低血壓狀態(tài)的鑒別診斷思路(20210313133029)

1、1. 血壓的正常變異范圍相當(dāng)大，不易以一個(gè)數(shù)值代表不同年齡、性 別、體質(zhì)的人的正常血壓。一般認(rèn)為，成年人肱動(dòng)脈血壓低于 12.0/8.0kPa 可視為低血壓。但不少人經(jīng)常處于臨界血壓狀態(tài)，卻 安然無(wú)恙，從臨床角度來(lái)講，并無(wú)重要意義。正常人 24 小時(shí)內(nèi)最 大壓差可達(dá) 5.33kPa ，故應(yīng)在不同日內(nèi)的同一時(shí)間多次測(cè)量安靜狀 態(tài)下的血壓。2. 病史的考察在低血壓的診斷與鑒別診斷中占核心地位。 動(dòng)態(tài)血壓 監(jiān)測(cè)的價(jià)值遠(yuǎn)大于孤立的一次檢查。在動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)中，需要了 解一定時(shí)間段內(nèi)血壓本身變化的趨勢(shì)以及血壓 體位、血壓 行為、血壓 情緒、血壓 服藥、血壓 伴隨癥狀等等相關(guān) 因素之間聯(lián)系。通過(guò)對(duì)病史的仔細(xì)

2、研究，可以發(fā)現(xiàn)大多數(shù)潛在病 因。3. 相對(duì)而言，收縮壓可以反映左心室收縮力的強(qiáng)弱以及排血量的多 少，而舒張壓更多的與外周阻力減小、主動(dòng)脈和大動(dòng)脈的彈性貯 器作用減弱、循環(huán)血量和血管系統(tǒng)容量的比例失調(diào)有關(guān)，在收縮 壓與舒張壓不同步下降時(shí)，應(yīng)根據(jù)以上規(guī)律區(qū)別對(duì)待。4. 在低血壓的診斷中應(yīng)首先出外急性低血壓， 因?yàn)檫@將涉及到是否 應(yīng)該立即實(shí)行心肺復(fù)蘇等搶救措施。如果患者突然發(fā)生暈厥或者 出現(xiàn)周?chē)h(huán)衰竭的表現(xiàn)（如皮膚蒼白、四肢濕冷，肢端紫紺、 淺表靜脈萎陷、脈搏細(xì)速、反應(yīng)遲鈍及尿量減少等） ，常常提示急 性或者危重性低血壓。遇到這種情況，切莫舍再紙上談兵、按部 就班地尋找 “病因 ”，當(dāng)務(wù)之急是針對(duì)

3、威脅患者生命的病癥開(kāi)展救 治。待病情穩(wěn)定后，再去仔細(xì)尋找病因。5. 容量性和心源性低血壓因常有明確的病史和體征， 故診斷一般不 易混淆。但藥物性低血壓則很容易被臨床醫(yī)師所忽視。因此，在 診斷中，應(yīng)仔細(xì)了解患者在近期內(nèi)服藥情況，包括是否服用過(guò)降 壓藥物，血管擴(kuò)張藥，抗心律失常藥及抗震顫藥物。如果高血壓 患者在接受抗高血壓藥物治療過(guò)程中，頭暈、頭痛等癥狀非但不 減輕，反而有加重的趨勢(shì)，甚至出現(xiàn)體位性頭暈，應(yīng)首先考慮藥 物性低血壓的可能性。6. 下列容量性低血壓很容易被誤診或延緩診斷， 體內(nèi)在潛在的出血 或者大量出血還未排出體外時(shí)，如宮外孕的腹腔出血，出血潴留 在胸腔內(nèi)或出血滯留在胃腸道內(nèi)。所以對(duì)不

