便秘臨床上癥狀

1、便 秘,一、概述,便秘是臨床上極為常見(jiàn)的一個(gè)癥狀，在很多病癥的過(guò)程中，或者某一個(gè)階段都可以出現(xiàn)便秘的癥狀，那么什么是便秘證，在什么情況下按便秘來(lái)進(jìn)行辨證施治呢？首先我們給便秘下個(gè)定義,一）定義：便秘是指糞便在腸內(nèi)滯留過(guò)久，秘結(jié)不通，排便周期延長(zhǎng)，或周期不長(zhǎng)，但糞質(zhì)干結(jié)，排出艱難，或糞質(zhì)不硬，雖有便意，但便而不暢的病證。（1）包括三層含義： 糞質(zhì)干結(jié)，排出艱難。（排便周期可正常1天 一次） 排便周期延長(zhǎng)，數(shù)日一次。（糞質(zhì)干結(jié)或不 干結(jié)） 排便時(shí)間延長(zhǎng)，（12小時(shí)方排出大便）（糞 便干或不干,2）別名：傷寒論稱為“陽(yáng)結(jié)”、“陰結(jié)“、“大便難”、“不大便”、“不更衣”。金匱要略稱“脾約”，至活人書(shū)首

2、次命名“便秘”。（3）發(fā)病情況：常見(jiàn)病，以老年人、女性多見(jiàn),歷代醫(yī)家的認(rèn)識(shí),1、漢張仲景 （1）認(rèn)為便秘的病因病機(jī)與寒、熱，氣滯有關(guān)?！磅藐?yáng)脈浮而澀，浮則胃氣強(qiáng)，澀則小便數(shù)，浮澀相搏，大便則堅(jiān)，其脾為約，麻子仁丸主之?！?是胃熱陰傷，腸道失濡之便秘，用麻子仁丸潤(rùn)腸通便， “痛而秘者，厚樸三物湯主之”。 痛是指氣滯不通引起的腹痛、便秘，用厚樸三物湯行氣導(dǎo)滯則大便自通,2）提出用陰陽(yáng)虛實(shí)便秘進(jìn)行辨證,其脈浮而數(shù)，能食，不大便者，此為實(shí)，各曰陽(yáng)結(jié)也。其脈沉而遲，不能食，身體重，大便反硬，名曰陰結(jié)也。” 將本病分為陽(yáng)結(jié)與陰結(jié)兩類，陽(yáng)結(jié)屬實(shí)秘，陰結(jié)屬虛秘，對(duì)后世影響很大。 實(shí)秘陽(yáng)結(jié)：熱結(jié)于腸麻仁丸，氣滯

3、不行厚樸三物湯； 虛秘陰結(jié)：陽(yáng)虛寒凝 治療上用麻仁丸清熱潤(rùn)腸通便，用厚樸三物湯行氣導(dǎo)滯通便。用蜜煎導(dǎo)、豬膽汁導(dǎo)外用塞肛通便法,2、明張景岳，繼承發(fā)揮了張仲景的理論,他說(shuō)，“秘結(jié)一證，在古方書(shū)有虛秘、風(fēng)秘、氣秘、熱秘、寒秘、濕秘等說(shuō)。而東垣又有熱燥、風(fēng)燥、陽(yáng)結(jié)、陰結(jié)之說(shuō)，此其立名太煩，又無(wú)確據(jù)，不得其要而徒滋疑惑，不無(wú)為臨證之害也，不知此證之當(dāng)辨者惟二，則曰陽(yáng)結(jié)陰結(jié)而盡可之。陽(yáng)結(jié)者，邪有余，宣攻宜瀉。陰結(jié)者，正不足，宜補(bǔ)宜滋，有火便是陽(yáng)結(jié)，無(wú)火便是陰結(jié)”?！胺蚕陆龟?yáng)虛則陽(yáng)氣不行，陽(yáng)氣不行則不能傳送而陰凝于下，此陽(yáng)虛而陰結(jié)也?！?陽(yáng)結(jié)邪有余有火攻、瀉。 陰結(jié)正不足無(wú)火陽(yáng)虛滋、補(bǔ),3、范圍,1）習(xí)慣

