動(dòng)脈血?dú)夥治鼋庾x

1、動(dòng)脈血?dú)夥治觯航庾x指南學(xué)習(xí)成果完成本單元后，您應(yīng)該可以： 采用分步的和符合邏輯的方法解讀動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果，并能夠作出正確診斷 了解代謝性和呼吸性酸中毒及堿中毒的病因 了解如何計(jì)算肺泡-動(dòng)脈 (a-a) 血氧梯度，并能夠?qū)ζ渥鞒鼋忉?。關(guān)于作者andrea benjamin 是 bmj learning 的臨床編輯。 她之前是一名臨床醫(yī)生， 在呼吸科和普通內(nèi)科醫(yī)學(xué)領(lǐng)域具備豐富經(jīng)驗(yàn)。 她尤其對重癥醫(yī)學(xué)感興趣。為什么我要撰寫本單元對動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果的錯(cuò)誤解讀可能導(dǎo)致治療決策失誤。在本單元中，我歸納了一個(gè)簡單的方法，有助于您正確判讀動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果。要點(diǎn) 存在四種主要的酸堿平衡紊亂： 呼吸性酸中毒代謝性酸中

2、毒呼吸性堿中毒代謝性堿中毒 這些平衡紊亂常常伴有代償性改變 這些改變很少可以完全代償原發(fā)性平衡紊亂 對于慢性疾病，代償?shù)姆葧?huì)更大，從而更好地維持 ph 值臨床提示 在解讀血?dú)饨Y(jié)果時(shí)，一定要參照臨床表現(xiàn)?？刂蒲旱?ph 值血液的 ph 值略偏酸性（7.35 到 7.45 之間）。為保持正常的功能，人體將血液的 ph 值維持在 7.4 左右。通過以下三個(gè)機(jī)制，人體可以將血液酸堿平衡維持在這個(gè)狹窄的范圍之內(nèi)： 細(xì)胞內(nèi)和細(xì)胞外緩沖系統(tǒng) 腎臟的調(diào)節(jié)作用 肺的調(diào)節(jié)作用最重要的 ph 緩沖系統(tǒng)包括血紅蛋白，碳酸（是 co2 溶解后形成的弱酸）和碳酸氫鹽（其對應(yīng)的弱堿）緩沖系統(tǒng)。 碳酸氫鹽緩沖系統(tǒng)作用效果

3、好，因?yàn)槠涓鹘M分的濃度可以獨(dú)立調(diào)節(jié)。 這一緩沖系統(tǒng)包括兩個(gè)重要組分，即 co2 和 hco3 -. 肺通過調(diào)節(jié)肺泡通氣量對血液中的 co2 分壓 (pco2) 進(jìn)行調(diào)節(jié) 腎臟通過調(diào)節(jié)碳酸的排泄和碳酸氫鹽的重吸收調(diào)節(jié) hco3 - 的濃度 henderson-hasselbalch 公式血?dú)夥治鰞x可直接測量 ph 值和 pco2。 hco3 - 的濃度可根據(jù) henderson-hasselbalch 公式算出。 從公式中可以看出，ph 值取決于 hco3 - 的濃度與 pco2 的比值，并非由兩者之一單獨(dú)決定。ph =pk (6.1) + log hco3-0.03 x pco2 以下是該公式

4、的一個(gè)簡化形式，它明確地表示了三個(gè)值之間的關(guān)系。如果您能夠記住這個(gè)簡化公式，它有助于您理解本單元后面所講到的代償性改變部分。ph hco3-pco2 定義酸血癥當(dāng)血液的 ph 值 7.45 時(shí)，稱為堿血癥。酸中毒 這是一個(gè)使酸性物質(zhì)在體內(nèi)蓄積的過程 但并不一定導(dǎo)致 ph 值異常從 henderson-hasselbalch 公式中可以看出，hco3 - 濃度的降低或 pco2的升高均可以誘發(fā)酸中毒：ph hco3-pco2 當(dāng)兩種情況只發(fā)生一種時(shí)，可以導(dǎo)致酸血癥 如果在酸中毒的同時(shí)發(fā)生堿中毒，那么最后的 ph 值可能等于、高于或低于正常值堿中毒 這是一個(gè)使堿性物質(zhì)在體內(nèi)蓄積的過程 但并不一定導(dǎo)

5、致 ph 值異常從 henderson-hasselbalch 公式中可以看出，hco3 - 濃度的升高或 pco2的降低均可以誘發(fā)堿中毒：ph hco3-pco2 當(dāng)兩種情況只發(fā)生一種時(shí)，可以導(dǎo)致堿血癥 如果在堿中毒的同時(shí)發(fā)生酸中毒，那么最后的 ph 值可能等于、高于或低于正常值堿剩余發(fā)生酸中毒時(shí)，負(fù)性的堿剩余提示存在代謝性酸中毒。 堿剩余是指當(dāng) pco2 恒定保持在 5.3 kpa 時(shí)將 1 升血的 ph 值滴定到 7.4 所需要的堿量或酸量。 為什么要測量動(dòng)脈血?dú)猓繙y量動(dòng)脈血?dú)獾哪康氖菫榱耍?確定酸堿平衡 確定氧合作用（動(dòng)脈 po2 可以幫助我們了解氣體交換的效率） 診斷和確立呼吸衰竭的