4、明原因的突發(fā)性低血 壓伴面色蒼白、脈細(xì)速者，均應(yīng)及時(shí)考慮到有該原因的可能。超 聲，體腔穿刺檢查或肛門(mén)指診檢查是確診的重要依據(jù)。7. 急性低血壓可是腎臟血流量發(fā)生急劇的灌注不足， 從而引起明顯 的尿量減少。這一臨床表現(xiàn)可與慢性低血壓相鑒別。為了盡可能 的避免和防治急性低血壓所至的腎功能衰竭， 記錄患者尿量變化，可對(duì)臨床病情評(píng)價(jià)和治療有重要的指導(dǎo)意義8. 若患者既往有長(zhǎng)期收縮壓增高的病史， 當(dāng)血壓突然下降， 雖然未 低于12kPa,但是有相應(yīng)的低血壓癥狀時(shí)也應(yīng)視為低血壓狀態(tài)， 應(yīng)予以積極處理。切勿認(rèn)為血壓在 “正常 ”范圍而忽略了對(duì)病因的追 溯，否則將失去做出早期診斷的機(jī)會(huì)，屆時(shí)悔之晚矣。9. 消

5、化道出血、 嘔吐或者腹瀉或大量出汗未及時(shí)補(bǔ)液者， 只要出現(xiàn) 直立性低血壓，都意味著已存在有明顯的血容量不足。任何原因 引起的嚴(yán)重低血壓都可出現(xiàn)神志障礙，但對(duì)是由大量利尿劑后出 現(xiàn)的低血壓者所出現(xiàn)的神志改變（淡漠、嗜睡）因考慮同時(shí)是否 并存有低血鈉癥的可能。1 0.慢性低血壓的內(nèi)分泌原因主要和糖 /鹽皮質(zhì)激素分泌改變有關(guān)， 從而使血管內(nèi)及間質(zhì)內(nèi)液體量減少， 。原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能不全 者，其低血壓癥狀往往較垂體功能低下癥狀更為嚴(yán)重。1 1 .營(yíng)養(yǎng)不良、惡液質(zhì)及長(zhǎng)期臥床等大多屬慢性消耗性疾病可造成 慢性低血壓，尤其適當(dāng)處于直立位時(shí)。但是這些疾病引起的低血 壓癥狀?？杀辉l(fā)病的主要癥狀所掩蓋，所以容

6、易被忽視。12.血壓作為臨床檢查的一個(gè)指標(biāo)，必然要受到測(cè)量因素的影響 其中，正確使用血壓計(jì)的重要性不言自喻。但是血壓節(jié)律性的變 化卻常常為醫(yī)師所忽略。例如：在若患有心包積液或者縮窄性心 包炎等疾病，吸氣時(shí)，血壓下降，呼氣時(shí)血壓升高，形成奇脈。 在房顫時(shí)，心律的不規(guī)律常使測(cè)量者不能準(zhǔn)確的確定測(cè)量的起始 和終點(diǎn)。這時(shí)需要重復(fù)測(cè)量求得均值。鑒別診斷思路總結(jié)1. 出現(xiàn)于同一系統(tǒng)中的不同癥狀（痛、熱、腫、組織新生、功能障 礙等）趨向于相關(guān)（心絞痛 /低血壓 心源性休克）。如果癥狀分 別存在于不同的系統(tǒng)之中，則可能提示存在兩種不同的疾?。ǖ?血壓/齲齒）或是單種多系統(tǒng)性疾病（關(guān)節(jié)炎 /低血壓 風(fēng)濕性疾 病

7、）或是單種疾病的擴(kuò)散（高熱 /低血壓 感染性休克）。2. 當(dāng)重疊有另外一種疾病時(shí)， 患者對(duì)原來(lái)疾病的臨床描述可能會(huì)改 變，這可能會(huì)影響醫(yī)師對(duì)患者病情的準(zhǔn)確判斷（例如，一次足部 意外傷可能會(huì)使患者心絞痛的發(fā)病次數(shù)明顯下降，這其實(shí)是患者 日常行動(dòng)的減少所至，而不一定是抗心肌缺血治療有效，病情改 善的表現(xiàn)）。3. 醫(yī)療和診斷不是精確的科學(xué)， 要辯證對(duì)待數(shù)字的作用。 有時(shí)所有臨床線索都指向一種統(tǒng)計(jì)學(xué)上最大可能而邏輯上又正確的診斷， 但后來(lái)發(fā)現(xiàn)患者的實(shí)際診斷與預(yù)想的完全不同。也可能出現(xiàn)相反 的結(jié)果，多數(shù)臨床線索指向偏離某種診斷，而后來(lái)這種診斷證明 是正確的。所以，在做出一項(xiàng)臨床診斷時(shí)，我們必須隨時(shí)準(zhǔn)備揚(yáng)

