藥物性皮炎[專業(yè)技術(shù)]

1、藥物性皮炎,1,內(nèi)容展示,定義,由于藥物通過內(nèi)服、注射、吸入、灌腸、栓劑使用等途徑進(jìn)入體內(nèi),引起皮膚與粘膜的炎癥反應(yīng)，嚴(yán)重時(shí)可損傷內(nèi)臟。 引起的原因是：藥物 藥物的種類的易患性有一定的時(shí)代特點(diǎn),2,內(nèi)容展示,目前引起藥疹的排序情況,抗菌藥物類 解熱鎮(zhèn)痛類 磺胺類 安眠鎮(zhèn)靜類及抗癲癇類 其它藥物 中藥,3,內(nèi)容展示,引起藥疹的常見藥物,臨床常見的致敏藥物有以下幾類： 抗生素類，如青霉素、鏈霉素、慶大霉素等。 磺胺類，以長(zhǎng)效磺胺多見。 解熱鎮(zhèn)痛類， 有阿司匹林、撲熱息痛、保泰松等。此類藥物常與其他藥物制成復(fù)方制劑，商品名復(fù)雜 安眠鎮(zhèn)靜藥。如苯巴比妥、苯妥英鈉、卡馬西平等，以苯巴比妥引起者較多； 抗

2、毒素與血清制品。如破傷風(fēng)抗毒素、狂犬病疫苗、蛇毒免疫血清等 中草藥:青蒿、三七、天麻、防風(fēng)等。（中藥注射劑：血栓通、清開靈、舒血寧、生脈注射劑,4,內(nèi)容展示,除藥物有關(guān)外，還與個(gè)體有關(guān)，存在個(gè)體差異,5,內(nèi)容展示,危險(xiǎn)因素,小孩和老人 伴發(fā)?。合? 心血管疾病 同時(shí)服用其他藥物 : -受體阻滯劑和 and ACEI類降壓藥,6,內(nèi)容展示,協(xié)同因素,運(yùn)動(dòng) 酒精 NSAID 特殊食物 (小麥,芹菜, 或貝類) 并發(fā)急性感染 發(fā)熱 精神壓力 習(xí)慣改變 女性更年期,7,內(nèi)容展示,發(fā)病機(jī)制,變態(tài)反應(yīng) 非變態(tài)反應(yīng),8,內(nèi)容展示,變態(tài)反應(yīng),四型變態(tài)反應(yīng) 型變態(tài)反應(yīng)（即刻型變態(tài)反應(yīng)）：過敏性休克、血管性水腫

3、、蕁麻疹 型變態(tài)反應(yīng)（細(xì)胞毒性反應(yīng)）：奎寧、磺胺類藥物引起的紫癜、溶血性貧血等 型變態(tài)反應(yīng)（免疫復(fù)合物變態(tài)反應(yīng)）：藥物引起的血清病、蕁麻疹、變應(yīng)性血管炎等 型變態(tài)反應(yīng)（遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)）：藥物引起的濕疹樣及蕁麻疹樣藥疹,9,內(nèi)容展示,一種藥物可引起不同的皮疹與癥狀；同一癥狀與皮疹可由不同的藥物誘發(fā),10,內(nèi)容展示,變態(tài)反應(yīng)型的特點(diǎn),個(gè)體敏感性。 皮疹與藥量、藥理作用無關(guān)。 有潛伏期：平均79天 皮疹形態(tài)多樣性：一種藥物可引起不同的皮疹與癥狀；同一癥狀與皮疹可由不同的藥物誘發(fā) 交叉過敏、多價(jià)過敏 交叉過敏是指藥疹治愈后，如再用與致敏藥物化學(xué)結(jié)構(gòu)相似，或有共同化學(xué)基團(tuán)的藥物亦可誘發(fā)藥疹；多價(jià)過敏是指

