下腰痛的診斷及康復(fù)治療ppt課件

1、下腰痛的診斷及康復(fù)治療,第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科 牟翔 教授 河南 內(nèi)黃 2014.6,下腰部,靈活,穩(wěn)定,位于脊柱的下端,是二者靈活與穩(wěn)定的基礎(chǔ),下腰部,是指以腰骶關(guān)節(jié)為中心的解剖段 狹義:指腰4骶骨這一范圍 廣義:尚應(yīng)包括腰23及雙側(cè) 骶髂關(guān)節(jié)及其鄰近組織,退變性下腰痛,炎癥性下腰痛,損傷性下腰痛,退變性下腰痛,炎癥性下腰痛,損,病因?qū)W,過度負荷,1,不良體位,2,慢性損傷或勞損,3,直接損傷,4,慢性炎癥,5,先天因素：腰骶隱裂,6,其它,7,退變性下腰痛,腰椎肥大性（增生性）脊椎炎,下腰椎失穩(wěn)癥,腰椎間盤突（脫）出癥,腰椎肥大性（增生性）脊椎炎,退變性下腰痛,因腰椎退行性改變、

2、或以退行病變?yōu)橹?、引起腰椎骨與關(guān)節(jié)廣泛性增生性變，并繼發(fā)一系列臨床癥狀與體征,臨床特點,年齡,90%以上為超過 60歲的老年者 男女,臨床特點,主訴特點,晨起腰痛，活動后減輕 活動或負重后疼痛加劇，休息后減輕 腰部僵硬及酸脹感尤為明顯,臨床特點,體怔特點,多無明確壓痛點 均勻性腰部活動受限 叩之舒適感 多不伴有坐骨神經(jīng)放射痛,臨床特點,影像學(xué)特點,椎節(jié)不穩(wěn) 椎間隙狹窄 骨贅增生,鑒別診斷,1,風(fēng)濕病,游走性疼痛 紅血球沉降率增快 血清抗“O”試驗400單位 對抗風(fēng)濕性藥物反應(yīng)敏感 脊柱活動范圍基本無影響 可見于任何年齡，以青少年尤多,鑒別診斷,2,類風(fēng)濕性脊柱炎,發(fā)病以四肢小關(guān)節(jié)為多見 脊柱上

3、腰骶部出現(xiàn)癥狀者少，而頸椎為多 對金制劑治療反應(yīng)敏感 類風(fēng)濕性因子試驗多屬陽性 年齡較退變性脊柱炎為輕 X線片無退變性改變,鑒別診斷,3,強直性脊柱炎,多從骶髂關(guān)節(jié)始發(fā)病 頸、胸、腰、骨盆同時受累 血沉較快，乳膠凝集試驗（IgM-RF)多為 陽性 X線平片視不同病期在脊柱上出現(xiàn)相應(yīng)特點 以青壯年多見，少有50歲以上發(fā)病者,鑒別診斷,4,脊柱結(jié)核,多為青少年者 病變以胸腰段或胸段為多見 多伴有明顯之椎骨后突畸形 拾物試驗陽性 X線片顯示典型的椎骨破壞及椎旁膿腫等,治 療,目的,停止或減緩病變發(fā)展,緩解癥狀,恢復(fù)患者的生活與工作能力,磁振熱,蠟療,微波,立體動態(tài)干擾電治療儀,產(chǎn)品特性： 豪華推車，

4、精美外觀，實用，大氣。 真彩觸摸屏顯示，清晰、直接、觸手可調(diào)，界面設(shè)置更具人性化。 全電腦控制，獨立雙通道輸出，內(nèi)設(shè)治療處方，治療方便高效。 一路二維干擾電輸出，一路三維干擾電輸出，可針對不同病癥，自由選取。 標(biāo)配新型吸附電極，干擾電治療的同時，兼具拔罐的效果,配件,XY-K-GR-DII型,治 療,強調(diào)以非手術(shù)療法為主，一般不需手術(shù),增強腰肌功能，并輔以藥物等療法,克服和防止悲觀情緒,下腰椎失穩(wěn)癥,退變性下腰痛,下腰部椎間關(guān)節(jié)在正常負荷情況下不能保持其生理對合關(guān)系，并引起松動、失穩(wěn)，甚至出現(xiàn)脊椎滑脫征及一系列癥狀者,腰部酸、脹及無力,1,懼站立、喜依托,2,3,4,根性刺激癥狀,拒負重,感覺