8、 棄自己的診斷。流行病學(xué)的證據(jù)對(duì)醫(yī)師的診斷方向有十分重要的 指導(dǎo)意義。我們思考的順序應(yīng)該是由多發(fā)病、常見(jiàn)病向罕見(jiàn)病。 但仍需注意，對(duì)于不同地區(qū)，相同地區(qū)的不同醫(yī)院所面臨的患者 疾病譜不盡相同，教科書(shū)上的流行病學(xué)數(shù)據(jù)只能作為一個(gè)參考， 運(yùn)用時(shí)還要結(jié)合自己的臨床實(shí)踐，盡信書(shū)，則不如無(wú)書(shū)”，醫(yī)學(xué)也許正是在這種經(jīng)驗(yàn)與科學(xué)的交織中發(fā)展著。低血壓的防治原則臨床治療的目的在于減輕患者病痛，延長(zhǎng)患者生命，改善其生活 質(zhì)量，而決不是為了滿足醫(yī)師的成就感。這是我們?cè)谂R床工作中 所必須樹(shù)立的信條。依筆者所見(jiàn)，許多醫(yī)師在針對(duì)腫瘤的化療時(shí)，將腫瘤而不是患者 整個(gè)機(jī)體作為治療的目標(biāo)，往往是腫瘤體積縮小治療有效”,而患者死

9、于化療所引起的并發(fā)癥。就本病而言，是否針對(duì)低血壓 狀態(tài)進(jìn)行治療，需要結(jié)合患者的情況作全面分析，很難一概而論對(duì)于急性低血壓狀態(tài)的治療請(qǐng)參見(jiàn)（暈厥與休克章節(jié)） ，這里主要討論的是對(duì)于慢性低血壓狀態(tài)有多大程度上需要治療。血壓下降 只是疾病發(fā)展過(guò)程中的一種表現(xiàn)，任何針對(duì)其的治療只是對(duì)癥治 療，只有通過(guò)林總總的線索，找到病因或疾病發(fā)展的最主要影響 因素，進(jìn)行有針對(duì)性的干預(yù)，才會(huì)有最終的效果。例如，對(duì)于一個(gè)懷疑因服藥而導(dǎo)致的體位性低血壓患者，首當(dāng)其 沖的是調(diào)整現(xiàn)有服用藥物的種類，服藥方法，而不是再加用升血 壓藥物。但是，這并不意味著面對(duì)患者的低血壓狀態(tài)就無(wú)動(dòng)于衷。 正如本章所反復(fù)強(qiáng)調(diào)的那樣，我們需要發(fā)現(xiàn)其

10、變化的趨勢(shì)，和這 種變化對(duì)患者臟器血液灌注量的影響，并努力使患者血壓回復(fù)至 本次疾病發(fā)病前的水平（注意，不是教科書(shū)上的正常血壓數(shù)值） 。 這正是對(duì)低血壓狀態(tài)的治療原則。希波克拉底寫(xiě)道： “最重要的是不造成傷害 （”The first is no harm ） 患者的疾病狀態(tài)雖然是正常生理穩(wěn)態(tài)平衡的打破，但是，任何一 項(xiàng)新治療都將為這個(gè)已經(jīng)是失衡的系統(tǒng)內(nèi)再增加一個(gè)外來(lái)的干預(yù) 因素，而這種新干預(yù)的加入的效果，與最初的初衷可能并不一致， 同時(shí)還有可能打破機(jī)體內(nèi)業(yè)已存在的或者剛剛建立起來(lái)的平衡。例如，對(duì)于一個(gè)因心動(dòng)過(guò)緩而有低血壓狀態(tài)的老年男性患者用以阿托品治療，很有可能因其前列腺肥大而導(dǎo)致尿潴留。還有

