第三版 新生兒家庭訪視記錄表(2017年)

1、.新生兒家庭訪視記錄表姓名： 編號性 別1男 2女9未說明的性別 0未知的性別出生日期 身份證號家庭住址父 親姓名職業(yè)聯(lián)系電話出生日期 母 親姓名職業(yè)聯(lián)系電話出生日期 出生孕周 周 母親妊娠期患病情況 1無 2糖尿病 3妊娠期高血壓 4其他助產(chǎn)機(jī)構(gòu)名稱 出生情況 1順產(chǎn) 2胎頭吸引 3產(chǎn)鉗 4剖宮 5雙多胎 6臀位 7其他 /新生兒窒息 1無 2有 (Apgar評分：1min 5min 不詳）是否有畸型 1無 2有 新生兒聽力篩查 1通過 2未通過 3未篩查4不詳新生兒疾病篩查：1 未進(jìn)行 2 檢查均陰性 3 甲低 4 苯丙酮尿癥 3 其他遺傳代謝病新生兒出生體重 kg 目前體重 kg出生身長

2、 cm喂養(yǎng)方式 1純母乳 2混合 3人工吃奶量 ml/次吃奶次數(shù) 次/日嘔吐 1 無 2 有大便1糊狀2稀3其他大便次數(shù) 次/日體溫 心率 次/分鐘呼吸頻率 次/分鐘面色1紅潤 2黃染 3其他 黃疸部位1面部 2軀干 3四肢4 手足前囟 cm cm 1正常 2膨隆 3凹陷 4其他 眼外觀 1未見異常 2異常四肢活動度 1未見異常 2異常耳外觀 1未見異常 2異常頸部包塊 1無 2有鼻 1未見異常 2異常皮膚 1未見異常 2濕疹 3糜爛 4其他口 腔 1未見異常 2異常肛門 1未見異常 2異常心肺聽診 1未見異常 2異常胸部 1未見異常 2異常腹部觸診 1未見異常 2異常脊柱 1未見異常 2異常

3、外生殖器 1未見異常 2異常臍帶 1未脫 2脫落 3臍部有滲出 4其他 轉(zhuǎn)診建議 1無 2有 原因： 機(jī)構(gòu)及科室： 指導(dǎo) 1喂養(yǎng)指導(dǎo) 2發(fā)育指導(dǎo) 3防病指導(dǎo) 4預(yù)防傷害指導(dǎo) 5口腔保健指導(dǎo)6 其他 /本次訪視日期 年 月 日下次隨訪地點(diǎn)下次隨訪日期 年 月 日隨訪醫(yī)生簽名1歲以內(nèi)兒童健康檢查記錄表姓名： 編號月齡滿月3月齡6月齡8月齡隨訪日期體重（kg） 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下身長（cm） 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下頭圍（cm）-體格檢查面色1紅潤2黃染3其他1紅潤2黃染3其他1紅潤 2其他1紅潤 2其他皮膚1未見異常 2異常1未見異常 2異常1未見

4、異常 2異常1未見異常 2異常前囟1閉合 未閉 cm cm1閉合 未閉 cm cm1閉合 未閉 cm cm1閉合 未閉 cm cm頸部包塊1有 2 無1有 2 無1有 2 無眼外觀1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常耳外觀1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常聽力1通過2未通過口腔1未見異常2異常1未見異常2異常出牙數(shù)（顆） 出牙數(shù)（顆） 心肺1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常腹部1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常-臍部1未脫 2脫落3臍部有滲出4其他 1未見異常2異常四肢1未見異

5、常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常可疑佝僂病癥狀1無 2夜驚3多汗 4煩躁1無 2夜驚3多汗 4煩躁1無 2夜驚3多汗 4煩躁可疑佝僂病體征 1無2顱骨軟化3方顱4枕禿1無2顱骨軟化3方顱4枕禿1肋串珠2肋外翻3肋軟骨溝4雞胸5手鐲征1肋串珠2肋外翻3肋軟骨溝4雞胸5手鐲征肛門/外生殖器1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常血紅蛋白值 g/L g/L g/L g/L戶外活動 小時(shí)/日 小時(shí)/日 小時(shí)/日 小時(shí)/日服用維生素D IU/日 IU/日 IU/日 IU/日發(fā)育評估1通過 2未過1通過 2未過1通過 2未過1通過 2未過兩次隨訪間患病情況1

