非計劃再次手術(shù)管理制度及流程

1、非計劃再次手術(shù)管理制度及流程1、 非計劃再次手術(shù)是指在同一次住院期間，因各種原因?qū)е禄颊咝柽M(jìn)行的計劃外再次手術(shù)。原因分為醫(yī)源性因素，即手術(shù)或特殊診治操作造成嚴(yán)重并發(fā)癥必須施行再次手術(shù)；以及非醫(yī)源性因素，即由于患者病情發(fā)展或出現(xiàn)嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥而需要進(jìn)行再次手術(shù)。2、 非計劃再次手術(shù)是手術(shù)科室質(zhì)量管理的重點，手術(shù)科室必須加強(qiáng)醫(yī)療安全制度的落實，重點是術(shù)前討論、手術(shù)適應(yīng)證、風(fēng)險評估、術(shù)前查對、操作規(guī)范、術(shù)后觀察及并發(fā)癥的預(yù)防與處理、醫(yī)患溝通制度的落實，加強(qiáng)醫(yī)生的責(zé)任心，以杜絕非計劃再次手術(shù)風(fēng)險的發(fā)生。三、醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)全程監(jiān)測管理，手術(shù)科室及手術(shù)室、病案室共同參與構(gòu)建我院上報、監(jiān)管、反饋、改進(jìn)的質(zhì)量管理

2、體系。 1、各臨床手術(shù)科室必須嚴(yán)格執(zhí)行圍手術(shù)期管理制度及手術(shù)分級管理規(guī)定，加強(qiáng)圍術(shù)期各環(huán)節(jié)管理。術(shù)前環(huán)節(jié): 開展術(shù)前討論，診斷、手術(shù)適應(yīng)證是否明確，術(shù)式選擇是否合理，風(fēng)險評估，填寫手術(shù)風(fēng)險評估表（手術(shù)切口清潔程度、麻醉分級評估、手術(shù)持續(xù)時間等），手術(shù)方案，患者術(shù)前準(zhǔn)備，針對患者病情術(shù)中意外情況處理的方案；與患者溝通并簽署手術(shù)知情同意書、輸血知情同意書、委托書等；術(shù)前麻醉醫(yī)師查房與患者溝通并簽署麻醉知情同意書；手術(shù)安全核對表（患者麻醉手術(shù)前、皮膚切開之前、患者離手術(shù)室之前）內(nèi)容完整。制定患者術(shù)后治療計劃和護(hù)理計劃，并記錄病歷中。術(shù)中環(huán)節(jié): 按照手術(shù)安全核對表查對患者身份、手術(shù)部位等并簽字；手術(shù)操

3、作規(guī)范，輸血規(guī)范，意外處理措施果斷、合理，意外處理以及術(shù)中術(shù)式改變履行告知等；器械敷料查對無誤。術(shù)后環(huán)節(jié): 觀察及時、嚴(yán)密，并發(fā)癥的早期預(yù)防、早期發(fā)現(xiàn)、及時妥善處理；麻醉醫(yī)師查房等。落實術(shù)后醫(yī)療護(hù)理計劃并記錄。手術(shù)、麻醉記錄書寫規(guī)范，手術(shù)記錄在24小時內(nèi)完成，記錄者必須是術(shù)者或第一助手（術(shù)者審簽）。 2、對各種原因?qū)е碌姆怯媱澰俅问中g(shù)均進(jìn)行登記和上報。由管床醫(yī)師按照要求填寫非計劃再次手術(shù)申報表（見附件2）一式兩份，科室主任簽字確認(rèn)后，在再次手術(shù)前24小時上報醫(yī)務(wù)科，一份科室存檔。對急癥再次手術(shù)可先電話上報，術(shù)后再填寫申報表，并在術(shù)后24小時內(nèi)上報醫(yī)務(wù)科。要求項目填寫齊全。實施非計劃再次手術(shù)的病

4、例，保證非計劃再次手術(shù)由科主任（必要時可外請專家）主刀，第一次主刀醫(yī)師協(xié)助。 3、再次手術(shù)后，科室應(yīng)在5個工作日內(nèi)本著客觀的態(tài)度從疾病的評估、術(shù)式的選擇、圍手術(shù)期的管理、并發(fā)癥的處理及感染控制等各層面進(jìn)行認(rèn)真分析討論，以總結(jié)經(jīng)驗、汲取教訓(xùn)，提出整改措施，并認(rèn)真整改，從而提高手術(shù)質(zhì)量，減少非計劃再次手術(shù)的發(fā)生。住院總醫(yī)師完成非計劃再次手術(shù)總結(jié)報告表（見附件3）一式兩份，科室主任簽字確認(rèn)后，一份上報醫(yī)務(wù)科，一份科室存檔。由住院總醫(yī)師記錄在科室非計劃再次手術(shù)專項管理登記表（附件4）。4、手術(shù)室負(fù)責(zé)配合各臨床科室開展雙渠道上報。常規(guī)手術(shù)在手術(shù)前一天手術(shù)通知單送達(dá)后，通過檢索確定是否為一次住院期間施行多

