科室相關(guān)疾病護(hù)理常規(guī)

1、整形骨二科疾病護(hù)理常規(guī)河北省人民醫(yī)院護(hù) 理 部目錄1急性心肌梗死護(hù)理常規(guī)32心力衰竭護(hù)理常規(guī)73高血壓護(hù)理常規(guī)114糖尿病護(hù)理常規(guī)145危重病人的護(hù)理常規(guī)166糖尿病足的護(hù)理187腦梗死的護(hù)理常規(guī)208胸腔閉式引流護(hù)理常規(guī)23急性心肌梗死護(hù)理常規(guī)SSZXWK/GEKBQ-HLCG-02【定義】心肌梗死是心肌缺血性壞死。為在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久的急性缺血導(dǎo)致心肌壞死。本病患者男性多于女性，男女之比為2151。40歲以上占絕大多數(shù)。冬春兩季發(fā)病較高，北方地區(qū)較南方地區(qū)為多。其發(fā)病的危險因素有原發(fā)性高血壓、高脂血癥、糖尿病、吸煙等。 【觀察要點】

2、1先兆：50%81.2%的患者在起病前數(shù)日至數(shù)周有乏力、胸部不適、活動時心悸、氣急、煩躁等前驅(qū)癥狀，其中以初發(fā)型心絞痛和惡化型心絞痛最為突出。心絞痛發(fā)作較以往頻繁、性質(zhì)較劇、持續(xù)較久、硝酸甘油療效差、誘發(fā)因素不明顯。2癥狀（1）疼痛：是最先出現(xiàn)的癥狀。其部位和性質(zhì)與心絞痛相似，但多數(shù)無明顯誘因，常發(fā)生于安靜時，程度劇烈，呈難以忍受的壓榨、窒息或燒灼樣，伴有大汗、煩躁不安、恐懼及瀕死感，持續(xù)時間可長達(dá)數(shù)小時或數(shù)天，服硝酸甘油無效。部分患者疼痛可向上腹部、下頜、頸部、背部放射而被誤診。少數(shù)心肌梗死患者可無疼痛，開始即表現(xiàn)為休克或急性心力衰竭。（2）全身癥狀：發(fā)熱，體溫可升高至38左右，持續(xù)約1周。

3、伴心動過速或過緩。（3）胃腸道癥狀：疼痛劇烈時常伴頻繁惡心、嘔吐和上腹脹痛，腸脹氣亦不少見。（4）心律失常：見于75%95%的患者多發(fā)生在起病12周內(nèi)，尤以24h內(nèi)最多見。以室性心律失常多見，尤其是室性期前收縮。（5）休克：主要為心源性休克，因心肌廣泛壞死，心排血量急劇下降所致。休克多在起病后數(shù)小時至1周內(nèi)發(fā)生，發(fā)生率20%左右。（6）心力衰竭：主要為急性左心衰竭，可在起病最初幾天內(nèi)發(fā)生，或在梗死演變期出現(xiàn)，為梗死后心肌收縮力顯著減弱或不協(xié)調(diào)所致。其發(fā)生率為32%48%。3心臟濁音界可正?；蜉p至中度增大，心率可增快也可減慢，心律不齊；心尖部第1心音減弱，可聞第4心音奔馬律，部分患者在心前區(qū)可聞

4、收縮期雜音或喀喇音，為二尖瓣乳頭肌功能失調(diào)或斷裂所致，亦有部分患者在起病23d出現(xiàn)心包摩擦音?？捎懈鞣N心律失常。除急性心肌梗死早期血壓可增高外，幾乎所有患者都有血壓降低。當(dāng)伴有心律失常、休克、心力衰竭時可出現(xiàn)相應(yīng)體征。【護(hù)理措施】1休息：謝絕探視，必要時用鎮(zhèn)靜藥物輔助。第13d，絕對臥床休息，大小便應(yīng)保持臥位，可協(xié)助患者翻身。第46d，可在床上進(jìn)行上、下肢的被動和主動活動。第2周可床上活動，主動握拳，伸腿，逐漸抬高床頭至坐起，根據(jù)病情可逐漸離床站立，室內(nèi)行走，自理大小便?；顒恿恳鶕?jù)患者具體情況而定，如有并發(fā)癥，老年體弱者可酌情延長臥床時間。在活動過程中，注意詢問患者的感受，觀察心率、血壓的變

5、化，如有不適，立即停止活動。2吸氧：供給足夠的氧氣，13d內(nèi)應(yīng)持續(xù)吸氧，以后根據(jù)病情可間斷吸氧，24L/min，以提高動脈氧分壓，限制梗死范圍擴(kuò)大，并間接起到止痛、鎮(zhèn)靜作用。3飲食：因患者心功能下降，心搏血量減少，加上絕對臥床，胃腸蠕動減弱，消化功能降低，故宜進(jìn)低脂，低膽固醇、清淡易消化的飲食。少量多餐，保證熱量供應(yīng)，避免飽食增加心臟負(fù)擔(dān)。4心理護(hù)理：疼痛、焦慮、恐懼可引起交感神經(jīng)興奮，心率加快、心律失常甚至引起猝死。也有的患者對本病的認(rèn)識不足，過早活動，不能配合治療，以至發(fā)生意外，所以要耐心、細(xì)致進(jìn)行心理護(hù)理，安慰患者，加強(qiáng)床旁巡視，讓患者放心，使之正確對待疾病，積極配合治療。5止痛：遵醫(yī)囑

