第5講齲病的治療(充填)

1、齲病的治療（二）,窩洞的治療步驟,窩洞的制備 窩洞的隔濕、消毒 窩洞的封閉、襯洞及墊底 窩洞的充填,窩洞的隔濕、消毒,窩洞隔濕的目的 避免細(xì)菌感染 防止唾液滲入，影響消毒藥物和充填材料的性能 保證洞壁的密合 保證視野清楚，便于充填,窩洞的隔濕、消毒,方法 簡易隔濕：棉卷、吸唾器 橡皮障隔濕 選擇性輔助隔濕法：排齦線、阿托品、開口器,吸唾器 利用負(fù)壓吸出唾液。使用時將吸唾管置于口底 注意勿緊貼粘膜，以避免損傷粘膜和使吸唾器管口封閉 吸唾器常與棉球配合使用,橡皮障隔濕,優(yōu)點,隔濕效果好 術(shù)野清楚 防止小器械及切削的牙體組織碎屑吞入氣管 避免意外損傷 減少交叉感染,缺點,所需器械較多 操作費時,選擇

2、性輔助隔濕法,排齦線 應(yīng)用：齲壞的邊緣接近牙齦或在齦下 蘸有非腐蝕性收斂劑，常用腎上腺素,開口器：減輕患者開口肌群的疲勞,窩洞干燥,目的： 充填物與洞壁密合好 避免影響充填材料的理化性質(zhì) 方法： i.高壓冷空氣（三用噴機） ii.熱氣沖,窩洞的消毒,藥物要求 具消毒力強 對牙髓刺激小 不使牙變色 常用藥物 25%50%麝香草酚乙醇溶液 樟腦酚溶液 75%酒精,尚存在爭議，目前多主張無需作窩洞消毒,窩洞的清理,最初- 防止繼發(fā)齲 20 世紀(jì) 40年代 - 無須消毒 20 世紀(jì) 60 年代后期-玷污層,劈開牙釉質(zhì) 制備牙釉質(zhì),劈開牙本質(zhì) 制備牙本質(zhì),玷污層形成管塞,洞底玷污層,管塞,3、性質(zhì)： 強

3、粘性，不易去除。 H2 O2沖洗、酒精擦拭均不能去除。 含有存活細(xì)菌且可繁殖,玷污層的影響,銀汞合金,未去玷污層,去玷污層,去除玷污層,未去玷污層,復(fù)合樹脂,未去玷污層,去玷污層,去除玷污層,未去玷污層,充填后四月,銀汞合金,復(fù)合樹脂,玷污層的影響,1. 影響修復(fù)體和牙體之間的密合度。 2. 洞壁存活細(xì)菌檢出率高（去除35%，未去除75%）。毒素仍可滲入，可能會造成繼發(fā)齲，或影響牙髓。 3.影響修復(fù)體和牙體之間的粘接強度。 4.玷污層不易清理。,清潔劑,性能 可去除大部分的管間和管周牙本質(zhì)的玷污層，而保留牙本質(zhì)小管開口的玷污層，避免牙本質(zhì)液的外滲。 有殺菌和抑菌作用，控制殘留玷污層內(nèi)的細(xì)菌,種

4、類 螯合劑EDTA（適宜用于銀汞充填前的清潔劑） 樹脂粘接系統(tǒng),窩洞墊底,目的 隔絕外界和修復(fù)材料的刺激 保護(hù)牙髓 墊平洞底，利于充填窩洞,窩洞封閉,目的： 隔絕修復(fù)材料的化學(xué)刺激 增加修復(fù)材料與洞壁密合性，防止微滲漏 減少銀汞合金的金屬離子滲入，防止牙變色 缺點：不能隔絕溫度刺激,窩洞封閉,封閉劑種類： 洞漆：呈清漆狀 天然樹脂（松香或巖樹脂） 合成樹脂（硝酸纖維或聚苯乙烯） 用法：涂于牙釉質(zhì)壁、牙本質(zhì)壁 目的：增強充填材料與洞壁的密合性，減少微滲漏,樹脂粘接劑 封閉牙本質(zhì)小管，且不溶解 減小微滲漏的作用優(yōu)于洞漆 隨著粘結(jié)劑的不斷改進(jìn)，可能取代傳統(tǒng)的洞漆,ibond(賀利氏),襯洞,在洞底上

