加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理

1、加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理,一、前言,指為使患者快速康復(fù)，在圍手術(shù)期采用一系列經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)有效的優(yōu)化處理措施，以減輕患者心理和生理的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，從而減少并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，降低再入院風(fēng)險(xiǎn)及死亡風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)降低醫(yī)療費(fèi)用。,加速康復(fù)外科 （enhanced recovery after surgery ERAS）,循證醫(yī)學(xué)證據(jù),減少手術(shù)病人的生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng),強(qiáng)調(diào)以服務(wù)病人為中心的診療理念。,基礎(chǔ),目的,核心,ERAS,ERAS,通過外科、麻醉、護(hù)理、營養(yǎng)等多學(xué)科協(xié)作，對(duì)圍手術(shù)期處理的臨床路徑予以優(yōu)化，從而減少圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，促進(jìn)病人康復(fù)。 這一優(yōu)化的臨床

2、路徑貫穿于住院前、手術(shù)前、手術(shù)中、手術(shù)后、出院后的完整治療過程。,二、術(shù)前準(zhǔn)備,完善的術(shù)前準(zhǔn)備可使患者具有充分的心理準(zhǔn)備和良好的生理?xiàng)l件，包括術(shù)前宣教、營養(yǎng)篩查、預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物及抗血栓治療、個(gè)體化的血壓和血糖控制及相應(yīng)的管理方案等。,（一）術(shù)前宣教,多數(shù)患者在術(shù)前存在不同程度的恐慌與焦慮情緒，擔(dān)心手術(shù)的成功與安全，害怕術(shù)中術(shù)后的疼痛及并發(fā)癥，個(gè)別患者還會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的緊張、恐懼、悲觀等負(fù)面情緒，均會(huì)造成不良的應(yīng)激反應(yīng)，妨礙手術(shù)的順利進(jìn)行與術(shù)后的康復(fù)。,個(gè)體化的宣教是ERAS成功與否的獨(dú)立預(yù)后因素，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在術(shù)前通過口頭或書面形式向患者及家屬介紹圍手術(shù)期治療的相關(guān)知識(shí)及促進(jìn)康復(fù)的各種建議，緩解

3、患者緊張焦慮情緒，以使患者理解與配合，促進(jìn)術(shù)后快速康復(fù)。,戒酒,戒煙,吸煙與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率的增加具有相關(guān)性，可致組織氧合降低，傷口感染、肺部并發(fā)癥增加及血栓栓塞等。戒煙至少2周方可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。,戒酒可縮短住院時(shí)間，降低并發(fā)癥發(fā)生率和病死率，改善預(yù)后。戒酒時(shí)間長短對(duì)器官功能的影響不同，戒酒2周即可明顯改善血小板功能，縮短出血時(shí)間，一般推薦術(shù)前戒酒4周。,術(shù)前戒煙、戒酒,營養(yǎng)不良是術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立預(yù)后因素，篩查與治療營養(yǎng)不良是術(shù)前評(píng)估的重要內(nèi)容，在促進(jìn)快速康復(fù)方面具有重要意義。 歐洲營養(yǎng)與代謝協(xié)會(huì)建議采用以下指標(biāo)判斷患者是否存在重度營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)： （1）6個(gè)月內(nèi)體重下降10%15%

4、或更高； （2）患者進(jìn)食量低于推薦攝入量的60%，持續(xù)10 d； （3）體重指數(shù)18.5 kg/m2； （4）清蛋白30 g/L（無肝腎功能不全）。,（二）營養(yǎng)不良的篩查和治療,術(shù)前營養(yǎng)支持的方式優(yōu)先選擇經(jīng)口營養(yǎng)或腸內(nèi)營養(yǎng)，根據(jù)患者個(gè)體情況設(shè)定每日營養(yǎng)目標(biāo)。,對(duì)嚴(yán)重營養(yǎng)不良患者（營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)調(diào)查評(píng)分5分）進(jìn)行術(shù)前營養(yǎng)支持，可將術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率降低50%；對(duì)于此類患者推薦術(shù)前710d行腸內(nèi)營養(yǎng)治療；若仍無法滿足基本營養(yǎng)需求（推薦攝入量的60%），推薦術(shù)前710d聯(lián)合腸外營養(yǎng)治療。,營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)調(diào)查評(píng)分,評(píng)分34分的患者中，術(shù)前營養(yǎng)支持并不降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率或縮短住院時(shí)間。,長時(shí)間禁食使患者處于

5、代謝的應(yīng)激狀態(tài)，可致胰島素抵抗，不利于降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。建議無胃腸道動(dòng)力障礙患者術(shù)前6 h禁食固體飲食，術(shù)前2 h禁食清流質(zhì)。 若患者無糖尿病史，推薦手術(shù)2 h前飲用400 ml含12.5%碳水化合物的飲料，可減緩饑餓、口渴、焦慮情緒，降低術(shù)后胰島素抵抗和高血糖的發(fā)生率。,（三） 禁食及口服碳水化合物,切口性質(zhì)是預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的重要依據(jù)。清潔手術(shù)（類切口）通常不需要預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物，僅在下列情況時(shí)可考慮預(yù)防用藥： （1）手術(shù)范圍大、時(shí)間長、污染機(jī)會(huì)多等； （2）手術(shù)涉及重要器官，如顱腦手術(shù)、心臟手術(shù)等； （3）異物植入如人工心臟瓣膜植入、永久性心臟起搏器留 置、人工關(guān)節(jié)置換等； （4