6、給予止痛劑、血管擴(kuò)張劑等，及時緩解患者疼痛，并隨時詢問疼痛的變化情況。6病情觀察：密切觀察患者神志、心率、心律、血壓、呼吸的變化。及時記錄報告患者對胸部不適的敘述、位置、時間、放射部位及誘發(fā)因素。7心電監(jiān)護(hù)：嚴(yán)密觀察患者的心律、心率的變化，及時發(fā)現(xiàn)各種心律失常并通知醫(yī)生及時處理。如下壁心肌梗死極易出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯，前壁心肌梗死易出現(xiàn)室性早搏、房撲、室顫等。充分保證靜脈通道以供急救時靜脈給藥，準(zhǔn)備好急救藥品及儀器。8保持大便通暢：發(fā)病后1周內(nèi)，常因患者不習(xí)慣臥床排便及活動量減少而發(fā)生便秘，可食香蕉，蜂蜜潤腸，食用粗纖維飲食，必要時酌情給予緩瀉劑，并輔助于腹部按摩，排便時可使用開塞露，嚴(yán)禁用力。9

7、溶栓患者的護(hù)理：要仔細(xì)檢查患者皮膚，黏膜和插管部位等有無出血。注意嘔吐物和排泄物的顏色。靜脈輸液應(yīng)選擇容易壓迫止血的部位穿刺，肌肉注射易選用細(xì)針頭。溶栓治療前或治療過程中應(yīng)盡量避免動脈穿刺。 【應(yīng)急措施】1持續(xù)疼痛：使患者保持安靜，盡快解除疼痛，可選用哌替啶50100mg肌肉注射或嗎啡510mg皮下注射，必要時12h后再注射1次，以后每46h可重復(fù)應(yīng)用，注意呼吸功能的抑制。疼痛較輕者可選用罌粟堿3060mg肌肉注射或入壺。2嚴(yán)重心律失常：備好除顫器，發(fā)生心室顫動，盡快采用非同步電除顫，室性心動過速藥物療效不滿意時也應(yīng)及早同步直流電復(fù)律。3急性左心衰竭：協(xié)助患者取坐位，30%50%的酒精濕化吸氧

8、。遵醫(yī)囑及時應(yīng)用嗎啡（或哌替啶）、利尿劑、血管擴(kuò)張劑等， 4猝死：及時進(jìn)行心肺復(fù)蘇，挽救患者生命。 【健康教育】除參見“心絞痛”患者的健康教育外，還應(yīng)注意：1調(diào)整和改變以往的生活方式：低糖、低脂、低膽固醇飲食，肥胖者限制熱量攝入，控制體重；戒煙酒；克服急躁、焦慮情緒，保持樂觀、平和的心情；避免飽餐；防止便秘；按時服藥、定期復(fù)查等。2告訴家屬，患者生活方式的改變需要家屬的積極配合和支持，家人應(yīng)給患者創(chuàng)造一個良好的身心休養(yǎng)環(huán)境。3建議患者出院后繼續(xù)康復(fù)門診隨訪，進(jìn)行康復(fù)治療。合理安排休息與活動，保證足夠的睡眠，適當(dāng)參加力所能及的體力活動。4指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑服用受體阻滯劑、血管擴(kuò)張劑、鈣通道阻滯劑、降

9、血脂藥及抗血小板藥物等。心力衰竭護(hù)理常規(guī)SSZXWK/GEKBQ-HLCG-02（一）急性心力衰竭的護(hù)理【定義】急性心力衰竭是指由于某種病因使心排血量短時間內(nèi)急劇下降，甚至喪失排血功能，導(dǎo)致組織器官供血不足和急性淤血的綜合征。主要病因有：急性彌漫性心肌損傷、嚴(yán)重心排血不足、嚴(yán)重心律失常、重癥高血壓等。臨床上最常見的是急性左心衰竭引起的急性肺水腫。【觀察要點】1突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難，端坐呼吸，頻繁咳嗽，咳大量粉紅色泡沫樣痰，有窒息感并且極度煩躁不安、恐懼、面色青灰、口唇發(fā)紺、大汗淋漓、皮膚濕冷。2呼吸頻率可達(dá)3040次/min，吸氣時鎖骨上窩和肋間隙內(nèi)陷，心率增快，動脈壓早期可升高，隨后下降，嚴(yán)重者

10、可出現(xiàn)心源性休克。3聽診兩肺布滿濕啰音和哮鳴音，心尖部可聞及舒張期奔馬律。4潛在并發(fā)癥：心源性休克?！咀o(hù)理措施】1觀察患者的咳嗽情況、痰液的性質(zhì)和量，協(xié)助咳嗽、排痰，保持呼吸道通暢。2嚴(yán)密觀察患者的呼吸頻率、深度、意識、精神狀態(tài)，皮膚顏色及溫度，肺部啰音的變化，監(jiān)測血氣分析結(jié)果，以判斷藥物療效和病情進(jìn)展。3嚴(yán)密觀察藥物不良反應(yīng)。如用嗎啡時有無呼吸抑制、心動過緩，用利尿劑要嚴(yán)密觀察尿量，用血管擴(kuò)張劑要注意輸液速度及血壓變化等。4指導(dǎo)患者進(jìn)行自我心理調(diào)整，如深呼吸、放松療法等，使患者保持情緒穩(wěn)定。5醫(yī)護(hù)人員在搶救時，保持鎮(zhèn)靜、操作熟練、忙而不亂。避免在患者面前討論病情，以減少誤解。6簡要介紹病室環(huán)