5、腰部似“折斷,椎節(jié)松動使脊神經(jīng)根易受牽拉而 出現(xiàn)根性癥狀 平臥后癥狀立即消失或明顯減輕,臨床表現(xiàn),患者不愿攜帶重物以減輕腰 部負荷,以站立過久后更為明顯,拍攝動力性側(cè)位片 必要時加攝動力性正位片 觀察椎節(jié)有無松動及其松 動的程度,X線特點,1）加強腰背肌鍛煉 （2）肥胖者酌情減肥 （3）瘦弱者設(shè)法恢復(fù)正常體重 （4）伴有明顯骨質(zhì)疏松癥時應(yīng)設(shè)法糾正， 必要時可采用激素療法 （5）腰圍保護，以限制腰椎之過度活動 （6）其他:包括理療、按摩、溫泉浴等,治 療,腰椎間盤突（脫）出癥,退變性下腰痛,因腰椎間盤變性、破裂后髓核突（或脫）向后方或突至椎板內(nèi)，致使相鄰組織遭受刺激或壓迫而出現(xiàn)一系列臨床癥狀者,

6、5862,3844,其余,腰椎各節(jié)段均可產(chǎn)生 以腰45為最多見,好發(fā)部位,兩節(jié)同時突出者約占510,腰12及腰23椎節(jié)占1,腰部外傷,突然負重,腰姿不正,增加腹壓,誘發(fā)因素,劇烈的咳嗽噴嚏、拼氣、大便秘結(jié)等 均可使腹壓升高而破壞了椎節(jié)與椎管之間的平衡狀態(tài),無論是睡眠時或日常生活、工作中，當(dāng)腰部處于屈曲位時，如突然加以旋轉(zhuǎn)則易誘發(fā)髓核突出,如果突然使腰部負荷增加，不僅有可能引起腰部扭傷，也易引起髓核突出,暴力較輕、不足以引起骨折脫位的外傷則有可能使已退變的髓核突向后方,分 型,椎體型,椎管型,椎體型,前緣型,圖1 腰椎間盤脫出癥前型,正中型,圖2 椎體內(nèi)Schmorl結(jié)節(jié),椎管型,中央型,中央旁

7、型,側(cè)型,外側(cè)型,最外側(cè)型,圖3 椎間盤突（脫） 出癥之分型,臨床癥狀,95%以上有此癥狀 以持續(xù)性腰背部鈍痛為多見 平臥位減輕，站立則加劇,1.腰痛,臨床癥狀,1.腰痛,2.下肢放射痛,80%以上出現(xiàn)此癥 輕者為腰部至大腿及小腿后側(cè)的放射性刺痛 或麻木感，直達足底部 重者為由腰至足部的電擊樣劇痛，多伴有麻 木感,臨床癥狀,1.腰痛,2.下肢放射痛,多與前者伴發(fā) 單純表現(xiàn)為麻木而無疼痛者僅占5%左右病例,3.肢體麻木,臨床癥狀,1.腰痛,2.下肢放射痛,有少數(shù)病例（約5%以上） 自覺肢體發(fā)冷、發(fā)涼，此 主要由于椎管內(nèi)的交感神 經(jīng)纖維受刺激之故,3.肢體麻木,4.肢體冷感,臨床癥狀,1.腰痛,2