5、于一次手術(shù)，一旦發(fā)現(xiàn)立即進(jìn)行記錄，實時上報醫(yī)務(wù)科；急癥手術(shù)在手術(shù)結(jié)束后24小時內(nèi)完成檢索、上報工作。四、醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)監(jiān)管整個實施過程，保證制度的落實；收集整理臨床科室和手術(shù)室上報的再次手術(shù)病例；必要時組織有關(guān)專家進(jìn)行調(diào)查評估，將存在的問題以意見書的形式反饋至科室，督導(dǎo)科室認(rèn)真查找原因，持續(xù)改進(jìn)。每季度根據(jù)病案室的總結(jié)報告查對各手術(shù)科室及手術(shù)室的上報情況。發(fā)現(xiàn)科室未按規(guī)定上報時，仔細(xì)調(diào)查原因及責(zé)任人，對未按規(guī)定上報的科室進(jìn)行記錄。發(fā)現(xiàn)手術(shù)室未按規(guī)定上報，也需進(jìn)行記錄。根據(jù)相關(guān)規(guī)定、質(zhì)控指標(biāo)及監(jiān)管內(nèi)容進(jìn)行全面匯總評定。五、科室至少每季度開展一次“非計劃再次手術(shù)”的討論分析，討論結(jié)果上報醫(yī)務(wù)科；醫(yī)務(wù)科

6、每季度對 “非計劃再次手術(shù)”進(jìn)行討論分析，查找原因，總結(jié)經(jīng)驗、汲取教訓(xùn)，提出整改措施，并將整改要求反饋給有關(guān)科室責(zé)任人認(rèn)真整改。六、加強(qiáng)三基三嚴(yán)訓(xùn)練，按照醫(yī)院手術(shù)管理制度做好術(shù)前準(zhǔn)備工作及術(shù)后觀察工作，加強(qiáng)責(zé)任心，盡可能減少非計劃再次手術(shù)。 七、手術(shù)科室應(yīng)及時做好患者及家屬的溝通工作，避免出現(xiàn)因溝通不及時或不充分而出現(xiàn)的糾紛。八、醫(yī)院將把對“非計劃再次手術(shù)”的管理與控制作為對手術(shù)科室質(zhì)量評價的重要指標(biāo)，每季度由醫(yī)務(wù)科組織督導(dǎo)檢查，在臨床科室?？平ㄔO(shè)考評總分中直接扣減。具體評分標(biāo)準(zhǔn)如下：1、“非計劃再次手術(shù)”術(shù)前未進(jìn)行科室討論，每例扣2分。2、“非計劃再次手術(shù)”術(shù)前未上報醫(yī)務(wù)科審批，每例扣2分。

7、3、非計劃再次手術(shù)術(shù)后一周內(nèi)進(jìn)行討論、分析、整改，每缺少一項，扣1分。4、每發(fā)生醫(yī)源性非計劃再次手術(shù)一例，扣5分。九、“非計劃再次手術(shù)”作為對手術(shù)醫(yī)師資格評價、再授權(quán)的重要依據(jù)。年內(nèi)發(fā)生醫(yī)源性“非計劃再次手術(shù)” 2例者，將降低手術(shù)權(quán)限一級。 十、非計劃再次手術(shù)上報屬于無責(zé)上報，不得漏報瞞報。如科室未按規(guī)定上報，每漏報一例院內(nèi)通報，扣罰科室獎金200元，遲報一例扣罰科室獎金100元；對應(yīng)科室、病區(qū)工作人員過錯或差錯造成再次手術(shù)的，責(zé)令科室限期整改，并上交整改報告，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)監(jiān)督；對因再次手術(shù)造成醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故的，將按照有關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理。十一、附件：1、非計劃再次手術(shù)”上報管理流程 2、非計劃

8、再次手術(shù)申報表 3、非計劃再次手術(shù)總結(jié)報告表 4、非計劃再次手術(shù)專項管理登記表“非計劃再次手術(shù)”上報管理流程完善術(shù)前討論、手術(shù)方案、處理預(yù)案詳細(xì)與家屬溝通、簽署知情同意書手術(shù)科室于術(shù)后5個工作日內(nèi)進(jìn)行討論、分析；填寫非計劃再次手術(shù)總結(jié)報告表，意見存檔并反饋醫(yī)務(wù)科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會每季度進(jìn)行評價、總結(jié)，提出持續(xù)改進(jìn)意見術(shù)前24小時上報醫(yī)務(wù)科術(shù)前口頭報告術(shù)后24小時內(nèi)書面報告醫(yī)務(wù)科非計劃再次手術(shù)填寫非計劃再次手術(shù)申報表擇期手術(shù)急診手術(shù)附件2：非計劃再次手術(shù)申報表報告日期： 年 月 日 時 分科室：科A患者資料1.姓名：2.年齡：歲3.性別：4.床號：5.住院號：6.臨床診斷：B病情摘要C第一次手術(shù)情況1.手術(shù)時間：2.術(shù)者：7.術(shù)后情況（包括并發(fā)癥）3.術(shù)前診斷：4.術(shù)后診斷：5.病理診斷：6.術(shù)中情況：D再次手術(shù)1.手術(shù)時間：2.術(shù)者：5.術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)的問題及防范措施：3.再次手術(shù)的目的：4.術(shù)前準(zhǔn)備情況：E再次手術(shù)