2018年醫(yī)院感染管理工作計劃

1、2018年醫(yī)院感染管理工作計劃2018年醫(yī)院感染管理工作將依據(jù)醫(yī)院感染管理辦法、醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范、二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2014版）等規(guī)范要求，結合本院實際，進一步規(guī)范各項院感工作，針對上年度存在問題，圍繞“更好地做好醫(yī)院感染控制工作、防止醫(yī)院感染暴發(fā)流行、突出院感各項監(jiān)測前瞻性及時效性”等問題，制訂2018年工作計劃：一、工作指標1、醫(yī)院感染發(fā)生率8%2、醫(yī)院感染漏報率20%3、醫(yī)療器械滅菌合格率達100%4、環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測合格率97%5、清潔手術抗生素預防使用率30%6、醫(yī)務人員手衛(wèi)生知識知曉率95%7、重點科室手衛(wèi)生正確率達100%；普通科室手衛(wèi)生正確率達95%8、普通科室手衛(wèi)生

2、依從性50%；重點科室手衛(wèi)生依從性70%9、職業(yè)防護知曉率達100%10、職業(yè)暴露處置流程的知曉率達100%11、多重耐藥菌隔離預防措施落實率達100%12、清潔手術切口感染率0.5%13、呼吸機相關性肺炎日感染率9.73，中心靜脈導管相關血流感染日感染率2.12，導尿管相關尿路感染日感染率2.17。二、工作任務 （一）進一步完善醫(yī)院感染制度，規(guī)范醫(yī)院感染管理體系完善醫(yī)院感染管理委員會會議制度，每年召開院感委員會會議兩次，研究、協(xié)調(diào)、解決醫(yī)院感染管理方面的問題，遇突發(fā)事件隨時召開專題會議。（二）加強環(huán)節(jié)控制，促進醫(yī)院感染管理質量持續(xù)改進1、依據(jù)醫(yī)院感染質控檢查標準，每月對全院進行質控考核，同時

3、有重點的對各科室及重點部門進行質量檢查，對檢查中存在的問題，寫出書面反饋意見，由檢查者和被查科室負責人雙簽字，反饋單一式兩份，由科室監(jiān)控小組給出書面整改意見，落實整改，提高醫(yī)院感染控制的執(zhí)行力。2、充分發(fā)揮三級感染管理體系作用，特別是科室監(jiān)控小組成員的作用，強化臨床科室一級質控體系，及時監(jiān)測各類感染環(huán)節(jié)，采取有效措施，降低院內(nèi)感染的發(fā)生，督促本科室醫(yī)生及時上報院感病例，避免醫(yī)院感染暴發(fā)事件的發(fā)生。3、建立醫(yī)院感染質量評析制度，每半年召開一次全院的醫(yī)院感染質量評析會議，借助管理工具分析工作中存在的主要問題，討論解決辦法，形成規(guī)范內(nèi)容全院學習，不斷改進。（三）加強重點部門的醫(yī)院感染管理1、加強消毒

4、供應中心的醫(yī)院感染管理，建立消毒供應一體化管理、集中供應模式；加強分散腔鏡器械的消毒管理及質量控制。2、加強重癥醫(yī)學科、手術室、產(chǎn)房、NICU、內(nèi)鏡室等重點部門的醫(yī)院感染管理，優(yōu)化內(nèi)鏡室、輸血科、病理室的布局流程，強化環(huán)境監(jiān)控，針對醫(yī)院感染危險因素采取有效的干預措施，降低醫(yī)院感染發(fā)生的危險。3、開展重點科室、重點部門醫(yī)院感染風險評估工作，分析風險高發(fā)事件，擬定預防干預措施，減少高風險事件的發(fā)生。4、定期開展醫(yī)院感染暴發(fā)應急預案、職業(yè)暴露應急預案演練，學習掌握相關知識，提高應急處置能力。（四）全面開展醫(yī)院感染各項監(jiān)測工作1、運用院感軟件，采用前瞻性的方式開展醫(yī)院感染監(jiān)測工作，突出院內(nèi)感染監(jiān)測的前