8、.下肢放射痛,3.肢體麻木,4.肢體冷感,5.間歇性跛行,6.肌肉麻痹,7.馬尾神經(jīng)癥狀,體 征,步態(tài),患者可出現(xiàn)跛行,一般體征,一般病例均顯示腰椎生理曲線消失、平腰 或前凸減少,腰椎曲度改變,體 征,一般體征,步態(tài),突出之髓核位于脊神經(jīng)根外側(cè)時， 可向健側(cè)彎腰而向患側(cè)彎腰時則疼痛,突出之髓核位于脊神經(jīng)根內(nèi)側(cè)時，則腰部可彎向患側(cè)，而彎向健側(cè)時則痛劇,體 征,一般體征,腰椎曲度改變,步態(tài),脊柱側(cè)彎,壓痛及叩痛部位基本上與病變椎節(jié)相一致 約8090%病例呈陽性,體 征,一般體征,步態(tài),腰椎曲度改變,脊柱側(cè)彎,壓痛及叩痛,陽性率達80%以上 其中后型者達95,體 征,一般體征,步態(tài),脊柱側(cè)彎,感覺障

9、礙,腰椎曲度改變,壓痛及叩痛,一般病例主要是腰椎前屈、旋轉(zhuǎn)及側(cè)向受限 合并腰椎椎管狹窄癥者，后伸亦受影響,體 征,一般體征,步態(tài),脊柱側(cè)彎,感覺障礙,腰椎曲度改變,壓痛及叩痛,腰部活動范圍,腰4脊神經(jīng)受累時，可出現(xiàn)膝跳反射障礙 第一骶神經(jīng)受累時則跟腱反射障礙,體 征,一般體征,步態(tài),脊柱側(cè)彎,感覺障礙,反射改變,腰椎曲度改變,壓痛及叩痛,腰部活動范圍,體 征,一般體征,步態(tài),脊柱側(cè)彎,感覺障礙,反射改變,腰椎曲度改變,壓痛及叩痛,腰部活動范圍,下肢肌力及肌萎縮,體 征,屈頸試驗,又名Lindners征 囑患者站立、或仰臥、或端坐，檢查者將手置于頭頂，并使其前屈 如患側(cè)下肢出現(xiàn)放射痛，則為陽性，

10、反之為陰性,特殊體征,體 征,屈頸試驗,特殊體征,直腿抬高試驗,體 征,屈頸試驗,此征陽性是在將髖關(guān)節(jié)與膝關(guān)節(jié)均置于屈曲90狀態(tài)下再將膝關(guān)節(jié)伸直到180,特殊體征,Laseque征,直腿抬高試驗,體 征,屈頸試驗,又稱Bragard征 操作直腿抬高試驗達陽性角度時（以患者訴說肢體放射痛為準(zhǔn)），再將患肢足部向背側(cè)屈曲，以加重對坐骨神經(jīng)的牽拉,特殊體征,Laseque征,直腿抬高試驗,直腿抬高加強試驗,影象學(xué)檢查,腰椎前后位片,腰椎側(cè)位片,CT,MRI,對典型病例，其診斷多無困難 而非典型者，或是椎體型，則需防止誤診,診 斷,鑒別診斷,發(fā)育性腰椎管狹窄癥,坐骨神經(jīng)盆腔出口狹窄癥,馬尾部腫瘤,腰椎增

11、生性（肥大性）脊椎炎,一般盆腔疾患,腰部扭傷,鑒別診斷,發(fā)育性腰椎管狹窄癥,間歇性跛行：由步行引起相應(yīng)椎節(jié)缺血性神經(jīng)根炎而出 現(xiàn)明顯下肢跛行、疼痛及麻木等癥狀，稍許蹲下休息即 可重新再行走，之后再次發(fā)作 主客觀矛盾：患者主訴很多，而在體檢時由于檢前候診 時的休息而使神經(jīng)根缺血性變消失，以致無陽性發(fā)現(xiàn) 腰后伸受限，但可前屈,鑒別診斷,壓痛點：位于坐骨神經(jīng)自盆腔穿出的部位，即“環(huán)跳”穴，并沿坐骨神經(jīng)向下放射達足底部 下肢內(nèi)旋試驗：雙下肢內(nèi)旋時可使坐骨神經(jīng)出口部肌群處于緊張狀態(tài)以致該出口處狹窄加劇，而引起坐骨神經(jīng)放射痛。 感覺障礙：表現(xiàn)范圍較廣的多根性感覺異常，并多累及足底出現(xiàn)麻木感等,坐骨神經(jīng)盆腔