6、）存在感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、營養(yǎng)不良等。,（四）預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物,清潔-污染手術(shù)（類切口）和污染手術(shù)（類切口）需要預(yù)防性使用抗菌藥物。 對(duì)于已存在感染（類切口），術(shù)前即治療性應(yīng)用抗菌藥物的患者，不屬于預(yù)防應(yīng)用范疇。 結(jié)直腸手術(shù)術(shù)前預(yù)防性使用抗菌藥物可明顯減少術(shù)后傷口感染的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)前預(yù)防性使用抗菌藥物亦可使胸心外科、血管外科、髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)置換等患者獲益。,抗菌藥物的選擇應(yīng)同時(shí)針對(duì)厭氧菌和需氧菌，并根據(jù)藥物半衰期和手術(shù)時(shí)間及時(shí)補(bǔ)充。 若手術(shù)時(shí)間超過3 h或超過所用藥物半衰期的2倍以上，或成人出血量超過1500 ml時(shí)，術(shù)中應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充單次劑量抗菌藥物。

7、,惡性腫瘤、復(fù)雜性手術(shù)、化療和長時(shí)間臥床是靜脈血栓栓塞癥的危險(xiǎn)因素，存在危險(xiǎn)因素的患者若無預(yù)防性抗血栓治療，術(shù)后深靜脈血栓形成發(fā)生率可達(dá)30%，致死性肺栓塞發(fā)生率近1%。 推薦中、高?；颊撸–aprini評(píng)分3分）手術(shù)前212 h開始預(yù)防性抗血栓治療，并持續(xù)用藥至出院或術(shù)后14 d。靜脈血栓栓塞癥高?；颊叱幬镏委熗?，必要時(shí)應(yīng)聯(lián)合機(jī)械措施，如間歇性充氣壓縮泵或彈力襪等。,（五）預(yù)防性抗血栓治療,術(shù)前機(jī)械性腸道準(zhǔn)備對(duì)于病人是應(yīng)激因素，特別是老年病人，可致脫水及電解質(zhì)失衡。不推薦對(duì)包括結(jié)直腸手術(shù)在內(nèi)的腹部手術(shù)病人常規(guī)進(jìn)行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備，以減少病人液體及電解質(zhì)的丟失，并不增加吻合口漏及感染的發(fā)生率。

8、 術(shù)前機(jī)械性腸道準(zhǔn)備僅適用于需要術(shù)中結(jié)腸鏡檢查或有嚴(yán)重便秘的病人。針對(duì)左半結(jié)腸及直腸手術(shù)，根據(jù)情況可選擇性進(jìn)行短程的腸道準(zhǔn)備。,（六）術(shù)前腸道準(zhǔn)備,三、呼吸系統(tǒng)管理及并發(fā)癥防治,呼吸系統(tǒng)管理是ERAS的重要環(huán)節(jié)且貫穿圍手術(shù)期全程。有研究結(jié)果顯示，37.8%的外科手術(shù)患者合并肺部并發(fā)癥，對(duì)于高?；颊叻e極進(jìn)行干預(yù)有助于提高肺功能及對(duì)手術(shù)的耐受性，明顯降低術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時(shí)間。,（一）術(shù)前肺功能評(píng)估 評(píng)估方法包括患者的呼吸困難程度、氣道炎癥、吸煙指數(shù)、肺功能檢查等。術(shù)前肺功能評(píng)估可預(yù)測(cè)手術(shù)效果及術(shù)后并發(fā)癥，有助于選擇手術(shù)類型和手術(shù)范圍。必要時(shí)可行心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，有助于識(shí)別高?；颊?，同時(shí)可

9、作為制定患者運(yùn)動(dòng)負(fù)荷量的依據(jù)。,（二）肺康復(fù)鍛煉 術(shù)前在指導(dǎo)下戒煙（至少2周）；戒煙4周可降低圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率。制定呼吸鍛煉計(jì)劃，通過指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽、體位引流、胸背部拍擊等方法，幫助患者保持呼吸道通暢，及時(shí)清除呼吸道分泌物。術(shù)后應(yīng)鼓勵(lì)并協(xié)助患者盡早進(jìn)行深呼吸及有效咳嗽，保持呼吸道通暢。,（三）藥物治療 臨床常用氣道管理藥物主要包括抗菌藥物、糖皮質(zhì)激素、支氣管擴(kuò)張劑和黏液溶解劑等，給藥方式包括靜脈、口服和霧化吸入等。,霧化吸入糖皮質(zhì)激素可減輕氣道炎癥反應(yīng)，對(duì)于圍手術(shù)期氣道應(yīng)激調(diào)控具有重要作用。對(duì)于存在氣道高反應(yīng)性和肺功能下降的高?；颊?，如年齡65歲、肥胖、有吸煙史、支氣管哮喘和慢性阻塞