6、嚴(yán)重程度（pco2 可以幫助我們了解通氣情況） 指導(dǎo)治療，比如，當(dāng)對慢性阻塞性肺病 (copd) 患者進(jìn)行氧療或無創(chuàng)通氣治療時(shí)，或者對糖尿病酮癥酸中毒患者進(jìn)行治療時(shí)。四種主要的酸堿平衡紊亂是： 呼吸性酸中毒 代謝性酸中毒 呼吸性堿中毒 代謝性堿中毒。采用分步式方法解讀動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果以下方法有助于您系統(tǒng)而準(zhǔn)確地解讀動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果（表 1）。 表 1. 解讀動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果的五步法第一步是否存在酸血癥或堿血癥？第二步原發(fā)性酸堿平衡紊亂是呼吸性的還是代謝性的？第三步如果是代謝性酸中毒，陰離子間隙是否升高？第四步是否存在代償？ 如果有，代償是否適度？第五步肺泡動(dòng)脈氧梯度是多少？ 查看動(dòng)脈 po2 時(shí)，要結(jié)合吸

7、入氧濃度和動(dòng)脈 pco2 首先，您需要熟知正常值（表 2）。 請注意，每個(gè)醫(yī)院的值可能有少許不同，因此您要使用自己醫(yī)院的正常值。表 2：動(dòng)脈血?dú)庹Ｖ祫?dòng)脈 pco24.5-6.0 kpa動(dòng)脈 po211.0-13.0 kpahco3 -22.0-28.0 mmol/l堿剩余-2.0 到 +2.0陰離子間隙8.0-16.0 mmol/l氯離子98.0-107.0 mmol/l 第一步：是否存在酸血癥或堿血癥？查看 ph 值，如果 ph 值： 7.45，則患者存在堿血癥如果 ph 值正常，則查看 pco2 和 hco3 - 濃度，如果一項(xiàng)或兩項(xiàng)異常，則患者可能存在混合型酸堿平衡紊亂。 第二步：原發(fā)

8、性酸堿平衡紊亂是呼吸性的還是代謝性的？查看 ph、pco2 以及 hco3 - 濃度。 如果 ph 值 7.45，則說明堿中毒導(dǎo)致了堿血癥，并且： 如果 pco2 降低，則說明存在原發(fā)性呼吸性堿中毒如果 hco3 - 濃度升高，則說明存在原發(fā)性代謝性堿中毒。 實(shí)例 1骨科請您查看一名 60 歲的女性患者，該患者兩周前進(jìn)行了右側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。 她出現(xiàn)呼吸困難。她的動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果如下： ph: 7.48 po2: 8.0 kpa pco2: 3.2 kpa hco3 -: 25 mmol/l。她患有哪種類型的酸堿平衡紊亂？第一步：該患者存在堿血癥。第二步：她的 pco2 降低，從而判斷這是原發(fā)性呼吸

9、性堿中毒。該患者有原發(fā)性呼吸性堿中毒。 鑒別診斷應(yīng)包括肺栓塞和醫(yī)院獲得性肺炎。 實(shí)例 2您在急癥科接診一名 18 歲男性患者。 該患者已經(jīng)嘔吐 24 個(gè)小時(shí)，自感不適。 他的動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果如下： na+: 138 mmol/l k+: 3.0 mmol/l 尿素氮：7.8 mmol/l 肌酐：130 mol/l ph: 7.49 po2: 12.7 kpa pco2: 5.0 kpa hco3 -: 31 mmol/l。第一步：該患者存在堿血癥。第二步：他的 hco3 - 濃度升高，說明存在原發(fā)性代謝性堿中毒。該患者在嘔吐時(shí)從胃腸道丟失氫離子，導(dǎo)致了原發(fā)性代謝性堿中毒。 患者還存在低鉀血癥，可能

10、也與代謝性堿中毒有關(guān)。第三步：如果是代謝性酸中毒，陰離子間隙是否升高？確定酸中毒的類型有助于將潛在病因范圍縮小。陰離子間隙是什么？在人體內(nèi)，陽離子和陰離子的數(shù)目是相等的。 化驗(yàn)血液時(shí)可以測出大部分的陽離子，但只能測出少量的陰離子。 因此，把所測得的陰離子和陽離子各自相加，兩者的差值即為未測出的陰離子（如血漿白蛋白）量。因?yàn)?na+ 是主要測得的陽離子，而 cl- 和 hco3 - 是主要測得的陰離子，則陰離子間隙的計(jì)算公式為：陰離子間隙 = na+ - (cl- + hco3 -)陰離子間隙的正常值為：8-16 mmol/l。有些醫(yī)院在計(jì)算陰離子間隙時(shí)將 k+ 也計(jì)算在內(nèi)。 因此：陰離子間隙

11、= (na+ + k+) - (cl- + hco3 -)如果計(jì)算時(shí)包括 k+，陰離子間隙的正常值為 12-20 mmol/l。表 3 中給出了高陰離子間隙酸中毒 (16 mmol/l) 的主要病因。 表 3. 高陰離子間隙酸中毒 (16 mmol/l) 的主要病因內(nèi)源性酸性產(chǎn)物增多 酮癥酸中毒（比如飲酒、饑餓或患糖尿病時(shí)） 乳酸酸中毒 a 型：組織的氧合作用受損 當(dāng)灌注不足時(shí)（比如休克時(shí)），組織進(jìn)行缺氧代謝，致使乳酸生成增多 b 型：組織的氧合作用未受損： 比如肝衰竭時(shí)，乳酸代謝減少外源性酸性物質(zhì)增多 甲醇 乙二醇（防凍劑） 阿司匹林機(jī)體對酸性物質(zhì)的排泄能力下降 慢性腎衰 正常陰離子間隙酸中