11、，對(duì)于有肝硬化，門(mén)脈高壓，食管胃底靜脈曲張破裂出血病史的患者，保持低血壓狀態(tài)可能是防止再出血的有效辦法。如果出現(xiàn)不明原因的慢性血壓下降且還未到休克水平，在未查明原因以前，盲目使用升壓藥物，可能會(huì)誘發(fā)食管胃底靜脈再次破裂出血。所以，對(duì)于慢性低血壓，只要沒(méi)有組織器官血液灌注下降的臨床表現(xiàn)和體癥，筆者認(rèn)為不用很積極的治療，即使是病理性的低血壓狀態(tài) 也如此?？傊?，低血壓狀態(tài)是一種常見(jiàn)臨床表現(xiàn)。出于對(duì)休克和暈厥的危險(xiǎn)性的充分認(rèn)識(shí)，對(duì)于低血壓狀態(tài)，人們都保持高度警惕。但是 由于急性和慢性低血壓的病因，病理機(jī)制，病情轉(zhuǎn)歸均有所不同， 在處理時(shí)應(yīng)區(qū)別對(duì)待。 而且，血壓的 “正?！敝底儺惡艽螅谥委煏r(shí)， 應(yīng)予以

12、個(gè)性化治療。低血壓在急診常見(jiàn)，除 artemis 兄講的一些情況外，還要注意以下問(wèn) 題：一 、各種類型的心包填塞1、急性心包填塞所致的低血壓狀態(tài)或休克。 這在急診非常容易忽視， 也不好確診。外科常見(jiàn)于胸部撞擊傷者， 一般醫(yī)生習(xí)慣拍 X 線胸片，而忽略胸部 B 超或 CT 檢查，往往更多的是注意有無(wú)肋骨骨折或血?dú)庑?，特別容易 忽略心包積血，特別是遲發(fā)的心包積血。2、外傷性冠狀動(dòng)脈離斷，往往導(dǎo)致急性心肌梗死或心包填塞，臨床 上也是表現(xiàn)為頑固性的休克， 容易誤診為創(chuàng)傷性休克或急性心肌梗死 的心源性休克。3、主動(dòng)脈基層破裂累及冠狀動(dòng)脈竇， 破入心包， 引起急性心包填塞， 表現(xiàn)為頑固性低血壓。4、主動(dòng)脈

13、基層腔內(nèi)破裂或破口很小，表現(xiàn)為持續(xù)低血壓。前幾天跟 我原來(lái)的導(dǎo)師聊天，他講到他們收治的一例主動(dòng)脈夾層破裂的病人， 血壓持續(xù)兩天在 50/30-60/40mmHg ，后來(lái)手術(shù)后病人居然奇跡般 完全康復(fù)。5、血液透析后的相關(guān)心包炎、尿毒癥性心包炎、肝硬化嚴(yán)重低蛋白 血癥性心包炎、結(jié)核性心包炎、癌性心包積液等各種類型的心包填塞。二、各種原因的內(nèi)分泌和代謝性疾病急癥1、垂體危象；2、甲亢危象；3、嚴(yán)重低血糖癥，特別是非感知糖尿病低血糖病人的低血壓往往容 易誤診；4、糖尿病酮癥酸中毒；5、腎上腺危象；6、嗜鉻細(xì)胞瘤休克型；7、嚴(yán)重脫水如中暑中的熱衰竭、 尿崩癥等或各種原因的嚴(yán)重酸中毒。三、中毒 1、各種