10、性肺疾病等，推薦術(shù)前1周至術(shù)后3個(gè)月行霧化吸入糖皮質(zhì)激素治療。,霧化吸入支氣管舒張劑可有效降低迷走神經(jīng)張力，緩解反應(yīng)性高張高阻狀態(tài)，預(yù)防支氣管痙攣及其他圍手術(shù)期氣道并發(fā)癥。 合并基礎(chǔ)肺部疾病如哮喘、慢性阻塞性肺疾病的患者推薦使用2受體激動(dòng)劑和抗膽堿能藥物維持吸入至手術(shù)當(dāng)日。,四、麻醉管理的優(yōu)化,（一）麻醉前評(píng)估和處理 麻醉的術(shù)前評(píng)估和處理主要包括5個(gè)方面。 1心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)功能評(píng)估。 2外科術(shù)后急性腎功能不全的預(yù)后因素：年齡56歲，男性，急診手術(shù)，胸腔和腹腔內(nèi)手術(shù)，需要口服藥物或胰島素治療的糖尿病，充血性心力衰竭，腹水，高血壓，術(shù)前輕、中度腎功能不全等。,3貧血：貧血是術(shù)后并發(fā)癥和死亡的

11、獨(dú)立預(yù)后因素，需進(jìn)行良好的術(shù)前評(píng)估與處理。 4治療的優(yōu)化：患者戒煙、戒酒，積極治療合并癥，力爭(zhēng)達(dá)到最佳狀態(tài)。 5麻醉前用藥：術(shù)前加強(qiáng)與患者交流，減輕患者緊張焦慮情緒，可使用短效抗焦慮與鎮(zhèn)痛藥物，老年患者應(yīng)替換苯二氮類藥物。,（二）麻醉選擇 1麻醉方法：全身麻醉、區(qū)域阻滯及兩者的聯(lián)合使用等均為ERAS理念下可選的麻醉方式，既能滿足鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、提供良好的手術(shù)條件等基本要求，亦能有效減少手術(shù)應(yīng)激，有利于促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。,2麻醉藥物：盡可能使用短效藥物。常用藥物如下 （1）吸入全身麻醉藥物：七氟醚、地氟醚； （2）靜脈全身麻醉藥物：丙泊酚、依托咪酯。老年患者盡可能避免使用咪達(dá)唑侖； （3）肌松藥：首

12、選中效肌松藥，如羅庫溴銨、維庫溴銨及順阿曲庫銨等，避免使用長效肌松藥； （4）阿片類藥物：芬太尼、舒芬太尼及瑞芬太尼等。,全身麻醉誘導(dǎo)可以應(yīng)用短效藥物，如丙泊酚、瑞芬太尼等。為了使患者快速蘇醒及恢復(fù)，麻醉維持階段可用靜脈麻醉藥丙泊酚或輔以短效吸入麻醉劑。 近期研究結(jié)果表明，瑞芬太尼可降低神經(jīng)外科患者術(shù)后腦缺血性損傷風(fēng)險(xiǎn)及心肌損傷風(fēng)險(xiǎn)。,（三）麻醉管理 1麻醉深度管理：無論采用何種全身麻醉方法，均需達(dá)到適合的麻醉深度。既要避免術(shù)中知曉，也要避免麻醉過深；既有利于快速蘇醒，也有利于減少麻醉不良反應(yīng)。 建議行麻醉深度監(jiān)測(cè)。 （1）吸入麻醉：維持吸入麻醉劑呼氣末濃度0.71.3個(gè)最低肺泡有效濃度，或腦

13、電雙頻指數(shù)4060； （2）靜脈麻醉：維持腦電雙頻指數(shù)4060； （3）老年患者避免長時(shí)間腦電雙頻指數(shù)45。,2呼吸管理：控制吸入氧濃度至動(dòng)脈氧分壓與氧飽和度正常即可，盡可能避免長時(shí)間高濃度氧（FiO280%）吸入；采用肺保護(hù)性機(jī)械通氣策略。,3肌松監(jiān)測(cè)和術(shù)后殘余肌松作用的預(yù)防： （1）術(shù)中使用足量肌松藥以確保外科術(shù)野的暴露，創(chuàng)造良好的手術(shù)條件； （2）腹腔鏡手術(shù)建議采用深度肌松，以改善顯露、降低人工氣腹壓力、減少并發(fā)癥；,（3）術(shù)中評(píng)估神經(jīng)肌肉阻滯程度，推薦進(jìn)行肌松監(jiān)測(cè)，避免肌松藥過量，并有助于指導(dǎo)氣管拔管； （4）術(shù)畢可在機(jī)械通氣的保護(hù)下等待肌松藥作用的自然消失，也可使用膽堿酯酶抑制劑逆轉(zhuǎn)

