低血壓狀態(tài)的鑒別診斷思路(20210313133029)

1、1. 血壓的正常變異范圍相當(dāng)大，不易以一個數(shù)值代表不同年齡、性 別、體質(zhì)的人的正常血壓。一般認(rèn)為，成年人肱動脈血壓低于 12.0/8.0kPa 可視為低血壓。但不少人經(jīng)常處于臨界血壓狀態(tài)，卻 安然無恙，從臨床角度來講，并無重要意義。正常人 24 小時內(nèi)最 大壓差可達(dá) 5.33kPa ，故應(yīng)在不同日內(nèi)的同一時間多次測量安靜狀 態(tài)下的血壓。2. 病史的考察在低血壓的診斷與鑒別診斷中占核心地位。 動態(tài)血壓 監(jiān)測的價值遠(yuǎn)大于孤立的一次檢查。在動態(tài)血壓監(jiān)測中，需要了 解一定時間段內(nèi)血壓本身變化的趨勢以及血壓 體位、血壓 行為、血壓 情緒、血壓 服藥、血壓 伴隨癥狀等等相關(guān) 因素之間聯(lián)系。通過對病史的仔細(xì)

2、研究，可以發(fā)現(xiàn)大多數(shù)潛在病 因。3. 相對而言，收縮壓可以反映左心室收縮力的強弱以及排血量的多 少，而舒張壓更多的與外周阻力減小、主動脈和大動脈的彈性貯 器作用減弱、循環(huán)血量和血管系統(tǒng)容量的比例失調(diào)有關(guān)，在收縮 壓與舒張壓不同步下降時，應(yīng)根據(jù)以上規(guī)律區(qū)別對待。4. 在低血壓的診斷中應(yīng)首先出外急性低血壓， 因為這將涉及到是否 應(yīng)該立即實行心肺復(fù)蘇等搶救措施。如果患者突然發(fā)生暈厥或者 出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)（如皮膚蒼白、四肢濕冷，肢端紫紺、 淺表靜脈萎陷、脈搏細(xì)速、反應(yīng)遲鈍及尿量減少等） ，常常提示急 性或者危重性低血壓。遇到這種情況，切莫舍再紙上談兵、按部 就班地尋找 “病因 ”，當(dāng)務(wù)之急是針對

3、威脅患者生命的病癥開展救 治。待病情穩(wěn)定后，再去仔細(xì)尋找病因。5. 容量性和心源性低血壓因常有明確的病史和體征， 故診斷一般不 易混淆。但藥物性低血壓則很容易被臨床醫(yī)師所忽視。因此，在 診斷中，應(yīng)仔細(xì)了解患者在近期內(nèi)服藥情況，包括是否服用過降 壓藥物，血管擴張藥，抗心律失常藥及抗震顫藥物。如果高血壓 患者在接受抗高血壓藥物治療過程中，頭暈、頭痛等癥狀非但不 減輕，反而有加重的趨勢，甚至出現(xiàn)體位性頭暈，應(yīng)首先考慮藥 物性低血壓的可能性。6. 下列容量性低血壓很容易被誤診或延緩診斷， 體內(nèi)在潛在的出血 或者大量出血還未排出體外時，如宮外孕的腹腔出血，出血潴留 在胸腔內(nèi)或出血滯留在胃腸道內(nèi)。所以對不

4、明原因的突發(fā)性低血 壓伴面色蒼白、脈細(xì)速者，均應(yīng)及時考慮到有該原因的可能。超 聲，體腔穿刺檢查或肛門指診檢查是確診的重要依據(jù)。7. 急性低血壓可是腎臟血流量發(fā)生急劇的灌注不足， 從而引起明顯 的尿量減少。這一臨床表現(xiàn)可與慢性低血壓相鑒別。為了盡可能 的避免和防治急性低血壓所至的腎功能衰竭， 記錄患者尿量變化，可對臨床病情評價和治療有重要的指導(dǎo)意義8. 若患者既往有長期收縮壓增高的病史， 當(dāng)血壓突然下降， 雖然未 低于12kPa,但是有相應(yīng)的低血壓癥狀時也應(yīng)視為低血壓狀態(tài)， 應(yīng)予以積極處理。切勿認(rèn)為血壓在 “正常 ”范圍而忽略了對病因的追 溯，否則將失去做出早期診斷的機會，屆時悔之晚矣。9. 消