12、毒 (8-16 mmol/l) 的主要病因一般和血漿 cl- 的增加有關(guān)，如表 4 所示。表 4 正常陰離子間隙酸中毒 (8-16 mmol/l) 的主要病因碳酸氫鹽丟失 經(jīng)胃腸道： 腹瀉回腸造口術(shù)胰瘺、膽汁瘺、腸瘺 經(jīng)腎： 2 型（近端）腎小管酸中毒 服用碳酸酐酶抑制劑腎臟排酸能力下降 1 型（遠(yuǎn)端）腎小管酸中毒 4 型腎小管酸中毒（醛固酮減少癥） 對于低白蛋白患者，如何糾正陰離子間隙在陰離子間隙 (8-16 mmol/l) 中，11 mmol/l 往往由白蛋白組成。 所以，白蛋白濃度的下降可以降低陰離子間隙的基礎(chǔ)值。 如果患者的白蛋白濃度低，當(dāng)出現(xiàn)酸堿平衡紊亂時(shí)，反而會(huì)表現(xiàn)為正常的陰離子間

13、隙，因?yàn)樗釅A平衡紊亂通常會(huì)導(dǎo)致陰離子間隙升高。白蛋白濃度每下降 10 g/l，陰離子間隙就會(huì)降低 2.5 mmol/l。 實(shí)例 3一名 61 歲的男性酒精性肝病患者因上消化道出血收入院。 他的血壓是 90/40 mm hg。 他的動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果如下： 白蛋白：20 g/l (n = 40 g/l) na+: 135 mmol/l k+: 3.5 mmol/l cl-: 100 mmol/l ph: 7.30 pco2: 3.3 kpa hco3 -: 20 mmol/l 乳酸濃度：5 iu/l。他的陰離子間隙是多少？他存在哪種類型的酸堿平衡紊亂？首先計(jì)算陰離子間隙：na+ - (hco3 - +

14、 cl-) = 135 - (100 + 20) = 15 mmol/l。 所得結(jié)果位于正常值 8-16 mmol/l 范圍之內(nèi)。然后根據(jù)降低的白蛋白濃度糾正陰離子間隙： 陰離子間隙 = 15 mmol/l 白蛋白濃度下降了 20 g/l 白蛋白濃度每下降 10 g/l，陰離子間隙降低 2.5 mmol/l 因此，該患者的陰離子間隙總共降低了 5 mmol/l 校正后的陰離子間隙值為 15 + 5 = 20 mmol/l。從而看出，該患者存在高陰離子間隙代謝性酸中毒。 鑒于患者存在高乳酸血癥和低血壓，所以該酸中毒可能繼發(fā)于 a 型乳酸酸中毒（見表 3）。實(shí)例 4一名 20 歲的男性自感不適，

15、訴口渴并進(jìn)飲大量液體。 他的動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果如下： 葡萄糖：30 mmol/l ph: 7.32 po2 : 11.5 kpa pco2: 3.0 kpa hco3 -:18 mmol/l na+: 148 mmol/l k+: 3.5 mmol/l cl-: 100 mmol/l。該患者存在哪種酸堿平衡紊亂？第一步：該患者存在酸血癥。第二步：他的 hco3 - 濃度降低，則說明存在原發(fā)性代謝性酸中毒。第三步：陰離子間隙 = (na+ - (cl- + hco3 -) 148 - 118 = 30 mmol/l。 陰離子間隙升高。該患者存在高陰離子間隙代謝性酸中毒，很可能是由糖尿病酮癥酸中毒引起的

16、。 實(shí)例 5一名 44 歲的男性潰瘍性結(jié)腸炎患者，劇烈腹瀉兩天。 他的動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果如下： 肌酐：200 mol/l 尿素氮：17 mmol/l ph: 7.31 po2 : 12.5 kpa pco2: 4.0 kpa hco3 -:16 mmol/l na+: 136 mmol/l k+: 3.1 mmol/l cl-: 121 mmol/l。該患者存在哪種酸堿平衡紊亂？第一步：該患者存在酸血癥。第二步：他的 hco3 - 濃度降低，則說明存在原發(fā)性代謝性酸中毒。第三步：陰離子間隙 = (na+ - (cl- + hco3 -) 136 - 121 = 15 mmol/l。 此結(jié)果正常。該患

17、者存在正常陰離子間隙代謝性酸中毒，很可能是由于劇烈的腹瀉導(dǎo)致 hco3 - 丟失而引起的。第四步：是否存在代償？代償是指人體為糾正酸堿平衡紊亂而進(jìn)行的一系列應(yīng)答。 正常的代償途徑包括： 緩沖系統(tǒng)，其中包括血紅蛋白、血漿蛋白、碳酸氫鹽以及磷酸鹽。 這一應(yīng)答可在數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)生 呼吸應(yīng)答，可在數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)生 腎臟應(yīng)答，可能需要一周的時(shí)間。為什么識(shí)別代償如此重要？通過識(shí)別代償可以幫助您將原發(fā)性酸堿平衡紊亂和繼發(fā)的動(dòng)脈血?dú)飧淖儏^(qū)分開來。例如，當(dāng)患者存在代謝性酸中毒時(shí)，他可能會(huì)出現(xiàn)過度通氣，其唯一目的是通過降低 pco2 來代償代謝性酸中毒，從而產(chǎn)生部分代償性代謝性酸中毒，而不可將其誤認(rèn)為原發(fā)性代謝性

