第二軍醫(yī)大眼科學(xué)課件2葡萄膜疾病

1、2021/4/17,眼科學(xué),葡萄膜疾病,2021/4/17,眼科學(xué),葡萄膜的解剖,虹膜 睫狀體 脈絡(luò)膜,2021/4/17,眼科學(xué),葡萄膜炎概念 uveitis,葡萄膜 視網(wǎng)膜 炎癥(眼內(nèi)炎） 視網(wǎng)膜血管 玻璃體,2021/4/17,眼科學(xué),葡萄膜炎發(fā)病機(jī)制,感染機(jī)制 自身免疫機(jī)制 氧化損傷機(jī)制 免疫遺傳機(jī)制 ,2021/4/17,眼科學(xué),葡萄膜炎的病因,感染性 細(xì)菌 病毒 真菌 螺旋體 原蟲(chóng) 寄生蟲(chóng)等,2021/4/17,眼科學(xué),葡萄膜炎的病因,非感染性：與免疫異常有關(guān) 物 理：手術(shù)、 熱損傷 外源性 機(jī)械性損傷 化 學(xué)：酸、堿、藥物 過(guò)敏反應(yīng)：對(duì)外界抗原,2021/4/17,眼科學(xué),葡萄膜

2、炎的病因,按病理形態(tài)分類(lèi)： 肉芽腫性 非肉芽腫性,2021/4/17,眼科學(xué),葡萄膜炎的病因,按解剖部位分類(lèi) 前葡萄膜炎 中間葡萄膜炎 后葡萄膜炎 全葡萄膜炎,2021/4/17,眼科學(xué),前葡萄膜炎,癥 狀 急性：突發(fā)、癥狀明顯 疼痛、畏光、流淚 視力減退 慢性：發(fā)病緩慢 癥狀不明顯,2021/4/17,眼科學(xué),前葡萄膜炎,體 征 結(jié) 膜：睫狀充血或混合充血 房 水：閃輝、細(xì)胞 前 房：積膿、積血、纖維絮狀滲出 kp:keratic preciptate 大小、形態(tài)、顏色、數(shù)量、分布 虹 膜:水腫、粘連、結(jié)節(jié)、萎縮、膨隆、新生血管 瞳 孔：縮小、閉鎖、膜閉 晶 體：色素 玻璃體：混濁,2021

3、/4/17,眼科學(xué),并發(fā)癥,并發(fā)性白內(nèi)障 激發(fā)性青光眼 低眼壓、眼球萎縮,2021/4/17,眼科學(xué),診斷,病史 癥狀 體癥 實(shí)驗(yàn)室檢查,2021/4/17,眼科學(xué),鑒別診斷,急性結(jié)膜炎 急性閉角型青光眼 炎內(nèi)腫瘤 全葡萄膜炎,2021/4/17,眼科學(xué),治 療,睫狀肌麻疲劑 糖皮質(zhì)激素 點(diǎn)眼 眼周注射 口服制劑 非甾體消炎藥 病因治療 并發(fā)癥治療 白內(nèi)障 青光眼 玻切,2021/4/17,眼科學(xué),中間葡萄膜炎,癥 狀 發(fā)病隱襲 眼前黑影飄動(dòng) 視物模糊 視力減退,2021/4/17,眼科學(xué),體征 眼前段炎癥輕 玻璃體雪球樣混濁 睫狀體平坦部雪堤樣滲出 周邊視網(wǎng)膜炎、血管周?chē)?2021/4/1

4、7,眼科學(xué),并發(fā)癥,并發(fā)性白內(nèi)障 黃斑病變 視網(wǎng)膜、視神經(jīng)萎縮,2021/4/17,眼科學(xué),診斷,飛蚊癥 后囊下混濁 黃斑囊樣水腫 造影,2021/4/17,眼科學(xué),治療,視力 0.5 觀察 視力 0.5 激素 免疫抑制劑 冷凍 激光 玻切,2021/4/17,眼科學(xué),后葡萄膜炎,癥 狀 眼前黑影飄動(dòng) 閃光感、視物變形 暗點(diǎn)、視力減退,2021/4/17,眼科學(xué),后葡萄膜炎,體征 玻璃體混濁 眼底病灶 局限性 播散性 彌漫性 不同病期有不同表現(xiàn) 不同組織損傷有不同表現(xiàn),2021/4/17,眼科學(xué),后葡萄膜炎并發(fā)癥,黃斑區(qū)視網(wǎng)膜前膜 視神經(jīng)炎 黃斑區(qū)及視乳頭水腫 視網(wǎng)膜下新生血管形成 視網(wǎng)膜脫離

