腦干出血護(hù)理查房

1、腦干出血 曾小娣曾小娣 內(nèi)容內(nèi)容 病史介紹病史介紹 1床床 朱本龍朱本龍 男男 45歲歲 住院號(hào)：住院號(hào)：1401825，患者，患者 系系“被發(fā)現(xiàn)意識(shí)不清被發(fā)現(xiàn)意識(shí)不清40余分鐘余分鐘”于于2月月4日入院，日入院， 擬擬“腦干出血腦干出血”收住神經(jīng)內(nèi)科，神志中收住神經(jīng)內(nèi)科，神志中-深度昏迷，深度昏迷， 雙側(cè)瞳孔直徑雙側(cè)瞳孔直徑2.5mm，對(duì)光反射遲鈍，治療上，對(duì)光反射遲鈍，治療上 予吸氧、脫水、降顱壓，防止并發(fā)癥等對(duì)癥處理。予吸氧、脫水、降顱壓，防止并發(fā)癥等對(duì)癥處理。 頭顱頭顱ct示示 ：腦干出血：腦干出血 診斷：腦干出血診斷：腦干出血 既往史：既往有左側(cè)基底節(jié)區(qū)小腦出血病史，遺既往史：既往有

2、左側(cè)基底節(jié)區(qū)小腦出血病史，遺 留有右側(cè)肢體偏癱；有高血壓病史，不規(guī)則服藥；留有右側(cè)肢體偏癱；有高血壓病史，不規(guī)則服藥； 有甲亢病史；有粒細(xì)胞及白細(xì)胞減少病史。有甲亢病史；有粒細(xì)胞及白細(xì)胞減少病史。 病程病程 2月月4日日 4：00患者呼吸急促，節(jié)律不規(guī)則，考慮患者呼吸急促，節(jié)律不規(guī)則，考慮 呼吸衰竭及舌后墜存在，請(qǐng)我科會(huì)診后轉(zhuǎn)入我科呼吸衰竭及舌后墜存在，請(qǐng)我科會(huì)診后轉(zhuǎn)入我科 入科后予氣管插管，接呼吸機(jī)輔助呼吸，模式入科后予氣管插管，接呼吸機(jī)輔助呼吸，模式 asv fio2:40% peep:2cmh2o minvol:90%,留置胃管一根，予接胃腸減壓，留置胃管一根，予接胃腸減壓， 予冰毯、冰

3、帽應(yīng)用。予冰毯、冰帽應(yīng)用。 2月月5日日 10：30 患者血壓患者血壓194/107mmhg,醫(yī)醫(yī) 囑予硝普鈉組液以囑予硝普鈉組液以5ml/h靜脈泵入。靜脈泵入。 2月月6日日 9：00醫(yī)囑停胃腸減壓，予能全力醫(yī)囑停胃腸減壓，予能全力 500ml以以30ml/h勻速胃注勻速胃注 2月月7日日 6：00血壓血壓105/62mmhg 停硝普鈉應(yīng)停硝普鈉應(yīng) 用用 病程病程 2月月13日入科以來患者體溫持續(xù)間斷發(fā)熱，今日最日入科以來患者體溫持續(xù)間斷發(fā)熱，今日最 高高 t38.7度，冰毯持續(xù)應(yīng)用度，冰毯持續(xù)應(yīng)用 2月月14日日 10：10 氣管切開氣管切開 接呼吸機(jī)輔助呼吸接呼吸機(jī)輔助呼吸 2月月15日

4、日 9：00 試脫機(jī)，氧氣試脫機(jī)，氧氣5l/min吸入吸入 2月月16日醫(yī)囑停呼吸機(jī)應(yīng)用日醫(yī)囑停呼吸機(jī)應(yīng)用 2月月21日患者體溫正常，生命體征平穩(wěn)日患者體溫正常，生命體征平穩(wěn) 疾病相關(guān)知識(shí)疾病相關(guān)知識(shí) 概述概述 （1）腦干出血是神經(jīng)系統(tǒng)急重癥，其預(yù)后差，病死率高。）腦干出血是神經(jīng)系統(tǒng)急重癥，其預(yù)后差，病死率高。 （2）腦干出血量在）腦干出血量在15ml以下的，死亡率以下的，死亡率17.1%左右。左右。 腦干出血量在腦干出血量在15ml以上，死亡率以上，死亡率81.8%左右。其中腦左右。其中腦 干出血量超過干出血量超過20ml以上的死亡率更高。以上的死亡率更高。 （3）腦干出血量較少者（）腦干出