12、出口狹窄癥,鑒別診斷,腰痛：呈持續(xù)性劇痛，夜間尤甚，甚至非用強止痛劑而不能使患者入眠；而椎間盤突出癥者平臥休息后即緩解，夜間多明顯減輕 病程：多呈進行性，雖經(jīng)各治療仍無法緩解或停止進展 必要時可行核磁共振或脊髓造影等檢查確診,馬尾部腫瘤,鑒別診斷,年齡：多系55歲以上的老年患者，而椎間盤突出癥則以中青年者多見 腰痛：晨起時出現(xiàn)，活動后即消失或減輕，勞累后復(fù)現(xiàn) 腰部活動：呈僵硬狀，但仍可任意活動，無劇痛 X線平片：顯示典型退變性改變,腰椎增生性（肥大性）脊椎炎,鑒別診斷,中年以上婦女常見病 包括附件炎，卵巢囊腫，子宮肌瘤等致使盆腔內(nèi)壓力增高，刺激或壓迫盆腔內(nèi)骶叢而出現(xiàn)多干性癥狀,一般盆腔疾患,鑒

13、別診斷,外傷史：較明確，但腰椎間盤突出癥亦有可能見于腰部扭傷后，應(yīng)注意 壓痛：多位于腰部肌肉附著點處，且較固定，并伴有活動受限 封閉試驗：對肌肉扭傷處封閉后，不僅局部疼痛緩解，且下肢放射痛亦消失 其他：屈頸試驗、直腿抬高試驗等均多陰性,腰部扭傷,任何傷病恢復(fù)的基本條件，尤其是對患病椎節(jié)更為重要。根據(jù)病情可采取以下措施,休息,1,絕對臥硬床休息：適用于病情較重者,非手術(shù)療法,臥床加牽引：亦適用于重型，尤以髓核突出者或髓核 脫出之急性發(fā)作期,腰圍制動：用于輕型或恢復(fù)期者,除休息具有使髓核還納作用外，主要方式有,促進髓核還納,2,非手術(shù)療法,機械牽引：用各種牽引裝置，包括機械或電動牽引床 進行間歇性

14、牽引,手法：術(shù)者徒手將患者腰椎置于牽引（拉）狀態(tài) 下施以手法，有效率視操作者而異,消除局部反應(yīng)性水腫,3,局部按摩,非手術(shù)療法,理療或藥物外敷,局部熱療,非急性期病例均應(yīng)促使患者積極地進行腰背肌功能鍛煉，以增強骶棘肌而有利于腰部功能的康復(fù),促進腰部肌力恢復(fù),4,非手術(shù)療法,雖有療效，但褒貶不一,促進髓核融解、吸收,微創(chuàng)療法,退變性下腰痛,炎癥性下腰痛,損傷性下腰痛,炎癥性下腰痛,腰背筋膜纖維織炎,腰椎結(jié)核,炎癥性下腰痛,腰背筋膜纖維織炎,因各種原因（寒冷、潮濕、慢性勞損等）致腰背部筋膜及肌組織出現(xiàn)水腫、滲出及纖維性變，并伴有一系列臨床癥狀,發(fā)病機制,寒冷,潮濕,慢性損傷,引起腰背部血循環(huán)改變，

15、致局部纖維滲出形成纖維織炎,皮膚代謝功能失調(diào)，易引起微血管充血、瘀血，滲出增加，形成纖維織炎,引起腰背部軟組織高張力狀態(tài)，漸而出現(xiàn)微小的撕裂樣損傷,癥狀與體征,彌漫性疼痛,患者多主訴腰背部（有時包括臀部）彌漫性疼痛，以兩側(cè)腰部及髂嵴上方為明顯,多有誘發(fā)因素：以受涼、受潮及過累為多見 點狀壓痛及皮下結(jié)節(jié),診 斷,病史,多有風(fēng)寒、潮濕或慢性勞損史,癥狀與體征,多有風(fēng)寒、潮濕或慢性勞損史,X線平片,可顯示退變性改變,診 斷,實驗室檢查,臨床上主要檢測紅細胞沉降率、抗溶血性鏈球菌“O”及類風(fēng)濕性因子等,消除病因,腰背肌鍛煉,注意防潮保溫 避免引起腰背部慢性勞損的體位,可增強肌力 可改善局部血循環(huán),治