4、性便秘 （2）全身虛弱，胃腸蠕動(dòng)減慢引起的便秘 （3）腸神經(jīng)官能癥 （3）腸道炎癥恢復(fù)期 （4）肛門(mén)直腸疾患如肛裂、直腸炎 （5）飲食習(xí)慣的不好引起的便秘,二、病因病機(jī),一）大便排泄的生理 正常情況下，飲食入胃，胃受納，肝氣疏泄，腎陽(yáng)溫煦，脾運(yùn)化吸收精微轉(zhuǎn)輸，小腸分清別濁，糟粕由大腸傳而出。因此，凡是影響脾胃的腐熟，脾運(yùn)化功能，肝疏泄、腎溫養(yǎng)及大腸傳送功能的因素就會(huì)引起便秘,二）病因,1、熱 過(guò)食辛辣、醇酒、素體熱盛-胃腸積熱-燥熱內(nèi)結(jié)- 大便秘結(jié) 2、寒 過(guò)食生冷、寒涼、素體寒盛-胃腸積寒-陰寒內(nèi)結(jié)- 大便秘結(jié) 3、氣 憂思郁怒、久坐少動(dòng)-肝郁氣滯，肝郁乘脾-運(yùn)化不利- 大便秘結(jié) 肝郁化火，

5、郁火傷津-燥熱內(nèi)結(jié)- 大便秘結(jié),4、虛 素體虛弱、年老、體弱、病后、產(chǎn)后 （1）氣虛 脾氣虛弱-運(yùn)化無(wú)力-排便困難-大便秘結(jié) （2）血虛 血虛津虧-腸道失潤(rùn)-排便困難-大便秘結(jié)（3）陰虛 余熱留戀-陰津耗傷-腸道失潤(rùn)-大便秘結(jié)（4）陽(yáng)虛 陽(yáng)氣虛弱-陰寒內(nèi)生-津液不行-大便秘結(jié),三）病理,1、基本的病理：大腸的傳導(dǎo)失常，糞便在腸內(nèi)停留時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，排出困難。 2、病性：寒、熱、虛、實(shí) 熱秘：胃中積熱，肝有化火，余熱傷津，腸道失潤(rùn) 寒秘：陰寒內(nèi)結(jié)，素體陽(yáng)虛，寒留于腸,虛秘：熱病之后余熱傷津，產(chǎn)后病后氣血虧虛，腸道失潤(rùn)。年老體弱真陽(yáng)不足，素體陽(yáng)虛陽(yáng)虛陰寒內(nèi)生，陽(yáng)氣留于胃腸，津液不布。實(shí)秘：飲食不節(jié)胃中積

6、熱燥熱內(nèi)結(jié)，肝氣郁滯肝郁乘脾津液不布，肝郁化火郁火傷津，素體陽(yáng)盛胃熱偏盛。 （四）病位：主要是大腸。新病多與肺胃有關(guān)，久病責(zé)之肝腎。各臟腑之間相互影響,五）病理轉(zhuǎn)化：虛實(shí)之間的轉(zhuǎn)化。實(shí)證：胃中積熱、肝郁化火、素體陽(yáng)盛傷津耗液虛秘（陰虛）虛證：余熱傷陰、氣血虧虛、年老體弱、素體陽(yáng)虛陰虧腸道失濡，血虛腸燥，陽(yáng)虛陰凝大便秘結(jié)于內(nèi)，可見(jiàn)腹脹滿、疼痛等,茲將本病的病因病機(jī)圖示如下,飲食不當(dāng) 情志不暢 素體 病后,燥 熱 氣 郁 虛 弱,實(shí)證,氣 血 陰 陽(yáng) 諸 虛肺肝胃腎功能失調(diào),虛證,胃腸燥熱 氣機(jī)阻滯 寒凝氣滯,氣虛血虧陰津不足 陽(yáng)虛寒凝,大腸傳導(dǎo)功能失調(diào),便秘,臨證思路,抓住主訴：大便秘結(jié)或排便不

7、暢，即大便次數(shù)減少，間隔時(shí)間延長(zhǎng)，多數(shù)便秘者經(jīng)常三五日才大便一次，甚或半月余不見(jiàn)排便。有些便秘者雖排便時(shí)間間隔正常，但便干難排。亦有糞質(zhì)不干硬，但排便無(wú)力，排出不暢,詢問(wèn)病史：認(rèn)真詢問(wèn)病人的飲食習(xí)慣，生活習(xí)慣，排便習(xí)慣及其它病史，以明辨便秘原因。 確定病性：便秘首當(dāng)辨明虛實(shí)，屬虛還是虛實(shí)挾雜。一般病程短，病情輕者，多屬實(shí)；體質(zhì)弱，病程長(zhǎng)者，多屬虛。而多數(shù)便秘者屬虛實(shí)挾雜，因此，進(jìn)一步辨明屬何腑，何臟，在氣，在血十分重要,疑難點(diǎn)思考,久病之人，切不可圖一時(shí)之快，濫用硝黃之類苦寒攻下之品，進(jìn)一步損傷正氣。因先天稟賦原因而致便秘者，治療困難，可用丸藥緩緩圖之。對(duì)久病體弱之人，應(yīng)注意在治療便秘之時(shí)，同