11、境、本病的病因、臨床表現(xiàn)、救治措施及使用監(jiān)測設(shè)備的必要性，解除患者的恐懼心理。【應(yīng)急措施】1立即協(xié)助患者取坐位，雙腿下垂，減少回心血量而減輕肺水腫。2給予30%50%的酒精濕化吸氧，流量68L/min，以降低肺泡內(nèi)泡沫的表面張力，使之破裂，改善肺泡通氣。3迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜、強(qiáng)心、擴(kuò)血管、利尿劑等。【健康教育】1向患者及家屬介紹急性心力衰竭的誘因，積極治療原有心臟疾病。2囑患者在靜脈輸液前主動告訴護(hù)士自己有心臟病史，便于護(hù)士在輸液時控制輸液量及速度。（二）、慢性心力衰竭的護(hù)理各種不同病因的循環(huán)系統(tǒng)疾病逐漸發(fā)展到心臟功能受損時，均可導(dǎo)致慢性心力衰竭。病因以風(fēng)濕性心臟瓣膜病居首位，其

12、次是冠心病和高血壓，擴(kuò)張型心肌病近年有上升的趨勢。誘因有感染、勞累、精神緊張、妊娠和分娩、心律失常、水電解質(zhì)紊亂等?！居^察要點】1左心衰竭：主要表現(xiàn)為肺循環(huán)瘀血和心排血量降低的綜合征。（1）呼吸困難：勞力性呼吸困難是左心衰竭最早出現(xiàn)的癥狀，患者可出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難，此為左心衰竭的典型表現(xiàn)。嚴(yán)重時患者可出現(xiàn)端坐呼吸，采取的坐位越高說明心力衰竭的程度越重。（2）咳嗽、咳痰和咯血：常發(fā)生在夜間，痰常呈白色泡沫狀，有時痰中帶血絲，當(dāng)肺瘀血明顯加重或有肺水腫時，可咳粉紅色泡沫狀痰。（3）低心排血量癥狀：如乏力、頭暈、嗜睡或失眠、尿少、心悸、發(fā)紺等，其主要原因是由于心、腦、腎及骨骼肌等臟器組織血液灌注

13、不足所致。（4）體征：可表現(xiàn)為呼吸加快，交替脈，血壓一般正常，有時脈壓差減小。皮膚黏膜蒼白或發(fā)紺。多數(shù)有左心室增大，心率加快，心尖部可聞及舒張期奔馬律，肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)。兩肺底可聞及濕啰音。此外，還有原有心臟病的體征如：瓣膜疾病的雜音等。2右心衰竭：主要表現(xiàn)為體循環(huán)瘀血的綜合征。（1）由于各臟器慢性持續(xù)性瘀血，患者可有食欲不振、惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、尿少、夜尿等癥狀。（2）體征：可有頸靜脈充盈或怒張、肝大、水腫、胸骨左緣第34肋間可聽到舒張期奔馬律等。【護(hù)理措施】1協(xié)助患者取半臥位或坐位安靜休息，鼓勵患者多翻身，盡量做緩慢的深呼吸。2根據(jù)患者心功能程度適當(dāng)安排活動。心功能級者應(yīng)限制日常

14、活動，以臥床休息為主。心功能級者則應(yīng)絕對臥床休息，病情好轉(zhuǎn)后逐漸增加活動量。3合理給氧，根據(jù)缺氧程度調(diào)節(jié)氧流量。密切觀察患者口唇及末梢發(fā)紺情況。4給予易咀嚼、易消化、富含維生素的飲食，限制總熱量的攝入，少量多餐，避免過飽。勿用力大便，必要時使用緩瀉劑。限制鈉鹽攝入，每日少于6g，服利尿劑者可適當(dāng)放寬限制含鈉鹽高的食品如發(fā)酵面食、腌制品、灌頭、啤酒、碳酸飲料等，可用糖、醋、蒜調(diào)味以增進(jìn)食欲。5囑患者穿衣柔軟、寬松，保持床單位平整、潔凈，保持皮膚清潔，經(jīng)常按摩骨隆突處，預(yù)防壓瘡的發(fā)生。必要時可使用氣墊床。6觀察水腫的消長情況，每日測體重，準(zhǔn)確記錄出入量，并將其重要性告訴患者及家屬，取得配合。適當(dāng)控

15、制液體攝入量。7患者常因病情反復(fù)而易煩躁不安，緊張多慮甚至悲觀失望，故對患者多行安慰和鼓勵，增強(qiáng)其治愈的信心。必要時可予適量的鎮(zhèn)靜藥，并保持病室安靜、空氣新鮮，防止呼吸道感染。8觀察藥物不良反應(yīng)：使用洋地黃患者應(yīng)注意患者用藥前后心率，注意洋地黃的毒性反應(yīng)；使用擴(kuò)血管藥物時應(yīng)注意血壓變化，酌情調(diào)整液體滴速；使用利尿劑時應(yīng)準(zhǔn)確記錄患者的出入量，防止出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂。靜脈給藥時應(yīng)控制輸液總量及滴注速度，避免造成血容量增加過多而誘發(fā)心力衰竭加重。9電解質(zhì)紊亂的護(hù)理：長期使用利尿劑容易出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，特別是高血鉀或低血鉀。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑有較強(qiáng)的保鉀作用，與不同類型的利尿劑合用時應(yīng)特別注意：對于血鈉