4、在藥疹發(fā)生的高敏狀態(tài)下，甚至對(duì)平時(shí)不過敏，與致敏藥物化學(xué)結(jié)構(gòu)不同的藥物也出現(xiàn)過敏的現(xiàn)象； 停止使用致敏藥物，糖皮質(zhì)激素治療常有效。 有自限性,11,內(nèi)容展示,非變態(tài)反應(yīng),藥物直接誘導(dǎo)炎癥介質(zhì)的釋放（如煙酸可引起血管擴(kuò)張、面部潮紅，抗凝藥可引起紫癜，阿司匹林可誘導(dǎo)肥大細(xì)胞脫顆粒釋放組胺引起蕁麻疹，非甾體抗炎藥可通過抑制環(huán)氧化酶使白三稀水平升高而引起藥疹等） 光毒性反應(yīng)：喹諾酮類抗菌素、布洛芬、格列本脲、格列吡嗪、四環(huán)素類、米諾環(huán)素、磺胺類、多西環(huán)素、地美環(huán)素、氫氯噻嗪、氯丙嗪等 過量反應(yīng) 用藥劑量過大引起的藥疹稱為中毒性藥疹（如甲氨蝶呤治療劑量與中毒劑量非常接近，常可引起口腔潰瘍、出血性皮損及白

5、細(xì)胞減少等）。 蓄積作用 如碘化物、溴化物所引起的痤瘡樣皮損。 酶的缺陷及抑制：如苯妥英(大侖丁)過敏性綜合征即由于患者缺乏環(huán)氧化酶，該酶是苯妥英毒性產(chǎn)物代謝所必需。溶血血栓酶原蛋白C缺乏的雜合子患者中，香豆素引起皮膚壞死,12,內(nèi)容展示,臨床表現(xiàn),多種多樣 分局限性、全身性 可僅累及皮膚與粘膜，甚至可累及內(nèi)臟 輕、重型,13,內(nèi)容展示,局限性,固定型藥疹 好發(fā)于皮膚、粘膜交界處 常固定于某處 水腫性暗紫紅色斑疹，邊界清楚。 嚴(yán)重時(shí)可見有水皰或大皰 伴有瘙癢 停藥經(jīng)治療紅斑1周消退,14,內(nèi)容展示,15,內(nèi)容展示,16,內(nèi)容展示,17,內(nèi)容展示,18,內(nèi)容展示,19,內(nèi)容展示,全身性,皮損多樣

6、性 臨床表現(xiàn)有輕、重之分。 重型藥疹主要包括：重型多形紅斑、剝脫性皮炎、大皰性表皮松解型藥疹,20,內(nèi)容展示,麻疹樣或猩紅熱樣,致敏藥：解熱鎮(zhèn)痛藥、巴比妥、青霉素、鏈霉素、氨芐青霉素 麻疹樣藥疹表現(xiàn)為散在密集的紅色斑丘疹，對(duì)稱全身發(fā)作，疹間可見正常皮膚；（無卡他癥狀、克氏斑） 猩紅熱樣藥疹表現(xiàn)為小的斑片，2-3天由面部發(fā)展至全身；（無楊梅舌等） 病情突發(fā)，可伴發(fā)熱、肝功高等全身癥狀。 控制不及時(shí)或繼續(xù)用過敏藥可至重癥藥疹,21,內(nèi)容展示,麻疹樣或猩紅熱樣,皮損表現(xiàn)為麻疹樣（散在或密集、紅色針頭至米粒大的斑疹或斑丘疹，對(duì)稱分布，可泛發(fā)全身，以軀干為多，類似麻疹 ） 或猩紅熱樣（片狀紅斑，很快泛發(fā)

7、全身，以皮膚皺折部尤甚，片狀脫屑），一般無內(nèi)臟損害 停藥治療12周痊愈。有糠狀脫屑,22,內(nèi)容展示,23,內(nèi)容展示,蕁麻疹型藥疹,藥物：青霉素、血清制品、痢特靈的等 3型變反應(yīng)為主。 皮損類似急性蕁麻疹皮損-風(fēng)團(tuán)為主, 表現(xiàn)為大小不等、形狀不規(guī)則的風(fēng)團(tuán)，多泛發(fā)全身，數(shù)目多，色澤紅，與急性蕁麻疹相似，但持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng) 伴有血清病樣癥狀如發(fā)熱、關(guān)節(jié)疼痛、淋巴結(jié)腫大、血管性水腫甚至蛋白尿等。 易發(fā)展為慢性蕁麻疹致敏藥物排泄十分緩慢，或因生活或工作中不斷接觸微量致敏原，則可表現(xiàn)為慢性蕁麻疹,24,內(nèi)容展示,25,內(nèi)容展示,濕疹型藥疹,接觸性皮炎史 口服相同或相似結(jié)構(gòu)的藥物 全身體泛發(fā)出現(xiàn)濕疹樣皮損的藥疹

