醫(yī)學急救課件：急性腦血管病的診斷和內(nèi)科處理

1、急性腦血管病的診斷和內(nèi)科處理,概述,稱腦血管意外、腦卒中或中風 ,各種血管源性腦病變引起的腦功能障礙。 主要包括： 顱內(nèi)出血：SAH,腦出血等 腦梗死：腦血栓形成、腦栓塞、腔隙性腦梗死 TIA 腦供血不足 高血壓腦病,概述,死亡率占所有疾病的10，目前人類疾病三大死亡原因之一 發(fā)病率，致死率，致殘率高。,第一節(jié)急性腦血管病的診斷,一、腦出血的診斷要點 多發(fā)生于4560歲的病人，94.9病人有高血壓史 多半在活動中或情緒激動時發(fā)病 起病急、進展迅速、常以分鐘計，2h內(nèi)達高峰 剛發(fā)病時常有頭痛、嘔吐 意識障礙占8090 抽搐約占18，二便失禁也不少見 可合并眼底視網(wǎng)膜新鮮出血 腰椎穿刺作腦脊液檢查

2、，壓力增高者約56，血性腦脊液占89 頭顱CT掃描檢查，早期就可顯示出血灶的高密度區(qū)以及腦室的占位效應，對確診的幫助很大,二、腦出血的定位診斷 內(nèi)囊出血 約占全部腦出血的80左右。主要表現(xiàn)為出血灶對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和同向偏盲三偏征，出血發(fā)生在優(yōu)勢半球，則常伴有失語癥 小腦出血 約占全部腦出血的10左右，常以枕部痛、眩暈、嘔吐為早期癥狀，昏迷多見 橋腦出血 約占全部腦出血的10左右 深昏迷、瞳孔呈針尖大小、四肢癱瘓和雙側(cè)面神經(jīng)麻痹、高熱、呼吸不規(guī)則。 腦室出血 原發(fā)性者少見，約占1左右 絕大多數(shù)是由內(nèi)囊、基底節(jié)區(qū)出血破入側(cè)腦室或由小腦、橋腦出血破入第四腦室所致,三、蛛網(wǎng)膜下腔出血的診斷要點

3、年齡：粟粒樣動脈瘤40-60歲，動靜脈畸形見于青少年，10-40歲。 既往有頻發(fā)的局部頭痛史或有頭痛后暈厥史 誘因可有可無，起病突然 ，進展極快，數(shù)分鐘達高峰。 突然出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐 。病人常描述為“一生中經(jīng)歷的最嚴重頭痛” 主要有腦膜刺激征，神經(jīng)系統(tǒng)局灶性體征不明顯 眼底檢查可發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜新鮮出血灶 首選顱CT檢查 ：90出現(xiàn)腦室、腦池高密度征象 CT不能確診時，行腰椎穿刺腦脊液壓力增高，血性腦脊液均勻一致 懷疑顱內(nèi)動脈瘤破裂或腦血管畸形所致，及早作腦血管造影以便考慮手術治療,四、腦血栓形成的診斷要點 多發(fā)生于65歲以上的老年人 既往有腦動脈硬化或短暫性腦缺血發(fā)作史 多在睡眠或休息時起病 病

4、情較快進展，以小時或天計 癥狀以偏癱，偏身麻木和失語為主，意識障礙較少見 常合并冠心病、高血壓病（50）、糖尿?。?0）、高脂血癥等 腦脊液檢查壓力不高，常規(guī)和生化檢查正常 頭顱CT掃描檢查12小時后可發(fā)現(xiàn)低密度的梗死區(qū),五、腦栓塞的診斷要點 起病急驟，以秒計 既往有各種類型的心臟病及心房纖顫等病史 昏迷約占33，抽搐高達25，偏癱常較完全 發(fā)現(xiàn)其他內(nèi)臟或肢體的栓塞 頭顱CT掃描檢查和腦血栓形成相仿，但有時腦水腫較明顯,六、短暫性腦缺血發(fā)作的診斷要點 定義：局灶性腦缺血導致突發(fā)短暫性、可逆性神經(jīng)功能障礙。 突然發(fā)病，出現(xiàn)一過性失明、偏癱、失語、構(gòu)音不清、眩暈、共濟失調(diào)、吞咽困難等 發(fā)作可持續(xù)數(shù)

