PICC護(hù)理PPT幻燈片

1、PICC臨床應(yīng)用和護(hù)理,洪湖市人民醫(yī)院內(nèi)三科 吳紫艷,1,1. PICC 簡(jiǎn)介,2. PICC 維護(hù),3. PICC 留置期間并發(fā)癥的觀察與護(hù)理,4. PICC 健康宣教,5. PICC 換藥與導(dǎo)管堵塞再通操作演示,2,PICC 簡(jiǎn) 介,3,優(yōu)點(diǎn) 適應(yīng)癥 禁忌癥 被動(dòng)靜脈治療 主動(dòng)靜脈治療 穿刺前準(zhǔn)備 穿刺 術(shù)后,4,PICC是一種經(jīng)過外周靜脈（肘正中靜脈、貴要靜脈、頭靜脈）穿刺置入的中心靜脈導(dǎo)管，其尖端位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈。 用于7天以上的中、長(zhǎng)期靜脈輸液治療，或用于需要靜脈輸注高滲性、有刺激藥物的情況。 導(dǎo)管留置時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)1年,5,PICC 優(yōu)點(diǎn),1.減少穿刺次數(shù)，減少穿刺創(chuàng)傷 2.降

2、低頸部和胸部插管的嚴(yán)重并發(fā)癥 3.提供可靠的靜脈通路，可靠的取血途徑 4.提高護(hù)理工作效率 5.提高病人舒適度和滿意率 6.可由專業(yè)護(hù)士穿刺 7.中心靜脈輸液中更安全的選擇,6,PICC 適應(yīng)癥,1.需要長(zhǎng)期靜脈治療的患者 2. 缺乏外周靜脈通路的患者 3.需輸注刺激性的藥物，如化療藥物等的患者 4.需輸注高滲性或粘稠性液體，如胃腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN)的患者 5.需反復(fù)輸血或血制品，或反復(fù)采血的患者 6.家庭病床的患者 7.早產(chǎn)兒或兒童,7,PICC 禁忌癥,1.穿刺部位有感染或損傷。 2.穿刺側(cè)有外傷史、血管外科手術(shù)史、放射治療史、靜脈血栓形成史與乳腺癌術(shù)后患側(cè)上肢。 3.肘部血管條件差無法確定

3、穿刺部位者。 4.有嚴(yán)重的出血性疾病者。 5.患者順應(yīng)性差,8,9,1.外周留置針 ：3天以內(nèi)一般輸液（等滲液） （等滲溶液：指的是滲透量相當(dāng)于血漿滲透量的溶液。如0.9%NaCl溶液和5%葡萄糖溶液） 2.經(jīng)外周靜脈中心靜脈置管( PICC ): 需接受化療、腸外營(yíng)養(yǎng)支持的患者（刺激性化療藥或高滲藥物） 3.CVC中心管(指經(jīng)鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、股靜脈置管，尖端位于上腔靜脈或下腔靜脈的導(dǎo)管) ：危重病人、缺乏外周靜脈通道 4.輸液港：接受長(zhǎng)期化療但缺乏外周靜脈通道的病人,輸液部位的選擇,10,體表投影： 右側(cè)第三肋間水平,正確的導(dǎo)管尖端位置,11,上腔靜脈,頸內(nèi)靜脈,12,PICC 維 護(hù)

4、,13,更換敷料 沖管 封管 更換接頭 拔管,14,目的：預(yù)防感染，固定導(dǎo)管 穿刺后的第一個(gè)24h內(nèi)必須更換敷料，出血多者可在48h再更換敷料一次 常規(guī)7天一次，無菌敷料松動(dòng)或潮濕時(shí)隨時(shí)更換,PICC維護(hù)更換敷料,15,標(biāo)準(zhǔn)維護(hù)方式 治療間歇期每7天一次 每次輸液前 每次靜脈輸液、給藥后 輸注血液或血制品、TPN、白蛋白等高粘滯性藥物、甘露醇或取血后 連續(xù)輸液情況下，應(yīng)每12小時(shí)沖洗一次,沖洗導(dǎo)管,16,目的： 應(yīng)用于輸液前確認(rèn)導(dǎo)管通暢 應(yīng)用于兩種藥物之間，將導(dǎo)管內(nèi)殘留的藥 物沖入血管， 避免藥物沉積管壁，并減少 藥物之間的配伍禁忌,沖管,17,方法： 消毒肝素帽或正壓接頭（機(jī)械摩擦力），用1