8、時(shí)糾正其陰陽(yáng)的偏盛偏衰，以奏全功。對(duì)于積聚所致腸道阻塞而致的便秘，應(yīng)盡早、明確診斷，以防惡變,三、辨證施治（一）診斷與鑒別診斷 1、診斷依據(jù),1）糞質(zhì)干結(jié)，排出艱難。 （2）排便周期延長(zhǎng) （3）排便時(shí)間延長(zhǎng) （4）伴隨癥：濁陰不降、口臭、腹痛、頭昏、食欲減退等 （5）檢查：直腸鏡、結(jié)腸鏡,2、鑒別診斷,便秘久者右下腹可捫及條索狀包塊，為糞塊所致，須與積聚鑒別。 糞塊推之可移動(dòng)，通下后即消失。積聚推之不移，通下后不消失。 實(shí)驗(yàn)室檢查,二）辨證要點(diǎn),虛秘 實(shí)秘,糞質(zhì) 不甚干結(jié) 干燥堅(jiān)如羊屎,排便情況 欲排不出，排出不暢 排出艱難,觸診 腹脹喜按 腹脹拒按,舌苔 苔少，舌紅少津 苔黃厚或膩,脈 細(xì)弱

9、 滑實(shí),發(fā)病年齡 年老 年輕,伴隨癥,陰陽(yáng)氣血虧虛實(shí)之象,陽(yáng)熱亢盛之象 陰寒內(nèi)盛之象,三）治則與治法,總的治則；補(bǔ)虛瀉實(shí) 基本治法：通下 具體治法：實(shí)證：清熱潤(rùn)腸通便、順氣導(dǎo)滯 虛秘：益氣養(yǎng)血、溫通開(kāi)結(jié),四）分型論治,一）實(shí)秘,1、熱秘,特點(diǎn)：大便周期、排便時(shí)間延長(zhǎng)，大便干結(jié)難下。 主癥：腹脹痛拒按，口干口苦，小便短赤，舌紅苔 黃，脈滑數(shù)。 病機(jī)：胃腸積熱，耗傷津液，腸道失潤(rùn)，大腸傳導(dǎo)失職。 胃為水谷之海，腸為傳導(dǎo)之官，若腸胃積熱，耗傷津液，則大便干結(jié)。熱伏于內(nèi)，脾胃之熱熏蒸于上，故見(jiàn)口干，口臭。熱積腸胃，腑氣不通，故腹脹腹痛。身熱面赤，亦為陽(yáng)明熱盛之候。熱移膀胱，則小便短赤。苔黃燥為熱已傷津

10、化燥，脈滑數(shù)為里實(shí)之征,治法：瀉熱導(dǎo)滯 潤(rùn)腸通便 方藥：麻子仁丸 用枳實(shí)、大黃、厚樸泄胃腸之燥熱，麻仁、杏仁、白蜜潤(rùn)腸通便，芍藥養(yǎng)陰和營(yíng),若津液已傷，可加生地，玄參，麥冬以滋陰生津；若肺熱氣逆，咳喘便秘者，加瓜蔞仁，蘇子，黃芩清肺降氣以通便；若兼郁怒傷肝，易怒目赤者，加服更衣丸以清肝通便；若燥熱不甚，或藥后大便不爽者，可用青麟丸以通腑緩下，以免再秘；若兼痔瘡，便血，可加槐花，地榆以清腸止血；若熱勢(shì)較盛，痞滿燥實(shí)堅(jiān)者，可用大承氣湯急下存陰,2、氣秘,特征：排便時(shí)間延長(zhǎng)，欲便不出。 一般：胸脅脹滿，噯氣，腹脹痛，矢氣后減輕，苔 薄，脈弦。 病機(jī)：情志失和，口干郁結(jié)，失于疏泄，腸道傳導(dǎo) 失職。情志失