5、化道出血、 嘔吐或者腹瀉或大量出汗未及時補液者， 只要出現(xiàn) 直立性低血壓，都意味著已存在有明顯的血容量不足。任何原因 引起的嚴(yán)重低血壓都可出現(xiàn)神志障礙，但對是由大量利尿劑后出 現(xiàn)的低血壓者所出現(xiàn)的神志改變（淡漠、嗜睡）因考慮同時是否 并存有低血鈉癥的可能。1 0.慢性低血壓的內(nèi)分泌原因主要和糖 /鹽皮質(zhì)激素分泌改變有關(guān)， 從而使血管內(nèi)及間質(zhì)內(nèi)液體量減少， 。原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能不全 者，其低血壓癥狀往往較垂體功能低下癥狀更為嚴(yán)重。1 1 .營養(yǎng)不良、惡液質(zhì)及長期臥床等大多屬慢性消耗性疾病可造成 慢性低血壓，尤其適當(dāng)處于直立位時。但是這些疾病引起的低血 壓癥狀?？杀辉l(fā)病的主要癥狀所掩蓋，所以容

6、易被忽視。12.血壓作為臨床檢查的一個指標(biāo)，必然要受到測量因素的影響 其中，正確使用血壓計的重要性不言自喻。但是血壓節(jié)律性的變 化卻常常為醫(yī)師所忽略。例如：在若患有心包積液或者縮窄性心 包炎等疾病，吸氣時，血壓下降，呼氣時血壓升高，形成奇脈。 在房顫時，心律的不規(guī)律常使測量者不能準(zhǔn)確的確定測量的起始 和終點。這時需要重復(fù)測量求得均值。鑒別診斷思路總結(jié)1. 出現(xiàn)于同一系統(tǒng)中的不同癥狀（痛、熱、腫、組織新生、功能障 礙等）趨向于相關(guān)（心絞痛 /低血壓 心源性休克）。如果癥狀分 別存在于不同的系統(tǒng)之中，則可能提示存在兩種不同的疾?。ǖ?血壓/齲齒）或是單種多系統(tǒng)性疾病（關(guān)節(jié)炎 /低血壓 風(fēng)濕性疾 病

7、）或是單種疾病的擴散（高熱 /低血壓 感染性休克）。2. 當(dāng)重疊有另外一種疾病時， 患者對原來疾病的臨床描述可能會改 變，這可能會影響醫(yī)師對患者病情的準(zhǔn)確判斷（例如，一次足部 意外傷可能會使患者心絞痛的發(fā)病次數(shù)明顯下降，這其實是患者 日常行動的減少所至，而不一定是抗心肌缺血治療有效，病情改 善的表現(xiàn)）。3. 醫(yī)療和診斷不是精確的科學(xué)， 要辯證對待數(shù)字的作用。 有時所有臨床線索都指向一種統(tǒng)計學(xué)上最大可能而邏輯上又正確的診斷， 但后來發(fā)現(xiàn)患者的實際診斷與預(yù)想的完全不同。也可能出現(xiàn)相反 的結(jié)果，多數(shù)臨床線索指向偏離某種診斷，而后來這種診斷證明 是正確的。所以，在做出一項臨床診斷時，我們必須隨時準(zhǔn)備揚

8、 棄自己的診斷。流行病學(xué)的證據(jù)對醫(yī)師的診斷方向有十分重要的 指導(dǎo)意義。我們思考的順序應(yīng)該是由多發(fā)病、常見病向罕見病。 但仍需注意，對于不同地區(qū)，相同地區(qū)的不同醫(yī)院所面臨的患者 疾病譜不盡相同，教科書上的流行病學(xué)數(shù)據(jù)只能作為一個參考， 運用時還要結(jié)合自己的臨床實踐，盡信書，則不如無書”，醫(yī)學(xué)也許正是在這種經(jīng)驗與科學(xué)的交織中發(fā)展著。低血壓的防治原則臨床治療的目的在于減輕患者病痛，延長患者生命，改善其生活 質(zhì)量，而決不是為了滿足醫(yī)師的成就感。這是我們在臨床工作中 所必須樹立的信條。依筆者所見，許多醫(yī)師在針對腫瘤的化療時，將腫瘤而不是患者 整個機體作為治療的目標(biāo)，往往是腫瘤體積縮小治療有效”,而患者死