5、 視網(wǎng)膜劈裂 玻璃體萎縮 眼球萎縮 視神經(jīng)萎縮,2021/4/17,眼科學(xué),治 療,睫狀肌麻疲劑 糖皮質(zhì)激素 眼周注射 口服制劑 非甾體消炎藥 免疫抑制劑,2021/4/17,眼科學(xué),vogt-小柳-原田綜合征,（06 29 26） 一種累及全身多器官系統(tǒng) 包括：眼 耳 皮膚 腦膜 的炎癥性疾病,2021/4/17,眼科學(xué),臨床表現(xiàn),前驅(qū)期（持續(xù)數(shù)天） 突然發(fā)病，腦膜刺激癥狀 嚴(yán)重者中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累 少數(shù)輕度精神紊亂 腦脊液壓力暫時(shí)升高 淋巴細(xì)胞增多,2021/4/17,眼科學(xué),病因及發(fā)病機(jī)制,病毒感染 自身免疫 色素細(xì)胞既是抗 原又是靶組織 免疫遺傳 hla-dr4, drw53 hla-d

6、qw3 hla-drb1* 0405,2021/4/17,眼科學(xué),臨床表現(xiàn),前驅(qū)期（持續(xù)數(shù)天） 突然發(fā)病，腦膜刺激癥狀 嚴(yán)重者中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累 少數(shù)輕度精神紊亂 腦脊液壓力暫時(shí)升高 淋巴細(xì)胞增多,2021/4/17,眼科學(xué),眼病期（持續(xù)數(shù)周）,雙眼同時(shí)發(fā)?。ㄉ贁?shù)例外） 癥狀：視力急劇下降 眼痛 畏光 閃光感 視物變形,2021/4/17,眼科學(xué),眼病期體征,前段：急性滲出性虹膜睫狀體炎 后段：視乳頭水腫充血 視網(wǎng)膜水腫 靜脈充盈紆曲 黃斑區(qū)放射狀皺折 滲出性視網(wǎng)膜脫離,2021/4/17,眼科學(xué),恢復(fù)期（持續(xù)數(shù)月至數(shù)年）,炎癥逐漸消退 多數(shù)患者虹膜后粘連 眼底呈晚霞狀 周邊網(wǎng)膜有散在性 黃白點(diǎn)

7、狀滲出灶 皮膚脫色素改變,2021/4/17,眼科學(xué),慢性復(fù)發(fā)期,肉芽腫性炎癥反復(fù)發(fā)作 慢性全葡萄膜炎伴 前葡萄膜炎急性發(fā)作 單獨(dú)后葡萄膜炎復(fù)發(fā)很少見(jiàn),2021/4/17,眼科學(xué),眼部主要并發(fā)癥,繼發(fā)性青光眼 并發(fā)性白內(nèi)障 視網(wǎng)膜下新生血管膜,2021/4/17,眼科學(xué),診斷標(biāo)準(zhǔn),1.患者沒(méi)有眼外傷及眼手術(shù)病史 2.下列4種表現(xiàn)最少出現(xiàn)3種 a.雙側(cè)慢性虹膜睫狀體炎 b.后葡萄膜炎 滲出性視網(wǎng)膜脫離 視乳頭水腫充血 晚霞狀眼底 c.中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累 腦脊液淋巴細(xì)胞增多 d.皮膚：白癲風(fēng)、白發(fā)、脫發(fā),2021/4/17,眼科學(xué),眼外表現(xiàn),神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛、頸強(qiáng)直 感冒樣癥狀 聽(tīng) 覺(jué)：耳鳴、聽(tīng)力下降

