醫(yī)保行為獎懲制度

1、xxx醫(yī)院醫(yī)保行為管理辦法為嚴(yán)格執(zhí)行國家基本醫(yī)療保險的法律法規(guī)和政策，保障參保人員的合法權(quán)益，規(guī)范醫(yī)保服務(wù)行為。根據(jù)中華人民共和國社 會保險法、成都市人民政府令 154號、成都市人民政府令 155 號、成都市人民政府令 165號和2013年成都市醫(yī)療保險定 點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議書及成都市醫(yī)療保險補(bǔ)充協(xié)議書等有 關(guān)規(guī)定，結(jié)合我院實(shí)際情況，特制定我院醫(yī)保行為管理辦法。第一條由主管院長牽頭，成立醫(yī)保領(lǐng)導(dǎo)小組，并定期和不 定期對我院醫(yī)保行為進(jìn)行檢查和評定。醫(yī)保領(lǐng)導(dǎo)小組的日常工作由醫(yī)保辦負(fù)責(zé)。第二條醫(yī)保領(lǐng)導(dǎo)小組及醫(yī)保辦職責(zé)：1、根據(jù)國家的醫(yī)保法規(guī)及相關(guān)政策，擬定和完善本單位的 醫(yī)保規(guī)章制度，并督促實(shí)施。2

2、、每月第一周周三下午的醫(yī)療業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)會上進(jìn)行“醫(yī)保政策宣講”，并就上月由現(xiàn)的突生問題進(jìn)行討論和有效溝通。3、對每天由現(xiàn)的臨時問題和特殊情況要按照相關(guān)法規(guī)及政 策進(jìn)行處理，做到及時、耐心、準(zhǔn)確。4、接到患者或患者家屬的醫(yī)保行為投訴，務(wù)必本作嚴(yán)格遵 守醫(yī)保政策、認(rèn)真維護(hù)患者合法利益、有效保護(hù)我院合理權(quán)益的 原則進(jìn)行及時處理；如投訴問題較嚴(yán)重須及時向上級領(lǐng)導(dǎo)匯報， 并做好記錄和回訪。5、每年至少組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“醫(yī)保政策”書面考試一次；對新入職的醫(yī)務(wù)人員必須進(jìn)行醫(yī)保政策培訓(xùn)。第三條設(shè)立醫(yī)保行為專項(xiàng)基金。基金組成：1、相關(guān)科室（包括管理科室）在每次檢查中（包括院內(nèi)自查和主管部門檢查）對由現(xiàn)的問題進(jìn)行處罰

3、的金額；2、每月醫(yī)保局核定的審核扣款金額并由醫(yī)保領(lǐng)導(dǎo)小組核定 到各相關(guān)責(zé)任科室后處罰的金額；3、其它獎勵基金和處罰金。第四條醫(yī)保行為具體細(xì)則。醫(yī)保行為必須首先保證其真實(shí) 性，同時要遵循因病施治的原則。做到合理檢查、合理治療、合 理用藥、合規(guī)收費(fèi)，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理的增長。1、身份識別：參保人員就診時，應(yīng)對其身份和證件進(jìn)行識 另i，做到患者、身份證、醫(yī)?？ǎɑ蜥t(yī)療證）是統(tǒng)一真實(shí)的，并 將在已核實(shí)的參保人員身份證和醫(yī)?？◤?fù)印件上確認(rèn)簽字歸入 病歷檔案中（住院患者最遲3天內(nèi)必須確認(rèn)簽字）。此項(xiàng)醫(yī)保行為扣款基數(shù)為30.00元/項(xiàng)。2、知情權(quán)：費(fèi)用清單必須有患者或家屬的簽字確認(rèn)；自費(fèi)或醫(yī)保部分支付項(xiàng)目的

4、醫(yī)療費(fèi)用需經(jīng)患者或家屬同意并簽字。此 項(xiàng)醫(yī)保行為扣款基數(shù)為 30.00元/項(xiàng)。3、住院病歷做到“七吻合”：住院病歷應(yīng)清晰、準(zhǔn)確、完 整，做到發(fā)票、費(fèi)用清單、處方、住院醫(yī)囑、檢查報告單、治療 單記錄和病程記錄“七吻合”。此項(xiàng)醫(yī)保行為扣款基數(shù)為 30.00元 /項(xiàng)。4、次均費(fèi)用：根據(jù)成都市上年二級醫(yī)院的平均次均費(fèi)用和 我院本年度次均費(fèi)用核定的城職及城鄉(xiāng)金額為標(biāo)準(zhǔn)，凡超過標(biāo)準(zhǔn) 基數(shù)的，均予以處罰。此項(xiàng)檢查以兩個月平均數(shù)為一次核評依據(jù)， 扣款基數(shù)為100.00元/每超過1% （超過2%=200.00,依此類推）； 連續(xù)4個月（也就是連續(xù)兩次核評）次均費(fèi)用的扣款基數(shù)為 200 元/每超過1% （超過2%