18、酸中毒和原發(fā)性呼吸性堿中毒。對于存在單一酸堿平衡紊亂的患者，如果酸堿平衡紊亂不嚴(yán)重，則可以完全代償，最終也可以獲得一個(gè)正常的 ph 值 (7.35-7.45)。盡管 ph 值正常，但 hco3 - 和 pco2 異常，也會(huì)提示您考慮混合型酸堿平衡紊亂。您可能覺得判別某一酸堿異常是混合性還是單一代償性是一件很難的事情。 但有一點(diǎn)非常有用，即記住原發(fā)性平衡紊亂的預(yù)期代償程度。 如果某一參數(shù)的變化超出了預(yù)期的代償程度，則很可能是混合型酸堿平衡紊亂（見表 5）。 和呼吸性酸堿平衡紊亂相比，代謝性酸堿平衡紊亂的代償反應(yīng)更難以預(yù)測。 表 5. 總結(jié)：代償反應(yīng)酸堿平衡紊亂初始的化學(xué)改變代償反應(yīng)代償程度呼吸性

19、酸中毒pco2hco3 -急性呼吸性酸中毒時(shí)，以 5.3 kpa 為基礎(chǔ)，pco2 每升高 1.3 kpa： hco3 - 濃度增加 1.0 mmol/l ph 值降低 0.07慢性呼吸性酸中毒時(shí)，以 5.3 kpa 為基礎(chǔ)，pco2 每升高 1.3 kpa： hco3 - 濃度增加 3.5 mmol/l ph 值降低 0.03呼吸性堿中毒pco2hco3 -急性呼吸性堿中毒時(shí)，以 5.3 kpa 為基礎(chǔ)，pco2 每降低 1.3 kpa： hco3 - 濃度減少 2.0 mmol/l ph 值增加 0.08慢性呼吸性堿中毒時(shí)，以 5.3 kpa 為基礎(chǔ)，pco2 每降低 1.3 kpa： h

20、co3 - 濃度減少 5.0 mmol/l ph 值增加 0.03代謝性酸中毒hco3 -pco2 代謝性堿中毒hco3 -pco2 代償反應(yīng)的方向和初始的化學(xué)變化方向始終一致。 這是因?yàn)?，代償反?yīng)的基礎(chǔ)是維持 hco3 - 濃度和 pco2 的比值。 請記住 henderson-hasselbalch 公式中三者之間的關(guān)系：ph hco3 -/pco2。對于慢性疾病，代償?shù)姆葧?huì)更大，從而更好地維持 ph 值。 原發(fā)性呼吸性酸堿平衡紊亂可以出現(xiàn)代謝性代償，熟知這些預(yù)期的變化值有助于您診斷混合型酸堿平衡紊亂。 代謝性代償代謝性代償需要數(shù)天時(shí)間。 它分為兩步：1 細(xì)胞緩沖作用，數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)

21、生。 這只能導(dǎo)致血漿碳酸氫鹽 (hco3 -) 輕度升高2 腎臟代償作用，發(fā)生在 3 到 5 天內(nèi)。因而，急性和慢性酸堿平衡紊亂可出現(xiàn)不同的代償反應(yīng)。 呼吸性酸中毒時(shí)，腎臟對碳酸的排泄以及對碳酸氫鹽的重吸收增多。 呼吸性堿中毒時(shí)，腎臟通過減少碳酸氫鹽的重吸收及氨的排泄發(fā)揮代償作用。呼吸性代償呼吸性代償需要數(shù)小時(shí)。 代謝性酸堿平衡紊亂的呼吸性代償最長可達(dá) 12 到 24 個(gè)小時(shí)。 此代償反應(yīng)在酸堿平衡紊亂出現(xiàn)后一小時(shí)開始，經(jīng)過 12 到 24 個(gè)小時(shí)后終止。 代謝性酸中毒時(shí)，控制呼吸的中樞性和周圍性化學(xué)感受器受到刺激后，可以導(dǎo)致肺泡通氣量的增加。這也繼而導(dǎo)致代償性呼吸性堿中毒 代謝性堿中毒很難通

22、過減少通氣量來代償。而且通氣不足還可以降低氧合作用。因此呼吸系統(tǒng)很少將 pco2 保持在 7.5 kpa 以上。如果 pco 2 超過這一數(shù)值，則說明存在混合型酸堿平衡紊亂，也即代謝性堿中毒合并呼吸性酸中毒，而不是代償性代謝性堿中毒。 混合型酸堿平衡紊亂混合型酸堿平衡紊亂是指同時(shí)出現(xiàn)不只一種的原發(fā)性酸堿平衡紊亂。這在住院患者中常見。熟知代償機(jī)制和代償程度有助于您辨別這些酸堿平衡紊亂。請注意，呼吸性堿中毒和呼吸性酸中毒不可能同時(shí)存在。當(dāng)出現(xiàn)以下情況時(shí)，您應(yīng)該考慮混合型酸堿平衡紊亂： 代償反應(yīng)出現(xiàn)，但存在代償不足或代償過度 pco2 和 hco3 - 濃度出現(xiàn)異常，且兩者變化方向相反（一者升高，一