8、 皮 膚：白發(fā)、脫發(fā)、白癲風(fēng),2021/4/17,眼科學(xué),治 療,原則： 控制炎癥，保護(hù)視力 藥物： 皮質(zhì)類(lèi)固醇為首選藥物 全身給藥：口服強(qiáng)的松 及時(shí)、足量，以后逐漸減量 維持4-6個(gè)月。 局部：點(diǎn) 眼 嚴(yán)重者結(jié)膜下注射 注意：毒副作用、禁忌癥、潛在感染。,2021/4/17,眼科學(xué),非甾體類(lèi)消炎藥,口 服： 消炎痛 布洛芬 點(diǎn) 眼： 消炎痛眼水 雙氯芬酸鈉眼水 輔助用藥 維生素 中藥 局部散瞳 極為重要,2021/4/17,眼科學(xué),視 網(wǎng) 膜 病,2021/4/17,眼科學(xué),視網(wǎng)膜的解剖與組織學(xué),2021/4/17,眼科學(xué),組織學(xué) 視網(wǎng)膜（retina）是一層透明的膜。由胚胎時(shí)期的神經(jīng)外胚葉

9、形成的視杯 發(fā)育而來(lái)。 視杯：外層-retina pigment epithelium rp 內(nèi)層-neurosensory retina 視網(wǎng)膜神經(jīng)感覺(jué)層 外層、內(nèi)層之間存在潛在間隙 組織學(xué)上由外向內(nèi)分為10層： 色素上皮層 視錐視桿細(xì)胞 外界膜 外核層 外叢狀層 內(nèi)核層 內(nèi)叢狀層 神經(jīng)節(jié)細(xì)胞層 神經(jīng)纖維層 內(nèi)界膜 三級(jí)神經(jīng)元： 第一神經(jīng)元 -光感受器 第二神經(jīng)元-雙級(jí)細(xì)胞 第三神經(jīng)元 -神經(jīng)節(jié)細(xì)胞,2021/4/17,眼科學(xué),主要病變 血管改變 循環(huán)障礙及其并發(fā)癥 神經(jīng)組織變性 色素上皮細(xì)胞變性,2021/4/17,眼科學(xué),臨床表現(xiàn) 自覺(jué)癥狀： 視力下降，視物變形。,2021/4/17,眼

10、科學(xué),檢 查,2021/4/17,眼科學(xué),（一）血循環(huán)障礙與視網(wǎng)膜缺血引起的病變 視網(wǎng)膜出血： 深層出血：位于外叢狀層和內(nèi)核層之間。眼底鏡下：出血呈暗紅色、圓形，如dr。 淺層出血：位于神經(jīng)纖維層，色鮮紅、呈線狀、條狀、火焰狀，如高血壓、中央靜脈阻塞。 視網(wǎng)膜前出血：位于內(nèi)界膜與玻璃膜之間，形似口袋、半月形、有水平面，色深濃，一般伴有顱內(nèi)硬腦膜下、蛛網(wǎng)膜下腔出血。 玻璃體出血：視網(wǎng)膜前出血突破內(nèi)界膜進(jìn)入玻璃體凝固成塊 視網(wǎng)膜靜脈出血進(jìn)入 玻璃體,2021/4/17,眼科學(xué),2021/4/17,眼科學(xué),視網(wǎng)膜水腫 細(xì)胞性水腫：循環(huán)突然中斷（動(dòng)脈阻塞），其管轄區(qū)缺血，引起雙極細(xì)胞、神經(jīng)節(jié)細(xì)胞及神經(jīng)

11、纖維層水腫、混濁。 細(xì)胞外水腫：毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，血液成分滲漏，引起視網(wǎng)膜水腫。 黃斑區(qū)henle纖維放射狀排列，液體聚集形成特殊的花瓣?duì)钔庥^，稱(chēng)為黃斑囊樣水腫，ffa尤其明顯。,2021/4/17,眼科學(xué),視網(wǎng)膜滲出： 硬性滲出：毛細(xì)血管滲漏的液體漸吸收后，在視網(wǎng)膜外叢狀層留下的脂質(zhì)沉著。眼底鏡下：黃白色小點(diǎn)或斑塊、界清，融合成線狀、環(huán)狀、弧形排列。位于黃斑區(qū)的硬性滲出呈星芒狀、扇形、厚的斑塊。 軟性滲出（棉絨斑cotton-wool spot）：邊界不清的灰白色棉花或絨毛狀斑塊，實(shí)際上不是滲出。前小動(dòng)脈阻塞后，神經(jīng)纖維層的微小梗塞，軸漿運(yùn)輸阻斷所致 。,2021/4/17,眼科學(xué),20