14、抗精神病類藥物中毒，如氯丙嗪、氯氮平、安定、有機(jī)磷農(nóng) 藥等；2、食物中毒，如毒菌中毒、細(xì)菌性食物中毒、亞硝酸鹽中毒； 其他常見(jiàn)原因的休克比如失血性休克、 感染中毒性休克、 心源性休克、 低容量休克、過(guò)敏性休克、神經(jīng)源性休克等自不必說(shuō)。另外臨床上遇到低血壓的病人還要注意：1、測(cè)雙上肢，甚至四肢的血壓，以排除主動(dòng)脈夾層、血管炎、無(wú)脈 癥等。2、人工測(cè)不到或聽(tīng)不清楚，要用儀器檢測(cè)。血壓人工測(cè)不到或聽(tīng)不 清楚，不一定代表血壓為 0 或休克。比如嚴(yán)重慢性心衰的病人， 血壓 有可能聽(tīng)并不清楚， 但是卻不一定有休克。 這時(shí)，使用了血管擴(kuò)張劑， 心衰改善后，血壓反而聽(tīng)的很清楚了，而且血壓也有可能上升。3、病人

15、在進(jìn)行某項(xiàng)有創(chuàng)操作或嚴(yán)重衰竭病人翻身、拍背等時(shí)出現(xiàn)血 壓急劇降低或病人使用降壓藥物時(shí)在非常短的時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)血壓測(cè)不 到等休克表現(xiàn)，要注意迷走反射的原因。4、慢性疾病治療過(guò)程中，特別是尿毒癥病人進(jìn)行血液凈化治療出現(xiàn) 休克時(shí)， 除開(kāi)考慮血容不足或透析相關(guān)性休克外， 要考慮急性心包填塞；SLE等免疫異常疾病治療過(guò)程中出現(xiàn)血壓降低或休克也要注意心 包填塞等因素。5、無(wú)論怎樣，低血壓總是有原因的，當(dāng)你找不到原因的時(shí)候，別忘 了測(cè)定中心靜脈壓、做心臟彩超，查血糖、動(dòng)脈血?dú)夥治龅?。?tīng)了各位關(guān)于低血壓狀態(tài)的分析，真的受益匪淺。 在此我也發(fā)表一下自己的拙見(jiàn)。機(jī)體血壓的形成機(jī)制可以概括為 “一個(gè)中心，兩個(gè)基本點(diǎn) ”

16、，也就是機(jī) 體血容量充足（一個(gè)中心） ，心臟收縮功能正常和外周阻力存在（兩 個(gè)基本點(diǎn)）。所以在臨床上遇到低血壓的患者我們要從這三個(gè)方面去 尋找病因進(jìn)行治療。 如患者消化道出血， 腹瀉等是患者容量不足的常 見(jiàn)原因，結(jié)合病史進(jìn)行病因診斷非常重要。心包積液，心肌梗塞等未 患者心臟收縮功能不全表現(xiàn)。 關(guān)于患者外周血管阻力減弱而引起血壓 降低往往忽略， 但是有趣的是， 我們經(jīng)常會(huì)應(yīng)用升壓藥物來(lái)通過(guò)增加 外周阻力來(lái)升高血壓， 可能會(huì)忽略了酸中毒這一嚴(yán)重影響外周阻力的 因素。在擴(kuò)展一下，在休克患者的救治上， 往往重視兩點(diǎn)， 一是擴(kuò)容， 而是糾正酸中毒，只有這些方面做足，患者休克的糾正才會(huì)有效。 關(guān)于連續(xù)監(jiān)測(cè)血壓優(yōu)于單次血壓監(jiān)測(cè)， 我深有同感， 同時(shí)我想到了另 外一些問(wèn)題，關(guān)于血容量的問(wèn)題，大家喜歡通過(guò)監(jiān)測(cè) CVP 來(lái)評(píng)估患 者血容量情況，這已得到大家認(rèn)同，但我認(rèn)為連續(xù)監(jiān)測(cè) CVP