9、于化療所引起的并發(fā)癥。就本病而言，是否針對低血壓 狀態(tài)進行治療，需要結(jié)合患者的情況作全面分析，很難一概而論對于急性低血壓狀態(tài)的治療請參見（暈厥與休克章節(jié)） ，這里主要討論的是對于慢性低血壓狀態(tài)有多大程度上需要治療。血壓下降 只是疾病發(fā)展過程中的一種表現(xiàn)，任何針對其的治療只是對癥治 療，只有通過林總總的線索，找到病因或疾病發(fā)展的最主要影響 因素，進行有針對性的干預(yù)，才會有最終的效果。例如，對于一個懷疑因服藥而導(dǎo)致的體位性低血壓患者，首當(dāng)其 沖的是調(diào)整現(xiàn)有服用藥物的種類，服藥方法，而不是再加用升血 壓藥物。但是，這并不意味著面對患者的低血壓狀態(tài)就無動于衷。 正如本章所反復(fù)強調(diào)的那樣，我們需要發(fā)現(xiàn)其

10、變化的趨勢，和這 種變化對患者臟器血液灌注量的影響，并努力使患者血壓回復(fù)至 本次疾病發(fā)病前的水平（注意，不是教科書上的正常血壓數(shù)值） 。 這正是對低血壓狀態(tài)的治療原則。希波克拉底寫道： “最重要的是不造成傷害 （”The first is no harm ） 患者的疾病狀態(tài)雖然是正常生理穩(wěn)態(tài)平衡的打破，但是，任何一 項新治療都將為這個已經(jīng)是失衡的系統(tǒng)內(nèi)再增加一個外來的干預(yù) 因素，而這種新干預(yù)的加入的效果，與最初的初衷可能并不一致， 同時還有可能打破機體內(nèi)業(yè)已存在的或者剛剛建立起來的平衡。例如，對于一個因心動過緩而有低血壓狀態(tài)的老年男性患者用以阿托品治療，很有可能因其前列腺肥大而導(dǎo)致尿潴留。還有

11、，對于有肝硬化，門脈高壓，食管胃底靜脈曲張破裂出血病史的患者，保持低血壓狀態(tài)可能是防止再出血的有效辦法。如果出現(xiàn)不明原因的慢性血壓下降且還未到休克水平，在未查明原因以前，盲目使用升壓藥物，可能會誘發(fā)食管胃底靜脈再次破裂出血。所以，對于慢性低血壓，只要沒有組織器官血液灌注下降的臨床表現(xiàn)和體癥，筆者認(rèn)為不用很積極的治療，即使是病理性的低血壓狀態(tài) 也如此。總之，低血壓狀態(tài)是一種常見臨床表現(xiàn)。出于對休克和暈厥的危險性的充分認(rèn)識，對于低血壓狀態(tài)，人們都保持高度警惕。但是 由于急性和慢性低血壓的病因，病理機制，病情轉(zhuǎn)歸均有所不同， 在處理時應(yīng)區(qū)別對待。 而且，血壓的 “正常”值變異很大，在治療時， 應(yīng)予以

12、個性化治療。低血壓在急診常見，除 artemis 兄講的一些情況外，還要注意以下問 題：一 、各種類型的心包填塞1、急性心包填塞所致的低血壓狀態(tài)或休克。 這在急診非常容易忽視， 也不好確診。外科常見于胸部撞擊傷者， 一般醫(yī)生習(xí)慣拍 X 線胸片，而忽略胸部 B 超或 CT 檢查，往往更多的是注意有無肋骨骨折或血氣胸，特別容易 忽略心包積血，特別是遲發(fā)的心包積血。2、外傷性冠狀動脈離斷，往往導(dǎo)致急性心肌梗死或心包填塞，臨床 上也是表現(xiàn)為頑固性的休克， 容易誤診為創(chuàng)傷性休克或急性心肌梗死 的心源性休克。3、主動脈基層破裂累及冠狀動脈竇， 破入心包， 引起急性心包填塞， 表現(xiàn)為頑固性低血壓。4、主動脈