16、療,炎癥性下腰痛,腰椎結(jié)核,脊柱結(jié)核在全身骨關(guān)節(jié)結(jié)核中占47.28,其中腰椎結(jié)核發(fā)病率最高在脊柱結(jié)核中占40,病因?qū)W,脊柱結(jié)核多繼發(fā)于全身其它 部位結(jié)核感染 主為肺結(jié)核之后,椎體中心型,椎體邊緣型,椎體前型,病理解剖,椎體中心型,病理解剖,菌栓多來自血循環(huán) 以兒童多見,椎體中心型結(jié)核,椎體邊緣型,病理解剖,來自淋巴系統(tǒng)的菌栓、或某些分布至椎體邊緣血管支帶來的結(jié)核菌,易在椎體邊緣及鄰近椎間盤處骨質(zhì)發(fā)病,椎體邊緣型結(jié)核,椎體前型,病理解剖,主由于腹膜或盆腔后結(jié)核病變直接侵及椎體前方，引起前方骨質(zhì)邊緣呈蠶蝕樣破壞,椎體前型結(jié)核,癥狀與體征,慢性消耗體質(zhì)及中毒癥狀,腰部癥狀,全身癥狀,腰痛,活動受限,

17、限于病變部位 伴有壓痛及明顯的 直接或傳導(dǎo)扣擊痛,腰部生理彎曲消失 椎旁肌群緊張、痙攣 拾物試驗多為陽性,診 斷,結(jié)核病史,全身癥狀,腰部癥狀,X線平片,診 斷,結(jié)核病史,除本人外，應(yīng)了解家族及所接觸人群中有無發(fā)病者,診 斷,全身癥狀,以低熱及全身輕度中毒 癥狀為主 多顯示兩頰潮紅的“結(jié) 核性顏貌”、輕度營養(yǎng) 不良及全身疲倦乏力感,診 斷,腰部癥狀,以腰痛、活動受限、壓痛、叩痛及拾物試驗陽性等為主要癥狀與體征,診 斷,X線平片,對確診及病情判定有重 要作用，應(yīng)及早攝片 除注意骨關(guān)節(jié)破壞外， 于正位片上尚應(yīng)觀察腰 大肌陰影是否增寬,鑒別診斷,腰椎結(jié)核較為多見 且由于其病理改變不同而所表現(xiàn)的臨床

18、癥狀與體征差異亦大 所需鑒別的疾患也較多,表1 椎體腫瘤與腰椎結(jié)核中心型鑒別表,1）椎體轉(zhuǎn)移性瘤,表2 化膿性脊柱炎與腰椎結(jié)核鑒別表,2）化膿性脊柱炎,表3 椎體型髓核突出與脊柱結(jié)核鑒別表,3）腰椎間盤突出癥,治 療,腰椎結(jié)核的治療基本原則 應(yīng)遵照結(jié)核病的基本原則 并按以下順序進行治療,加強營養(yǎng),休息與制動,藥物療法,治 療,腰椎結(jié)核的治療基本原則 應(yīng)遵照結(jié)核病的基本原則 并按以下順序進行治療,加強營養(yǎng),要求給予高蛋白、高糖和高維生素飲食,治 療,腰椎結(jié)核的治療基本原則 應(yīng)遵照結(jié)核病的基本原則 并按以下順序進行治療,休息與制動,除全身適當(dāng)休息外， 患病局部必須予以制動,治 療,腰椎結(jié)核的治療基本原則 應(yīng)遵照結(jié)核病的基本原則 并按以下順序進行治療,藥物療法,在前兩者基礎(chǔ)上，抗結(jié)核類藥物及其他藥物方起到作用,退變性下腰痛,炎癥性下腰痛,損傷性下腰痛,腰肌損傷,損傷性下腰痛,扭傷原因,無準(zhǔn)備活動,姿勢不當(dāng),勞動方式不當(dāng),相互