1c9%,*同時(shí)滿足以下條件,17,血糖較高的T2DM患者采用OADs+基礎(chǔ)胰島素治療顯著改善血糖控制,汪敏,薛耀明,高方.等.中國(guó)糖尿病雜志.2009;17(5):374-376.,*,一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)，納入36例HbA1c9.0%的新診斷T2DM患者隨機(jī)分為兩組，每組18例，分別使用甘精胰島素或格列美脲聯(lián)合二甲雙胍治療，療程12周，對(duì)其在治療前后血糖控制情況及胰島B細(xì)胞功能進(jìn)行自身及組間比較。,*,*組間比較P0.05,18,血糖較高的T2DM患者采用OAD聯(lián)合基礎(chǔ)胰島素細(xì)胞功能顯著改善，血糖緩解率更高,MuPW,etal.DiabetesMetabResRev.2012;28(3):236-240.,一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，納入129例FPG9.0mmol/L和HbA1c9.0%的新診斷T2DM患者，隨機(jī)分為甘精胰島素+OAD組(n=59)或OAD組(n=70)治療。血糖控制到正常水平且維持三個(gè)月后停藥，僅采取飲食和運(yùn)動(dòng)控制。隨訪1年，觀察兩種治療方案對(duì)血糖控制情況及胰島B細(xì)胞功能的影響。結(jié)果顯示，甘精胰島素+OAD組胰島功能和血糖緩解率顯著高于OAD組。,036912月,血糖緩解率（僅采取飲食和運(yùn)動(dòng)控制，血糖在正常范圍的比例）,*P0.05,緩解百分比（%）,甘精+OAD,OAD,緩解例數(shù),58,67,45,46,34,33,26,22,22,14,19,適用人群二：口服降糖藥規(guī)范治療血糖控制仍未達(dá)標(biāo)者,12種口服降糖藥（超重或肥胖患者13種口服降糖藥）,*同時(shí)滿足以下條件,20,OAD失敗后起始基礎(chǔ)胰島素治療可顯著改善HbA1c,不同種OAD(1、2、3)治療失敗后起始胰島素治療，三組的HbA1c都顯著降低，其中繼續(xù)使用胰島素的患者HbA1c下降最顯著，中斷胰島素治療的患者HbA1c下降幅度最小。,數(shù)據(jù)分析了美國(guó)管理的IMPACT數(shù)據(jù)庫(kù)，評(píng)價(jià)真實(shí)的胰島素起始的療效和安全性，隨訪OAD治療失敗后起始胰島素治療后一年隨訪的結(jié)果。共71988例患者納入統(tǒng)計(jì)分析。從基線到1年隨訪HbA1c的平均下降百分比（包括繼續(xù)和中斷使用胰島素治療的患者）1OAD,N=3293;2OADs,N=5397;3OADs,N=4945?；A(chǔ)胰島素在3組中的占比：甘精胰島素68.9%-76.4%,地特胰島素11.9%-14.5%,NPH9.0%-19.0%,緩釋/長(zhǎng)效胰島素1%。,LevinPAetal.JManagCareSpecPharm.2015;21(12):1172-81,1OAD,2OADs,3OADs,21,15項(xiàng)研究匯總分析顯示OAD控制不佳起始基礎(chǔ)胰島素能有效控制血糖,對(duì)15項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)行的匯總分析提示，使用二甲雙胍/或磺脲類藥物血糖控制不佳的T2DM患者，起始基礎(chǔ)胰島素治療后，能有效控制血糖，且不會(huì)增加嚴(yán)重低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。