5、血量較少者（69ml左右），一般在大量左右），一般在大量 應(yīng)用白蛋白應(yīng)用白蛋白12周左右，意識(shí)障礙多有恢復(fù)，腦干功能周左右，意識(shí)障礙多有恢復(fù)，腦干功能 障礙明顯好轉(zhuǎn)，生命體征趨于平穩(wěn)。障礙明顯好轉(zhuǎn)，生命體征趨于平穩(wěn)。 （4）在中等量腦干出血（）在中等量腦干出血（1014ml左右）、癥狀較左右）、癥狀較 重者，大劑量持續(xù)應(yīng)用白蛋白一般在重者，大劑量持續(xù)應(yīng)用白蛋白一般在34周左右，部分周左右，部分 病人生命體癥漸趨于平穩(wěn)。病人生命體癥漸趨于平穩(wěn)。 腦干的生理功能腦干的生理功能 腦橋腦橋 延髓延髓 中腦中腦 接受頭面部感覺、 聽覺和前庭覺的傳 入，支配頭、面部 肌肉和眼外肌的運(yùn) 動(dòng)。 支配眼球的 運(yùn)

6、動(dòng)，參與 瞳孔反射和 錐體外系運(yùn) 動(dòng)的控制。 接受味覺和各種內(nèi)臟 感覺的傳入，參與調(diào) 節(jié) 內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)與唾液 腺的分泌，支配咽喉、 舌肌的運(yùn)動(dòng)，并對(duì)維 持機(jī)體正常呼吸、循 環(huán)等基本生命活動(dòng)起 著極其重要的作用， 被稱之為“生命中樞” 病因及臨床表現(xiàn)病因及臨床表現(xiàn) 高血壓動(dòng)脈硬化高血壓動(dòng)脈硬化是腦干是腦干 出血的主要病因，腦干出血多出血的主要病因，腦干出血多 由高血壓導(dǎo)致基底動(dòng)脈中央支由高血壓導(dǎo)致基底動(dòng)脈中央支 破裂引起。往往在數(shù)秒到數(shù)分破裂引起。往往在數(shù)秒到數(shù)分 鐘內(nèi)引起昏迷，可立刻昏迷、鐘內(nèi)引起昏迷，可立刻昏迷、 四肢癱、針尖樣瞳孔，四肢癱、針尖樣瞳孔，去大腦去大腦 強(qiáng)直，強(qiáng)直，數(shù)小時(shí)內(nèi)死亡；水

7、平眼數(shù)小時(shí)內(nèi)死亡；水平眼 球運(yùn)動(dòng)受累而垂直眼球運(yùn)動(dòng)佳，球運(yùn)動(dòng)受累而垂直眼球運(yùn)動(dòng)佳， 有的病例可以出現(xiàn)眼球上下跳有的病例可以出現(xiàn)眼球上下跳 動(dòng)。對(duì)側(cè)眼球出現(xiàn)動(dòng)。對(duì)側(cè)眼球出現(xiàn)5秒間隔的游秒間隔的游 動(dòng)。有時(shí)可以出現(xiàn)中樞性高熱、動(dòng)。有時(shí)可以出現(xiàn)中樞性高熱、 呼吸異常。出血可破入四腦室，呼吸異常。出血可破入四腦室， 血腫向腹側(cè)擴(kuò)展，導(dǎo)致居中的血腫向腹側(cè)擴(kuò)展，導(dǎo)致居中的 固定瞳孔，小的基底部出血可固定瞳孔，小的基底部出血可 引起引起“閉鎖綜合征閉鎖綜合征”;未累及上未累及上 行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)的小出血常常行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)的小出血常常 沒有嚴(yán)重神經(jīng)功能缺失，癥狀沒有嚴(yán)重神經(jīng)功能缺失，癥狀 輕微，預(yù)后良好。輕微，

8、預(yù)后良好。 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 1、頭顱、頭顱ct 是確診腦出血的首選方法是確診腦出血的首選方法 2、頭顱、頭顱mrt 較較ct更易發(fā)現(xiàn)腦血管畸形、腫瘤及更易發(fā)現(xiàn)腦血管畸形、腫瘤及 血管瘤等病變血管瘤等病變 3、dsa 數(shù)字減影腦血管造影數(shù)字減影腦血管造影 可顯示腦血管的位可顯示腦血管的位 置形態(tài)及分布置形態(tài)及分布 治療治療 1、一般治療一般治療 臥床休息臥床休息 嚴(yán)密觀察生命體征，保持呼吸道嚴(yán)密觀察生命體征，保持呼吸道 通暢，吸氧，預(yù)防感染，維持水電解質(zhì)平衡。通暢，吸氧，預(yù)防感染，維持水電解質(zhì)平衡。 2、脫水降顱壓脫水降顱壓 腦出血后腦出血后48小時(shí)，腦水腫達(dá)高峰，維持小時(shí)，腦水腫達(dá)高峰，

