高血壓社區(qū)規(guī)范化管理ppt課件

1、高血壓社區(qū)規(guī)范化管理,主要內(nèi)容,高血壓的流行現(xiàn)狀 規(guī)范化檢出 規(guī)范化健康教育 高血壓的診斷和評估 規(guī)范化治療：非藥物療法 藥物治療 規(guī)范化管理（隨訪,全國四次高血壓調(diào)查患病率比較,我國 18 歲及以上成年人高血壓患病率為 18.8%，全國有高血壓患者 1.6 億，其 中 18-59 歲的勞動力人口中有 1.1 億人患病,高血壓成為我國居民健康的頭號殺手,中國慢性病及其危險因素報告（2007,我國高血壓的防治形勢非常嚴(yán)峻，我國15-69歲居民高血壓患病率為23.2%，且隨著年齡在升高。不到1/3的高血壓患者知道自己患有高血壓。 所有高血壓患者中只有不到1/4的患者進(jìn)行藥物治療，只有不到1/10的

2、患者能夠控制血壓。 35歲以上居民有1/3的人從來沒有測過血壓，農(nóng)村和男性居民更低,我國不同地區(qū)高血壓患病率(1991,15% 10%14.9% 10,高血壓的危害,血壓水 平升高,高血壓的危險因素,肥胖： 超重： BMI 24 kg/m2 ； 肥胖：BMI 28 kg/m2 腹型肥胖：WC 男85cm；女80cm 高鹽飲食: 我國北方鹽攝入量15g/d,高血壓患病率較高 中度飲酒：北方飲酒量較大，高血壓患病率較高 長期精神過度緊張：工作壓力，學(xué)習(xí)壓力等,體重指數(shù)（BMI）與血壓的關(guān)系,BMI(Kg/m2)2525 28 (n) （OR） （OR） （OR） 高血壓126022 12.8 4.

3、 8 心梗1676 13.1 4.0 腦卒中4499 12.6 2.9 OR: 危險比,食鹽攝入量與收縮壓的關(guān)系,收縮壓（mmHg,鹽（g/d,飲酒量與高血壓的關(guān)系,1991年全國高血壓45萬人調(diào)查，高血壓雜志1995,3:50,毫升/月,患病率(,高血壓的檢出,機(jī)會性篩查 在診療過程中發(fā)現(xiàn)血壓增高者。 利用各種公共活動場所，隨時測量血壓。 重點人群篩查 在各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診對35歲以上的首診患者應(yīng)測量血壓； 高危人群篩查。 健康體檢篩查 通過各類從業(yè)人員體檢、單位及個人健康體檢等測量血壓。 其他 建立健康檔案、進(jìn)行基線調(diào)查、高血壓篩查、義診等進(jìn)行血壓測量,社區(qū)高血壓篩查流程圖,測量血壓的方法,

4、1. 水銀柱式 2. 氣壓表式 3. 電子血壓計 4. 動態(tài)血壓,血壓測量標(biāo)準(zhǔn)方法,測量工具 汞柱式血壓計 正確姿勢 取坐位，右肘部、血壓計和心臟置于同一水平 袖帶位置 氣囊應(yīng)包裹80%的上臂，袖帶下緣在肘彎上2.5cm 聽診器位置 聽頭置于肘窩肱動脈處，勿將聽頭壓在袖帶下面 聽診聲音變化 柯氏音第I時相和第V時相作為收縮壓和舒張壓的值。柯氏音不消失者，以第IV時相（變音）的讀 數(shù)定為舒張壓,血壓測量注意事項,安靜休息5分鐘，30分鐘內(nèi)禁止吸煙、飲茶和咖啡，同時排空膀胱。 第一次就診應(yīng)測量雙臂血壓。 快速充氣，以恒定速率緩慢放氣，每秒水銀柱下降約2 mmHg。 重復(fù)測量應(yīng)相隔2分鐘。如兩次測量

5、的讀數(shù)相差5 mmHg，應(yīng)測第三次,動態(tài)血壓監(jiān)測適應(yīng)癥,1. 不同場合血壓變化大 2. 白大衣高血壓 3. 提示有低血壓 4. 藥物治療不好,動態(tài)血壓的標(biāo)準(zhǔn),白天：135/85mmHg 夜里：120/75mmHg,自測血壓,部位：上臂肱動脈處。 方案： 每周測天； 每天測次（早晨時和晚上時）； 每次測遍取平均值； 血壓控制較平穩(wěn)者，可以每月測天； 治療方案變更或者血壓極不穩(wěn)定者，需要每天測量。 正常值：推薦,消除了白大衣性升壓效應(yīng)； 測量次數(shù)多、觀察誤差少； 自測血壓多數(shù)采用電子血壓計，不存在水銀血壓計測量時放氣速度、柯氏音辨認(rèn)等偏差； 患者依從性好、很少有安慰劑效應(yīng)； 醫(yī)務(wù)人員有責(zé)任進(jìn)行深入