23、者降低）。 單一酸堿平衡紊亂時(shí)，代償反應(yīng)的方向和初始異常變化的方向始終一致 ph 值正常，但 pco2 或 hco3 - 濃度異常。 單一酸堿平衡紊亂時(shí)，代償反應(yīng)很少將 ph 值恢復(fù)到正常水平，如果代償后的 ph 值恢復(fù)正常，則考慮存在混合型酸堿平衡紊亂。就經(jīng)驗(yàn)而言： 當(dāng) pco2 升高且 hco3 - 濃度降低時(shí)，呼吸性酸中毒和代謝性酸中毒同時(shí)存在 當(dāng) pco2 降低且 hco3 - 濃度升高時(shí)，呼吸性堿中毒和代謝性堿中毒同時(shí)存在。 實(shí)例 6一名 30 歲有抑郁癥病史的女性患者服用了過量的苯二氮卓類藥物。 她的動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果如下： ph: 7.3 po2: 11 kpa pco2: 8 kpa

24、 hco3 -: 25 mmol/l。她患有哪種酸堿平衡紊亂？第一步：該患者存在酸血癥。第二步：患者的 pco2 升高，從而判斷這是原發(fā)性呼吸性酸中毒。第四步：患者的 hco3 - 濃度是正常的，說明沒有代償。這是因?yàn)榛颊咂鸩〖保?代謝性代償需要數(shù)天時(shí)間?；颊哂捎诜昧诉^量的苯二氮卓類藥物，使呼吸中樞受抑制而導(dǎo)致急性呼吸性酸中毒。 實(shí)例 7一名 78 歲的男性患者，患有重癥慢性阻塞性肺病 (copd)，其動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果如下： ph: 7.34 po2: 9.0 kpa pco2: 7.9 kpa hco3 -: 32 mmol/l。他患有哪種酸堿平衡紊亂？第一步：該患者存在酸血癥。第二步：他的

25、pco2 和 hco3 - 濃度均升高。這是屬于：a. 慢性呼吸性酸中毒伴有適度的代謝性代償？b. 代謝性堿中毒合并呼吸性代償？c. 混合型的呼吸性酸中毒和代謝性堿中毒？第四步：a. pco2 高出正常值 2.6 kpa。 代償性改變的方向和初始變化的方向始終一致。 慢性呼吸性酸中毒時(shí)，預(yù)期的代償性改變?yōu)椋篽co3 - 每升高 7.0mmol/l，ph 值降低 0.06（即 ph 為 7.34，而 hco3 - 濃度為 32 mmol/l）。b. 由于呼吸系統(tǒng)很少將 pco2 保持在 7.5 kpa 以上，且該患者的 ph 值低于 7.35， 其病史也不符合原發(fā)性代謝性堿中毒的特征。c. 該病

26、例中 ph 值呈酸性，且代謝性代償符合 pco2 的變化。由此看出，患者存在繼發(fā)于嚴(yán)重 copd 的慢性呼吸性酸中毒。 實(shí)例 8一名 20 歲男性進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良患者，因尿路感染收入院，其體溫是 39c。 患者自感發(fā)熱，其周圍血管擴(kuò)張，血壓為 90/60 mm hg。 自 1 個(gè)小時(shí)前開始導(dǎo)尿，現(xiàn)已排尿 5 ml。 他的動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果如下： ph: 7.28 po2: 10.8 kpa pco2: 6.0 kpa hco3 -: 18 mmol/l na+: 146 mmol/l k+: 4.5 mmol/l cl-: 101 mmol/l?；颊叽嬖谀姆N酸堿平衡紊亂？第一步：該患者存在酸血癥。第

27、二步：他的 pco2 升高且 hco3 - 濃度降低。第三步：其陰離子間隙升高 (146 - 101 + 18) = 27 mmol/l。第四步：如果是代謝性酸中毒，pco2 應(yīng)該降低。 如果是呼吸性酸中毒，hco3 濃度應(yīng)該升高。 因而可見，他存在混合型酸堿平衡紊亂。 可以肯定他患有高陰離子間隙代謝性酸中毒合并呼吸性酸中毒，前者很可能由感染性休克引起，后者則由進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良導(dǎo)致。第五步：肺泡動(dòng)脈血氧梯度（a-a 梯度）是什么？a-a 梯度是指肺泡 po2 計(jì)算值和動(dòng)脈 po2 測量值之間的差值。 動(dòng)脈 po2 是一個(gè)關(guān)于氣體交換和吸入空氣中的 o2 濃度分?jǐn)?shù) (fio2) 的函數(shù)。 因而，

28、其正常值并非恒定不變。通過計(jì)算 a-a 梯度，您可以確定某一動(dòng)脈血氧測量值對患者的以下情況而言是否正常： 海拔 吸入氧濃度 呼吸頻率。這為評估氣體交換提供了一個(gè)途徑，且可以在床邊進(jìn)行。您還可以用它計(jì)算氧氣從肺泡內(nèi)彌散到動(dòng)脈循環(huán)時(shí)的效率。 肺泡 po2 永遠(yuǎn)高于動(dòng)脈 po2。 對于正常人，a-a 梯度介于 2 到 4 kpa 之間。 該梯度的升高意味著氣體交換不足，當(dāng)它超過 4 kpa 時(shí)即為不正常。 計(jì)算 a-a 梯度當(dāng)在海平面水平呼吸空氣時(shí)，吸入的氧分壓是 21 kpa。 進(jìn)入氣道后，由于上呼吸道的水蒸氣飽和作用，吸入氧分壓（即 pio2）降為 20 kpa。 到達(dá)肺泡后，肺泡細(xì)胞攝取 o2