5、襯一層既能隔絕化學(xué)刺激 和一定溫度刺激 ,且有治療作用的洞襯劑 其厚度一般小于0.5mm 常用制劑 氫氧化鈣及其制劑 玻璃離子粘固劑 氧化鋅丁香油粘固劑,墊底,在洞底（髓壁和軸壁）墊一層足夠厚度（大于0.5mm）的材料 隔絕外界和修復(fù)材料的溫度、化學(xué)、電流和機械刺激以保護(hù)牙髓 有墊平洞底，形成充填洞形，承受充填壓力和咀嚼力的作用,墊底的目的護(hù)髓,淺洞隔絕刺激單層 深洞安撫、再礦化 雙層基底： 深層安撫 Ca（OH）2 ZOE 淺層洞型 鋅汀、羧汀、玻汀等,基底材料的種類,磷酸鋅水門汀 氧化鋅丁香油水門汀 聚羧酸鋅水門汀 玻璃離子水門汀 氫氧化鈣,磷酸鋅粘固粉（zinc phosphate ce

6、ment ZOP）,組成：粉劑和液體 氧化鋅和氧化鋇 正磷酸液 凝固時間：26min 影響凝固因素：溫度、粉液比例 、調(diào)拌速度 粘固性：機械結(jié)合，依賴于粗糙面,性能： 抗壓強度：（牙體材料最高） 140150Mpa 溶解性： 易于溶于酸、口腔唾液 體積： 固化時收縮 傳導(dǎo)性 ：大于1mm隔絕外界刺激 牙髓刺激較大,用途： 中等深度洞直接墊底 深齲中次基上的基底 乳牙的直接修復(fù) 粘固修復(fù)體：嵌體、冠、橋,（液體）,（粉體）,氧化鋅丁香油粘固粉（zinc oxide-eugenol cement ZOE）,組成：粉劑和液體 普通型和加強型 氧化鋅 丁香油 凝固時間：310min 影響凝固因素：溫度

7、、粉液比例、接觸水或唾液,性能 凝固反應(yīng) 遇水固化快 粘接性能 粘接強度低，粘接力主要是機械嵌合 理化性能 a.不良導(dǎo)體，可隔絕刺激 b.機械強度差 c.有溶解性，不作永久充填 d.丁香油酚對復(fù)合樹脂有阻聚作用，減弱 牙本質(zhì)粘接劑的粘接效果 生物學(xué)性能 a. 對牙髓的刺激小，具有安撫鎮(zhèn)痛的作用 b.促進(jìn)修復(fù)性牙本質(zhì)的形成,用途：深齲中墊底 暫封料 蓋髓劑：應(yīng)用減少 暫時粘固修復(fù)體：嵌體、冠、橋 不能用于樹脂修復(fù),聚羧酸鋅粘固粉（zinc polycarboxylate cement）,組成：粉劑和液體 氧化鋅 聚丙烯酸液 凝固時間：59 min 影響凝固因素：溫度、粉液比例 粘固性：具有一定粘

8、結(jié)性； 羧基和牙齒中鈣離子和膠原結(jié)合,性能： 抗壓強度中等 5077Mpa 溶解性 類似磷酸性水門汀 傳導(dǎo)性 電、熱不良導(dǎo)體 牙髓刺激小，但不能直接接觸牙髓,用途： 墊底材料：可用于任何洞型，推薦樹脂 粘固修復(fù)體：嵌體、冠、橋，有粘結(jié)性,玻璃離子粘固粉（glass ionomer cement，GIC）,分類：按是否含有樹脂 分 普通型 樹脂加強型 固化方式：酸堿反應(yīng)型（自固化） 、光固化型 粘固性：較高 于牙齒中鈣離子和膠原形成鍵位結(jié)合,性能 抗壓強度：較高，100140Mpa 溶解性： 較強的吸水性，吸水后溶解增加 光固化樹脂加強型色澤好 具有邊緣封閉性，吸水后出現(xiàn)膨脹 牙髓刺激小 防齲