6、研究和積極引導(dǎo),家庭血壓監(jiān)測較診所血壓能更準(zhǔn)確預(yù)測高血壓患者的預(yù)后，接受降壓治療的患者應(yīng)在家進(jìn)行系統(tǒng)的血壓監(jiān)測。（ ，,自測血壓,高血壓預(yù)防,高血壓社區(qū)健康教育,廣泛宣傳高血壓防治知識，提高社區(qū)人群自我保健知識，引導(dǎo)社會對高血壓防治的關(guān)注； 倡導(dǎo)“合理膳食、適量運動、戒煙限酒、心理平衡”的健康生活方式，提高社區(qū)人群高血壓及其并發(fā)癥防治的知識和技能，樹立高血壓及其并發(fā)癥可以預(yù)防和控制的信念； 鼓勵社區(qū)人群改變不良行為和生活方式，減少高血壓危險因素的流行，預(yù)防和控制高血壓及相關(guān)疾病的發(fā)生，改善社區(qū)人群生活質(zhì)量，提高健康水平,目的,社區(qū)健康教育,利用各種渠道（如講座、健康教育畫廊、專欄、板報、廣播、

7、播放錄像、張貼和發(fā)放健康教育材料等），宣傳普及健康知識，提高社區(qū)人群對高血壓及其危險因素的認(rèn)識，提高健康意識。 根據(jù)不同場所（居民社區(qū)、機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位、學(xué)校等）人群的特點，開展生活/工作/學(xué)習(xí)場所的健康教育活動。 開展社區(qū)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)社區(qū)人群的健康問題和主要目標(biāo)人群，并開展相應(yīng)的健康教育,方法,社區(qū)健康教育內(nèi)容,社區(qū)健康教育內(nèi)容,社區(qū)健康教育內(nèi)容,高血壓的診斷和評估,高血壓的定義,是一種以動脈血壓持續(xù)升高為特征的進(jìn)行性心血管損害的疾病。 在未用抗高血壓藥的情況下，非同日三次測量，收縮壓140mmHg和/或舒張壓90mmHg，可考慮診斷為高血壓。 收縮壓140mmHg和舒張壓90mmHg為單純性

8、收縮期高血壓。 患者既往有高血壓史，目前正在用抗高血壓藥，血壓雖低于140/90mmHg，也應(yīng)診為高血壓,高危人群的確定標(biāo)準(zhǔn),收縮壓130-139mmHg和/或舒張壓85-89mmHg； BMI24kg/或28kg/，和/或腰圍男85厘米，女80厘米）； 高血壓家族史（一、二級親屬）； 長期過量飲酒每日飲白酒100ml（2兩）； 男性55歲，更年期后的女性； 長期膳食高鹽,血壓水平分級,注：1、若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同級別時，則以較高的 分級為準(zhǔn)。 2、單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為1、2、3級,高血壓臨床診斷評估及表述,高血壓的診斷及臨床評估內(nèi)容： 高血壓的診斷：初次發(fā)現(xiàn)高血壓

9、，尚不能排除繼發(fā)性高血壓，可診斷為“高血壓”?；旧弦雅懦^發(fā)性高血壓，可診斷為“原發(fā)性高血壓”。 高血壓分級：按血壓增高水平分為 1、2、3級。 高血壓評估的書寫模式： 寫明診斷及血壓級別,排除繼發(fā)性高血壓,常見繼發(fā)性高血壓如下： 腎臟病 腎動脈狹窄 原發(fā)性醛固酮增多癥 嗜鉻細(xì)胞瘤 大動脈疾病 藥物引起的高血壓,以下幾種情況應(yīng)警惕繼發(fā)性高血壓的可能： 發(fā)病年齡小于30歲； 高血壓程度嚴(yán)重（達(dá)3級以上）； 血壓升高伴肢體肌無力或麻痹，常呈周期性發(fā)作，或伴自發(fā)性低血鉀； 夜尿增多，血尿、泡沫尿或有腎臟疾病史； 陣發(fā)性高血壓，發(fā)作時伴頭痛、心悸、皮膚蒼白及多汗等； 下肢血壓明顯低于上肢，雙側(cè)上肢血

