表1 假肢矯形器裝配服務(wù)工作統(tǒng)一用表

1、表1 假肢矯形器裝配服務(wù)工作統(tǒng)一用表申請(qǐng)審批表申請(qǐng)人姓名性 別 男 女出生日期年 月 日民 族 漢族 少數(shù)民族身份證號(hào)碼聯(lián)系方式宅電手機(jī)家庭通訊地址郵編殘疾類別視力殘疾：盲 低視力 聽力殘疾 言語(yǔ)殘疾 智力殘疾 精神殘疾肢體殘疾：偏癱 截癱 腦癱 截肢 兒麻 多重殘疾輔助器具需求家庭經(jīng)濟(jì)狀況家庭人均收入低于當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)居民最低生活保障線當(dāng)?shù)卣嘘P(guān)部門認(rèn)定的低收入或貧困家庭享受醫(yī)療保險(xiǎn)情況 享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療 享受農(nóng)村合作醫(yī)療 享受醫(yī)療救助 享受其它醫(yī)療保險(xiǎn) 無醫(yī)療保險(xiǎn)本人申請(qǐng) 申請(qǐng)人： 年 月 日居（村）委會(huì)意見 審核人： 公 章 年 月 日（ ）殘聯(lián)審批意見 審核人： 公 章 年 月 日（

2、）殘聯(lián)審批意見 審核人： 公 章 年 月 日填表說明：1、殘聯(lián)審批意見按照各省規(guī)定執(zhí)行；2、此表由終審部門留存。用在或符合項(xiàng)中標(biāo)出。表2假肢矯形器裝配服務(wù)工作統(tǒng)一用表評(píng)估適配表基 本情 況姓名性別男 女民族身份證號(hào)聯(lián)系電話家庭地址郵政編碼殘 疾 類 別視力殘疾：盲 低視力 聽力殘疾 言語(yǔ)殘疾 智力殘疾 精神殘疾肢體殘疾：偏癱 截癱 腦癱 截肢 兒麻 其他 多重殘疾經(jīng) 濟(jì)狀 況家庭人均收入低于當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)居民最低生活保障線當(dāng)?shù)卣嘘P(guān)部門認(rèn)定的低收入或貧困家庭需 求情 況類別： 假肢及矯形器類 生活自理類 個(gè)人移動(dòng)類 信息交流類 助視器 其它：適 配 輔 助器 具記 錄次數(shù)產(chǎn) 品 名 稱數(shù)量簽 字適

3、配時(shí)間備 注12345回訪維修情況次數(shù)時(shí)間回訪人情況說明123填表單位（公章）：填表人： 審核人： 填表日期：填表說明：1.此表由服務(wù)機(jī)構(gòu)填寫，一式二份，一份縣（區(qū)）殘聯(lián)存檔，一份裝配站留存，放入假肢裝配受助人個(gè)人檔案。2.填表時(shí)用在或符合項(xiàng)中標(biāo)出。表3假肢矯形器裝配服務(wù)工作統(tǒng)一用表假肢裝配補(bǔ)貼登記表省 市（地區(qū)） 檔案編號(hào) ： 基本情況姓名性別男 女 民族身份證號(hào)聯(lián)系電話家庭地址郵政編碼截肢原因交通事故 工傷 疾病 其它截肢時(shí)間家庭經(jīng)濟(jì)狀況1.家庭人均收入低于當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)居民最低生活保障線 2.農(nóng)村領(lǐng)取社會(huì)救濟(jì)金 3.家庭經(jīng)濟(jì)困難 個(gè)人補(bǔ)貼申請(qǐng) 申請(qǐng)人: 申請(qǐng)日期:殘聯(lián)審批意見簽字： 蓋章： 日

4、期:補(bǔ)貼情況1.全部免費(fèi) 2.部分減免（填寫實(shí)交金額數(shù)）：申請(qǐng)人簽字： 日期:填表說明：1.本表由殘聯(lián)填寫，一式二份，一份殘聯(lián)存檔，一份裝配站留存，放入假肢裝配受助人個(gè)人檔案。2.填表時(shí)，選項(xiàng)內(nèi)容在符號(hào)“”上打鉤；其他內(nèi)容如實(shí)填寫。3.補(bǔ)貼情況由申請(qǐng)人確認(rèn)并簽字。表4假肢矯形器裝配服務(wù)工作統(tǒng)一用表上肢假肢裝配信息篩查表 省 市（地區(qū)） 基本情況姓 名性 別 男 女 民族身份 證號(hào)聯(lián)系 電話家庭 地址郵政 編碼截肢部位左：上臂 前臂 右：上臂 前臂 截肢時(shí)間截肢 原因殘肢狀況殘肢形狀 圓柱 圓錐 圓錘 畸形 殘肢表面疤痕 神經(jīng)瘤 囊腫 骨刺 其他 上肢殘肢截肢部位篩查人員簽字篩查日期填表說明：1