11、和，肝脾之氣郁結(jié)，導(dǎo)致傳導(dǎo) 失常，故大便秘結(jié)，欲便不得。腑氣不通， 則氣不下行而上逆，故噯氣頻作，胸脅痞 滿。糟粕內(nèi)停，氣機(jī)郁滯，則腹中脹痛。腸 胃氣阻，則脾氣不運(yùn)，故納食減少。苔薄 膩，脈弦，為肝脾不和，內(nèi)有濕滯之象,治法：順氣導(dǎo)滯 方藥：六磨湯 木香、烏藥、沉香，順氣開(kāi)郁。 大 黃、枳實(shí)、檳榔通下行滯。 （1）氣郁化火見(jiàn)口干口苦，心煩易怒，面目紅赤，加山枝、黃芩、龍膽草活肝瀉火，或改用更衣丸,2）見(jiàn)惡心嘔吐，納差腹脹，加代赭石、半夏、陳皮降逆和胃。 （3）腹脹痛，加青皮、萊菔子，加強(qiáng)理氣止痛。 （4）若七情郁結(jié)，憂郁少言者，加白芍，柴胡，合歡皮疏肝解郁；若跌仆損傷，腹部術(shù)后，便秘不通，屬氣

12、滯血瘀者，可加紅花，赤芍，桃仁等活血化瘀,3 冷秘,特點(diǎn)：大便艱澀不暢，排便時(shí)間延長(zhǎng)。 主癥：腹脹拘急，手足不溫，呃逆嘔吐，苔白，脈弦。 治法：溫里散寒，通便止痛。 方藥：溫脾湯合半硫丸,附子、人參、甘草、干姜、大黃溫里瀉下，用于冷積便秘，腹痛喜溫喜按者； 半硫丸：半夏、硫黃溫里，適用于老年虛冷便秘，怯寒，四肢不溫者。 若便秘腹痛者，可加枳實(shí)，厚樸，木香助瀉下之力；若腹部冷痛，手足不溫者，加高良姜，小茴香增散寒之力,二）虛秘,1、氣虛 特點(diǎn)：雖有便意，排出艱難，用力努掙則汗出短 氣，糞質(zhì)不干。 一般：汗出短氣，便后疲乏無(wú)力，面色少華，舌淡 苔薄，脈弱。 病機(jī)：脾氣虛弱，傳導(dǎo)無(wú)力。氣虛為肺脾功能

13、受損，肺與大腸相表里，肺氣虛則大腸傳送無(wú)力，雖有便意，臨廁須竭力努掙，而大便并不干硬。肺衛(wèi)不固，腠理疏松，故掙則汗出短氣。脾虛則健運(yùn)無(wú)權(quán)，化源不足，故面色皓白，神疲氣怯。舌淡苔薄，脈虛，便后疲乏，均屬氣虛之象,治法：益氣潤(rùn)腸。 代表方：黃芪湯加減。 本方有補(bǔ)益脾肺，潤(rùn)腸通便的作用，適用于脾肺氣虛，大腸傳導(dǎo)無(wú)力，糟粕內(nèi)停所致便秘。 常用藥：黃芪補(bǔ)脾肺之氣；麻仁，白蜜潤(rùn)腸通便；陳皮理氣,若乏力汗出者，可加白術(shù)，黨參助補(bǔ)中益氣；若排便墜脹者，可合用補(bǔ)中益氣湯升提陽(yáng)氣；若氣息低微，懶言少動(dòng)者，可加用生脈散補(bǔ)肺益氣；若肢倦腰酸者，可用大補(bǔ)元煎滋補(bǔ)腎氣；若脘腹痞滿，舌苔白膩者，可加白扁豆，生薏仁健脾祛濕；

14、若脘脹納少者，可加炒麥芽，砂仁以和胃消導(dǎo),2、血虛,特點(diǎn)：排便時(shí)間延長(zhǎng)，排便周期不甚延長(zhǎng)，大便干 燥。 一般：頭昏心慌，面色無(wú)華，唇甲色淡，舌淡脈 細(xì)。 病機(jī)：血虛津少，腸道失濡，傳導(dǎo)失職。 血虛津少，不能下潤(rùn)大腸，故大便秘結(jié)。血虛不能上榮，故面色無(wú)華。心失所養(yǎng)則悸。血虛不能滋養(yǎng)于腦，故頭暈?zāi)垦?。唇舌淡，脈細(xì)澀，均為陰血不足之象,治法：養(yǎng)血潤(rùn)燥 方藥：尊生潤(rùn)腸丸 生地、當(dāng)歸、麻仁、桃仁，滋陰養(yǎng)血，潤(rùn)腸通便。枳殼，導(dǎo)氣下行。 見(jiàn)口干咽燥，五心煩熱，舌紅少津等陰虛內(nèi)生之象，加麥冬、玄參、生首烏，滋陰潤(rùn)腸。 若面白，眩暈甚，加玄參，何首烏，枸杞子養(yǎng)血潤(rùn)腸；若手足心熱，午后潮熱者，可加知母，胡黃連等以