6、未患病 2患病1未患病 2患病1未患病 2患病1未患病 2患病其他轉(zhuǎn)診建議1無2有 原因： 機(jī)構(gòu)及科室： 1無2有 原因： 機(jī)構(gòu)及科室： 1無2有 原因： 機(jī)構(gòu)及科室： 1無2有 原因： 機(jī)構(gòu)及科室： 指導(dǎo)1科學(xué)喂養(yǎng)2生長發(fā)育3疾病預(yù)防4預(yù)防意外傷害5口腔保健1科學(xué)喂養(yǎng)2生長發(fā)育3疾病預(yù)防4預(yù)防意外傷害5口腔保健1科學(xué)喂養(yǎng)2生長發(fā)育3疾病預(yù)防4預(yù)防意外傷害5口腔保健1科學(xué)喂養(yǎng)2生長發(fā)育3疾病預(yù)防4預(yù)防意外傷害5口腔保健下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名12歲兒童健康檢查記錄表姓名： 編號月（年）齡12月齡18月齡24月齡30月齡隨訪日期體重(kg) 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下身長(c

7、m) 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下體格檢查面色1紅潤 2其他1紅潤 2其他1紅潤 2其他1紅潤 2其他皮膚1未見異常 2異常1未見異常 2異常1未見異常 2異常1未見異常 2異常前囟1閉合 未閉 cm cm1閉合 未閉 cm cm1閉合 未閉 cm cm眼外觀1未見異常 2異常1未見異常 2異常1未見異常 2異常1未見異常 2異常耳外觀1未見異常 2異常1未見異常 2異常1未見異常 2異常1未見異常 2異常聽力1通過2未通過1通過2未通過出牙/齲齒數(shù)（顆）/心肺1未見異常 2異常1未見異常 2異常1未見異常 2異常1未見異常 2異常腹部1未見異常 2異常1未見異常 2異常1未

8、見異常 2異常1未見異常 2異常四肢1未見異常 2異常1未見異常 2異常1未見異常 2異常1未見異常 2異常步態(tài)1未見異常 2異常1未見異常 2異常1未見異常 2異常可疑佝僂病體征1“O”型腿 2“X”型腿1“O”型腿2“X”型腿1“O”型腿2“X”型腿血紅蛋白值 g/L g/L戶外活動 小時(shí)/日 小時(shí)/日 小時(shí)/日 小時(shí)/日服用維生素D IU/日 IU/日 IU/日發(fā)育評估1通過 2未過1通過 2未過1通過 2未過兩次隨訪間患病情況1未患病 2患病1未患病 2患病1未患病 2患病1未患病 2患病其他轉(zhuǎn)診建議1無 2有原因： 機(jī)構(gòu)及科室： 1無 2有原因： 機(jī)構(gòu)及科室： 1無 2有原因： 機(jī)構(gòu)

9、及科室： 1無 2有原因： 機(jī)構(gòu)及科室： 指 導(dǎo)1科學(xué)喂養(yǎng)2生長發(fā)育3疾病預(yù)防4預(yù)防意外傷害5口腔保健1科學(xué)喂養(yǎng)2生長發(fā)育3疾病預(yù)防4預(yù)防意外傷害5口腔保健1合理膳食2生長發(fā)育3疾病預(yù)防4預(yù)防意外傷害5口腔保健1合理膳食2生長發(fā)育3疾病預(yù)防4預(yù)防意外傷害5口腔保健下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名36歲兒童健康檢查記錄表姓名： 編號月齡3歲4歲5歲6歲隨訪日期體重(kg) 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下身長(cm) 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下體格發(fā)育評價(jià)1正常 2低體重 3消瘦 4發(fā)育遲緩 5超重1正常 2低體重3消瘦 4發(fā)育遲緩 5超重1正常 2低體重3消瘦 4發(fā)育遲緩5超重1正常 2低體重3消瘦 4發(fā)育遲緩 5超重體格檢查視力聽力1通過 2未過牙數(shù)（顆）/齲齒數(shù)/心肺1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常腹部1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常血紅蛋白值 g/L g/L g/L g/L其他兩次隨訪間患病情況1無 2肺炎 次 3腹瀉 次4外傷 次5其他 1無 2肺炎 次 3腹瀉 次4外傷 次5其他 1無 2肺炎 次 3腹瀉 次4外傷 次5其他 1無 2肺炎 次 3腹瀉 次4外傷 次5其他 轉(zhuǎn)診建議1無2有 原因： 機(jī)構(gòu)及科室： 1無2有 原因： 機(jī)構(gòu)及科室：