,OwensDR,TraylorL,DainMP,etal.DiabetesResClinPract.2014Nov;106(2):264-74.,22,適用人群三：部分正在接受預(yù)混胰島素治療的患者,血糖控制不佳,接受預(yù)混胰島素治療的T2DM患者（低于50U/d）,*滿足以下條件之一,每日2次預(yù)混胰島素注射,23,預(yù)混胰島素控制不佳轉(zhuǎn)為OAD+甘精胰島素血糖控制明顯改善,YangW,etal.CurrMedResOpin.2012Apr;28(4):533-41.,16周、多中心、單臂、開(kāi)放、前瞻性研究。納入年齡35-75歲，病程7%BMI45kg/m2,研究終點(diǎn)：1.觀察60周時(shí)HbA1c7%的患者比例2.觀察60周時(shí)HbA1c7%較基線的變化情況,RiddleMC,etal.DiabetesObesMetab2014,16(5):396-402,41,基礎(chǔ)聯(lián)合餐時(shí)胰島素方案,改善HbA1c效果更優(yōu),RiddleMC,etal.DiabetesObesMetab2014,16(5):396-402,研究結(jié)束時(shí)HbA1c降幅，（G+0-3）方案可顯著降低2.4%優(yōu)于PM-2方案,P=0.0056,AllToTarget研究:582例血糖控制不佳的2型糖尿病患者分別接受預(yù)混胰島素（PM-2）、甘精胰島素聯(lián)合0-1針谷賴胰島素（G+0-1）、甘精胰島素聯(lián)合0-3針谷賴胰島素（G+0-3）的治療,42,適用人群二：多次預(yù)混胰島素治療，血糖控制不佳者,T2DM患者,*同時(shí)滿足以下條件,43,預(yù)混胰島素基礎(chǔ)聯(lián)合餐時(shí)胰島素HbA1c顯著改善,GINGER研究:一項(xiàng)52周、開(kāi)放、隨機(jī)、多國(guó)、多中心的臨床研究，研究對(duì)象是先前接受一天2次預(yù)混胰島素治療、血糖控制欠佳的2型糖尿病患者(n=310)，比較基礎(chǔ)追加治療方案與延用預(yù)混胰島素方案的降糖療效。,FritscheAetal.DiabetesObesMetab.2010Feb;12(2):115-23.,44,50,HbA1c7%的患者(%),47%,28%,FritscheAetal.DiabetesObesMetab.2010Feb;12(2):115-23.,10,20,30,40,0,5,10,15,20,25,0,p=0.2385,低血糖事件/患者/年,14,18.5,基礎(chǔ)+餐時(shí),預(yù)混,P0.0001,預(yù)混胰島素基礎(chǔ)聯(lián)合餐時(shí)胰島素HbA1c達(dá)標(biāo)率更高，低血糖更少,GINGER研究:一項(xiàng)52周、開(kāi)放、隨機(jī)、多國(guó)、多中心的臨床研究，研究對(duì)象是先前接受一天2次預(yù)混胰島素治療、血糖控制欠佳的2型糖尿病患者(n=310)，比較基礎(chǔ)追加治療方案與延用預(yù)混胰島素方案的降糖療效。,基礎(chǔ)+餐時(shí),預(yù)混,45,適用人群三：需短時(shí)間內(nèi)糾正高血糖的糖尿病患者,T2DM患者,*滿足以下條件之一,46,基礎(chǔ)胰島素+餐時(shí)胰島素治療有助于緩解高糖毒性,與口服降糖藥治療相比，胰島素強(qiáng)化治療后的高糖毒性緩解比例更高,在停藥1年后，胰島素強(qiáng)化治療組（CSII、MDI）的緩解率顯著高于OHA組與OHA組相比，CSII組、MDI組的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分別降低了44%、31%,一項(xiàng)多中心、隨機(jī)對(duì)照平行組研究，納入382例中國(guó)T2DM患者，隨機(jī)分組接受胰島素強(qiáng)化(CSII或MDI)或OHA治療2周，評(píng)估經(jīng)短期強(qiáng)化治療后1年的高血糖緩解率,47,胰島素強(qiáng)化治療可顯著改善細(xì)胞功能和胰島素抵抗,2013年一項(xiàng)Meta分析顯示：短期胰島素強(qiáng)化治療可改善2型糖尿病的主要病理生理機(jī)制，體現(xiàn)為Homa-及Homa-IR的明顯改善。