9、釋放氟離子,應(yīng)用 各類洞及材料的直接墊底 非咬合面的永久充填材料 乳牙各類洞的充填 恒牙 、類洞充填 預(yù)防性充填和窩溝封閉,【注意事項】 1、粉液比例要適當(dāng)，粉太少時會影響粘固劑強度和硬度。2、當(dāng)將要凝固時，呈彈性狀，不能進(jìn)行修正及磨光，否則影響表面光潔度。24小時后可做磨光。3、打磨方法：首先磨平不平整表面，然后進(jìn)行磨光。磨光時，宜用輕的壓力，快的速度。4、臨床使用時，不適用于深齲墊底或蓋髓,氫氧化鈣（calcium hydroxide),組成：粉液型 雙糊劑型 氫氧化鈣和螯合劑 凝固時間：不同類型時間不同 固化形式：自固化（化學(xué)固化）、光固化,性能： 抗壓強度：低， 630Mpa ，需雙層

10、墊底 溶解性 ：溶于水和唾液 具有抗菌性，強堿 牙髓刺激：可誘導(dǎo)牙髓牙本質(zhì)修復(fù)性反應(yīng)，促進(jìn)牙本質(zhì)再礦化，促進(jìn)牙本質(zhì)橋形成,用途： 直接蓋髓材料 間接蓋髓材料 根管治療：消毒、充填 牙本質(zhì)脫敏 穿孔修復(fù)材料,墊底的適應(yīng)癥,深齲近髓的窩洞 去腐后洞底不平者 洞不深，但充填材料對牙髓有刺激性 經(jīng)完善牙髓治療后的無髓牙,墊底的方法,單層 承擔(dān)咬合力的中洞 不承擔(dān)咬合力的深洞，觸點以下的 鄰面洞 復(fù)合樹脂充填 ZOP或聚羧酸鋅墊底 玻粘充填 極近髓用Ca(OH)2 雙層 ZOE+ZOP 或ZOE+玻粘,墊底的部位,He面髓壁，鄰面軸壁 底平壁直 留出足夠的深度（1.52mm）,窩洞的充填,上成型片 、洞

11、在充填前應(yīng)上型片，以防止充填材料從鄰面脫出并形成鄰面的外形,成形片和楔子的使用,成形片： 目的：形成人工假壁,方便操作,以防止懸突形成；防止與鄰牙粘連 種類：雙尖牙,磨牙金屬 前牙聚酯薄膜,楔子： 目的：穩(wěn)定成形片，使成型片與牙頸不貼合，防止懸突 種類：木類、塑料類 使用原則：大小高度合適；主要用于后牙鄰牙合洞；一般從舌側(cè)方入鄰間隙,窩洞的充填,定義：用人工材料在牙體已制備好的窩洞上恢復(fù)牙的形態(tài)和功能,充填材料的種類,1） 根據(jù)使用時間 i.短期（幾天至幾月）：ZOE，ZOP ii.長期（數(shù)年至數(shù)十年）： 銀汞合金，復(fù)合樹脂 2） 根據(jù)材料組成 i.粘固粉類 ZOE ZOP GIC ii.樹脂

12、類 復(fù)合樹脂 復(fù)合玻璃體 iii. 合金類 銀汞合金,常用的充填材料,銀汞合金 （ amalgam） 復(fù)合樹脂（composite resin） 復(fù)合玻璃聚合體（compomer),銀汞合金,是在常溫下，汞與銀合金粉相互作用的汞齊化物，是充填材料中歷史最長、使用最多的一種材料,性能,可塑性： 15-20min內(nèi)可塑性較大， 20min后可塑性逐漸減小 機械強度高：24h后強度穩(wěn)定 可傳導(dǎo)溫度、電,有一定刺激； 無粘結(jié)性； 耐熱性較差:6080度，汞可游離 色澤與天然牙差異大，且可致牙變色 環(huán)境污染,性能,蠕變： 銀汞合金因外力作用而產(chǎn)生的塑性形變的現(xiàn)象 是導(dǎo)致充填體邊緣缺陷的主要原因之一 相關(guān)