16、過低者應(yīng)謹(jǐn)慎，應(yīng)區(qū)別是由于血液稀釋還是體內(nèi)鈉不足；前者水鈉均有潴留，患者尿少而比重低。體內(nèi)鈉不足多因利尿過度所致，患者血容量減少，尿少而比重高，此時應(yīng)給予高滲鹽水補(bǔ)充鈉鹽。 【應(yīng)急措施】1急性左心衰肺水腫時，應(yīng)立即協(xié)助患者取坐位，兩腿下垂，減少靜脈回流。高流量30%50%酒精濕化吸氧，以降低肺泡內(nèi)泡沫的表面張力。酒精吸氧時間不易過長，應(yīng)間歇采用。遵醫(yī)囑給予嗎啡鎮(zhèn)靜，強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等藥物治療，盡快緩解缺氧和呼吸困難。2洋地黃中毒及其處理：洋地黃中毒最重要的反應(yīng)是各類心律失常。最常見的為室性期前收縮?？焖俜啃孕穆墒СＳ职橛袀鲗?dǎo)阻滯是洋地黃中毒的特征性表現(xiàn)。發(fā)生洋地黃中毒時應(yīng)立即停藥。單發(fā)性室性

17、期前收縮、度房室傳導(dǎo)阻滯等停藥后常自行消失；對于快速心律失常，血鉀不低者可用利多卡因；有傳導(dǎo)阻滯及緩慢性心律失常者可用阿托品?！窘】到逃?指導(dǎo)患者積極治療原發(fā)病，注意避免心力衰竭的誘發(fā)因素，如感染（尤其是呼吸道感染）、過度勞累、情緒激動、鈉鹽攝入過多、輸液過快過多等。育齡婦女應(yīng)避孕。2飲食宜清淡、易消化、富含營養(yǎng)，每餐不宜過飽，多食蔬菜、水果，防止便秘。戒煙酒。3合理安排活動與休息，從事輕工作，避免重體力勞動以免誘發(fā)心力衰竭。建議患者可作散步、打太極拳等運動。適當(dāng)活動有利于提高心臟儲備力，提高活動耐力，改善心理狀態(tài)和生活質(zhì)量。4強(qiáng)調(diào)繼續(xù)嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥，不隨意增減或撤換藥物的重要性。服洋地黃者

18、應(yīng)會識別其中毒反應(yīng)并及時就診；用血管擴(kuò)張劑者，改變體位時不宜過快，防止發(fā)生體位性低血壓。5囑患者定期門診隨訪，防止病情發(fā)展。高血壓護(hù)理常規(guī)SSZXWK/GEKBQ-HLCG-02【定義】原發(fā)性高血壓是指病因未明的、以體循環(huán)動脈血壓升高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。長期高血壓可成為多種心血管疾病的重要危險因素，并影響重要臟器如心、腦、腎的功能，最終可導(dǎo)致這些器官的功能衰竭。原發(fā)性高血壓應(yīng)與繼發(fā)性高血壓相區(qū)別，后者約占高血壓的5%，其血壓升高只是某些疾病的臨床表現(xiàn)之一。【觀察要點】1一般表現(xiàn)：原發(fā)性高血壓起病緩慢，早期多無癥狀，偶有查體時發(fā)現(xiàn)血壓增高，或在精神緊張、情緒激動或勞累后增高，休息后可恢復(fù)正常

19、。血壓升高時可有頭暈、頭痛、耳鳴、失眠、乏力等癥狀。2并發(fā)癥表現(xiàn)：隨病程進(jìn)展，血壓持久升高可導(dǎo)致心、腦、腎、血管等靶器官受損的表現(xiàn)。（1）腦：長期高血壓可形成微小動脈瘤，血壓驟然升高可引起破裂而致腦出血。高血壓也促使動脈粥樣硬化發(fā)生，可引起短暫性腦缺血發(fā)作及腦動脈血栓形成。（2）心：血壓長期升高使左心室后負(fù)荷過重，左心室肥厚擴(kuò)大，最終導(dǎo)致充血性心力衰竭。高血壓還可促使冠狀動脈粥樣硬化的形成及發(fā)展，并使心肌耗氧量增加，患者出現(xiàn)心絞痛、心肌梗死甚至猝死。（3）腎：長期血壓升高使腎小球入球小動脈硬化，腎實質(zhì)缺血，導(dǎo)致腎硬化，并加速腎動脈粥樣硬化的發(fā)生。（4）血管：除心、腦、腎血管病變外，嚴(yán)重高血壓可