,KramerCK,etal.LancetDiabetesEndocrinol2013,1(1):28-34.,48,基礎(chǔ)胰島素+餐時(shí)胰島素,適用人群臨床使用建議,49,第一步：如何起始？起始方法,50,第二步：如何進(jìn)行劑量調(diào)整？（一）逐步增加餐時(shí)胰島素方案的劑量調(diào)整方法,主餐/早餐起始46U餐時(shí)胰島素后，根據(jù)下一餐前血糖值，每周調(diào)整12次餐時(shí)胰島素劑量，每次調(diào)整12U或10%15%直至達(dá)到下次餐前血糖目標(biāo)；根據(jù)每36個(gè)月HbA1c結(jié)果，如需要可逐漸增加至23次餐時(shí)胰島素治療。,逐步增加餐時(shí)胰島素的治療方案,51,第二步：如何進(jìn)行劑量調(diào)整？（二）基礎(chǔ)+餐時(shí)胰島素的治療方案的劑量調(diào)整方法,如果血糖水平整體偏高，可先調(diào)整基礎(chǔ)胰島素劑量，對(duì)于需盡快解除高血糖狀態(tài)的情況，則可同時(shí)調(diào)整基礎(chǔ)和餐時(shí)胰島素劑量。在條件允許時(shí)，在起始胰島素治療的早期可通過(guò)住院密切監(jiān)測(cè)血糖，每天調(diào)整胰島素劑量。根據(jù)FPG，調(diào)整胰島素劑量14U或10%20%；根據(jù)下一餐前血糖值，調(diào)整餐時(shí)胰島素劑量12U或10%。,基礎(chǔ)+餐時(shí)胰島素的治療方案,52,特別注意：低血糖時(shí)的劑量調(diào)整方案,如果出現(xiàn)空腹或夜間低血糖（3.9mmol/L）或低血糖癥狀，則可減少基礎(chǔ)胰島素和/或晚餐前的餐時(shí)胰島素劑量10%20%。,如果日間兩餐間出現(xiàn)低血糖，則減少上一餐的餐時(shí)胰島素劑量10%20%。,如出現(xiàn)需他人協(xié)助的嚴(yán)重低血糖或隨機(jī)血糖2.2mmol/L，則減少20%40%胰島素劑量。,1,2,3,53,4,基礎(chǔ)胰島素在特殊人群中的應(yīng)用,54,老年糖尿病患者,控制目標(biāo)一般較為寬松，HbA1c為7.5%8.0%，對(duì)于出現(xiàn)并發(fā)癥或合并多種疾病的患者，控制目標(biāo)可進(jìn)一步放松。,需胰島素治療情況下通常推薦使用基礎(chǔ)胰島素，尤其是低血糖風(fēng)險(xiǎn)較低的長(zhǎng)效胰島素類似物。,除新診斷伴嚴(yán)重高血糖癥狀及某些特殊情況下，不推薦多次胰島素注射的方案。,1,2,3,55,GDM與糖尿病合并妊娠,血糖控制更為嚴(yán)格，GDM應(yīng)控制在HbA1c5.5%，糖尿病合并妊娠應(yīng)控制在HbA1c6.0%。GDM與糖尿病合并妊娠者，通過(guò)飲食治療血糖不能得到滿意控制時(shí)，需起始胰島素治療。由于人胰島素不通過(guò)胎盤屏障，所以NPH使用不限制，長(zhǎng)效人胰島素類似物使用的證據(jù)有限。,56,圍手術(shù)期患者,術(shù)前血糖目標(biāo)FPG7.8mmol/L，2hPG10.0mmol/L。,術(shù)前和術(shù)后可正常飲食的高血糖患者可采用基礎(chǔ)聯(lián)合餐時(shí)胰島素方案；入院前已使用胰島素者，手術(shù)日停用早餐前短效/速效胰島素，繼續(xù)使用基礎(chǔ)胰島素。,預(yù)混胰島素在手術(shù)當(dāng)日早晨應(yīng)更換為基礎(chǔ)胰島素，劑量為預(yù)混胰島素中的中效成分的50%75%。,1,2,3,57,腸內(nèi)/腸外營(yíng)養(yǎng)患者,無(wú)論是否診斷為糖尿病，接受人工營(yíng)養(yǎng)的患者血糖7.8mmol/L，即可起始胰島素治療。已接受胰島素治療的大部分患者血糖