5、0ml以上的注射器采用脈沖式（推-停-推-停）的方法，使生理鹽水在導(dǎo)管內(nèi)形成小旋渦，以減少管道凝聚阻塞的發(fā)生,沖管,18,目的： 應(yīng)用于輸液結(jié)束后，保持暢通的靜脈輸液通路,封管,19,封管液的種類： 生理鹽水加稀釋的肝素液（每500ml生理鹽水含12500單位肝素，即25單位/ml,封管,20,方法： 1.使用肝素帽者，先用已預(yù)沖20ml生理鹽水的注射器 接小號(hào)針頭小心刺入導(dǎo)管肝素帽的中央部位，脈沖式將封管液推注到導(dǎo)管中。當(dāng)注射最后0.51ml封管液時(shí)，邊推邊退出注射器針頭，保證注射器針頭為出水狀態(tài)，即正壓封管，再同法用稀釋的肝素封管。 2.使用正壓接頭者常規(guī)脈沖式注入，先生理鹽水20ml再稀

6、釋的肝素20ml,封管,21,注意： 一定用脈沖方式?jīng)_管，不可使用重力靜滴方式,沖洗導(dǎo)管,22,注意： 日常沖洗導(dǎo)管時(shí)，無需每次檢驗(yàn)回血，多次檢驗(yàn)回血會(huì)加快導(dǎo)管內(nèi)壁血凝塊的積聚，最終導(dǎo)致導(dǎo)管阻塞,沖洗導(dǎo)管,23,使用 10ml以上 注射器,建議 使用20ml 注射器,警告,PICC維護(hù),24,目的： 把由于過度使用肝素帽（正壓接頭）而引發(fā)的潛在感染的危險(xiǎn)降到最低,更換肝素帽（正壓接頭,25,何時(shí)更換： 每7天一次 不管什么原因取下肝素帽（正壓接頭）后 肝素帽多次穿刺已經(jīng)損壞、正壓接頭回縮無正壓作用（表現(xiàn)為導(dǎo)管回血） 每次經(jīng)由肝素帽（正壓接頭）取過血后不能將殘留血液清除時(shí),更換肝素帽（正壓接頭,

7、26,更換肝素帽（正壓接頭）步驟,洗手，查外包裝和有效期 用無菌技術(shù)打開肝素帽（正壓接頭）包裝，用生理鹽水預(yù)先沖洗肝素帽（正壓接頭） 取下原有肝素帽（正壓接頭） 用安爾碘棉簽或酒精棉片消毒導(dǎo)管接頭的外壁，清除導(dǎo)管外壁殘留的血跡 連接新肝素帽（正壓接頭） 用10ml生理鹽水脈沖式?jīng)_管 膠布妥善固定,27,拔 管,專業(yè)人員 方法: 病人仰臥 手臂低于心臟 每次1 - 2 英寸撤導(dǎo)管 切勿過快過猛 封閉式敷料固定法,28,PICC 留置期間 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理,29,PICC常見并發(fā)癥,1. 靜脈炎（機(jī)械性、化學(xué)性、細(xì)菌性、血栓性） 2.穿刺點(diǎn)感染（局部皮膚紅腫、膿性分泌物） 3.導(dǎo)管堵塞 4.皮膚

8、過敏 5.導(dǎo)管斷裂 6.導(dǎo)管移位,30,機(jī)械性靜脈炎發(fā)生原因,1.選擇導(dǎo)管的型號(hào)和血管的粗細(xì)不當(dāng) 2.穿刺側(cè)肢體過度活動(dòng) 3.選擇導(dǎo)管的材料過硬 4.穿刺者技巧：送管粗暴 5.病人狀況（女性多發(fā)） 6.左側(cè)或頭靜脈穿刺進(jìn)入,31,機(jī)械性靜脈炎的預(yù)防和處理,1.選擇合理管子型號(hào)，掌握穿刺技巧：緩慢、輕柔地送管。 2. 置管后5天內(nèi)每日用溫水毛巾濕熱敷，一日三次，每次30分鐘。 3.避免穿刺肢體劇烈活動(dòng)，做輕微活動(dòng)（握拳、松拳），并減少屈肘。 4. 25%硫酸鎂濕敷，并抬高患肢。 5.金黃散中藥外敷，每天一次，連續(xù)35天，每天敷8小時(shí),32,穿刺點(diǎn)感染發(fā)生原因,1.穿刺置管、換藥時(shí)無菌操作不嚴(yán)格