13、基層腔內(nèi)破裂或破口很小，表現(xiàn)為持續(xù)低血壓。前幾天跟 我原來的導(dǎo)師聊天，他講到他們收治的一例主動脈夾層破裂的病人， 血壓持續(xù)兩天在 50/30-60/40mmHg ，后來手術(shù)后病人居然奇跡般 完全康復(fù)。5、血液透析后的相關(guān)心包炎、尿毒癥性心包炎、肝硬化嚴(yán)重低蛋白 血癥性心包炎、結(jié)核性心包炎、癌性心包積液等各種類型的心包填塞。二、各種原因的內(nèi)分泌和代謝性疾病急癥1、垂體危象；2、甲亢危象；3、嚴(yán)重低血糖癥，特別是非感知糖尿病低血糖病人的低血壓往往容 易誤診；4、糖尿病酮癥酸中毒；5、腎上腺危象；6、嗜鉻細(xì)胞瘤休克型；7、嚴(yán)重脫水如中暑中的熱衰竭、 尿崩癥等或各種原因的嚴(yán)重酸中毒。三、中毒 1、各種

14、抗精神病類藥物中毒，如氯丙嗪、氯氮平、安定、有機磷農(nóng) 藥等；2、食物中毒，如毒菌中毒、細(xì)菌性食物中毒、亞硝酸鹽中毒； 其他常見原因的休克比如失血性休克、 感染中毒性休克、 心源性休克、 低容量休克、過敏性休克、神經(jīng)源性休克等自不必說。另外臨床上遇到低血壓的病人還要注意：1、測雙上肢，甚至四肢的血壓，以排除主動脈夾層、血管炎、無脈 癥等。2、人工測不到或聽不清楚，要用儀器檢測。血壓人工測不到或聽不 清楚，不一定代表血壓為 0 或休克。比如嚴(yán)重慢性心衰的病人， 血壓 有可能聽并不清楚， 但是卻不一定有休克。 這時，使用了血管擴張劑， 心衰改善后，血壓反而聽的很清楚了，而且血壓也有可能上升。3、病人

15、在進行某項有創(chuàng)操作或嚴(yán)重衰竭病人翻身、拍背等時出現(xiàn)血 壓急劇降低或病人使用降壓藥物時在非常短的時間內(nèi)出現(xiàn)血壓測不 到等休克表現(xiàn)，要注意迷走反射的原因。4、慢性疾病治療過程中，特別是尿毒癥病人進行血液凈化治療出現(xiàn) 休克時， 除開考慮血容不足或透析相關(guān)性休克外， 要考慮急性心包填塞；SLE等免疫異常疾病治療過程中出現(xiàn)血壓降低或休克也要注意心 包填塞等因素。5、無論怎樣，低血壓總是有原因的，當(dāng)你找不到原因的時候，別忘 了測定中心靜脈壓、做心臟彩超，查血糖、動脈血氣分析等。聽了各位關(guān)于低血壓狀態(tài)的分析，真的受益匪淺。 在此我也發(fā)表一下自己的拙見。機體血壓的形成機制可以概括為 “一個中心，兩個基本點 ”

16、，也就是機 體血容量充足（一個中心） ，心臟收縮功能正常和外周阻力存在（兩 個基本點）。所以在臨床上遇到低血壓的患者我們要從這三個方面去 尋找病因進行治療。 如患者消化道出血， 腹瀉等是患者容量不足的常 見原因，結(jié)合病史進行病因診斷非常重要。心包積液，心肌梗塞等未 患者心臟收縮功能不全表現(xiàn)。 關(guān)于患者外周血管阻力減弱而引起血壓 降低往往忽略， 但是有趣的是， 我們經(jīng)常會應(yīng)用升壓藥物來通過增加 外周阻力來升高血壓， 可能會忽略了酸中毒這一嚴(yán)重影響外周阻力的 因素。在擴展一下，在休克患者的救治上， 往往重視兩點， 一是擴容， 而是糾正酸中毒，只有這些方面做足，患者休克的糾正才會有效。 關(guān)于連續(xù)監(jiān)測血壓優(yōu)于單次血壓監(jiān)測， 我深有同感， 同時我想到了另 外一些問題，關(guān)于血容量的問題，大家喜歡通過監(jiān)測 CVP 來評估患 者血容量情況，這已得到大家認(rèn)同，但我認(rèn)為連續(xù)監(jiān)測 CVP