5、瞻性和預防性，重視清潔手術切口及三種導管的管理。每季度將有關監(jiān)測資料進行分析、反饋，找出感染控制的薄弱環(huán)節(jié)，制定有效措施并指導實施。2、持續(xù)做好環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測，對手術室、產(chǎn)房、NICU等重點部門空氣、物體表面、醫(yī)務人員手、消毒物品每季度進行監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)或懷疑有醫(yī)院感染暴發(fā)跡象時，隨即進行環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測，對檢測出的問題立即責令相關科室進行整改。3、消毒滅菌效果及透析用水安全監(jiān)測：（1）使用中的消毒劑監(jiān)測。（2）消毒物品監(jiān)測。（3）加強手衛(wèi)生的過程和結果監(jiān)測，保障消毒、滅菌質量達標。（4）透析用水、反滲水和內(nèi)霉素監(jiān)測，確保醫(yī)療安全。4、加強多重耐藥菌的監(jiān)測與管理，與微生物室、臨床科室做好溝通，確保多

6、重耐藥菌病人防控措施落實率達到100%，定期召開多部門聯(lián)席會議，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早隔離，切斷多重耐藥菌的院內(nèi)傳播途徑，督促落實手衛(wèi)生與消毒隔離措施，做好多耐病人轉科及外出檢查時的交接工作，合理使用抗菌藥物，降低多重耐藥菌的危害。加強與藥劑科、微生物室、臨床科室等多學科多部門的協(xié)作，細化多重耐藥菌管理，及時將全院及重點科室病原菌檢出情況及耐藥情況進行整理分析并發(fā)布給全院，指導臨床合理用藥。5、規(guī)范職業(yè)暴露管理流程，完善職業(yè)暴露管理體系。加強醫(yī)護人員職業(yè)防護指導，增強醫(yī)護人員標準預防意識，發(fā)生職業(yè)暴露后及時處理、上報、跟蹤，減少職業(yè)暴露發(fā)生率。6、加強消毒藥械、一次性醫(yī)療物品的管理，完成對全院

7、各類消毒藥械、一次性使用醫(yī)療衛(wèi)生用品的證件審核，并對其儲存、使用、維護及用后處理進行監(jiān)督。7、做好2018年度全省醫(yī)院感染橫斷面調(diào)查工作。（五）開展醫(yī)院感染教育與培訓工作1、制定院感知識培訓計劃，針對培訓內(nèi)容，對院感知識掌握情況進行測試。通過培訓、考核促使醫(yī)護人員從接受認知到改變信念，最終影響其行為。通過院內(nèi)知識講座、微信群等多途徑多方式進行院感知識的宣傳。2、繼續(xù)深化大余縣人民醫(yī)院手衛(wèi)生和安全注射行動計劃工作方案（2016-2018年），以“世界手衛(wèi)生日”、“國際洗手日”為契機開展手衛(wèi)生宣傳活動，營造手衛(wèi)生文化氛圍，不斷提高醫(yī)護人員手衛(wèi)生依從性。3、為規(guī)范抗生素合理使用，減少細菌耐藥性的產(chǎn)生。聯(lián)合醫(yī)務科、藥劑科、檢驗科等部門開展“規(guī)范使用抗生素，精準送檢”為主題的抗生素使用宣傳周活動，促進合理用藥。4、派相關專業(yè)人員、專職人員參加全國、省、市組織的醫(yī)院感染法律、法規(guī)，醫(yī)院感染新進展培訓班，不少于16學時。5、開展2018年新上崗人員、實習生崗前教育。6、對醫(yī)療廢物回收人員及工勤人員進行院感知識培訓，指導醫(yī)療廢物回收人員及工勤人員做好醫(yī)療廢物的交接、轉運及日常院內(nèi)保潔工作。（六）與總務科、護理部等部門協(xié)作加強對醫(yī)療廢物管理的監(jiān)管繼續(xù)加強醫(yī)療廢物及可回收性非醫(yī)療廢物管理工作，根據(jù)醫(yī)療廢物管理條例，每月對醫(yī)療廢物及可回