8、 常融合成片。 全身癥狀輕、病程長(zhǎng)。 常見藥物：1、乙二胺類抗組胺劑如氨茶堿、哌嗪;對(duì)氨基水楊酸;氯噻嗪、氯磺丙脲、甲苯磺丁脲、水合氯醛、氯碘羥、碘化物及有機(jī)碘化物，X線造影劑; 卡那霉素、慶大霉素、硝酸甘油片、氨茶堿栓劑、遮光劑、鹵化羥喹啉霜、硝酸甘油軟膏等,26,內(nèi)容展示,紫癜型藥疹,2型變態(tài)反應(yīng)-血小板減少 3型變態(tài)反應(yīng)-血管炎 皮損以瘀斑、瘀點(diǎn)甚至可見血皰 伴有癥狀 常見藥物：磺胺類、吡唑酮類、苯巴比妥、抗組胺藥、金鹽、碘劑、吲哚美辛、呋塞米,27,內(nèi)容展示,28,內(nèi)容展示,痤瘡樣藥疹,常見藥物：碘劑、糖皮質(zhì)激素等制劑。 潛伏期較長(zhǎng) 面部、胸背部 毛囊性丘疹、丘膿皰疹等痤瘡樣皮損 一般

9、無全身癥狀,29,內(nèi)容展示,光感性藥疹,有用藥史：多由于使用冬眠靈，磺胺，四環(huán)素類，灰黃霉素，補(bǔ)骨脂及甲氧補(bǔ)骨脂素，喹諾酮類，吩噻嗪類及避孕藥等，經(jīng)日光或紫外線照射后而發(fā)病。 有日光照史 皮損多見于暴露部位 機(jī)理主要有2個(gè)：藥物進(jìn)入人體后，經(jīng)日光或紫外線照射可變成抗原性物質(zhì)引起光變態(tài)反應(yīng)性藥疹；為光毒性反應(yīng)，接觸光感物體后，吸收中長(zhǎng)波紫外線較多，達(dá)到一定能量時(shí)對(duì)細(xì)胞產(chǎn)生損害。 光毒性紅斑：多發(fā)生于曝光后78小時(shí)，僅在曝光部位出現(xiàn)與曬斑相似的皮損，任何人均可發(fā)生； 光變應(yīng)性藥疹：僅少數(shù)人發(fā)生，有一定的潛伏期，表現(xiàn)為曝光部位出現(xiàn)濕疹樣皮損，同時(shí)累及非曝光部位，病程較長(zhǎng),30,內(nèi)容展示,31,內(nèi)容展

10、示,多形紅斑型藥疹,致敏藥：磺胺、巴比妥、解熱鎮(zhèn)痛藥等。 臨床表現(xiàn)：圓或橢圓形水腫性紅斑、丘 疹，中心色暗或有水皰，界清，分布全身，肢端著；有瘙癢。 重癥多形紅斑型藥疹臨床表現(xiàn)：多形紅斑表現(xiàn)，伴粘膜糜爛、皮膚大皰、糜爛，可有高熱、肝腎功受損，皮損疼痛,32,內(nèi)容展示,33,內(nèi)容展示,34,內(nèi)容展示,大皰性表皮松解型藥疹,致敏藥：磺胺藥（磺胺嘧啶）、解熱鎮(zhèn)痛藥吲哚美辛、抗生素（如哌拉西林鈉- 舒巴坦鈉）、巴比妥等。 臨床表現(xiàn)：彌漫性紫紅色或暗紅色斑，其上有松弛水皰，破后形成糜爛面，有粘膜糜爛皮損疼。部分病例由多形紅斑、固定性藥疹迅速發(fā)展而來。 病情急，全身中毒癥狀重；嚴(yán)重者可繼發(fā)感染、肝腎功能衰

11、竭、電解質(zhì)紊亂導(dǎo)致死亡,35,內(nèi)容展示,36,內(nèi)容展示,剝脫性皮炎型藥疹,重型藥疹之一。多由磺胺類、巴比妥類、抗癲癇藥（如苯妥英鈉、卡馬西平等）、解熱鎮(zhèn)痛類、抗生素頭孢哌酮鈉等藥引起 皮損初呈麻疹樣或猩紅熱樣，逐漸加重，融合成全身彌漫性潮紅、腫脹.可有丘皰疹或水皰，伴糜爛、少量滲出。2周3周左右，皮膚紅腫漸消退，全身出現(xiàn)大量鱗片狀或落葉狀脫屑，手足部則呈手套或襪套狀剝脫 以面部及手足為重 如未及時(shí)停用致敏藥物及積極治療，嚴(yán)重者常因全身衰竭或繼發(fā)感染而死亡,37,內(nèi)容展示,38,內(nèi)容展示,診斷及鑒別診斷,一） 診斷依據(jù)： 有明顯的用藥史。 有一定的潛伏期。（1-3周或更長(zhǎng)；數(shù)日或數(shù)小時(shí)） 起病急