10、壓相差20mmHg以上、股動脈等搏動減弱或不能觸及； 降壓效果差，不易控制,排除繼發(fā)性高血壓,高血壓的治療,高血壓治療基本觀念,認(rèn)識：高血壓是進(jìn)行性心血管綜合癥，是心 血管病最主要的危險因素 明確：降低血壓水平是預(yù)防腦卒中的關(guān)鍵 行動：堅持長期非藥物療法; 堅持長期規(guī)范化降壓藥物治療 指 南：常用降壓藥均可作為降壓治療的初始 或維持藥 策略：控制高血壓是慢性病防治的切入點,高血壓治療目標(biāo),高血壓治療主要目標(biāo)是血壓達(dá)標(biāo)，以便最大限度地降低心腦血管病發(fā)病率及死亡率； 目標(biāo)血壓： 普通高血壓患者血壓降至140/90 mmHg以下； 老年收縮期高血壓患者的收縮壓降至150 mmHg以下； 年輕人或糖尿

11、病及腎病，冠心病，腦卒中后患者降至130/80 mmHg以下； 如能耐受，所有患者的血壓還可進(jìn)一步降低。 在治療高血壓的同時，干預(yù)患者檢查出來的所有危險因素，并適當(dāng)處理病人同時存在的各種臨床情況,非藥物治療內(nèi)容,合理膳食 控制體重 進(jìn)行有規(guī)律的體育鍛煉 戒煙 減輕精神壓力，保持平衡心理,非藥物治療的適用范圍,所有的高血壓病人。 尤其是有早發(fā)心血管病的其他危險，如脂肪代謝紊亂或糖尿病時就更要重視。 高血壓病的輔助治療措施,非藥物治療的作用,JNC7,目標(biāo): 每天攝入量小于5克（約1錢）。如果平時日食鹽量大(口味重)，應(yīng)在3-6個月減少原攝入量的1/3；6-12個月減到原攝入量的一半。 誤區(qū)： 這

12、個量不僅指做菜時放入鹽，還包括各種鹽漬食品、醬油和食用堿中的鹽，也包括飲料中所含的鹽。 許多人認(rèn)為，凡是咸味食物含鹽量就高，不吃太咸的食物便行。其實，食鹽中主要影響健康的是“鈉”。它除了是食鹽的主要成分外，也富含于一些不咸的食物或調(diào)味品中，如味精含谷氨酸鈉，小蘇打是碳酸氫鈉，都能增加人體鈉的含量,減少食鹽的攝入,減少食鹽的攝入,避免食用加工過的食物（如土豆片，罐頭食品，咸肉等） 了解食品含鹽量 減少烹調(diào)用鹽量 用其他調(diào)味品代替鹽 制作低鹽食品，如低鈉鹽 多吃新鮮蔬菜、水果 多食鉀,血清總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇升高是影響高血壓發(fā)展及預(yù)后的重要因素之一。 減少脂肪攝入可使收縮壓和舒張壓分別下降

13、6mmHg和3mmHg,減少脂肪類物質(zhì)的攝入,減少脂肪類物質(zhì)的攝入,總 脂 肪： 總熱量的 30% 飽和脂肪酸：人群目標(biāo) 10% LDL-C升高或心血管病人 7,300毫克/天,膽 固 醇,食用油，包括植物油（素油）每人0.5兩/日。 少吃或不吃肥肉和動物內(nèi)臟。 剔除所有能夠看得到的肥肉和肉皮； 避免煎炸，代之為烤； 多做非脂類食品，先飽為快； 多吃脫脂食品； 所吃食物中，3/4為蔬菜、水果、全谷物，余為魚、禽、瘦肉。 其他動物性食品也不應(yīng)超過1-2兩/日。 每人每周可吃蛋類5個。 豆制品1斤；魚類6-8兩,減少脂肪類物質(zhì)的攝入,水果: 中等大蘋果、橘子等1-2個 蔬菜: 8兩-1斤,增加蔬菜

14、與水果的攝入,適量食用鮮奶、魚類、禽類、瘦肉等動物性食品 多吃豆類及其制品,適量增加優(yōu)質(zhì)蛋白,控制體重,BMI=體重(公斤)/身高(米)2 超重 BMI 24 肥胖 BMI 28 腰圍 男性: 2.6 尺 女性: 2.4 尺,單純性肥胖體重增加的生理機(jī)制,飲食結(jié)構(gòu),減重速度,體重指數(shù)（kg/m2）應(yīng)控制在24 以下。初步目標(biāo)為3-6個月體重應(yīng)降低5%-10%。 超重/肥胖者應(yīng)控制體重，肥胖者應(yīng)當(dāng)積極減重。 減重的速度可因人而異： 3-6個月減重3-5公斤； 6-12個月減重5公斤以上，或接近正常體重,策 略,指導(dǎo)行為改變從小量開始 建議每天減少200千卡熱量， 每年可減少20斤。 咨詢指導(dǎo)要具