15、清虛熱；若陰血已復(fù)，便仍干燥，可用五仁丸潤(rùn)腸通便,3、陰虛,特征：大便干結(jié)如羊屎 兼證：形體消瘦，頭暈耳鳴，兩顴紅赤，心煩少眠，潮熱盜汗，腰膝酸軟，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。 病機(jī)：陰津不足，腸失濡潤(rùn) 治法：滋陰通便,方藥： 增液湯：玄參、麥冬、生地滋陰增液，潤(rùn)腸 通便。 加油當(dāng)歸，石斛，沙參滋陰養(yǎng)血，潤(rùn)腸通便。 若口干面紅，心煩盜汗者，可加芍藥，玉竹助養(yǎng)陰之力；便秘干結(jié)如羊屎狀，加火麻仁，柏子仁，瓜蔞仁增潤(rùn)腸之效；若胃陰不足，口干口渴者，可用益胃湯；若腎陰不足，腰膝酸軟者，可用六味地黃丸；若陰虧燥結(jié)，熱盛傷津者，可用增液承氣湯增水行舟,4、陽(yáng)虛,特征：排便時(shí)間延長(zhǎng)，大便艱澀，排出困難。 主癥：腹中冷

16、痛，喜溫喜按，面色HUANG白，畏寒肢冷，舌淡苔白，脈沉弱。 病機(jī)：陽(yáng)氣虛弱，陰寒內(nèi)生，腸道傳導(dǎo)失職。 陽(yáng)氣虛衰，寒自內(nèi)生，腸道傳送無(wú)力，故大便艱澀，排出困難。陰寒內(nèi)盛，氣機(jī)阻滯，故腹中冷痛，喜熱怕冷。陽(yáng)虛溫煦無(wú)權(quán)，故四肢不溫，腰膝酸冷，小便清長(zhǎng)。面色皓白舌淡苔白，脈沉遲，均為陽(yáng)虛內(nèi)寒之象,治法：溫陽(yáng)通便 方藥：濟(jì)川煎 用肉蓯蓉溫陽(yáng)通便，當(dāng)歸養(yǎng)血潤(rùn)腸， 升麻升清降濁，肉桂溫陽(yáng)散寒，牛膝 引藥下行。 如陰寒之氣凝滯，陽(yáng)虛不明顯可用附子、干姜、厚樸、大黃、甘草，配伍治療，溫中散寒，行滯通便,五）其他療法：簡(jiǎn)便，療效快,1、生大黃6克，開(kāi)水泡服，2、番瀉葉6克，開(kāi)水泡服，36小時(shí)即通便，用于熱秘。3

17、、黑芝麻60克，蜂蜜調(diào)食，日12次，4、生首烏20克，煎服1日一次，5、當(dāng)歸15克，火麻仁15克，水煎日一次，6、白木耳5克，水煎加白砂糖，1日23次，用于陰傷，血虛，腸燥便秘，老年人尤其適用,六）預(yù)防：養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣及排便,結(jié)語(yǔ),1、便秘是指大便秘結(jié)不通，排便周期延長(zhǎng)，或大便艱澀不暢為特征的病證。 2、便秘的病因是多方面的，有飲食不節(jié)，情志失調(diào)，病后體虛，素體陽(yáng)盛或陽(yáng)虛。基本的病理是大腸傳導(dǎo)失常，糞便在腸道內(nèi)停留時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，排出不下，但有寒熱虛實(shí)病理性質(zhì)的不同，其中屬實(shí)秘者，有熱結(jié)、氣滯。屬虛秘者有氣虛、血虛、陽(yáng)虛,3、便秘的治療原則是通下、通便。臨證根據(jù)不同的病因病機(jī)及臨床證候，采用不同的治療方法，如屬熱結(jié)者清熱通腑，用麻仁丸。氣滯者，行氣導(dǎo)滯，用之磨湯。氣虛者益氣潤(rùn)腸用黃芪湯，血虛者養(yǎng)血潤(rùn)燥，用潤(rùn)腸丸。陽(yáng)虛者，溫陽(yáng)通便，用濟(jì)川煎。在臨床上，以上各種類型的便秘可以單獨(dú)出現(xiàn)，又可相兼并見(jiàn)。各種治法，則隨證靈活運(yùn)用。 4、在治療的同時(shí)，囑咐患者養(yǎng)成良好的飲食及排便習(xí)慣，提高療效,思考題,什么是便秘？其病因病機(jī)是什么？ 便秘的辨證要點(diǎn)及治療原則是什么？ 實(shí)秘與虛秘如何辨證施治,病案,石，男，63歲，農(nóng)民。 多年來(lái)，