9、2.敷料潮濕未及時(shí)更換 3.病人免疫力低下,33,穿刺點(diǎn)感染發(fā)生的預(yù)防和處理,1.穿刺置管、換藥時(shí)嚴(yán)格無菌。 2.加強(qiáng)換藥，敷料潮濕及時(shí)更換。 3.嚴(yán)密觀察穿刺點(diǎn)情況，監(jiān)測(cè)體溫變化，必要時(shí)從管內(nèi)抽血做血培養(yǎng)或穿刺點(diǎn)處取膿性分泌物做培養(yǎng)加藥敏，遵醫(yī)囑給予抗生素治療。 4.調(diào)節(jié)病人免疫力，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)， 支持治療,34,導(dǎo)管阻塞發(fā)生原因,1.導(dǎo)管維護(hù)不良，沖管不當(dāng)（沒有連續(xù)脈沖或正壓封管），至血液返流。 2.藥物配伍禁忌，藥物之間不相溶，未經(jīng)鹽水沖管就用肝素封管，藥物沉淀。 3.脂肪乳劑沉淀引起管腔阻塞。 4.輸液速度過慢。 5.血液高凝狀態(tài)。 6.胸腔內(nèi)壓力過高（如肺癌患者劇烈咳嗽），血液返流進(jìn)導(dǎo)管

10、。 7.血液返流。 8.輸注高粘稠藥品量過大。 9.導(dǎo)管頂端貼到靜脈壁，因病人體位不當(dāng)致導(dǎo)管打折，如果正在輸高粘藥品會(huì)停滯在導(dǎo)管內(nèi)。 10.輸注完高粘藥品或抽血后沒有立即沖管就直接接其他的液體,35,導(dǎo)管阻塞發(fā)生的預(yù)防和處理,1.置管后每天做運(yùn)動(dòng)（握拳、松拳）。 2.給藥時(shí)感覺有阻力、輸注困難、無法沖管、無法抽到回血、輸液速度減慢 ，檢查導(dǎo)管是否打折，病人體位是否恰當(dāng)，必要時(shí)間確認(rèn)導(dǎo)管尖端位置是否正確。 3.用10ML注射器緩慢回抽，血凝塊是否能抽出（不可用暴力推注清除凝塊，可導(dǎo)致導(dǎo)管破裂或栓塞）。 4.利用特殊技術(shù)沖洗導(dǎo)管使導(dǎo)管再通。 5.通管失敗予以拔管,36,皮膚過敏的原因,1.病人為過

11、敏體質(zhì)。 2.敷貼使用不當(dāng)，發(fā)生反應(yīng)。 3.敷貼使用時(shí)間過長(zhǎng),37,皮膚過敏發(fā)生的預(yù)防和處理,選擇抗過敏或透氣較好的敷貼。 增加換藥次數(shù)，敷貼覆蓋位置皮疹處用地塞米松注射液外涂。 應(yīng)按無菌操作，消毒穿刺點(diǎn)及周圍皮膚，并用無菌紗布蓋住穿刺點(diǎn)后，再用繃帶以“8”字形包扎妥善。觀察外露導(dǎo)管長(zhǎng)度，以防滑脫。 合理飲食，忌食易過敏食物，如魚、蝦、蟹。 遵醫(yī)囑口服抗組胺藥,38,PICC健康宣教,39,置管前宣教,40,你了解PICC嗎,經(jīng)外周靜脈途經(jīng)置管至中心靜脈的導(dǎo)管,41,你了解PICC在化療中的重要性嗎,避免反復(fù)穿刺帶來的不適,減輕對(duì) 血管損傷,有效避免化療藥物外滲,42,穿刺疼痛,穿刺和平時(shí)輸液

12、、抽血一樣，只是在針頭進(jìn)入皮膚是稍微感疼痛，而在送管的整個(gè)過程中一般沒有不適的感覺,43,帶管起居生活方便嗎,不影響，可以進(jìn)行適當(dāng)?shù)募覄?wù)勞動(dòng),44,BD 1507.8元 醫(yī)保： 20% 農(nóng)保：50,貝朗 302.5元 醫(yī)保：10% 農(nóng)保：50,經(jīng)濟(jì)原因（費(fèi)用太高）,45,置管后宣教,46,一、防出血,47,二、防血栓,48,三、防感染,保持穿刺 局部皮膚 清潔干燥,49,三、防感染,可以淋浴，保鮮膜在肘部繞兩三圈，上下用膠帶緊貼,50,四、防脫出,保護(hù)固定好外露接頭，不要隨意變動(dòng)外露導(dǎo)管的位置，防止導(dǎo)管損傷和脫出,袖口不宜過緊，在穿脫衣服時(shí)防止把導(dǎo)管帶出,51,五、防斷裂,10ml,52,PI