9、維持 3-5天后逐漸降低，可維持天后逐漸降低，可維持2-3周或更長。腦水腫可使顱周或更長。腦水腫可使顱 內(nèi)壓增高，并致腦疝形成，是導(dǎo)致病人死亡的直接原因。內(nèi)壓增高，并致腦疝形成，是導(dǎo)致病人死亡的直接原因。 積極控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓是腦出血急性期治療的重要積極控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓是腦出血急性期治療的重要 環(huán)節(jié)。可選用甘露醇快速靜滴和甘油果糖環(huán)節(jié)?？蛇x用甘露醇快速靜滴和甘油果糖 3、調(diào)控血壓調(diào)控血壓 腦出血后血壓升高，是機(jī)體對(duì)顱內(nèi)壓升高的腦出血后血壓升高，是機(jī)體對(duì)顱內(nèi)壓升高的 自動(dòng)調(diào)節(jié)反應(yīng)，以保持相對(duì)穩(wěn)定的腦血流量。因此腦出血自動(dòng)調(diào)節(jié)反應(yīng)，以保持相對(duì)穩(wěn)定的腦血流量。因此腦出血 急性期一般不予應(yīng)

10、用降壓藥物，但血壓過高時(shí)，可增加再急性期一般不予應(yīng)用降壓藥物，但血壓過高時(shí)，可增加再 出血的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)即使控制。血壓一般維持在略高于發(fā)病前出血的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)即使控制。血壓一般維持在略高于發(fā)病前 水平或水平或180/105mmhg。 治療治療 4、亞低溫治療亞低溫治療 局部亞局部亞 低溫治療是腦出血的一種低溫治療是腦出血的一種 新的輔助治療方法，可減新的輔助治療方法，可減 輕腦水腫，減少自由基的輕腦水腫，減少自由基的 生成，促進(jìn)神經(jīng)缺損的恢生成，促進(jìn)神經(jīng)缺損的恢 復(fù)，改善病人的預(yù)后。復(fù)，改善病人的預(yù)后。 護(hù)理診斷護(hù)理診斷 清理呼吸道無效清理呼吸道無效潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥 腦疝腦疝 體溫過高體溫過高 營

11、養(yǎng)失調(diào)營養(yǎng)失調(diào) 有感染的可能有感染的可能 有皮膚受損的可能有皮膚受損的可能 護(hù)理診斷 護(hù)理診斷護(hù)理診斷 p 2.14. 清理呼吸道無效清理呼吸道無效 與氣管切開，痰液粘稠有與氣管切開，痰液粘稠有 關(guān)關(guān) i 1、持續(xù)氣道濕化、持續(xù)氣道濕化 2、定時(shí)吸痰、定時(shí)吸痰 ，保持呼吸道通暢，保持呼吸道通暢 3、給予霧化吸入、給予霧化吸入 4、定時(shí)翻身拍背，刺激咳痰、定時(shí)翻身拍背，刺激咳痰 o2.21 患者呼吸道通暢，痰液易吸出患者呼吸道通暢，痰液易吸出 護(hù)理診斷護(hù)理診斷 p2.4.體溫過高體溫過高 與腦出血引起中樞性高熱有關(guān)與腦出血引起中樞性高熱有關(guān) i 1、遵醫(yī)囑合理使用抗生素、遵醫(yī)囑合理使用抗生素 2

12、、給予冰毯、冰帽應(yīng)用、給予冰毯、冰帽應(yīng)用 3、及時(shí)調(diào)節(jié)室溫，松開蓋被、及時(shí)調(diào)節(jié)室溫，松開蓋被 4、保持床單位清潔干燥、保持床單位清潔干燥 o 2.21 患者體溫正?；颊唧w溫正常 護(hù)理診斷護(hù)理診斷 p2.4.營養(yǎng)失調(diào)營養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量低于機(jī)體需要量 與意識(shí)障礙長期臥與意識(shí)障礙長期臥 床有關(guān)床有關(guān) i 1、每天定時(shí)鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)液、每天定時(shí)鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)液 2、靜脈給予營養(yǎng)藥物，調(diào)節(jié)水電解質(zhì)平衡、靜脈給予營養(yǎng)藥物，調(diào)節(jié)水電解質(zhì)平衡 3、告知家屬準(zhǔn)備有營養(yǎng)的湯汁、告知家屬準(zhǔn)備有營養(yǎng)的湯汁 o2.21.目前為止患者營養(yǎng)狀況良好目前為止患者營養(yǎng)狀況良好 護(hù)理診斷護(hù)理診斷 p 2.4.有皮膚受損的可能有