12、21/4/17,眼科學(xué),視網(wǎng)膜新生血管 視網(wǎng)膜大面積毛細(xì)血管閉塞，慢性缺血，血管內(nèi)皮因子的釋放有關(guān)。 新生血管起子視盤(pán)、視網(wǎng)膜小靜脈，沿視網(wǎng)膜表面生長(zhǎng)，深入玻璃體，并含有數(shù)量不等的纖維組織，稱(chēng)新生血管膜，從而引起玻璃體出血、牽拉性視網(wǎng)膜脫離，如dr、靜脈阻塞等。,2021/4/17,眼科學(xué),（二）視網(wǎng)膜色素上皮病變 色素改變 rpe代謝障礙而發(fā)生萎縮、變性、死亡、增生等。眼底：色素脫失、色素紊亂、骨細(xì)胞狀沉著等 脈絡(luò)膜新生血管（chroidal neovascularization，）也稱(chēng)視網(wǎng)膜下新生血管 原因：rpe代謝物積聚，局部炎癥或玻璃膜破裂，誘發(fā)向內(nèi)生長(zhǎng)致色素上皮層下或神經(jīng)感覺(jué)層，導(dǎo)

13、致滲出、出血、機(jī)化、 rpe增生：在一定刺激下，離開(kāi)原位的rpe可游走、增生、化生為成纖維樣細(xì)胞樣細(xì)胞，分泌膠原，形成pvr（玻璃體內(nèi)或視網(wǎng)膜表面的增殖膜）。,2021/4/17,眼科學(xué),（三）視神經(jīng)病變 神經(jīng)元可因不同原因發(fā)生變性和死亡，不能再生。 神經(jīng)膠質(zhì)具有增生修復(fù)能力，神經(jīng)元死亡之后，由膠質(zhì)瘢痕所代替。,2021/4/17,眼科學(xué),視網(wǎng)膜 中央動(dòng)脈栓塞 （central retinal arteryocclusion crao） 引起視網(wǎng)膜急性缺血，突發(fā)眼無(wú)痛性失明，是眼科急癥，發(fā)病率1/10000，病因復(fù)雜。 病因： 1、血管栓子：（占20%） 各種栓子進(jìn)入視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈導(dǎo)致血管堵塞

14、。如：膽固醇栓子、血小板纖維蛋白栓子、鈣化栓子、腫瘤栓子、脂肪栓子、膿毒栓子等。 2、血管壁的改變： 常為粥樣硬化栓塞，斑下出血、血管形成、 血管痙攣、動(dòng)脈硬化、或粥樣硬化，使血管內(nèi)皮受損，增殖，管腔變窄，易于堵塞。 3系統(tǒng)性病因：偏頭痛、外傷、凝血障礙、口服避孕藥等。 4、視網(wǎng)膜脫離手術(shù)或眶內(nèi)手術(shù)、下鼻甲或球后注射潑尼松龍等偶有引起。,2021/4/17,眼科學(xué),臨床表現(xiàn)： 1、視力瞬間失明：光感、手動(dòng)。 2、瞳孔開(kāi)大，直接對(duì)光反應(yīng)遲緩 3、眼底檢查：后極部視網(wǎng)膜灰白色彌漫性 水腫，動(dòng)脈細(xì)，少見(jiàn)視網(wǎng)膜出血 視乳頭：色淡、邊界模糊，輕度水腫，黃 斑呈櫻桃紅色,2021/4/17,眼科學(xué),治 療