13、因素 銀汞合金的結(jié)構(gòu) 粉汞比 充填和調(diào)和方法,臨床上注意：去掉多余的汞;點線角壓緊,適應(yīng)癥,承擔(dān)咬合力的穩(wěn)固的恒后牙 承擔(dān)咬合力的且離換牙時間尚早的乳磨牙 大面積齲損時配合附加固位釘?shù)男迯?fù) 冠修復(fù)前的牙體充填 作為活動義齒修復(fù)基牙上承受卡環(huán)壓力的洞,窩洞制備特點,必須有一定的深度和寬度，使其有足夠的強度和固位 典型的盒裝洞型，固位形要求嚴(yán)格 洞面角應(yīng)呈直角，不作釉質(zhì)斜面,調(diào)制,充填,銀汞合金輸送器 至調(diào)制到充填完畢：67min 注意事項： 操作時間 避免唾液、血液污染 充填加壓,充填方法,少量多次送入窩洞；逐層加壓 先略高于洞緣，在 洞緣處加強壓緊,點、線、角、倒凹、固位溝,鄰面,牙合面,充填

14、方法,雕刻成形：銀汞合金雕刻器 調(diào)整咬合：磨光點 拋光：24h后，調(diào)整咬合高點、懸突等,復(fù)合樹脂修復(fù)術(shù),組成： 1.樹脂基質(zhì)：Bis-GMA & MMA 2.無機填料: 提高抗壓強度和硬度 降低熱膨脹系數(shù) 減少收縮 和 抑制蠕變 3.稀釋劑：減少粘度 4.引發(fā)劑：氧化還原 混合引發(fā) 5.交聯(lián)劑：增加強度與硬度,性能 對牙髓刺激性大； 不良導(dǎo)體，可隔絕刺激； 機械強度僅次于銀汞合金； 有粘結(jié)性，性能穩(wěn)定； 色澤近似天然牙,適應(yīng)癥,前牙、類洞的修復(fù) 類洞的修復(fù) 后牙、類洞，承受咬合力小者可用后牙復(fù)合樹脂修復(fù) 形態(tài)和色澤異常牙的美容修復(fù) 冠修復(fù)前的牙體充填 大面積齲損的充填，必要時可加固位釘,窩洞制

15、備特點,點、線角圓頓，倒凹呈圓弧形 洞型較銀汞合金充填保守，不直接承受he力處可適當(dāng)保留無基釉 制備洞緣斜面，以增大接觸面 、類洞應(yīng)盡量避免將洞緣置于咬合接觸區(qū),洞緣斜面,樹脂的粘結(jié)釉質(zhì)粘接,采用酸蝕技術(shù) , 通過酸蝕刻釉質(zhì)表層，獲得樹脂修復(fù)體的微機械固位，從而增強復(fù)合樹脂與釉質(zhì)的粘接強度 常用材料：15%-40%磷酸，1min,酸蝕的作用 去除表層玷污釉質(zhì)，機械清潔牙齒表面； 增加釉質(zhì)表面自由能和可濕性 活化釉質(zhì)表層，易與樹脂結(jié)合 增加牙的表面面積和粗糙度,影響釉質(zhì)酸蝕的因素 酸的種類和濃度 常用的是15-40%的磷酸溶液和凝膠 全蝕刻體系：同時酸蝕釉質(zhì)和牙本質(zhì)的制劑 酸蝕時間 1min,牙