15、體化 以食物為基礎(chǔ)進(jìn)行指導(dǎo),規(guī)律的體育鍛煉,每周3-5次 每次大于30分鐘 強(qiáng)度:運動時的適宜心率= 170 年齡。 高血壓病人最適宜的運動: 散步1小時,飲酒量每日290g的范圍內(nèi)，血壓一直隨著飲酒量的增加而升高。 高血壓患者中約510%是由喝酒引起的。 飲酒者的血壓常不易被控制。 戒酒后，除血壓下降外，病人對藥物治療的效果也大為改觀,限 酒,適量飲酒未必健康 調(diào)查顯示之前的多項研究可能有誤,許多人都以為，適量喝酒有益身體健康，所謂“多喝有害、少飲有益?！?美國科學(xué)家的一項新研究顯示，此前獲得的支持“適量飲酒有益健康”的研究結(jié)論可能存在瑕疵。 飲酒對健康的益處“可能被高估了,科學(xué)家蒂姆斯托克

16、韋爾說，“廣泛流傳的有關(guān)適量飲酒對心血管有益的說法，對醫(yī)生給病人治療產(chǎn)生了一定的影響。但我們認(rèn)為，讓人們聽信這一說法而去適量飲酒應(yīng)該慎之又慎。,高血壓患者最好不飲酒。 男性飲酒的酒精不超過25 克，即葡萄酒小于100-150 毫升（相當(dāng)于2-3 兩），或啤酒小于250-500 毫升（半斤-1 斤），或白酒小于25-50 毫升（0.5-1 兩）。 女性則減半量，孕婦不飲酒。 不提倡飲高度烈性酒,限 酒,吸煙是一種不良 習(xí)慣，對人體有百 害而無一利,吸煙者冠心病發(fā)病的相對危險比不吸煙者增高約2倍，缺血性腦卒中發(fā)病的相對危險增高約1倍，癌癥死亡的危險增高45%，總死亡的危險增高21%。 吸煙不僅是心

17、血管病的危險因素，也是呼吸系統(tǒng)疾病和癌癥的危險因素。 有吸煙習(xí)慣的高血壓病患者，抗高血壓治療不易獲得滿意的療效,戒 煙,戒煙后，吸煙對人體不利的影響均可停止，甚至可以發(fā)生逆轉(zhuǎn),減輕精神壓力，保持平衡心理,開導(dǎo) 保持樂觀積極的心態(tài)，緩解精神緊張。 鼓勵,了解壓力之源 讓人分享你的感受 給自己點時間 讓自己笑起來,積極參加社交活動 培養(yǎng)興趣 充分享受假期,高血壓的藥物治療,血壓是決定并發(fā)癥最基本的因素（年）。 臨床轉(zhuǎn)歸與降壓幅度有關(guān)（研究）。 嚴(yán)格控制血壓是預(yù)防心血管并發(fā)癥的關(guān)鍵,高血壓的診斷一旦確立，盡早進(jìn)行降壓治療對于并發(fā)癥的預(yù)防十分重要（,高血壓藥物治療的原則,小劑量開始 多數(shù)終身治療、避免

18、頻繁換藥 合理聯(lián)合、兼顧合并癥 24小時平穩(wěn)降壓 個體化治療,常用降壓藥的種類,當(dāng)前用于降壓的藥物主要有以下五類： 利尿藥 受體阻滯劑 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI) 血管緊張素II受體拮抗劑(ARB) 鈣拮抗劑 低劑量復(fù)方制劑,各類降壓藥選擇參考,高血壓藥物治療步驟,第一步：單藥應(yīng)用 選擇一種一線藥物，從小劑量開始，逐步達(dá)到有效劑量。 第二步：二聯(lián)用藥 選擇二種一線藥物合用，各自從小劑量開始，逐步達(dá)到有效劑量。 第三步：多聯(lián)用藥 選擇多種一線藥物，從小劑量開始，逐步達(dá)到有效劑量,如何使血壓控制達(dá)標(biāo),通常需要2種或2種以上不同降壓機(jī)制的藥物聯(lián)合治療。 聯(lián)合治療時，噻嗪類利尿劑能明顯改善血壓