15、 分秒必爭(zhēng)，積極搶救視力，視網(wǎng)膜完全缺血分鐘造成不可逆損害。 血管擴(kuò)張劑： 立即吸入亞硝酸異戊酯或舌下含硝酸甘油片。 球后注射：妥拉蘇林 煙酸 金納多、胞二磷膽堿 降低眼壓、按摩眼球、前房穿刺，iamox口服 吸氧:95%的氧及5%的二氧化碳混合氣體,每小時(shí)10分鐘 支持療法:潘生丁、阿司匹林等,2021/4/17,眼科學(xué),2021/4/17,眼科學(xué),視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞 （ceneral retinal occlusion crvo） 在篩板或其后水平的視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞 病因： 1、血栓形成：與視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān)。 壓迫使靜脈血流受阻，內(nèi)皮損傷， 導(dǎo)致血栓形成。 2、相關(guān)的血管?。焊?/p>

16、血壓、動(dòng)脈硬化、dr。高血脂血液黏度增加，血流緩慢，血液動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變。 3、遠(yuǎn)視：小視盤(pán) 4、炎癥：視網(wǎng)膜血管炎,2021/4/17,眼科學(xué),臨床表現(xiàn)： 1、非缺血型：視力下降不顯著，有點(diǎn)狀、火焰狀出血，視盤(pán)輕度水腫，各分支靜脈迂曲較輕。 2、缺血型：視力0.1左右，各象限視網(wǎng)膜有明顯的出血、靜脈擴(kuò)張、棉絨斑，cme和nv。 治療： 1、非缺血型：黃斑水腫格子狀光凝 2、缺血型：全視網(wǎng)膜光凝術(shù),2021/4/17,眼科學(xué),2021/4/17,眼科學(xué),視網(wǎng)膜血管炎 （retinal vasculitis） 由多種原因引起，可伴有眼內(nèi)其他部位的炎癥。一般表現(xiàn)為非特異性的血管周?chē)?rùn)，血管壁增厚為

17、白鞘，動(dòng)脈靜脈均受累。常伴有視網(wǎng)膜血管炎的眼部或系統(tǒng)性疾病中間葡萄膜炎、病毒性視網(wǎng)膜炎、behcet病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性硬化、多發(fā)性動(dòng)脈炎、結(jié)節(jié)病等。 特發(fā)性視網(wǎng)膜血管炎，即eales病。又稱(chēng)視網(wǎng)膜靜脈周?chē)谆蚯嗄陱?fù)發(fā)性玻璃體出血，雙眼反復(fù)發(fā)作。 病因：不清。以往認(rèn)為可能是對(duì)結(jié)核蛋白的免疫反應(yīng)，病灶感染。 臨床表現(xiàn)：早期無(wú)癥狀，視力不受影響 雙眼周邊部小血管閉塞、白鞘、迂曲、無(wú)灌注區(qū)出血入玻璃體，視力突然下降，nv，新生血管膜，牽拉網(wǎng)脫，視力喪失。,2021/4/17,眼科學(xué),2021/4/17,眼科學(xué),治療,1、尋找病因，對(duì)因治療 2、早期：激素 3、維生素c、復(fù)方路丁、碘劑 4、激光

18、光凝 5、玻璃體出血，牽拉網(wǎng)脫；玻切術(shù)+眼內(nèi)光凝術(shù),2021/4/17,眼科學(xué),四、視網(wǎng)膜脫離 定義：指視網(wǎng)膜本身組織中的神經(jīng)上皮層與色素上皮層分離。兩層之間的液體為網(wǎng)膜下液。 分類(lèi)：孔源性： 小圓裂孔萎縮 馬蹄孔 巨大孔90 鋸齒緣離斷外傷 先天性脈絡(luò)膜內(nèi)缺損區(qū)內(nèi)裂孔，無(wú)晶體眼 和 白內(nèi)障術(shù)后裂孔 牽拉性：指因增生性膜牽拉引起的視網(wǎng)膜疾 病，見(jiàn) 于drp，rvo，eales病等 ， 視網(wǎng)膜缺血 引起的視網(wǎng)膜新生血管牽拉，眼球穿通傷 引起的眼內(nèi)纖維組織 增生牽拉。 滲出性：見(jiàn)于原田氏病 ，葡萄膜炎、后鞏膜炎、惡 性高血壓、coats病、特發(fā)性葡萄膜滲漏綜 合癥、視網(wǎng)膜血管瘤、脈絡(luò)膜腫瘤等。,2