16、的類型 乳牙因礦化程度低，釉質(zhì)酸蝕效果較恒牙差 氟斑牙應(yīng)適當(dāng)延長酸蝕時間 酸蝕面與釉柱的方向 垂直則使釉柱末端暴露，形成的樹脂突較長 平行則酸蝕效果差,酸蝕對牙的影響 牙釉質(zhì)：經(jīng)弱酸處理可導(dǎo)致輕度脫礦，但在口腔環(huán)境中可再礦化，不會因酸蝕發(fā)生齲壞 牙本質(zhì)：可通過牙髓牙本質(zhì)復(fù)合體而激惹牙髓，嚴(yán)重者可引起牙髓病變,牙釉質(zhì)粘接劑 多為不含無機填料或少量填料的低粘度樹脂，如Bis-GMA及其改性物 作用 增強修復(fù)樹脂與牙釉質(zhì)的粘結(jié)強度 有效減少洞緣與修復(fù)體間的微滲漏,樹脂的粘結(jié)牙本質(zhì)粘接,粘接機制 化學(xué)粘接：粘結(jié)劑中的活性基團(tuán)與牙本質(zhì)中的鈣離子、羥基、氨基和羧基等結(jié)合的化學(xué)粘接作用 微機械扣鎖作用：樹脂

17、突的形成,處理過程：牙本質(zhì)+處理劑 去除玷污層 管間牙本質(zhì)脫礦 牙本質(zhì)小管開放 多孔帶形成 粘結(jié)劑滲入 形成微樹脂突牙本質(zhì)小管中的大樹脂突 微機械扣鎖作用,粘接機制,牙本質(zhì)的處理,玷污層,處理后開放的牙本質(zhì)小管,粘接機制,樹脂滲透,樹脂的粘接系統(tǒng),由牙本質(zhì)處理劑、底漆、粘接劑組成 目的：增加樹脂的粘接強度和密合度 粘接劑的更新?lián)Q代快，目前臨床使用的粘接劑大多為第五代、第六代 第四代：全酸蝕粘接和濕粘接概念 第五代：全酸蝕粘接和濕粘接,操作步驟減少 第六代：自酸蝕粘接劑（雙組分） 第七代：單瓶裝自酸蝕粘接劑,全酸蝕粘結(jié)系統(tǒng),用酸蝕劑同時處理牙釉質(zhì)和牙本質(zhì)，完全去除玷污層，并在牙本質(zhì)表面形成3-5

18、m的脫礦層 然后涂布底膠，改善牙本質(zhì)表面的 潤濕性，使粘結(jié)劑滲入脫礦的膠原纖維網(wǎng)架中，形成相互纏繞的混合層，成為連接修復(fù)樹脂和牙本質(zhì)的一層過渡結(jié)構(gòu)。 混合層與滲入牙本質(zhì)小管的樹脂突共同提供固位力，但混合層起主要的固位作用,濕粘接的概念,是首先用某種酸溶液處理牙本質(zhì)表面，使牙本質(zhì)發(fā)生一定程度的脫礦，然后在粘接劑涂布之前牙本質(zhì)表面必須保持一定的濕潤度，以利于粘接劑的滲透和較為理想的粘接界面的形成,自酸蝕粘結(jié)系統(tǒng),即將酸性功能成分和偶聯(lián)劑混合在一起，牙齒表面脫礦與偶聯(lián)作用同時發(fā)生，省略了獨立的酸蝕步驟 酸性功能成分溶解玷污層內(nèi)的礦物質(zhì)并使其及下層表淺的牙本質(zhì)脫礦，并不去除玷污層，參與玷污層與滲入的樹脂單體形成雜化層的同時，與滲入牙本質(zhì)小管內(nèi)的自酸蝕成分混合結(jié)固，形成管塞，成為樹脂突的一部分，從而達(dá)到樹脂與牙本質(zhì)粘結(jié)的目的,S3(可樂麗),ibond(賀利氏),Xeno III(登士柏),OPTIBOND(Kerr),G-BOND(GC),操作步驟,牙體預(yù)備 比色 隔濕、干燥 護(hù)髓 牙釉質(zhì)的酸蝕或牙本質(zhì)處理沖洗干燥 涂粘接劑 充填復(fù)合樹脂 固化 修整外形 調(diào)整咬合 打磨拋光,粘接修復(fù)失敗的原因,牙面未徹底清潔 牙面處理不當(dāng)：酸蝕、干燥 洞壁