14、非去極化肌松藥的作用。無論采用何種策略，均需確認(rèn)患者咽喉部保護(hù)性反射已經(jīng)恢復(fù)且4個(gè)成串刺激比值0.9時(shí)方可拔除氣管導(dǎo)管。,4術(shù)中保溫：腹部復(fù)雜手術(shù)中避免低體溫可以降低傷口感染、心臟并發(fā)癥的發(fā)生率，降低出血和輸血需求，提高免疫功能，縮短麻醉后蘇醒時(shí)間。術(shù)中應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)病人體溫直至術(shù)后，可以借助加溫床墊、加壓空氣加熱（暖風(fēng)機(jī)）或循環(huán)水服加溫系統(tǒng)、輸血輸液加溫裝置等，維持病人中心體溫不低于36。,5液體治療：液體治療的目的是通過優(yōu)化循環(huán)容量以改善組織灌注，應(yīng)使患者的血容量和心血管功能相匹配，避免容量不足及容量過負(fù)荷。 （1）中小手術(shù)可遵循“標(biāo)準(zhǔn)方案”（生理需要量+術(shù)前液體喪失量+液體再分布量+麻醉后血

15、管擴(kuò)張）補(bǔ)充平衡晶體液，基礎(chǔ)量為12 ml/kg/h，按需給予12 L的補(bǔ)充劑量；術(shù)中失血量可按1：1補(bǔ)充晶體液、膠體液和（或）血制品；監(jiān)測(cè)呼吸頻率、心率和血氧飽和度，據(jù)此評(píng)估患者的容量狀況及麻醉深度，評(píng)估容量和心血管功能的匹配程度。,（2）復(fù)雜性手術(shù)需要精準(zhǔn)的補(bǔ)液方案，提倡以目標(biāo)導(dǎo)向液體治療（goal-directed fluid therapy，GDFT）的理念及措施指導(dǎo)液體治療。 ERAS液體管理目標(biāo)為盡量減少機(jī)體體液量的改變。容量不足可導(dǎo)致機(jī)體灌注不足和器官功能障礙，而水鈉潴留則是術(shù)后腸麻痹及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的主要原因。因此，術(shù)中應(yīng)用平衡液維持出入量平衡，避免輸液過度及不足，輔助應(yīng)用血管

16、收縮藥物以防止術(shù)中低血壓，避免腸道低灌注對(duì)吻合口漏的潛在影響，降低低血壓相關(guān)急性心肌損傷、急性腎損傷及術(shù)后腸梗阻的發(fā)生率。,（3）目標(biāo)導(dǎo)向液體治療：建立血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（每搏輸出量、心排血量、收縮壓變異率、脈壓變異率及每搏輸出量變異率等）后，以12 ml/kg/h平衡鹽晶體液為基礎(chǔ)，根據(jù)監(jiān)測(cè)指標(biāo)進(jìn)行補(bǔ)液試驗(yàn)。以每搏輸出量為例，當(dāng)每搏輸出量下降時(shí)，給予200250 ml膠體液或平衡鹽晶體液；若每搏輸出量增加10%15%或更高，繼續(xù)補(bǔ)充200 ml液體；如每搏輸出量增加少于10%，停止補(bǔ)液試驗(yàn)，繼續(xù)給予基礎(chǔ)補(bǔ)液。,晶體液可有效補(bǔ)充人體生理需要量及電解質(zhì)，但擴(kuò)容 效果差，維持時(shí)間短，大量輸注可致組織間

17、隙水腫及肺水腫等副反應(yīng)。 人工膠體作為天然膠體的替代物已廣泛應(yīng)用于病人圍手術(shù)期的液體及復(fù)蘇治療，擴(kuò)容效能強(qiáng)，效果持久，有利于控制輸液量及減輕組織水腫，但存在過敏、干擾凝血功能及腎損傷等副反應(yīng)。對(duì)于擇期腹部中小型手術(shù)，應(yīng)以平衡鹽液作為基礎(chǔ)治療。,對(duì)于耗時(shí)長、操作復(fù)雜、出血量多的中大型手術(shù)，可以晶膠31的比例輸注膠體液。 羥乙基淀粉（HES 130/0.4）因分子質(zhì)量相對(duì)集中且較小，降解快，安全性更好，對(duì)凝血和腎功能的影響較小，每日成人用量可提高到50 mL/kg。HES輸注后能夠維持相同容量的循環(huán)血容量至少達(dá)6 h，特別是溶于醋酸平衡鹽液的HES 130/0.4，滲透壓及電解質(zhì)濃度接近血漿，具有

18、更好的安全性，可降低電解質(zhì)紊亂的風(fēng)險(xiǎn)。,輸入量少,組織水腫少,快速充分恢復(fù)全身循環(huán)和微 循環(huán)的血流動(dòng)力學(xué)，更好改 善組織氧合。,輸注膠體液,優(yōu)點(diǎn),為什么輸注膠體液,（4）使用血管活性藥物治療區(qū)域阻滯后血管擴(kuò)張導(dǎo)致的低血壓。推薦適當(dāng)使用腎上腺素能受體激動(dòng)劑，如苯腎上腺素或低劑量去甲腎上腺素等縮血管藥物，維持術(shù)中血壓不低于術(shù)前基線血壓20%。 （5）現(xiàn)有證據(jù)表明，術(shù)中首選補(bǔ)充平衡鹽晶體溶液。 對(duì)于無腎功能損害的病人，術(shù)中可以考慮給予膠體溶液。最新證據(jù)表明，腹部手術(shù)給予羥乙基淀粉130/0.4溶液，在維持圍手術(shù)期體液零平衡、降低吻合口漏風(fēng)險(xiǎn)方面可能具有潛在優(yōu)勢(shì)。,6血糖控制：術(shù)中使用胰島素控制血糖接