29、，取而代之的是 co2，從而進(jìn)一步降低肺泡 po2，變?yōu)?13 到14 kpa。pco2 產(chǎn)量和 po2 消耗量的比值由呼吸商決定。 據(jù)估算，該比值為 0.8。 因此，肺泡 po2 等于 pio2 和肺泡 pco2 的差值。 pco2 的值通過除以呼吸商稍微增加。肺泡 po2 = 吸入 po2 - 肺泡 pco2 / 0.8= 吸入 po2 - 肺泡 pco2 x 1.2因?yàn)榉闻?pco2 約等于動(dòng)脈 pco2，所以：肺泡 po2 = 吸入 po2 - 動(dòng)脈 pco2 x 1.2。因?yàn)?a-a 梯度是肺泡 po2 計(jì)算值和動(dòng)脈 po2 測得值的差值，所以，從動(dòng)脈 po2 計(jì)算值中減去肺泡 po

30、2，即可得出 a-a 梯度：肺泡 po2 = pio2 - 動(dòng)脈 pco2 x 1.2a-a 梯度 = 肺泡 po2 - 動(dòng)脈 po2pio2 = 有效吸入 po2。 實(shí)例 9一名 21 歲女性患者，已知患有焦慮癥，因呼吸短促來急癥科就診。 她的胸部 x 射線檢查正常， 呼吸頻率為 20 次/分。 未吸氧時(shí)，其動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果如下： ph: 7.46 po2 : 10.4 kpa pco2: 3.7 kpa hco3 -: 25 mmol/l。請問該患者的目前癥狀是由驚恐發(fā)作引起，還是有其它更嚴(yán)重的病因？計(jì)算出的肺泡 po2 = pio2 - 1.2 x pco2= 20 - (1.2 x 3.7

31、)= 20 - 4.44= 15.56 kpa a-a 梯度 = 15.56 - 10.4 = 5.16 kpa (n = 2-4 kpa)。a-a 梯度升高。這表明患者存在氣體交換不足，氧氣沒有有效地從肺泡彌散到動(dòng)脈循環(huán)。這意味著相對于患者的呼吸頻率而言，所測得的動(dòng)脈血氧氣值太低。您應(yīng)該懷疑患者患有肺栓塞。四種常見酸堿平衡紊亂的病因呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒是一種因肺泡通氣不足（即呼吸衰竭）而引發(fā)的臨床疾病。 呼吸衰竭可以導(dǎo)致動(dòng)脈 pco2 迅速升高。 主要病因見表 6。 表 6. 呼吸性酸中毒的主要病因呼吸中樞受抑制 藥物，如阿片類和苯二氮卓類藥物 中樞神經(jīng)系統(tǒng)的病變 慢性高碳酸血癥患者進(jìn)行

32、氧療后神經(jīng)肌肉疾病導(dǎo)致的呼吸肌無力 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性疾病 雙側(cè)膈肌麻痹，可見于脊髓灰質(zhì)炎患者 格林巴利綜合癥 (guillain-barr syndrome) 肌萎縮癥 多發(fā)性硬化胸壁或胸廓異常 肥胖低通氣綜合癥 脊柱后凸 連枷胸 硬皮病影響氣體交換的疾病 慢性阻塞性肺疾病 (copd) 肺炎 重癥哮喘 急性肺水腫氣道梗阻 梗阻性睡眠呼吸暫停 呼吸性堿中毒呼吸性堿中毒是一種因肺泡過度通氣而引發(fā)的臨床疾病。 呼吸性堿中毒可以急性發(fā)病，也可以慢性發(fā)病。 主要病因見表 7。 表 7. 呼吸性堿中毒的主要病因中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性增高 疼痛 焦慮 過度通氣 腦血管意外 腦膜炎 腦炎 腫瘤 顱腦外傷低氧血癥或

33、組織缺氧 海拔過高 重度貧血 通氣/灌注異常肺部疾病 哮喘 肺栓塞 肺炎 肺水腫 間質(zhì)性肺疾病 氣胸藥物（呼吸興奮藥） 水楊酸鹽類 氨茶堿 孕酮 代謝性酸中毒代謝性酸中毒是以體內(nèi)酸性物質(zhì)總量相對增多為特征的臨床疾病。 代謝性酸中毒的出現(xiàn)標(biāo)志著機(jī)體存在其它基礎(chǔ)疾病，您要考慮到這一點(diǎn)。 確定這一基礎(chǔ)病變對采取恰當(dāng)?shù)闹委煼桨钢陵P(guān)重要。代謝性酸中毒分為兩類：1 陰離子間隙增高型2 正常陰離子間隙型。 代謝性堿中毒代謝性堿中毒是一種相對常見的臨床疾病，其主要特征是高碳酸氫鹽血癥。主要病因見表 8。 表 8. 代謝性堿中毒的主要病因氫離子丟失 經(jīng)胃腸道： 嘔吐 鼻胃管吸出 經(jīng)腎： 原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)激素增多

34、癥，如繼發(fā)于克羅恩病 (conns disease) 或庫欣綜合癥 (cushings disease)髓袢類或噻嗪類利尿劑高碳酸血癥后氫離子轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi) 低鉀血癥濃縮性堿中毒 利尿劑請注意： 機(jī)體內(nèi)的 hco3 - 濃度是正常的 當(dāng)細(xì)胞外碳酸氫鹽總量相對恒定時(shí)，細(xì)胞外液體積的減少致使血漿 hco3 - 濃度升高o 1 一名 65 歲男性患者到您的診所就醫(yī)，他患有脊柱后凸多年，其主訴為間歇性勞累性氣促?；颊叩姆我扒逦鋭?dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果如下：ph: 7.35o po2: 7.5 kpao pco2: 7.9 kpao hco3 -: 33 mmol/l?；颊叽嬖谀姆N類型的酸堿平衡紊亂？a急性呼吸性酸