20、促使主動脈夾層形成并破裂，可致命。3高血壓急癥（1）惡性高血壓：發(fā)病較急驟，舒張壓持續(xù)17.3KPa；頭痛、視力模糊、眼底出血、滲出或視乳頭水腫；腎臟損害突出，表現(xiàn)為持續(xù)蛋白尿、血尿、管型尿，并可伴腎功能不全；發(fā)展迅速，如不給予及時治療，預(yù)后不佳，可死于腎衰竭、腦卒中或心力衰竭。（2）高血壓危象：在高血壓病程中，血壓顯著升高，以收縮壓升高為主。出現(xiàn)頭痛、煩躁、眩暈、心悸、氣急、惡心、嘔吐、視力模糊等癥狀。（3）高血壓腦?。罕憩F(xiàn)為血壓極度升高的同時伴有嚴(yán)重頭痛、嘔吐、神志改變，輕者可僅有煩躁、意識模糊，重者可發(fā)生抽搐、昏迷。4體檢時可聞及主動脈瓣區(qū)第2心音亢進(jìn)，長期持續(xù)高血壓可有左心室肥厚并可聞

21、及第4心音?！咀o(hù)理措施】1休息：減少引起或加重頭痛的因素，囑患者頭痛時臥床休息，抬高床頭，改變體位時動作要慢。向患者解釋頭痛主要與血壓升高有關(guān)，血壓恢復(fù)正常且平穩(wěn)后可減輕或消除。囑患者合理安排休息與工作，放慢生活節(jié)奏。 2飲食：患者每日攝鹽量應(yīng)低于6g，超重者還應(yīng)注意限制熱量和脂類的攝入。鼓勵患者戒煙，控制飲酒，咖啡及濃茶等刺激性飲料。3心理護(hù)理：精神緊張，情緒激動，尤其是生氣和憤怒可以誘發(fā)血壓的升高。囑患者保持心情愉快，情緒穩(wěn)定，精神放松。4病情觀察：遵醫(yī)囑給予降壓藥物治療，測量用藥后的血壓以判斷療效，并觀察藥物不良反應(yīng)。掌握血壓的變化規(guī)律，同時注意避免過大的血壓波動，以減少腦出血危險。5警

22、惕急性低血壓反應(yīng)：服降壓藥后如有暈厥、惡心、乏力時，立即平臥，頭低足高位，以促進(jìn)靜脈回流，增加腦部血流量；避免體位突然改變，服藥后不要站立太久，因長時間站立會使腿部血管擴(kuò)張，血液淤積于下肢，腦部血流量減少；避免用過熱的水洗澡或蒸汽浴，防止周圍血管擴(kuò)張導(dǎo)致暈厥。6避免受傷：患者有頭暈、眼花、耳鳴等癥狀時應(yīng)臥床休息，上廁所或外出時有人陪伴，若頭暈嚴(yán)重，應(yīng)協(xié)助在床上大小便。伴惡心、嘔吐的患者，應(yīng)將痰盂放在患者伸手可及處，呼叫器也應(yīng)放在患者手邊，防止取物時摔倒。7避免潛在危險因素：如劇烈活動、迅速改變體位、活動場所光線暗、病室內(nèi)有障礙物、地面滑、廁所無扶手等。 【應(yīng)急措施】當(dāng)發(fā)生高血壓危重癥時絕對臥床

23、休息，抬高床頭，避免一切不良刺激和不必要的活動；保持呼吸道通暢，吸氧；安定患者情緒，必要時用鎮(zhèn)靜劑；連接好心電、血壓監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測心電和血壓的變化；迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑盡早準(zhǔn)確給藥，根據(jù)醫(yī)囑、病情及藥理作用調(diào)整給藥速度，脫水劑滴速宜快等。 【健康教育】1向患者及家屬解釋引起原發(fā)高血壓的生物、心理、社會因素及高血壓對健康的危害，以引起患者足夠的重視。堅持長期的飲食、運動、藥物治療，將血壓控制在接近正常的水平，以減少對靶器官的進(jìn)一步損害。2指導(dǎo)患者堅持低鹽、低脂、低膽固醇飲食，限制動物脂肪、內(nèi)臟、魚子、軟體動物、甲殼類食物，補(bǔ)充適量蛋白質(zhì)，多吃新鮮蔬菜、水果，防止便秘。3改變不良的生活方式：

24、戒煙，限飲酒，勞逸結(jié)合，保證充分的睡眠。根據(jù)年齡及病情選擇運動方式。4告訴患者及家屬有關(guān)降壓藥的名稱、劑量、用法、作用與不良反應(yīng)。教育患者服藥劑量必須遵醫(yī)囑執(zhí)行，不可隨意增減藥量或突然撤換藥物。教會患者及家屬定時測量血壓并記錄，超重者還應(yīng)準(zhǔn)備體重計監(jiān)測體重變化，定期門診復(fù)查。 糖尿病護(hù)理常規(guī)SSZXWK/GEKBQ-HLCG-02【定義】糖尿?。―M）是一種常見的內(nèi)分泌代謝性疾病。由于胰島素分泌絕對或相對不足，從而引起糖、蛋白質(zhì)和脂肪代謝紊亂?！居^察要點】1.癥狀 多尿：排尿次數(shù)和尿量明顯增多，夜尿亦多，每日總尿量可達(dá)3-5升。 煩渴多飲：由于多尿而失去大量的水分，因而口渴多飲。 易饑多食：患