19、近正常（10 mmol/L），并注意避免低血糖。 7預(yù)防下肢深靜脈血栓形成：建議術(shù)中使用下肢加壓裝置預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。,8預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐：術(shù)后惡心、嘔吐 （postoperative nausea and vomiting，PONV）的風(fēng)險(xiǎn)因素包括年齡（50歲）、女性、非吸煙者、暈動(dòng)病或PONV病史以及術(shù)后給予阿片類藥物。提倡使用兩種止吐藥以減少PONV。5-HT3受體拮抗劑為一線用藥，可以復(fù)合小劑量地塞米松（48 mg）；二線用藥包括抗組胺藥、丁酰苯和吩噻嗪類藥物等，也可依據(jù)病人的高危因素使用其他措施降低PONV的風(fēng)險(xiǎn)，包括使用丙泊酚麻醉誘導(dǎo)和維持、避免使用揮發(fā)性麻醉藥、術(shù)中術(shù)后阿片

20、類藥物用量最小化及避免液體過負(fù)荷等。,9. 鼻胃管留置 擇期腹部手術(shù)不推薦常規(guī)放置鼻胃管減壓 ,可降低術(shù)后肺不張及肺炎的發(fā)生率。如果在氣管插管時(shí)有氣體進(jìn)入胃中，術(shù)中可留置鼻胃管以排出氣體，但應(yīng)在病人麻醉清醒前拔除。 10. 腹腔引流 腹部擇期手術(shù)病人術(shù)后使用腹腔引流并不降低吻合口漏及其他并發(fā)癥的發(fā)生率或減輕其嚴(yán)重程度。因此，不推薦對(duì)腹部擇期手術(shù)常規(guī)放置腹腔引流管。對(duì)于存在吻合口漏的危險(xiǎn)因素如血運(yùn)、張力、感染、吻合不滿意等情形時(shí)，建議留置腹腔引流管。,11. 導(dǎo)尿管的留置 一般24 h后應(yīng)拔除導(dǎo)尿管。行經(jīng)腹低位直腸前切除術(shù)的病人可留置導(dǎo)尿管2 d左右或行恥骨上膀胱穿刺引流。,五、疼痛治療,疼痛是

21、患者術(shù)后主要的應(yīng)激因素之一，可導(dǎo)致患者術(shù)后早期下床活動(dòng)或出院時(shí)間延遲，阻礙外科患者術(shù)后康復(fù)、影響患者術(shù)后生活質(zhì)量。因此，疼痛治療是ERAS非常重要的環(huán)節(jié)，其目標(biāo)包括：良好的鎮(zhèn)痛效果；較小的不良反應(yīng)和并發(fā)癥；維護(hù)良好的器官功能；有利于患者術(shù)后康復(fù)；較高的性價(jià)比。提倡建立由麻醉醫(yī)師、外科醫(yī)師、護(hù)理與藥劑人員組成的術(shù)后急性疼痛管理團(tuán)隊(duì)，以提高術(shù)后疼痛治療質(zhì)量，提高患者的舒適度和滿意度，減少術(shù)后并發(fā)癥。,（一） 原則及方法 1預(yù)防性鎮(zhèn)痛和多模式鎮(zhèn)痛： 預(yù)防性鎮(zhèn)痛 是通過對(duì)患者術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后全程的疼痛管理，達(dá)到預(yù)防中樞和外周敏化的效果，從而減少急性疼痛向慢性疼痛的轉(zhuǎn)化。,多模式鎮(zhèn)痛（multimoda

22、l analgesis，MMA）方案，目標(biāo)是： （1）有效的運(yùn)動(dòng)痛控制視覺模擬評(píng)分法（VAS）3分。 （2）較低的鎮(zhèn)痛相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率。 （3）加速病人術(shù)后早期的腸功能恢復(fù)，確保術(shù)后早期經(jīng)口攝食及早期下地活動(dòng)。聯(lián)合應(yīng)用各種方法或藥物，從而達(dá)到減少阿片類藥物的用量及其不良反應(yīng)的目的。,在控制切口疼痛方面，對(duì)于開放手術(shù)，推薦連續(xù)中胸段硬膜外病人自控鎮(zhèn)痛（patient controlled epidural analgesia，PCEA）聯(lián)合非甾體類消炎藥（non-steroidal antiinflammatory drugs，NSAIDs）。NSAIDs可使用至出院前，但應(yīng)根據(jù)病人年齡、術(shù)前