5、分至數(shù)小時，但應于24h內(nèi)完全恢復正常 TIA擴大化：昏迷、暈厥、肢體麻木、頭暈、癲癇、抽搐等病人診斷須慎重。,七、腦內(nèi)不同部位血管病變的診斷要點 大腦中動脈綜合征 偏癱的分布，顏面和上肢較下肢為重 偏身感覺障礙也以顏面和上肢為重 有同向偏盲，眼球凝視麻痹時，眼球注視病灶側(cè) 大腦前動脈綜合征 偏癱的分布，下肢較顏面和上肢為重 偏身感覺障礙也以下肢為重 出現(xiàn)力握和吸吮反射，尿失禁 大腦后動脈綜合征 常以同向偏盲作為唯一的癥狀，偏癱不明顯 腦干動脈綜合征 表現(xiàn)為病灶同側(cè)的顏面感覺減退和Horner征 病灶對側(cè)痛、觸覺減退或消失，聲音嘶啞和吞咽困難,第二節(jié) 急性腦血管病的內(nèi)科處理,一、一般處理 絕對

6、臥床休息盡量少搬動病人 保持心、肺功能 注意營養(yǎng)狀況，保持水和電解質(zhì)的平衡 加強護理工作防止并發(fā)癥 預防繼發(fā)性感染肺炎、泌尿系感染和褥瘡,二、特殊治療 （一）急性出血性腦血管病的內(nèi)科治療 .降低顱壓常用高滲脫水劑、利尿劑和腎上腺皮質(zhì)激素 調(diào)整血壓不宜過低 ：140150/90-100mmHg左右?？捎?5硫酸鎂10ml深部肌注。 止血藥：3小時可給以止血藥，3小時后進入高凝狀態(tài)。 止痛藥只用于頭痛劇烈的蛛網(wǎng)膜下腔出血病人 蛛血后412天內(nèi)可靜滴鈣離子拮抗劑尼莫地平 有條件應對出血性腦血管病病人作顱內(nèi)壓監(jiān)護,（二）急性缺血性腦血管病的內(nèi)科治療,對癥治療：控制血壓160170/100mmHg左右。

7、脫水降顱壓治療。心電監(jiān)護，控制癲癇 超早期溶栓治療6小時，溶血栓藥如鏈激酶和尿激酶 抗血小板凝聚藥、抗凝治療。如低右或腸溶阿司匹林 腦保護治療：胞二磷膽堿、維生素等 活血化瘀中藥如丹參、川芎、紅花、冠心號等,三、“中性”治療 降顱壓 10葡萄糖液加等量的等滲鹽水或林格液，每日總量不超過1500ml 脫水治療 高滲脫水劑，20甘露醇250ml靜滴，每612h一次 保持血壓穩(wěn)定 上述“中性”治療只能應用12天，一旦診斷明確，應立即轉(zhuǎn)入出血性或缺血性腦血管病的特殊治療,昏迷患者的檢查診斷處理,昏迷患者病情危重，首先應對癥急救 同時簡單重點詢問病史，詳細重點全身和神經(jīng)系統(tǒng)檢查 必要輔助檢查。 監(jiān)護、吸氧、建立靜脈通道。 反復向患者家屬交代病情危重。,病史采集,昏迷的發(fā)病過程、緩急、伴發(fā)癥狀、體征 昏迷前有何疾病表現(xiàn) 有無外傷、藥物、毒物、農(nóng)藥中毒 昏迷的內(nèi)科疾?。悍涡阅X病、肝性腦病、胰性腦病、尿毒癥、糖尿病相關、電解質(zhì)相關、休克等。 詢問癲癇、暈厥史。 既往史,一般檢查,體溫 脈搏 呼吸 血壓 氣味：酒味、肝臭、蘋果、大蒜、氨味 皮膚粘膜 外傷體征 腦膜刺激癥,神經(jīng)系統(tǒng)檢查,眼征：瞳孔、眼底、眼球位置 疼痛反應：壓眶、肢體疼痛刺激 癱瘓體征 腦干反射：頭眼反射等,脫水藥物,甘露醇 甘油果糖 速尿 高糖 白蛋白 激素,注意事項,及時轉(zhuǎn)送醫(yī)院十分重要，急救醫(yī)療服務系統(tǒng)（）應優(yōu)先轉(zhuǎn)運有癥狀和