12、，除固定型藥疹外，皮損常廣泛而對(duì)稱。 排除其它相類似的疾病,39,內(nèi)容展示,診斷依據(jù),瘙癢明顯 發(fā)熱和全身癥狀，少數(shù)伴臟器損害 停用致敏藥物后皮疹逐漸消退 同一藥物在不同個(gè)體可發(fā)生不同類型的藥疹，同一類型的藥疹又可由不同藥物引起,40,內(nèi)容展示,診斷依據(jù),患者服用兩種以上的藥物，準(zhǔn)確判斷致敏藥物將更為困難。應(yīng)根據(jù)患者過去服藥史，有無藥疹史，此次用藥與發(fā)病的關(guān)系，以及所發(fā)疹型最常由何種藥物引起等加以分析,41,內(nèi)容展示,二）鑒別診斷,麻疹樣或猩紅熱樣藥疹與麻疹或猩紅熱鑒別。 該型藥疹的皮疹顏色更為鮮紅，瘙癢更明顯，而全身癥狀可較輕，且缺少傳染病應(yīng)有的其他癥狀和體征 如麻疹的Koplik斑、猩紅熱

13、的草莓樣舌和口周蒼白圈等。(面部潮紅，而口唇周圍及鼻端顯得蒼白，稱為環(huán)口蒼白圈。 .在發(fā)病12天時(shí)，舌尖及邊緣發(fā)紅，逐漸舌光滑絳紅、舌乳頭絳紅突起草莓，稱為草莓舌。,42,內(nèi)容展示,麻疹的Koplik斑,43,內(nèi)容展示,二）鑒別診斷,大皰性表皮松解型藥疹應(yīng)與金葡菌性燙傷樣皮膚綜合征相鑒別。 生殖器部位的固定型藥疹出現(xiàn)破潰時(shí)，應(yīng)與生殖器皰疹、硬下疳等鑒別,44,內(nèi)容展示,治療,一）停藥 停用一切可疑致敏藥物及結(jié)構(gòu)相似藥物，加速致敏藥物的排出，注意藥物的交叉過敏或多價(jià)過敏。 （二） 西醫(yī)治療 1輕型藥疹的治療 停用致敏藥物后，皮損多迅速消退。一般給予抗組胺劑、維生素C等。必要時(shí)給予中等劑量潑尼松(

14、30mg60mg/d)，待皮疹消退后逐漸減量以至停藥,45,內(nèi)容展示,輕型藥疹的治療,局部治療 若以紅斑、丘疹為主，可選用爐甘石洗劑，適當(dāng)外用糖皮質(zhì)激素霜?jiǎng)?如有糜爛滲出時(shí)，可用油劑、3%硼酸溶液或0.1%洗必泰溶液等濕敷,46,內(nèi)容展示,重癥藥疹的治療,包括剝脫性皮炎、大皰性表皮松解型及重癥紅斑型疹。 及早足量使用糖皮質(zhì)激素 是降低死亡率的前提。一般可給氫化可的松300400mg/d靜脈滴注，或用地塞米松10mg20mg/d，分2次靜脈滴注； 維持有效血容量,保證水、電解質(zhì)及酸堿平衡。避免代謝性酸中毒和休克 選用安全抗生素預(yù)防感染，以防止并發(fā)癥 加強(qiáng)支持療法 大劑量靜脈用丙種球蛋白 對(duì)重型