23、并存疾病（消化道疾病、心血管疾病等）、手術(shù)類型、術(shù)前腎功能等狀況評(píng)價(jià)潛在吻合口漏、急性腎損傷等風(fēng)險(xiǎn)。,實(shí)施PCEA具有發(fā)生低血壓、硬膜外血腫、尿潴留等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)并加以預(yù)防。 局麻藥傷口浸潤或連續(xù)浸潤鎮(zhèn)痛、腹橫筋膜阻滯鎮(zhèn)痛（transversus abdominis plane，TAP）復(fù)合低劑量阿片類藥物的病人自控靜脈鎮(zhèn)痛（patient controlled analgesia，PCA）+NSAIDs，可以作為PCEA的替代方案。局麻藥物可選用羅哌卡因、利多卡因和布比卡因等。,01,02,03,常用于胸部與上腹部手術(shù)。,門診手術(shù)和小手術(shù)術(shù)后可采用單次或間斷靜脈注射給藥鎮(zhèn)痛。一般術(shù)

24、后鎮(zhèn)痛采用持續(xù)靜脈注射給藥，推薦使用患者自控鎮(zhèn)痛方法，達(dá)到持續(xù)鎮(zhèn)痛和迅速抑制暴發(fā)痛的目的。,神經(jīng)阻滯：,椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛：,靜脈鎮(zhèn)痛：,胸部手術(shù)推薦椎旁阻滯與置管，腹部盆腔手術(shù)推薦腹橫肌平面阻滯、腹直肌后鞘阻滯，上肢手術(shù)推薦臂叢神經(jīng)阻滯和置管，下肢手術(shù)推薦腰叢、股神經(jīng)和坐骨神經(jīng)阻滯與置管。,2.方法,口服給藥：常用口服藥物有對(duì)乙酰氨基酚、非甾體類抗炎藥物、可待因、曲馬多、羥考酮、氫嗎啡酮，丁丙諾啡速釋制劑、控釋制劑和緩釋制劑，以及對(duì)乙酰氨基酚與可待因、曲馬多或羥考酮的復(fù)合制劑等。 適用于：術(shù)前口服給藥預(yù)防性鎮(zhèn)痛；清醒、非胃腸道手術(shù)、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)良好患者的術(shù)后輕中度疼痛控制；靜脈鎮(zhèn)痛后口服給藥延續(xù)

25、鎮(zhèn)痛；其他途徑鎮(zhèn)痛的補(bǔ)充。,04,05,06,皮下或肌肉注射給藥：,切口局部浸潤：,常用藥物包括非甾體類抗炎藥物、曲馬多、哌替啶、嗎啡和羥考酮的注射劑。適用于門診和短小手術(shù)后單次給藥，連續(xù)使用不超過5d。,采用長效局部麻醉藥物羅哌卡因可達(dá)到術(shù)后12 h的切口鎮(zhèn)痛效果，常和其他方式復(fù)合使用。,3藥物選擇： （1）多種藥物聯(lián)合使用應(yīng)遵循個(gè)體化原則。不同藥物的作用機(jī)制不同，藥物聯(lián)合應(yīng)用可發(fā)揮協(xié)同或相加作用，減少各個(gè)藥物的劑量和不良反應(yīng)，達(dá)到最大效應(yīng)-不良反應(yīng)比。,弱阿片類藥物,強(qiáng)阿片類藥物,推薦使用中長效藥物，如羅哌卡因 和布比卡因。,主要用于輕中度急性疼痛的治療。,可用于中重度疼痛的治療，如舒芬太

26、尼、嗎啡、羥考酮等，建議小劑量分次滴定使用阿片類藥物，以使用最少的藥物得到最好的鎮(zhèn)痛效果，減少不良反應(yīng)的發(fā)生。,局部麻醉藥,非甾體類抗炎藥物與選擇性環(huán)氧合酶2抑制劑，可用于：術(shù)前預(yù)防性鎮(zhèn)痛； 減少阿片類藥物的用量，進(jìn)而減少其不良反應(yīng)，改善鎮(zhèn)痛效果； 治療鎮(zhèn)痛泵停止使用后的殘余痛； 阻止痛敏感形成，預(yù)防術(shù)后慢性疼痛。,（2）鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合應(yīng)用方案：,阿片類藥物,對(duì)乙酰氨基酚,對(duì)乙酰氨基酚每日用量 1.52.0 g，可減少 20%40%的阿片類藥物 用量；,對(duì)乙酰氨基酚,非甾體類抗炎藥物,兩者各使用常規(guī)劑量的1/2， 可發(fā)揮鎮(zhèn)痛協(xié)同作用；,阿片類藥物,非甾體類抗炎藥物,可減少20%50%的阿片類藥

27、物用量，并可抑制中樞和外 周敏化，降低術(shù)后疼痛轉(zhuǎn)化 成慢性疼痛的發(fā)生率；,阿片類藥物,局部麻醉藥,用于硬膜外鎮(zhèn)痛；,氯胺酮、曲馬多、加巴噴丁、普瑞巴林等與阿片類藥物聯(lián)合應(yīng)用， 實(shí)施多靶點(diǎn)鎮(zhèn)痛。,對(duì)于腹腔鏡手術(shù)，推薦局麻藥傷口浸潤鎮(zhèn)痛聯(lián)合低劑量阿片類藥物PCA+NSAIDs方案。以激動(dòng)受體為主的阿片類藥物可致腸麻痹，而以激動(dòng)受體為主的阿片類藥物引起腸麻痹及術(shù)后惡心、嘔吐相對(duì)較少，同時(shí)可有效減輕手術(shù)導(dǎo)致的內(nèi)臟痛。對(duì)于腸功能不全的病人，需優(yōu)化阿片類藥物的選擇，以確保有效鎮(zhèn)痛，并促進(jìn)術(shù)后腸功能的快速康復(fù)、早期經(jīng)口進(jìn)食和下地活動(dòng)。,（二）術(shù)后疼痛治療的評(píng)估和不良反應(yīng)處理 應(yīng)及時(shí)采用視覺模擬評(píng)分法、數(shù)字等