19、控制達(dá)標(biāo)率。 固定劑量聯(lián)合制劑提高長期治療依從性和持續(xù)性，有利于血壓控制達(dá)標(biāo),臨床試驗結(jié)果支持的降壓藥組合,利尿劑和受體阻滯劑（糖脂代謝異常者慎用） 利尿劑和ACEI或ARB 鈣拮抗劑 (二氫吡啶)和受體阻滯劑 鈣拮抗劑和ACEI或ARB 鈣拮抗劑和利尿劑 受體阻滯劑和受體阻滯劑,聯(lián)合用藥方式,采取各藥的按需劑量配比處方，其優(yōu)點是可以根據(jù)臨床需要調(diào)整品種和劑量 采用固定配比復(fù)方，其優(yōu)點是方便，有利于提高病人的依從性。 復(fù)方制劑：復(fù)降片、降壓0號、珍菊片、百普樂,老年人,老年人降壓治療同樣受益，降壓藥應(yīng)從小劑量開始，逐步降壓，尤其體質(zhì)較弱者。 注意原有的以及藥物治療后出現(xiàn)的體位性低血壓。 老年人

20、有較多危險因素、靶器官損害，合并心血管病、糖尿病等情況也較多，常需多藥合用。 血壓目標(biāo)：SBP150 mmHg,高血壓合并糖尿病,ACEI、ARB為首選。 要求將血壓降至130/80 mmHg以下。 常合用鈣拮抗劑、小劑量噻嗪類利尿劑、受體阻滯劑。 糖尿病是血管病，降壓治療凈效益大于降糖效益,妊娠高血壓,診斷依據(jù) 妊娠高血壓：指妊娠后20周，孕婦發(fā)生高血壓，BP140/90mmHg；或血壓較孕前或孕早期血壓升高30/15mmHg；至少測量兩次血壓，應(yīng)間隔6小時。 妊娠高血壓綜合征：妊娠高血壓同時伴蛋白尿和/或水腫； 子癇：妊娠高血壓綜合征的患者發(fā)生抽搐。 處理原則 鈣拮抗劑，肼苯噠嗪，甲基多巴

21、 及時轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療,難治性高血壓,定義：應(yīng)用非藥物治療以及包括利尿劑在內(nèi)的至少3種藥物治療仍不能將血壓控制在目標(biāo)水平稱為難治性高血壓。 原因：難治性高血壓有真性與假性之分，應(yīng)注意區(qū)別。 假性難治性高血壓多為白大衣高血壓，以及病人上臂較粗、使用的袖帶不合適。 真性難治性高血壓原因可有：未發(fā)現(xiàn)的繼發(fā)性高血壓；治療依從性較差；應(yīng)用有升壓作用的藥物；體重增加；酗酒；利尿劑治療不充分、進(jìn)展性腎功能不全、高鹽攝入等情況。 防治措施：規(guī)范血壓測量方法，正確使用降壓藥物。明確診斷，找出原因，對癥治療。及時請?？漆t(yī)生會診或轉(zhuǎn)院診治,高血壓急癥,高血壓急癥的診斷： 原發(fā)性和繼發(fā)性高血壓在疾病發(fā)展過程中，在某些誘

22、因作用下，血壓急劇升高，伴發(fā)進(jìn)行性靶器官功能不全，病情急劇惡化，稱為高血壓急癥。 收縮壓220mmHg和/或舒張壓130mmHg無論有無臨床癥狀都應(yīng)視為高血壓危象,高血壓急癥,常見高血壓急癥包括以下情況： 高血壓伴有急性腦卒中 高血壓腦病 急性心肌梗死 急性左室衰竭伴肺水腫 不穩(wěn)定性心絞痛 主動脈夾層動脈瘤等,高血壓急癥,高血壓急癥的處理原則： 不論是何種類型的高血壓急癥均應(yīng)立即降壓，在緊急處理的同時立即呼叫“120”，聯(lián)系盡快轉(zhuǎn)診。 視情考慮口服短效降壓藥，如卡托普利、拉貝洛爾、可樂定。在密切監(jiān)測血壓的情況下，有條件的可緩慢靜脈滴注硝普鈉。 應(yīng)注意降壓的速度和程度，最初可使血壓在原血壓水平的基礎(chǔ)上1小時血壓下降20%25%；2-6h 降至160/100mmHg； 夾層瘤SBP降至100mmHg（可耐受,當(dāng)懷疑患者為繼發(fā)性高血壓時，應(yīng)及時轉(zhuǎn)上級綜合醫(yī)院進(jìn)一步檢查確診,高血壓的隨訪管理,管理對象 在社區(qū)居住的35歲及以上的高血壓患者。 隨訪次數(shù) 對原發(fā)性高血壓患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生