5、.本表由假肢技師（或掌握篩查要求的基層殘聯(lián)人員）填寫，裝配站存檔。2. 填表時(shí)，選項(xiàng)內(nèi)容請(qǐng)?jiān)诜?hào)“”上打鉤；其他內(nèi)容如實(shí)填寫。 3. 臨床癥狀選項(xiàng)內(nèi)容請(qǐng)?jiān)趫D形相應(yīng)位置打鉤；其他內(nèi)容如實(shí)記錄。表5假肢矯形器裝配服務(wù)工作統(tǒng)一用表下肢假肢裝配信息篩查表 省 市（地區(qū)） 基本情況姓 名性 別 男 女 民族身份 證號(hào)聯(lián)系 電話家庭 地址郵政 編碼截肢部位左 右 截肢時(shí)間截肢 原因殘肢狀況殘肢形狀 圓柱 圓錐 圓錘 畸形 殘肢表面疤痕 神經(jīng)瘤 囊腫 骨刺 其他 下肢殘肢截肢部位篩查人員簽字篩查日期填表說明：1.本表由假肢技師（或掌握篩查要求的基層殘聯(lián)人員）填寫，裝配站存檔。 2. 填表時(shí)，選項(xiàng)內(nèi)容請(qǐng)?jiān)诜?hào)

6、“”上打鉤；其他內(nèi)容如實(shí)填寫。3. 臨床癥狀選項(xiàng)內(nèi)容請(qǐng)?jiān)趫D形相應(yīng)位置打鉤；其他內(nèi)容如實(shí)記錄。表6假肢矯形器裝配服務(wù)工作統(tǒng)一用表小腿假肢裝配信息記錄表 省 市（地區(qū)）裝配站 檔案編號(hào) ： 基本情況姓 名性 別 男 女 民族身份 證號(hào)聯(lián)系 電話家庭 地址郵政 編碼截肢狀況截肢部位左 右截肢時(shí)間截肢 原因殘肢形狀 圓柱 圓錐 圓錘 畸形 殘肢表面疤痕 神經(jīng)瘤 囊腫 骨刺 其他 假肢裝配測(cè)量記錄技師簽字 受助人 簽字裝配日期填表說明：1本表由假肢裝配技師填寫，放入假肢裝配個(gè)人檔案中，裝配站留存。 2選項(xiàng)內(nèi)容請(qǐng)?jiān)诜?hào)“”上打鉤；其他內(nèi)容如實(shí)記錄。表7假肢矯形器裝配服務(wù)工作統(tǒng)一用表大腿假肢裝配信息記錄表

7、省 市（地區(qū)）裝配站 檔案編號(hào) ： 基本情況姓 名性 別 男 女 民族身份 證號(hào)聯(lián)系 電話家庭 地址郵政 編碼截肢狀況截肢部位 左 右截肢時(shí)間截肢 原 因殘肢形狀 圓柱 圓錐 圓錘 畸形 殘肢表面疤痕 神經(jīng)瘤 囊腫 骨刺 其他 假肢裝配測(cè)量記錄假肢技師簽字 受助人簽 字裝配日期填表說明：1本表由假肢裝配技師填寫，放入假肢裝配個(gè)人檔案中，裝配站留存。2選項(xiàng)內(nèi)容請(qǐng)?jiān)诜?hào)“”上打鉤；其他內(nèi)容如實(shí)記錄。表8假肢矯形器裝配服務(wù)工作統(tǒng)一用表髖離斷假肢裝配信息記錄表 省 市（地區(qū)）裝配站 檔案編號(hào) ： 基本情況姓 名性 別 男 女 民族身份 證號(hào)聯(lián)系 電話家庭 地址郵政 編碼截肢狀況截肢部位 左 右截肢時(shí)間