28、級(jí)評(píng)定量表、語言等級(jí)評(píng)定量表等對(duì)患者靜息與運(yùn)動(dòng)時(shí)的疼痛強(qiáng)度進(jìn)行評(píng)估，同時(shí)評(píng)估術(shù)后疼痛治療的效果，評(píng)估并積極治療惡心嘔吐、瘙癢、腸麻痹等不良反應(yīng)。,六、減少手術(shù)應(yīng)激,應(yīng)激是神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)對(duì)疾病及醫(yī)療行為的刺激所產(chǎn)生的反應(yīng)，可以影響多器官和多系統(tǒng)，包括促進(jìn)分解代謝、降低免疫功能、導(dǎo)致血栓形成、抑制胃腸道功能、加重心血管和呼吸系統(tǒng)負(fù)擔(dān)，甚至誘發(fā)器官功能不全等。 手術(shù)后由于激活神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)及炎性應(yīng)激反應(yīng)，代償不足或代償過度均可致術(shù)后器官功能障礙。,減少手術(shù)應(yīng)激是ERAS理念的核心原則，也是患者術(shù)后康復(fù)得以加速的基礎(chǔ)。手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)中失血、低溫、不適當(dāng)?shù)囊后w治療、術(shù)后疼痛及患者長期不活動(dòng)等引起的應(yīng)激反應(yīng)

29、，是發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的重要病理生理基礎(chǔ)。減少手術(shù)應(yīng)激的基本原則為精準(zhǔn)、微創(chuàng)及損傷控制。,（一）應(yīng)激性黏膜病變（stress-related mucosal disease，SRMD） SRMD是嚴(yán)重應(yīng)激所致急性胃腸道功能障礙的重要表現(xiàn)，74%100%的危重患者可發(fā)生不同程度的SRMD。在這些患者中，15%50%表現(xiàn)為隱性出血，5%25%為顯性出血，0.6%5.0%為大出血，出血患者病死率高達(dá)50%。顱腦損傷后，SRMD發(fā)生率高達(dá)91%。顱腦損傷并發(fā)庫欣潰瘍后，出血率和出血病死率分別高達(dá)47%和50%。,預(yù)防和治療SRMD將有助于提高圍手術(shù)期安全性、縮短住院時(shí)間和降低醫(yī)療費(fèi)用。藥物預(yù)防SRMD的目

30、標(biāo)是控制胃內(nèi)pH值4，SRMD出血后的胃內(nèi)pH值需要提高到至少6，以促進(jìn)血小板聚集和防止血栓溶解。 研究證實(shí)，質(zhì)子泵抑制劑可有效預(yù)防SRMD，減少術(shù)后上消化道出血及出血所致的死亡風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而縮短住院時(shí)間。,（二）微創(chuàng) 手術(shù)中的精細(xì)操作、采用微創(chuàng)技術(shù)、愛護(hù)組織、減少術(shù)中創(chuàng)傷與出血及縮短手術(shù)時(shí)間等，均可減輕術(shù)后炎性應(yīng)激反應(yīng)的程度。,（三）藥物干預(yù) 應(yīng)激導(dǎo)致白細(xì)胞介素6等促炎因子的激活，誘發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征，而復(fù)雜手術(shù)后的全身炎癥反應(yīng)綜合征與患者的預(yù)后密切相關(guān)。通過藥物調(diào)控降低機(jī)體的炎癥反應(yīng)可以降低發(fā)生并發(fā)癥和器官功能失常的風(fēng)險(xiǎn)。,常用抗炎藥物有糖皮質(zhì)激素、水解酶抑制劑、非甾體類抗炎藥物等等。糖皮質(zhì)

31、激素是經(jīng)典的抑制炎癥反應(yīng)、減輕應(yīng)激的藥物，圍手術(shù)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素有助于減輕手術(shù)應(yīng)激、減輕疲勞從而促進(jìn)恢復(fù)，但也會(huì)增加切口愈合不良、SRMD、高血糖、感染的風(fēng)險(xiǎn)，臨床應(yīng)用需謹(jǐn)慎。廣譜水解酶抑制劑等藥物能抑制多種炎癥介質(zhì)的釋放，如腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素1或6等，達(dá)到減輕炎癥反應(yīng)的效果，目前已被推薦用于肝切除圍手術(shù)期管理。,七、術(shù)后相關(guān)問題處理原則,包括術(shù)后監(jiān)測(cè)、導(dǎo)管管理、切口管理、促進(jìn)腸功能恢復(fù)及早期活動(dòng)等，是連接術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)與術(shù)后康復(fù)的橋梁。處理得當(dāng)，能夠使手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)減輕到最小程度，緩解術(shù)后焦慮，減少并發(fā)癥，有助于促進(jìn)患者快速康復(fù)，縮短住院時(shí)間。,（一）引流管的留置與拔除 選擇性應(yīng)用各類導(dǎo)