35、中毒b慢性呼吸性酸中毒c混合型的急性呼吸性酸中毒和代謝性堿中毒慢性呼吸性酸中毒急性呼吸性酸中毒該患者是慢性呼吸性酸中毒。慢性呼吸性酸中毒第一步：患者的 ph 值是正常的。第二步：患者的 pco2 升高，從而判斷這是呼吸性酸中毒。第四步：患者的 hco3 - 濃度升高。 因?yàn)樗?ph 值低于 7.4，偏酸性，說明存在代償。 該代償反應(yīng)符合慢性呼吸性酸中毒而不符合急性呼吸性酸中毒。請記住，對于慢性疾病，代償?shù)姆葧?huì)更大，從而可以更好地維持 ph 值。 如果是急性呼吸性酸中毒，ph 值應(yīng)該為 7.26，且 hco3 - 濃度應(yīng)該為 28 mmol/l。由此而言，該患者存在慢性呼吸性酸中毒?；旌闲偷?/p>

36、急性呼吸性酸中毒和代謝性堿中毒該患者是慢性呼吸性酸中毒。2 您在急癥科接診一名 20 歲的女性患者，患者患有急性重癥哮喘。 她言語斷續(xù)，不能完整說完一句話。 急癥室已給予氧氣袋面罩吸氧，氧流量為15 l/min。 她的動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果如下：ph: 7.47o po2: 11.2 kpao pco2: 3.7 kpao hco3 -: 25 mmol/l。患者存在哪種類型的酸堿平衡紊亂？a急性呼吸性堿中毒b慢性呼吸性堿中毒c代償性代謝性酸中毒急性呼吸性堿中毒急性呼吸性堿中毒第一步：該患者存在堿中毒。第二步：她的 pco2 降低，從而判斷這是呼吸性堿中毒。第四步：她的 hco3 - 濃度正常， 說明不

37、存在代償。這和她的急性病史相符。 由此而言，患者存在急性呼吸性堿中毒。慢性呼吸性堿中毒患者存在急性呼吸性堿中毒。代償性代謝性酸中毒患者存在急性呼吸性堿中毒。o 3 該患者進(jìn)行了持續(xù)霧化吸入和靜脈滴注氨茶堿治療，但是 30 分鐘后，患者仍不見好轉(zhuǎn)。在氧氣袋面罩吸氧的情況下，復(fù)查患者動(dòng)脈血?dú)猓Y(jié)果如下：ph: 7.32o po2: 8.8 kpao pco2: 6.2 kpao hco3 -: 25 mmol/l。請問患者現(xiàn)在的酸堿平衡紊亂是哪一種？a急性呼吸性酸中毒b慢性呼吸性酸中毒c急性代謝性酸中毒急性呼吸性酸中毒第一步：該患者存在酸血癥。第二步：她的 pco2 升高，從而判斷這是呼吸性酸中毒

38、。第四步：她的 hco3 - 濃度正常，說明不存在代償。由此而言，患者存在急性呼吸性酸中毒。po2 8 kpa 且 pco2 正常或升高，是危重哮喘發(fā)作的血?dú)庵笜?biāo)，可以危及生命。慢性呼吸性酸中毒患者存在急性呼吸性酸中毒。急性代謝性酸中毒患者存在急性呼吸性酸中毒。o 4 一名 30 歲男性患者，患有型糖尿病，因腹痛和嘔吐就診，其動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果如下：ph: 7.32o po2: 12.1 kpao pco2: 3.2 kpao hco3 -: 18 mmol/lo na+: 134 mmol/lo k+: 5.8 mmol/lo cl-: 96 mmol/l.患者存在哪種類型的酸堿平衡紊亂？a混合型

39、代謝性酸中毒和呼吸性堿中毒b部分代償性代謝性酸中毒c部分代償性呼吸性堿中毒混合型代謝性酸中毒和呼吸性堿中毒該患者存在部分代償性代謝性酸中毒部分代償性代謝性酸中毒第一步：該患者存在酸血癥。第二步：他的 hco3 - 濃度降低，則說明存在代謝性酸中毒。第三步：na+ - (hco3 - + cl-) = 134 - 114 = 20 mmol/l。 該患者存在高陰離子間隙代謝性酸中毒。第四步：他的 pco2 降低， 這是由于代償性肺泡高通氣導(dǎo)致。 請記住，呼吸性代償在數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)生。 其 ph 值偏酸性，說明存在酸血癥。 因此，該患者存在部分代償性高陰離子間隙代謝性酸中毒。部分代償性呼吸性堿

40、中毒該患者存在部分代償性代謝性酸中毒o 5 一名 30 歲男性患者患有持續(xù)性癲癇發(fā)作，已從靜脈輸入 20 mg 安定，并給予苯妥英靜脈滴注。 給患者氧氣袋面罩吸氧（氧流量為 15 l/min）的同時(shí)進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)夥治?，其結(jié)果如下：ph: 7.28o po2: 15.0 kpao pco2: 8.0 kpao hco3 -: 16 mmol/lo na+: 140 mmol/lo k+: 4.0 mmol/lo cl-: 98 mmol/lo 乳酸濃度：5.0 iu/l?；颊叽嬖谀姆N類型的酸堿平衡紊亂？a代償性代謝性酸中毒b代償性呼吸性酸中毒c混合型代謝性酸中毒和呼吸性酸中毒代償性代謝性酸中毒患者