13、皮膚受損的可能 與患者意識(shí)障礙臥床、使與患者意識(shí)障礙臥床、使 用冰毯冰帽有關(guān)用冰毯冰帽有關(guān) i 1、q2h翻身，預(yù)防壓瘡，避免皮膚直接接觸翻身，預(yù)防壓瘡，避免皮膚直接接觸 冰毯冰帽，防止凍傷。冰毯冰帽，防止凍傷。 2、加強(qiáng)營養(yǎng)、加強(qiáng)營養(yǎng) 3、保持床單位清潔干燥，減少摩擦、保持床單位清潔干燥，減少摩擦 o2.21患者未發(fā)生皮膚破損患者未發(fā)生皮膚破損 護(hù)理診斷護(hù)理診斷 p2.14.有感染的可能有感染的可能 與氣管切開及長期留置尿管有與氣管切開及長期留置尿管有 關(guān)關(guān) i 1、及時(shí)吸痰，吸痰時(shí)嚴(yán)格無菌操作、及時(shí)吸痰，吸痰時(shí)嚴(yán)格無菌操作 2、密切觀察痰液及尿液的顏色、量、性狀、密切觀察痰液及尿液的顏色、

14、量、性狀 3、遵醫(yī)囑合理使用抗生素、遵醫(yī)囑合理使用抗生素 o2.21患者未發(fā)生感染患者未發(fā)生感染 護(hù)理診斷護(hù)理診斷 p2.4潛在并發(fā)癥：腦疝潛在并發(fā)癥：腦疝 i 1、嚴(yán)密觀察病人有無血壓升高、一側(cè)瞳孔散大、嚴(yán)密觀察病人有無血壓升高、一側(cè)瞳孔散大、 意識(shí)障礙加重等腦疝先兆意識(shí)障礙加重等腦疝先兆 2、保持呼吸道通暢，即時(shí)吸痰，持續(xù)吸氧、保持呼吸道通暢，即時(shí)吸痰，持續(xù)吸氧 o2.21 患者未發(fā)生腦疝患者未發(fā)生腦疝 健康教育健康教育 v1.1.避免情緒激動(dòng)，去除不安、恐懼、憤怒、，保避免情緒激動(dòng)，去除不安、恐懼、憤怒、，保 持心情舒暢。持心情舒暢。 v2.2.飲食清淡，多吃含水分飲食清淡，多吃含水分

15、含纖維素的食物，多食含纖維素的食物，多食 蔬菜、蔬菜、 水果，忌煙酒及辛辣等刺激性強(qiáng)的食物。水果，忌煙酒及辛辣等刺激性強(qiáng)的食物。 v3.3.生活要有規(guī)律，養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣，切忌大生活要有規(guī)律，養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣，切忌大 便時(shí)用力過度和憋氣。便時(shí)用力過度和憋氣。 v4.4.避免重體力勞動(dòng)，堅(jiān)持做保健體操、打太極拳避免重體力勞動(dòng)，堅(jiān)持做保健體操、打太極拳 等適當(dāng)?shù)腻憻?，注意勞逸結(jié)合。等適當(dāng)?shù)腻憻?，注意勞逸結(jié)合。 v5.5.康復(fù)訓(xùn)練過程艱苦而慢長（一般康復(fù)訓(xùn)練過程艱苦而慢長（一般1313年，長者年，長者 終身伴隨），需要有信心、耐心、恒心、應(yīng)在康終身伴隨），需要有信心、耐心、恒心、應(yīng)在康 復(fù)醫(yī)生指

16、導(dǎo)下循序漸進(jìn)，持之以恒。復(fù)醫(yī)生指導(dǎo)下循序漸進(jìn)，持之以恒。 v6.6.定期測量血壓、復(fù)查病情，及時(shí)治療可能并存定期測量血壓、復(fù)查病情，及時(shí)治療可能并存 的動(dòng)脈粥樣硬化、高脂血癥、冠心病。的動(dòng)脈粥樣硬化、高脂血癥、冠心病。 腦出血后的降壓治療進(jìn)展腦出血后的降壓治療進(jìn)展 傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)治療：傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)治療： v 血壓血壓200/110mmhg時(shí)，在降顱壓的同時(shí)可慎重平穩(wěn)降血時(shí)，在降顱壓的同時(shí)可慎重平穩(wěn)降血 壓治療，使血壓維持在略高于發(fā)病前水平或壓治療，使血壓維持在略高于發(fā)病前水平或 180/105mmhg左右；左右； v 收縮壓在收縮壓在170200mmhg或舒張壓或舒張壓100110mmhg，暫時(shí)，暫時(shí) 尚可不必使用降壓藥，先脫水降顱壓，并嚴(yán)密觀察血壓情尚可不必使用降壓藥，先脫水降顱壓，并嚴(yán)密觀察血壓情 況，必要時(shí)再用降壓藥。況，必要時(shí)再用降壓藥。 v 血壓降低幅度不宜過大，否則可能造成腦低灌注。