19、021/4/17,眼科學(xué),臨床表現(xiàn)： 癥狀： 飛蚊癥、閃光感、視野缺損 眼底：波浪狀起伏、有裂孔張口狀、 半月形、馬蹄形、圓孔 治療： 原則是手術(shù)封孔、激光光凝、透鞏膜冷凝、電凝，使裂孔周發(fā)生無(wú)菌炎癥反應(yīng),2021/4/17,眼科學(xué),2021/4/17,眼科學(xué),中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變 病因： rpe水平的泵功能不足，不是屏障功能的損害，使視網(wǎng)膜的感覺(jué)層漿液性脫離。視網(wǎng)膜毛細(xì)血管的原發(fā)病變也參與發(fā)病。 臨床表現(xiàn)：視物變形、變小、變遠(yuǎn)。 視力下降，常不低于0.5 雙目間接檢眼鏡:黃斑呈圓頂狀盤(pán)狀脫離區(qū) ffa:黃斑部有一個(gè)或數(shù)個(gè)熒光素滲漏點(diǎn),漸呈 噴射狀或墨跡樣。 治療：數(shù)月內(nèi)自愈。若滲漏點(diǎn)

20、距中心凹200um以外，可激光凝固滲漏點(diǎn)。,2021/4/17,眼科學(xué),2021/4/17,眼科學(xué),年齡相關(guān)性黃斑變性 （age- related macular degeneration，amd） 病因：尚未確定，可能為遺傳、慢性光損傷、代謝營(yíng)養(yǎng)等因素有有關(guān)。 干性amd（或呈萎縮性、非新生血管性） 主要有玻璃膜疣（drusen）和rpe異常改變。drusen呈圓形、黃色，位于后極部外層視網(wǎng)膜下，由脂質(zhì)等代謝產(chǎn)物沉積在bruch膜內(nèi)層和rpe基底膜之間形成，可使 rpe脫離。drusen可分大、中、小，硬性、軟性和融合性。大、軟和融合性的，是rpe萎縮及脈絡(luò)膜新生血管的危險(xiǎn)因素。,2021/

21、4/17,眼科學(xué),2021/4/17,眼科學(xué),臨床表現(xiàn)： 早期（萎縮前期）：中心視力輕度損害。 眼底：黃斑區(qū)色素脫失或增殖，中心反射不清，散在drusen。 ffa：黃斑區(qū)透見(jiàn)熒光或弱熒光 晚期（萎縮期）： 中心視力嚴(yán)重減退，有絕對(duì)性中心暗點(diǎn) 。 眼底：金箔樣外觀，地圖狀色素上皮萎縮、囊樣。 ffa：rpe萎縮導(dǎo)致的窗樣缺損，日久，低熒光區(qū)。,2021/4/17,眼科學(xué),治療,干性amd：尚無(wú)特效治療，無(wú)預(yù)防措施,濕性amd：經(jīng)ffa、igc顯示cnv，在中心凹外200 um可激光治療，但復(fù)發(fā)。 近年手術(shù)切除cnc，光動(dòng)力療法（ppt），810nm激光經(jīng)瞳孔熱療（ttt），黃斑轉(zhuǎn)位手術(shù)、放療等均有報(bào)告，但療效尚待評(píng)價(jià)。,2021/4/17,眼科學(xué),視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤（retinoblastoma，rb）,病因：確切病因不明，一般認(rèn)為與遺傳，染色體畸變，病毒有關(guān)。 嬰幼兒最常見(jiàn)的原發(fā)性眼內(nèi)惡性腫瘤，發(fā)病率為1：40001：20000，無(wú)種族及地域、性別差異。平均年齡12（雙側(cè)）24個(gè)月（單側(cè)），90%于3歲前發(fā)病，雙眼發(fā)病占30%35%，發(fā)病早，多個(gè)腫瘤病灶。 癥狀：瘤體小，且為嬰幼兒，故早期無(wú)癥狀，腫瘤增大瞳孔大， 故稱(chēng)為黑蒙貓眼白瞳癥特點(diǎn)，斜視。,2021/4/17,眼科學(xué),臨床分期：（四