41、存在混合型代謝性酸中毒和呼吸性酸中毒代償性呼吸性酸中毒患者存在混合型代謝性酸中毒和呼吸性酸中毒混合型代謝性酸中毒和呼吸性酸中毒第一步：該患者存在酸血癥。第二步：患者的 pco2 較高，從而判斷這是呼吸性酸中毒。 患者的 hco3 - 濃度較低，則說明存在代謝性酸中毒。第三步：陰離子間隙 = (na+ - (cl- + hco3 -) = 140 - (98 + 16) = 24 mmol/l，高于正常值?；颊叽嬖诟哧庪x子間隙代謝性酸中毒。第四步：代償后的代謝性酸中毒一般具有較低的 pco2。 代償后的呼吸性酸中毒一般具有較高的 hco3 - 濃度。請記住： 代償反應(yīng)的方向和初始的化學(xué)變化方向始

42、終一致。 呼吸系統(tǒng)很少將 pco2 維持在 7.5 kpa 以上，當(dāng)超過此值時(shí)，提示存在混合型酸堿平衡紊亂。由此而言，他存在混合型酸堿平衡紊亂。 該患者存在： 高陰離子間隙代謝性酸中毒，很可能是 a 型乳酸酸中毒，由持續(xù)性癲癇發(fā)作引起； 過度的肌肉活動(dòng)可以導(dǎo)致無氧代謝及乳酸酸中毒 呼吸性酸中毒，很可能由于靜脈輸注安定導(dǎo)致。6 一名 45 歲女性患者，既往患有消化性潰瘍，因持續(xù)性嘔吐收入院。該患者呈現(xiàn)脫水貌。她的動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果如下：ph: 7.5o po2: 14.0 kpao pco2: 6.1 kpao hco3 -: 40 mmol/lo na+: 140 mmol/lo k+: 2.7 m

43、mol/lo 尿素氮：8.3 mmol/lo 肌酐：135 mol/l?；颊叽嬖谀姆N類型的酸堿平衡紊亂？a混合型的呼吸性酸中毒和代謝性堿中毒b部分代償性呼吸性酸中毒c部分代償性代謝性堿中毒混合型的呼吸性酸中毒和代謝性堿中毒患者存在部分代償性代謝性堿中毒。部分代償性呼吸性酸中毒患者存在部分代償性代謝性堿中毒。部分代償性代謝性堿中毒第一步：該患者存在堿中毒。第二步：她的 hco3 - 濃度升高，則說明存在代謝性堿中毒。第四步：她的 pco2 輕度升高，說明代償適度。 因?yàn)榇嬖趬A中毒，說明她存在部分代償性代謝性堿中毒。o 7 一名 25 歲男性患者，因呼吸困難 5 天來急癥科就診。 胸部 x 射線顯

44、示氣胸。 未吸氧時(shí)，患者動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果如下：ph: 7.43o po2: 10.5 kpao pco2: 3.8 kpao hco3 -: 19 mmol/l?；颊叽嬖谀姆N類型的酸堿平衡紊亂？a慢性呼吸性堿中毒b代償性代謝性酸中毒c混合型代謝性酸中毒和呼吸性堿中毒慢性呼吸性堿中毒第一步：其 ph 尚屬正常，雖然存在輕度的堿中毒。第二步：他的 pco2 和 hco3 - 濃度均降低，提示不是代償性呼吸性堿中毒，就是代償性代謝性酸中毒。第四步：代償反應(yīng)的方向和初始的化學(xué)變化方向始終一致。 以 5.3 kpa 為基礎(chǔ)，pco2 每降低 1.3 kpa： hco3 - 濃度在慢性酸堿平衡紊亂時(shí)會(huì)降低 5

45、.0 mmol/l，在急性酸堿平衡紊亂時(shí)則降低 2.0 mmol/l ph 值在慢性酸堿平衡紊亂時(shí)升高 0.03，在急性酸堿平衡紊亂時(shí)升高 0.08。就這例患者而言，其代償反應(yīng)符合 pco2 的變化，與慢性而非急性呼吸性堿中毒相符。 因?yàn)?ph 值偏堿性，患者存在堿血癥，且患者已呼吸困難 5 天，所有他存在慢性呼吸性堿中毒。 請記住，代謝性代償需要數(shù)天時(shí)間。代償性代謝性酸中毒該患者存在慢性呼吸性堿中毒?；旌闲痛x性酸中毒和呼吸性堿中毒該患者存在慢性呼吸性堿中毒。o 8 一名 44 歲男性患者，因克羅恩病 (crohns disease) 接受了回腸造口術(shù)，現(xiàn)正在重癥護(hù)理室接受監(jiān)護(hù)，其動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)

46、果如下：ph: 7.33o po2: 11.7 kpao pco2: 4.5 kpao hco3 -: 18 mmol/lo na+: 135 mmol/lo k+: 3.5 mmol/lo cl-: 110 mmol/lo 尿素氮：6.8 mmol/lo 肌酐：125 mol/lo 白蛋白：30 g/l。患者存在哪種類型的酸堿平衡紊亂？a陰離子間隙增高型代謝性酸中毒b正常陰離子間隙代謝性酸中毒陰離子間隙增高型代謝性酸中毒患者存在正常陰離子間隙酸中毒，很可能繼發(fā)于回腸造口術(shù)后導(dǎo)致的碳酸氫鹽丟失。正常陰離子間隙代謝性酸中毒第一步：該患者存在酸血癥。第二步：他的 hco3 - 濃度降低，則說明存在代謝性酸中毒。第三步：陰離子間隙等于 na+ - (hco3