25、者常感饑餓，食欲亢進(jìn)，進(jìn)食量增加。 消瘦：體重減輕，常伴疲乏無力。 其他癥狀：皮膚瘙癢、四肢麻木、酸痛、視物模糊等。2.并發(fā)癥 酮癥酸中毒及昏迷。 糖尿病合并感染、糖尿病足。 血管病變、神經(jīng)病變及眼部病變等?！咀o(hù)理措施】1嚴(yán)格長期執(zhí)行治療飲食。定時定量，飯后1小時運動，對患者進(jìn)行飲食、運動教育。2定期監(jiān)測血糖（每日測空腹、三餐前、餐后2小時、睡前血糖），以便觀察病情變化及時處理。3使用口服降糖藥的患者，應(yīng)向其說明服用藥物的時間是餐前、餐中還是餐后，并注意觀察藥物的作用和副作用。4注射胰島素時，注意更換注射部位，給藥劑量準(zhǔn)確；需長期注射的患者，教會正確保管、抽取和注射胰島素，并嚴(yán)格無菌操作，防止

26、感染。5注意觀察低血糖的癥狀，如：出汗、心慌、頭暈、饑餓等發(fā)生，應(yīng)立即取血測血糖，并通知醫(yī)生，給予含糖食物或協(xié)助做其他處理。6糖尿病患者如出現(xiàn)惡心、嘔吐、厭食等癥狀時，有發(fā)生酮癥的可能。應(yīng)及時留尿查酮體，并通知醫(yī)生。酮癥或酮癥酸中毒的患者，應(yīng)按醫(yī)囑及時處理。7糖尿病患者皮膚易干燥、發(fā)癢、感染，應(yīng)注意皮膚和會陰部護(hù)理，防止癤、癰等化膿性感染。8做好足部護(hù)理。每日溫開水洗腳，水溫不能過熱，趾甲長短適宜，鞋子以寬松、透氣、跟腳為好，避免擠壓腳部影響血液循環(huán)引起感染、壞疽。9做好心理護(hù)理，對糖尿病正確認(rèn)識，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病信心，積極配合治療。【健康教育】1.認(rèn)識糖尿病是一種終身性疾病，目前尚不能根治，必須

27、終身治療。2.了解飲食治療在控制病情、防治并發(fā)癥中的重要作用，掌握飲食治療的具體要求和措施，長期堅持。3.了解運動鍛煉在治療中的意義，掌握運動鍛煉的方法、副作用及注意事項，特別是運動時鞋襪要合適，以防足損傷；外出時要隨身攜帶甜食和病情卡片以應(yīng)急需；運動中如感到頭暈、無力、出汗等癥狀時應(yīng)立即停止運動。4.了解情緒、精神壓力對疾病影響，指導(dǎo)病人正確處理疾病所致的生活壓力。5.學(xué)會正確注射胰島素，知道藥物作用、副作用及注意事項。6.學(xué)會尿糖定性測定，有便攜式血糖測定儀者向病人說明并演示血糖儀的使用方法，同時病人應(yīng)了解血糖和尿糖測定的結(jié)果、意義及其評價。7.生活規(guī)律，戒煙限酒，注意個人衛(wèi)生，每日做好自

28、我護(hù)理，預(yù)防各種感染。8.了解糖尿病治療控制情況，及時調(diào)整用藥劑量。每年定期查體，以盡早防治慢性并發(fā)癥。危重病人的護(hù)理常規(guī)SSZXWK/GEKBQ-HLCG-021專科疾病參照?？谱o(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理。2病室環(huán)境干凈整潔，溫濕度適宜，定時給予通風(fēng)換氣，加強(qiáng)對病人的保溫。3根據(jù)病情給予合適臥位，使病人舒適，便于休息，對昏迷神志不清，煩燥不安病人，應(yīng)采用保護(hù)性措施，給予床檔、壓瘡防治墊等，經(jīng)家屬知情同意后予以約束具保護(hù)。4嚴(yán)密觀察病情：監(jiān)測生命體征、意識、瞳孔、SPO2、尿量、末檔循環(huán)、?？瓢Y狀及體征情況，記錄出入量，觀察排泄物性狀，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生，詳細(xì)記錄。5保持呼吸道通暢，及時清除口腔、氣道

29、分泌物，避免誤吸，有活動假牙都應(yīng)取下，必要時行氣管切開或氣管插管術(shù)。經(jīng)常為病人翻身、叩背，防止墜積性肺炎。6建立有效的靜脈通路，保護(hù)靜脈通道通暢，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑準(zhǔn)確給藥，保證治療，保持水電解質(zhì)平衡，觀察藥物的作用及不良反應(yīng)。7根據(jù)管道專科要求執(zhí)行管道護(hù)理，標(biāo)識管道風(fēng)險等級。保持各管道通暢，妥善固定、防脫落、扭曲、堵塞，同時注意無菌技術(shù)操作，防逆行感染。留置尿管病人保持引流通暢，尿道口消毒日二次，保持局部清潔干燥。8做好危重病人飲食指導(dǎo)，視病情攝入高蛋白、低脂肪、低鹽、高維生素易消化食物。9安全護(hù)理：確保儀器設(shè)備正常使用和安全，評估使用中的儀器設(shè)備運行狀態(tài)，監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)等設(shè)備報警設(shè)置合理，并處于

