腎積水病歷模板

1、患者王英，女性， 25歲，漢族，已婚，農(nóng)民，主因：右側(cè)腰背部脹痛不 適1月，加重 1天。于2017-11-02 22:01 以“右腎積水”收住入院。一、病例特點(diǎn)：1. 病史：患者訴于 1月前無明顯原因及誘因地出現(xiàn)右側(cè)腰背部脹痛不適， 無發(fā)熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、咯痰、惡心、嘔吐、頭痛、腹痛、腹脹等癥，曾 到私人診所就診，以腎虛給予口服西藥及中成藥治療（具體不詳），上 述癥狀沒有完全緩解，入院前 1天，腰痛加重。為明確診斷并徹底治療， 于今日在家人陪同下到我院門診就醫(yī) .門診以 右腎積水 收住入院，自 發(fā)病以來患者精神、 食欲尚好，大小便正常， 無胸悶、心悸、呼吸困難、 腹瀉等癥狀。2. 查體：T:36

2、.6 C P:88 次/ 分 R : 20次 BP:110/70mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，步入病房，自動體位，急性病容，痛苦貌，神志 清楚，查體合作，對答切題。舌淡紅，苔厚膩，脈滑。全身皮膚溫度、 濕度正常，彈性可，全身皮膚粘膜未見黃染、皮疹及瘀點(diǎn)、瘀斑。全身 淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。頭顱無畸形，無包塊，無壓痛，鞏膜無黃染， 結(jié)膜無充血，雙側(cè)瞳孔等大等圓居中，直徑約 0.3cm,對光反射靈敏。 雙耳聽力正常，外耳道無溢液，乳突無壓痛。鼻外觀無畸形，無鼻阻鼻 扇，鼻腔通暢，無分泌物，副鼻竇區(qū)無壓痛，口唇紅潤，咽無充血，雙 側(cè)扁桃體無腫大。頸軟，頸靜脈無充盈，肝頸靜脈回流征陰性，氣管居 中，甲狀腺

3、不大。胸廓無畸形，肋間隙無增寬及變窄，雙肺呼吸動度一 致，胸式呼吸為主，無胸膜摩擦音及皮下捻發(fā)感，語顫無增強(qiáng)及減弱， 叩診呈清音，肺下界和肝濁音界正常，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕羅 音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左第五肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè)1厘米處，未捫及震顫，心率 86次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。 未見異常周圍血管征。 腹平，未見腹壁靜脈顯露及腸型蠕動波， 全腹軟， 無周壓痛，無反跳痛，肝脾未捫及，肝區(qū)無叩痛，右腎區(qū)叩擊痛（ - ）， 移動性濁音陰性。 腸鳴音 3-5次/分。脊柱四肢未見畸形， 四肢活動自如。 肛門直腸外生殖器未查。生理反射存在，病理征未引出。3. ?？魄闆r： T:

4、36.6 C P:88 次/分 R ： 20次 BP:110/70mmHg ，腹 平，未見腹壁靜脈顯露及腸型蠕動波，全腹軟，無周壓痛，無反跳痛， 肝脾未捫及，肝區(qū)無叩痛，右腎區(qū)叩擊痛（ - ），移動性濁音陰性。腸 鳴音3-5次/分。脊柱四肢未見畸形，四肢活動自如。肛門直腸外生殖器 未查。生理反射存在，病理征未引出。4. 輔助檢查： 1. 血常規(guī)示：白細(xì)胞 7.00*10*9/L ，淋巴細(xì)胞比率33.6%，中性細(xì)胞比率 61.20%，紅細(xì)胞 4.61*12/L ，血紅蛋白 152.0g/L, 血小板計(jì)數(shù) 233*10*9/L.2. 尿常規(guī)示： pro+1,vc+2 。3. 心電圖示：竇性 心律8

5、8次/分，大致正常心電圖。 3. 雙腎及婦科彩超：右腎積水，宮頸 肥厚。二、擬診討論：1. 初步診斷：右腎積水2. 診斷依據(jù)：(1) 患者王英，女性， 25歲，漢族，已婚，農(nóng)民，主因：右側(cè)腰背 部脹痛不適 1月，加重 1天。于2017-11-02 22:01 以“右腎積水”收住入 院。(2) 體查：T:36.6 C P:88 次/ 分 R : 20次 BP:110/70mmHg, 腹平，未見腹壁靜脈顯露及腸型蠕動波， 全腹軟，無周壓痛， 無反跳痛， 肝脾未捫及，肝區(qū)無叩痛，右腎區(qū)叩擊痛( - )，移動性濁音陰性。腸 鳴音3-5次/分。脊柱四肢未見畸形，四肢活動自如。肛門直腸外生殖器 未查。生理

6、反射存在，病理征未引出。(3) 輔助檢查： 1. 血常規(guī)示：白細(xì)胞 7.00*10*9/L ，淋巴細(xì)胞比率 33.6%，中性細(xì)胞比率 61.20%，紅細(xì)胞 4.61*12/L ，血紅蛋白 152.0g/L, 血小板計(jì)數(shù) 233*10*9/L.2. 尿常規(guī)示： pro+1,vc+2 。3.心電圖示：竇性 心律88次/分，大致正常心電圖。 3. 雙腎及婦科彩超：右腎積水，宮頸 肥厚。3. 鑒別診斷：(1) 急性胰腺炎：突發(fā)劇烈腹痛，多位于上腹部正中偏左；腹膜炎體 征也比較明顯；血清淀粉酶顯著升高。(2) 胃下垂：以腹上區(qū)不適為主，并在直立位時(shí)加重，平臥時(shí)減輕， X 線鋇餐檢查示胃小彎最底點(diǎn)在髂嵴水平以下。(3) 急性心肌梗死：其疼痛部位與心絞痛相仿，但性質(zhì)更激烈，持續(xù) 時(shí)間可達(dá)數(shù)小時(shí)，可伴有心律失常，心力衰竭甚至休克，硝酸甘油難以 緩解疼痛，心電圖示ST段抬高及病理Q波，化驗(yàn)有血清酶學(xué)改變，白細(xì) 胞計(jì)數(shù)增高。三、診療計(jì)劃：1. 檢查項(xiàng)目：(1) 血常規(guī)，尿常規(guī)。(2) 心電圖，雙腎彩超。(3) 肝功，腎功