8、截肢 原因殘肢形狀 圓柱 圓錐 圓錘 畸形 殘肢表面疤痕 神經(jīng)瘤 囊腫 骨刺 其他 假肢裝配測(cè)量記錄假肢技師簽字 受助人簽 字裝配日期填表說明：1本表由假肢裝配技師填寫，放入假肢裝配個(gè)人檔案中，裝配站留存。2選項(xiàng)內(nèi)容請(qǐng)?jiān)诜?hào)“”上打鉤；其他內(nèi)容如實(shí)記錄。表9假肢矯形器裝配服務(wù)工作統(tǒng)一用表膝離斷假肢裝配信息記錄表 省 市（地區(qū)）裝配站 檔案編號(hào) ： 基本情況姓 名性 別 男 女 民族身份 證號(hào)聯(lián)系 電話家庭 地址郵政 編碼截肢狀況截肢部位 左 右截肢時(shí)間截肢 原因殘肢形狀 圓柱 圓錐 圓錘 畸形 殘肢表面疤痕 神經(jīng)瘤 囊腫 骨刺 其他 假肢裝配測(cè)量記錄假肢技師簽字 受助人簽 字裝配日期填表說明：

9、1本表由假肢裝配技師填寫，放入假肢裝配個(gè)人檔案中，裝配站留存。2選項(xiàng)內(nèi)容請(qǐng)?jiān)诜?hào)“”上打鉤；其他內(nèi)容如實(shí)記錄。表10假肢矯形器裝配服務(wù)工作統(tǒng)一用表上臂假肢裝配信息記錄表 省 市（地區(qū)）裝配站 檔案編號(hào) ： 基本情況姓 名性 別 男 女 民族身份 證號(hào)聯(lián)系 電話家庭 地址郵政 編碼截肢狀況截肢部位左上臂 右上臂截肢時(shí)間截肢 原因殘肢形狀 圓柱 圓錐 圓錘 畸形 殘肢表面疤痕 神經(jīng)瘤 囊腫 骨刺 其他 假肢裝配測(cè)量記錄 技師簽字 受助人 簽字裝配日期填表說明：1本表由假肢裝配技師填寫，放入假肢裝配個(gè)人檔案中，裝配站留存。 2選項(xiàng)內(nèi)容請(qǐng)?jiān)诜?hào)“”上打鉤；其他內(nèi)容如實(shí)記錄。表11假肢矯形器裝配服務(wù)工作

10、統(tǒng)一用表前臂假肢裝配信息記錄表 省 市（地區(qū)）裝配站 檔案編號(hào) ： 基本情況姓 名性 別 男 女 民族身份 證號(hào)聯(lián)系 電話家庭 地址郵政 編碼截肢狀況截肢部位左前臂 右前臂截肢時(shí)間截肢 原因殘肢形狀 圓柱 圓錐 圓錘 畸形 殘肢表面疤痕 神經(jīng)瘤 囊腫 骨刺 其他 假肢裝配測(cè)量記錄 技師簽字 受助人 簽字裝配日期填表說明：1本表由假肢裝配技師填寫，放入假肢裝配個(gè)人檔案中，裝配站留存。 2選項(xiàng)內(nèi)容請(qǐng)?jiān)诜?hào)“”上打鉤；其他內(nèi)容如實(shí)記錄。表12 假肢矯形器裝配服務(wù)工作統(tǒng)一用表假肢使用情況隨訪記錄表 省 市（地區(qū)）裝配站 檔案編號(hào) ： 基本情況姓 名性 別 男 女 民族隨訪方式入戶 電話 信函 其他聯(lián)系

11、 電話家庭 地址郵政 編碼產(chǎn)品種類裝配時(shí)間裝配地點(diǎn)生活環(huán)境城市 農(nóng)村 山區(qū) 平原 路況 ：好 一般 差假肢狀況局部皮膚有無紅腫、破潰有 沒有 承重部位是否合理 是 否 免荷部位是否合理 是 否 懸吊部位是否合理 是 否 假肢對(duì)線是否合理 是 否 假腳有無斷裂 有 沒有 接受腔有無損壞 有 沒有 肩帶安裝位置是否合適 是 否 肩帶有無損壞 有 沒有 手皮有無損壞有 沒有 其他假肢使用情況每天行走（1、5、10公里以上）1公里 5公里 10公里 負(fù)重能力（10、20、30公斤以上）10公斤 20公斤 30公斤以上騎車（能、不能） 能 不能 其他狀況改善就業(yè)或勞動(dòng)能力（能、否） 能 不能 生活自理情