30、打開狀態(tài)，備好急救藥品和物品，配合醫(yī)生進(jìn)行治療和搶救。10加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，做到病人衛(wèi)生清潔，即眼、口、鼻、手、足、會陰、肛門、皮膚、頭發(fā)清潔，頭發(fā)、胡須、指趾甲短。每日為病人口腔護(hù)理2次，清醒病人飯后協(xié)助其漱口，每2小時翻身，注意保暖，評估壓瘡、跌倒/墜床風(fēng)險，落實各項防范措施，預(yù)防墜積性肺炎、壓瘡、墜床的發(fā)生。11嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，詳細(xì)記錄出入量，保持水電解質(zhì)平衡。12保持肢體功能位，加強(qiáng)肢體被動活動或協(xié)助主13心理護(hù)理：關(guān)心病人，多與病人溝通，消除恐懼、焦慮等不良情緒，以樹立病人戰(zhàn)勝疾病的信心，建立良好護(hù)患關(guān)系，以取得病人信任、家屬的配合和理解。 糖尿病足的護(hù)理SSZXWK/GEKBQ-HLCG

31、-02糖尿病患者要時刻警惕糖尿病足潰瘍和其他足部病變的發(fā)生，早期預(yù)防，早期發(fā)現(xiàn)，早期治療，可杜絕肢殘這一嚴(yán)重后果。因此，不但糖尿病患者應(yīng)加強(qiáng)自我護(hù)理，在臨床護(hù)理中，糖尿病足也是一項貫穿始終的重要內(nèi)容?！咎悄虿∽愕念A(yù)防】教育患者懂得預(yù)防知識，住院時積極配合。出院后要做好家庭護(hù)理和自我管理。加強(qiáng)護(hù)理，對防止壞疽發(fā)展，減輕癥狀，有積極意義。1. 穿合適的鞋，透氣性能要好，避免鞋襪過緊和硬底鞋，每天對所穿的鞋進(jìn)行檢查，包括異物及鞋墊的平整情況。2. 每天查看足趾間有無水泡和損傷，很小的損傷、潰瘍就有壞疽截肢的危險，絕不能赤腳走路，輕微的損傷就引起潰瘍。3. 注意足部保溫：要注意避免足部過冷過熱，過熱比

32、過冷還可怕，應(yīng)用熱水袋時，掌握好水溫，每日用溫水洗腳，水溫不超過40，每次10一15分鐘，用柔軟的吸水性強(qiáng)的毛巾輕柔，徹底擦干，特別注意指間皮膚防止微小損傷。4. 正確修剪趾甲，不可過短，以免損傷皮膚。發(fā)生雞眼和駢抵，不要用化學(xué)制劑，應(yīng)找有經(jīng)驗的皮膚科醫(yī)生就醫(yī)。5. 預(yù)防皮膚干燥和皺裂，可涂植物油?！靖纳浦搜貉h(huán)】1.適當(dāng)運動，禁止吸煙，可長期服用改善微循環(huán)的藥物。2. 堅持做下肢肌肉靜力收縮練習(xí)，并經(jīng)常變換體位，抬高患肢，以促進(jìn)靜脈回流、動脈供血。3. 不要穿高跟鞋，以免引起足的損傷，也不宜穿涼鞋和各種塑料鞋。另外，每次穿鞋時要注意鞋內(nèi)是否平整，鞋墊是否打摺、有無釘頭露出及異物等。4.

33、襪子的選擇要大小合適，要選擇質(zhì)地柔軟、平整、通氣性能好的棉毛織品，不要選擇化纖織品或凸凹不平的手工織品，也不要選擇有松緊口的襪子以免影響血液循環(huán)。【做好患足的監(jiān)護(hù)】1. 通過血管的搏動、感覺及皮膚顏色、溫度及濕度的變化等動態(tài)的足部變化來指導(dǎo)治療和護(hù)理。2. 足背動脈搏動減弱或消失，足的皮膚溫度下降。痛覺變遲鈍，皮膚干皺等，均提示有動脈供血不足；3. 皮膚發(fā)暗濕冷，有凹陷性水腫，提示有靜脈回流受阻；4. 皮膚于裂變薄，汗毛消失，趾甲變形，感覺障礙，提示慢性缺血及神經(jīng)病變；5. 局部紅、腫、熱、痛，提示有炎癥。通過這些觀察，及時發(fā)現(xiàn)病變并與醫(yī)生交流，爭取早期治療?！净甲愕奶幚怼?. 修剪趾甲：趾甲

34、的損傷感染可發(fā)展為潰瘍，甚至招至截肢，所以要及時修剪變長變厚的趾甲。修剪趾甲前用溫水浸泡20分鐘左右或用溫?zé)岬拿頋穹?，待趾甲軟化后再小心修剪，要盡量避免損傷。2. 修除胼胝：為防止胼胝處發(fā)生潰瘍、壞死及感染，應(yīng)及時除去胼胝。修理前用溫水浸泡或熱毛巾濕敷，待胼胝軟化后用刀片將其削薄，每次將胼胝去除一點，逐漸將它修除。修理時最好用砂石或砂板磨削，要注意一定不要損傷正常組織，磨削后創(chuàng)面涂以潤滑劑。3. 糖尿病性水泡：注意預(yù)防感染，應(yīng)在無菌條件下用注射器將滲出液吸出。5. 清創(chuàng)包扎：對有創(chuàng)面的病變部位要了解其范圍、深度、肉芽組織壞死及引流情況等，用生理鹽水加壓沖洗，徹底清除污物和致病菌，但要防止損傷