32、管，盡量減少使用或盡早拔除，有助于減少感染等并發(fā)癥，減少對(duì)術(shù)后活動(dòng)的影響及患者術(shù)后康復(fù)的心理障礙。 手術(shù)后不推薦常規(guī)使用鼻胃管，僅在發(fā)生胃排空延遲時(shí)選擇性使用。Meta分析及系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果均表明，與常規(guī)留置鼻胃管相比，不使用鼻胃管減壓的患者肺部并發(fā)癥明顯減少，排氣及飲食時(shí)間提前，住院時(shí)間縮短，腹部并發(fā)癥并未增加。,應(yīng)避免使用導(dǎo)尿管或盡早拔除，因其可影響患者的術(shù)后活動(dòng)、增加感染風(fēng)險(xiǎn)，是住院時(shí)間延長的獨(dú)立預(yù)后因素。無特殊情況下，術(shù)后12 d即可拔除導(dǎo)尿管。對(duì)于導(dǎo)尿管預(yù)計(jì)留置時(shí)間超過4 d的結(jié)直腸及盆腔手術(shù)，可選擇恥骨上膀胱穿刺引流術(shù)，有助于減輕患者的不適感，降低泌尿系統(tǒng)感染的發(fā)生率。,傳統(tǒng)理念中，術(shù)

33、后應(yīng)常規(guī)留置引流管以防治積液、出血、吻合口瘺及感染等并發(fā)癥。近年來Meta分析結(jié)果顯示，吻合口周圍引流管留置與否對(duì)患者術(shù)后并發(fā)癥及結(jié)局并無明顯影響，留置引流管可能影響患者術(shù)后早期下床活動(dòng)，增加術(shù)后并發(fā)癥并延長住院時(shí)間。因此，不推薦常規(guī)留置引流管，在手術(shù)創(chuàng)面存在感染，吻合口存在血運(yùn)不佳、張力過大及可能導(dǎo)致愈合不良的其他因素等情形下，建議留置引流管。胰腺手術(shù)需常規(guī)放置腹腔引流管。,（二）切口管理 注意術(shù)后切口的清潔及監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理切口并發(fā)癥如血腫、傷口裂開及傷口感染等。根據(jù)患者年齡、營養(yǎng)狀況、切口部位、局部血供等決定縫線拆除時(shí)間。,（三）促進(jìn)腸功能恢復(fù) 術(shù)后腸麻痹可推遲患者早期經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間，

34、是決定患者術(shù)后（尤其是腹部術(shù)后患者）住院時(shí)間長短的主要因素之一。預(yù)防術(shù)后腸麻痹的措施包括：多模式鎮(zhèn)痛、減少阿片類藥物用量、控制液體入量、實(shí)施微創(chuàng)手術(shù)、使用選擇性外周阿片受體拮抗劑、不留置鼻胃管、咀嚼口香糖、早期進(jìn)食和下床活動(dòng)等。目前缺乏高質(zhì)量的證據(jù)支持使用某種特定藥物可刺激術(shù)后腸功能恢復(fù)。,對(duì)于術(shù)后不能早期經(jīng)口進(jìn)食患者，術(shù)后應(yīng)選擇合理優(yōu)化的腸外（PN）、腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）支持治療。腸內(nèi)營養(yǎng)適用于有一定胃腸道功能但不能或禁忌進(jìn)口進(jìn)食患者，在胃腸功能允許時(shí)，首選腸內(nèi)營養(yǎng)支持。國外有研究表明，術(shù)后6小時(shí)內(nèi)給予腸內(nèi)營養(yǎng)可促進(jìn)腸黏膜上皮增生修復(fù)和胃腸功能恢復(fù)。,（四）早期下床活動(dòng) 長期臥床不僅增加下肢靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，還會(huì)產(chǎn)生其他不良影響，如胰島素抵抗、肌蛋白丟失、肺功能損害及組織氧合不全等。早期下床活動(dòng)可促進(jìn)呼吸、胃腸、肌肉骨骼等多系統(tǒng)功能恢復(fù)，有利于預(yù)防肺部感染、壓瘡和下肢深靜脈血栓形成。實(shí)現(xiàn)早期下床活動(dòng)應(yīng)建立在術(shù)前宣教、多模式鎮(zhèn)痛以及早期拔除鼻胃管、尿管和腹腔引流管等各種導(dǎo)管特別是病人自信的基礎(chǔ)之上。研究結(jié)果顯示，術(shù)后13 d早期下床活動(dòng)與ERAS成功與否明顯相關(guān)。,應(yīng)積極鼓勵(lì)患者從術(shù)后第1天開始下床活動(dòng)并完成每日制定的活動(dòng)目標(biāo)，如術(shù)后第1天下床活動(dòng)12 h，至出院時(shí)每天下床活動(dòng)46 h。術(shù)后充分鎮(zhèn)痛是促進(jìn)患者早期下床活動(dòng)的