15、藥疹有肯定的療效，可與激素合用或單獨(dú)使用,47,內(nèi)容展示,重癥藥疹的治療,加強(qiáng)皮膚和粘膜護(hù)理（口，眼，外陰）,防止繼發(fā)感染 糾正腎功能 防止并發(fā)癥和后遺癥 鼓勵(lì)患者盡早進(jìn)食 鼓勵(lì)患者盡早下地活動(dòng),48,內(nèi)容展示,預(yù)防和治療感染及并發(fā)癥,預(yù)防和治療感染及并發(fā)癥 是降低死亡率的關(guān)鍵。 選用抗生素時(shí)，應(yīng)注意避開易產(chǎn)生過敏的藥物，注意交叉過敏或多價(jià)過敏 對(duì)抗生素治療效果不佳者，應(yīng)注意真菌感染的可能。 若伴發(fā)肝臟損害，應(yīng)加強(qiáng)保肝療法。 注意電解質(zhì)紊亂并及時(shí)予以糾正。 若有粒細(xì)胞降低、貧血、衰竭等，可少量多次輸血。 注意眼睛護(hù)理，定期沖洗，減少感染，防止球瞼結(jié)膜粘連。閉眼困難者應(yīng)用油紗布蓋眼，以防角膜長(zhǎng)久

16、暴露而損傷。 注意大劑量糖皮質(zhì)激素引起的副作用,49,內(nèi)容展示,外用藥物治療,對(duì)紅斑、丘疹等損害，可選用三黃搽劑、爐甘石搽劑等。 糜爛滲液者，可以1%硼酸液濕敷。對(duì)大皰型表皮松解型藥疹，出現(xiàn)大面積糜爛時(shí)，置于燒傷病房，以干燥、暴露為宜,50,內(nèi)容展示,過敏性休克,過敏性休克是藥物過敏的一種嚴(yán)重反應(yīng)，以注射青霉素等抗生素發(fā)生者最多。 休克發(fā)作較快者可在注射過程中，或在作皮試時(shí)出現(xiàn)癥狀，一般在給藥數(shù)分鐘至半小時(shí)內(nèi)發(fā)作。患者先出現(xiàn)面紅、胸悶、氣促、頭暈、心悸、四肢麻木，繼之面色蒼白或發(fā)紺、出冷汗、四肢厥冷、脈搏細(xì)弱、血壓下降、神智不清乃至昏迷，可同時(shí)伴發(fā)蕁麻疹、血管性水腫等皮膚過敏反應(yīng),51,內(nèi)容展

17、示,過敏性休克的搶救與治療,本病一旦發(fā)生，必須爭(zhēng)分奪秒，立即搶救； 可用0.1%腎上腺素0.5ml1ml肌注，以減輕呼吸道粘膜水腫及平滑肌痙攣，并可升高血壓；亦可加入50%葡萄糖溶液40ml內(nèi)靜注； 可先用地塞米松5mg10mg肌注或靜注，然后，可將氫化可的松200mg400mg加入5%10%葡萄糖溶液500ml1000ml內(nèi)靜脈滴注； 上述處理后，收縮壓仍低于80mmHg 時(shí)，可給升壓藥； 支氣管痙攣嚴(yán)重時(shí)，可靜注0.25g氨茶堿；喉頭水腫呼吸受阻時(shí)，可行氣管切開； 心跳呼吸驟停時(shí)，應(yīng)進(jìn)行心肺復(fù)蘇術(shù),52,內(nèi)容展示,預(yù)防與調(diào)攝,合理用藥，禁用可能引起過敏的藥物。 慎起居，調(diào)飲食，忌食辛辣厚味

18、。 加強(qiáng)鍛煉，改善體質(zhì)。 4.多飲水或補(bǔ)液，加速致敏藥物排泄,53,內(nèi)容展示,臨床藥師在臨床藥疹的藥學(xué)監(jiān)護(hù)舉例,患者男性，51 歲，入院診斷：肝癌術(shù)后伴上呼吸道感染，肝功能異常。 入院后藥物治療： 抗感染：哌拉西林鈉- 舒巴坦鈉 3 g ivgtt qd，皮試陰性； 護(hù)肝：還原型谷胱甘肽 2.4 g ivgtt qd，異甘草酸鎂 150 mg ivgtt qd，門冬氨酸鳥氨酸 10 g ivgtt qd； 護(hù)胃：注射用泮托拉唑 40 mg ivgtt qd； 提升免疫力：胸腺五肽2 mg ivgtt qd，參芪扶正注射液 250 mL ivgtt qd,54,內(nèi)容展示,入院后5天患者開始出現(xiàn)腹部及頸部出現(xiàn)散發(fā)性紅疹，考慮藥物過敏，請(qǐng)臨床藥師會(huì)診