35、新生肉芽組織?！緟⒖嘉募?.人民衛(wèi)生出版社，姚景鵬主編的內(nèi)科護(hù)理學(xué)，1999年5月第二版。2.人民軍醫(yī)出版社，胡紹文主編的實用糖尿病學(xué)，1995年5月第一版。腦梗死的護(hù)理常規(guī)SSZXWK/GEKBQ-HLCG-02【定義】腦梗死又稱缺血性腦卒中，是指由于腦部血液供應(yīng)障礙，缺血、缺氧引起的局限性腦組織的缺血性壞死或腦軟化?！居^察要點】1.觀察患者神志、瞳孔、T、P、R、BP、血氧、血糖以及肢體活動情況。2.皮膚黏膜(有無壓瘡、皮膚感染等)。3.進(jìn)食情況，有無吞咽困難、嗆咳、嘔吐等。大小便情況。4.用藥后的觀察，溶栓療法觀察有無出血傾向。5.繼發(fā)癥先兆(梗塞后出血、腦疝)。6.合并癥先兆(呼吸道

36、感染、泌尿道感染、壓瘡、應(yīng)激性潰瘍、癲癇、深靜脈血栓等)。【護(hù)理措施】1.急性期絕對臥床休息，保持臥位舒適。頭部不宜過高，以便于腦部血液供應(yīng)。神志清楚者，協(xié)助患者各項基礎(chǔ)護(hù)理及日常生活所需；神志不清時，所有日常生活由護(hù)士指導(dǎo)、協(xié)助家屬進(jìn)行。2.保持床單位清潔、干燥、平整、翻身每2小時1次、皮膚清潔、干爽、應(yīng)用氣墊床、壓瘡高危部位貼水膠體敷料預(yù)防。3.評估吞咽功能、確定能否進(jìn)食、防止誤吸、窒息。4.保持肢體功能位，及早開始患肢的被動活動(病重者起病第7天開始)，禁用熱水袋，以免感覺障礙，引起燙傷。5.安全措施，應(yīng)用床檔、煩躁不安者適當(dāng)約束，約束帶松緊適宜，觀察血運。6.保持大便通暢，每日詢問大便

37、情況，多飲水，適當(dāng)運動，多食新鮮蔬菜和水果。7.預(yù)防并發(fā)癥（肺部感染、泌尿系感染、口腔感染、深靜脈血栓、消化道出血等）。翻身、拍背、外陰沖洗、擦身、口腔護(hù)理，及早肢體運動等?！窘】到逃?.心理指導(dǎo) 因為突然癱瘓、失語，病人存在不同程度的情感障礙，早期表現(xiàn)為焦慮、情感脆弱、易傷感、易激惹；后期常出現(xiàn)抑郁、苦悶、悲觀等，應(yīng)積極穩(wěn)定病人情緒，做好心理護(hù)理。（1）從入院開始即應(yīng)幫助病人適應(yīng)住院生活，尊重病人人格，同情他們的疾苦，關(guān)心他們的生活，從而取得信任。（2）多與病人接觸交談，了解其心理動態(tài)及情緒波動的原因，鼓勵家人多探視，使其充分享受親情，消除有害刺激因素，幫助病人從消極情緒中解脫出來。（3）

38、耐心向病人解釋所患疾病的性質(zhì)，預(yù)后、治療方法及目的，鼓勵病人振奮精神，持之以恒投身康復(fù)鍛煉。2.飲食指導(dǎo)（1）以低脂、低膽固醇、低鹽（高血壓者）、適量碳水化合物、豐富維生素為原則。少食肥肉、豬油、奶油、蛋黃、帶魚、動物內(nèi)臟及糖果甜食等；多吃瘦肉、魚蝦、豆制品、新鮮蔬菜水果和含碘食物，提倡食用植物油。（2）控制總熱量，防止超重，飲食要有規(guī)律，切忌暴飲暴食或過分饑餓。（3）適當(dāng)飲茶。因為茶中含兒茶酚胺、茶堿以及多種維生素，可增加血管韌性，改善血液循環(huán)。（4）戒煙酒：煙草中尼古丁可引起血管痙攣，造成血管壁損傷；長期飲酒可導(dǎo)致血壓升高。（5）吞咽困難病人應(yīng)于坐位或頭高側(cè)臥位（健側(cè)在下方）喂食為宜，應(yīng)緩

39、慢喂入，不催促病人加快吞咽速度。起病2448小時仍不能自主進(jìn)食或進(jìn)食反嗆明顯、吞咽困難者應(yīng)予以鼻飼流質(zhì)。（6）對能咀嚼但不能用舌向口腔深處送進(jìn)食物者，應(yīng)鼓勵經(jīng)口進(jìn)食，可用湯匙每次將少量食物送至舌根處讓病人吞咽，偏癱病人應(yīng)向健側(cè)送入食物，以流質(zhì)或糊狀物為宜。3.休息、活動指導(dǎo)（1）急性期臥床休息，注意保持癱瘓肢體功能位置并適當(dāng)被動運動患肢與關(guān)節(jié)。（2）神志不清、躁動及顳葉梗塞合并精神癥狀的病人，應(yīng)加護(hù)欄，必要時給予約束，防止跌傷、傷人或自傷。（3）生命體征平穩(wěn)后，應(yīng)盡早進(jìn)行床上、床邊及下床活動，主動運動患肢。4.用藥指導(dǎo)（1）使用巴曲酶、纖溶酶等藥物溶栓治療時可發(fā)生過敏反應(yīng)及出血傾向，用藥前應(yīng)按藥物要求做好皮膚過敏試驗，檢查病人凝血機(jī)制，使用過程中定期查血象，