13、CC 換藥與導(dǎo)管堵塞再通操作演示,53,CVC/PICC敷料更換現(xiàn)狀,用物準(zhǔn)備費(fèi)時(shí)，費(fèi)力 護(hù)士操作不規(guī)范 不能提供嚴(yán)格的無菌屏障,相當(dāng)多的醫(yī)院, 每次換藥時(shí),在治療室內(nèi)各自進(jìn)行用品準(zhǔn)備. 部分醫(yī)院, 特別是在PICC換藥時(shí),使用自己醫(yī)院設(shè)計(jì)的換藥包,Tegaderm 中央靜脈置管術(shù)換藥包可以提供標(biāo)準(zhǔn)化的操作流程，嚴(yán)格的無菌屏障，促進(jìn)病人的安全,解決方案,54,Tegaderm中央靜脈置管術(shù)換藥包組成,換藥包配件: 一次性無菌鋪巾, 一次性無菌手套1付 75%酒精棉棒 3根/包, 1%有效碘碘伏棉棒 3根/包 9546HP透明敷料 1張, 無菌免縫膠帶 3根/片, 75%酒精棉片 1片/包, 一

14、次性無菌小方紗 1片,所含物品齊全, 是穿刺部位護(hù)理的全面解決方案,55,Tegaderm中央靜脈置管術(shù)換藥包包內(nèi)物品介紹及用途,無菌鋪巾紙塑兩層 提供防滲漏設(shè)計(jì), 確保無菌屏障,56,75%酒精棉棒: 方便清除污跡/血跡/膠帶殘膠痕跡 1%有效碘碘棒的濃度: 采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn),例如美國(guó)及英國(guó)CDC/INS規(guī)范, 消毒更快速,Tegaderm中央靜脈置管術(shù)換藥包包內(nèi)物品介紹及用途,57,棉棒設(shè)計(jì): 扁平大頭設(shè)計(jì)，方便使用，充分摩擦局部皮膚，發(fā)揮消毒劑作用，可以合理利用資源,避免浪費(fèi); 長(zhǎng)柄設(shè)計(jì)，避免操作時(shí)無意中對(duì)無菌區(qū)的破壞; 3根單包裝, 流程標(biāo)準(zhǔn)化,Tegaderm中央靜脈置管術(shù)換藥包包內(nèi)物品

15、介紹及用途,58,無菌無粉一次性乳膠手套: 提供嚴(yán)格的無菌技術(shù),無粉可以避免操作過程中對(duì)穿刺部位的污染導(dǎo)致靜脈炎,戴無菌手套,Tegaderm中央靜脈置管術(shù)換藥包包內(nèi)物品介紹及用途,59,提供不同性質(zhì)的Tegaderm: 不同情況使用不同敷料;對(duì)于發(fā)汗多的患者或環(huán)境潮濕,則建議使用TegadermHP 免縫膠帶: 安全可靠地固定導(dǎo)管, 滅菌消毒的膠帶符合INS靜脈輸液操作標(biāo)準(zhǔn),Tegaderm中央靜脈置管術(shù)換藥包包內(nèi)物品介紹及用途,60,75%酒精棉片: 擦拭肝素帽或其他導(dǎo)管接頭, 預(yù)防感染 小方紗: 包裹肝素帽以免受污染,酒精棉片消毒肝素帽,Tegaderm中央靜脈置管術(shù)換藥包包內(nèi)物品介紹及

16、用途,61,自下向上拆除原有敷料 檢查穿刺點(diǎn)有無紅腫、滲出、導(dǎo)管刻度、導(dǎo)管有無損壞，皮疹等等 再次洗手，打開無菌換藥包，戴好無菌手套 用酒精消毒皮膚三次（避開穿刺點(diǎn)），直徑達(dá)20cm,更換敷料,62,碘伏清潔三次（以穿刺點(diǎn)為中心） 待干（確保敷貼粘貼的更牢） 貼好新的貼膜 更換肝素帽 沖管,更換敷料,63,Tegaderm透明敷料的撕除,建議： PICC導(dǎo)管穿刺部位的 敷料更換手法以180度 撕除為主,以免導(dǎo)管移位,64,1.洗手后，酒精棉棒清潔皮膚,3.再次洗手 佩戴無菌手套,4.第一根無菌免縫膠帶 固定連接器或固定翼,5. 以穿刺點(diǎn)為中心，透明 敷料固定外露導(dǎo)管,2.碘伏棉棒消毒皮膚,敷料更換操作流程（導(dǎo)管前端裁剪式PICC,65,7.取第三根免縫膠帶加強(qiáng)固定,8.記錄膠帶上記錄操作者姓 名和操作時(shí)間,9.無菌軟紗布包裹肝素帽并固定,6.取第二根免縫膠帶交叉固定,敷料更換操作流程（續(xù),66,10.取第二根免縫膠帶交叉固定 取第三根免縫膠帶加強(qiáng)固定,11. 更換肝素帽,13.記錄膠帶上記錄操作者姓名 和操作時(shí)間,并固定延長(zhǎng)管,12.無菌酒精棉片螺旋式擦拭 接口部位,敷料更換操作流程（續(xù),67,更換敷料操作流程:肝素帽的清潔,68,快速手消毒劑洗手,小方