12、況（完全、部分）完全 部分 隨訪人簽 字受助人簽 字隨訪日期填表說明：1假肢裝配后三個(gè)月內(nèi)對(duì)受益人進(jìn)行隨訪。 2選項(xiàng)內(nèi)容請(qǐng)?jiān)诜?hào)“”上打鉤；其他內(nèi)容如實(shí)記錄。表13假肢矯形器裝配服務(wù)工作統(tǒng)一用表假肢使用情況維修記錄表 省 市（地區(qū)）裝配站 檔案編號(hào) ： 基本情況姓 名性 別 男 女 民族身份 證號(hào)聯(lián)系 電話家庭 地址郵政 編碼假肢種類小腿假肢 大腿假肢 髖離斷假肢膝離斷假肢上臂假肢 前臂假肢 裝配時(shí)間裝配地點(diǎn)維修內(nèi)容接受腔維修 更換 維修 時(shí)間 及 方式金屬連接件維修 更換 假腳 橡膠 聚氨酯內(nèi)襯套維修 更換 小腿假肢膝上環(huán)帶維修 更換 大腿假肢懸吊帶維修 更換 對(duì)線調(diào)整肩帶維修 更換 手皮維

13、修 更換 其他維修情況說明維修人員簽字1受助人簽字12233填表說明：1.本表由假肢裝配技師填寫，存入受助人個(gè)人裝配檔案，裝配站留存。2選項(xiàng)內(nèi)容請(qǐng)?jiān)诜?hào)“”上打鉤；其他內(nèi)容如實(shí)記錄。表14假肢矯形器裝配服務(wù)工作統(tǒng)一用表下肢矯形器裝配信息篩查表 省 市（地區(qū)） 基本情況姓 名性 別 男 女 民族身份 證號(hào)聯(lián)系 電話家庭 地址郵政 編碼殘疾部位 大腿 小腿 足部致殘時(shí)間致殘 原因臨床癥狀描述示意圖篩查人員簽字篩查日期填表說明：1. 本表由矯形器裝配技師填寫，存入受助人個(gè)人裝配檔案，裝配站留存。2選擇表中內(nèi)容請(qǐng)?jiān)诜?hào)“”上打鉤；其他內(nèi)容如實(shí)記錄。3臨床癥狀選項(xiàng)內(nèi)容請(qǐng)?jiān)趫D形相應(yīng)位置打鉤；其他內(nèi)容如實(shí)記

14、錄。表15假肢矯形器裝配服務(wù)工作統(tǒng)一用表踝足矯形器裝配信息記錄表省 市（地區(qū)）裝配站 檔案編號(hào) ： 基本情況姓 名性 別 男 女 民族身份 證號(hào)聯(lián)系 電話家庭 地址郵政 編碼殘疾狀況殘疾部位足部 小腿 致殘時(shí)間致殘 原因殘疾癥狀矯形器裝配測(cè)量記錄技師簽字 受助人 簽字裝配日期填表說明： 1.本表由矯形器技師（或掌握篩查要求的基層殘聯(lián)人員）填寫，裝配站存檔。 2.患肢測(cè)量圖中， 圖為兩圍長(zhǎng)間的距離尺寸， 圖為圍長(zhǎng)尺寸， 圖為高度尺寸。 3.填表時(shí)，選項(xiàng)內(nèi)容請(qǐng)?jiān)诜?hào)“”上打鉤；其他內(nèi)容如實(shí)填寫。表16假肢矯形器裝配服務(wù)工作統(tǒng)一用表膝踝足矯形器裝配信息記錄表 省 市（地區(qū)）裝配站 檔案編號(hào) ： 基本情況姓 名性 別 男 女 民族身份 證號(hào)聯(lián)系 電話家庭 地址郵政 編碼殘疾狀況殘疾部位足部 小腿 大腿致殘時(shí)間致殘 原因殘疾癥狀矯形器裝配測(cè)量記錄技師簽字 受助人 簽字裝配日期填表說明：1.本表由矯形器技師（或掌握篩查要求的基層殘聯(lián)人員）填寫，裝配站存檔。2.患肢測(cè)量圖中， 圖為兩圍長(zhǎng)間的距離尺寸， 圖為圍長(zhǎng)尺寸 圖為高度尺寸。3.填表時(shí)，選項(xiàng)內(nèi)容在符號(hào)“”上打鉤；其他內(nèi)容如實(shí)填寫。表17假肢矯形器裝配服務(wù)工作統(tǒng)一用表矯形器使用情況回訪記錄表 省 市（地區(qū)）裝配站 檔案編號(hào) ： 基本情況姓 名性 別 男 女 民族回訪方式入戶 電話 信函 其他聯(lián)系 電話家庭 地址郵政