5、=400.00元，依此類推）。5、在床率：在床率分為日間和夜間，日間 95%、夜間 75%。此項(xiàng)醫(yī)保行為扣款基數(shù)為 100.00元/每v 1%。（15分鐘內(nèi) 能回到病房的視為在床）6、平均住院天數(shù)：我院核定的平均住院天數(shù)為12天。此項(xiàng)醫(yī)保行為扣款基數(shù)為 1000.00元/每超由一天以上6條作為我院醫(yī)保行為的常規(guī)要求，進(jìn)行定期和不定期 的檢查，檢查結(jié)果由醫(yī)保辦核定金額和責(zé)任科室后提交“醫(yī)保領(lǐng)導(dǎo)小組”，作為醫(yī)保行為獎懲依據(jù)。第五條 每月審核扣款金額處理：每月提交醫(yī)保局審核后所 扣款項(xiàng)，按協(xié)議提由申訴，申訴后核定的實(shí)際扣款金額（即已按扣款公式放大的實(shí)際金額） 第一次由現(xiàn)的問題由相關(guān)科室承擔(dān)扣款金 額

6、30%;同類問題第二次由現(xiàn)（無論是否同一科室）由相關(guān)科室 50%承擔(dān)（由于審核時效問題，第二月認(rèn)同為第一次，第三月由現(xiàn) 認(rèn)同為第二次）；同類問題第三次由現(xiàn)（無論是否同一科室）由相 關(guān)科室100%承擔(dān)（第四月才認(rèn)定為第三次）。醫(yī)保辦核實(shí)金額和責(zé) 任科室后提交“醫(yī)保領(lǐng)導(dǎo)小組”批復(fù)，再通知財務(wù)科進(jìn)行處罰。第六條違規(guī)醫(yī)療行為導(dǎo)致解除協(xié)議并按違約金額5倍 扣減保證金且通報處罰的。1、編造病歷、提供虛假報告和疾病診斷等虛假證明套取醫(yī)保基金的；2、偽造財務(wù)票據(jù)或憑證套取醫(yī)?；鸬?；3、收集參保人員醫(yī)?？ǎ摌?gòu)報銷資料，套取醫(yī)?；鸬?；4、嚴(yán)重違反人力資源和社會保障、衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價等管理規(guī)定，造成惡劣影響的

7、。凡科室或個人違反以上 4條的，經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)或舉報，醫(yī)保辦 及相關(guān)科室都必須及時向 “醫(yī)保領(lǐng)導(dǎo)小組”和院長報告。如經(jīng)查實(shí)， 按相關(guān)政策法規(guī)予以處理。本辦法提交院長辦公會通過后實(shí)施。在運(yùn)行中有政策調(diào)整和偏差要及時進(jìn)行補(bǔ)充。醫(yī)保辦2013年7月28日附:四川省革命傷殘軍人醫(yī)院醫(yī)保領(lǐng)導(dǎo)小組為了更加規(guī)范地進(jìn)行醫(yī)保行為管理，現(xiàn)成立醫(yī)保領(lǐng)導(dǎo)小組，對我 院的醫(yī)保行為進(jìn)行定期和不定期的檢查、評定、指導(dǎo)。領(lǐng)導(dǎo)小組組成組長：張成平 陳其偉組員：劉堰、劉朝國、張斌、何瓊英、趙娟、各相關(guān)科室一名醫(yī)保協(xié)管員檢查時間：每兩月定期檢查至少一次，不定期檢查每季度至少一次。檢查內(nèi)容：對我院的醫(yī)保行為進(jìn)行檢查和評定，弁作出檢查結(jié)果

8、報告，作為醫(yī)保行為獎懲依據(jù)。評定結(jié)果：每次檢查后都要及時做出檢查結(jié)果的報告，弁根據(jù)平時醫(yī)保局對 我院的檢查和審核情況，在每個季度末進(jìn)行全院醫(yī)保行為評定，作出有效的獎勵和處罰。醫(yī)保辦2013-7-28另：根據(jù)2013年定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議書要求“各相關(guān)科 室配備醫(yī)保協(xié)管人員” o各科醫(yī)保協(xié)管員名單：內(nèi)一科內(nèi)四科 手術(shù)室熊艷軍 萬海芳 侯冰內(nèi)二科蔣寧怡內(nèi)二科何麗蓉外一科外婦科黃梅 科李秋菊門診周八、手術(shù)室侯冰婦科門診周燕合同管理制度1范圍本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了龍騰公司合同管理工作的管理機(jī)構(gòu)、職責(zé)、合同的授權(quán)委托、洽談、承辦、會簽、訂閱、履行和變更、終止及爭議處理和合同管理的處罰、獎勵；本標(biāo)準(zhǔn)適用于龍騰公司項(xiàng)

9、目建設(shè)期間的各類合同管理工作，廠內(nèi)各類合同的管理，廠內(nèi)所屬各具法人資格的部門，參照本標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。2規(guī)范性引用中華人民共和國合同法龍騰公司合同管理辦法3定義、符號、縮f略語無4職責(zé)4.1 總經(jīng)理：龍騰公司經(jīng)營管理的法定代表人。負(fù)責(zé)對廠內(nèi)各類合同管理工作實(shí)行統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)。以法人代表名義或授權(quán)委托他人簽訂各類合法合同，并對電廠負(fù)責(zé)。4.2 工程部：是發(fā)電廠建設(shè)施工安裝等工程合同簽訂管理部門；負(fù)責(zé)簽訂管理基建、安裝、人工技術(shù)的工程合同。4.3 經(jīng)營部：是合同簽訂管理部門，負(fù)責(zé)管理設(shè)備、材料、物資的訂購合同。4.5 合同管理部門履行以下職責(zé)：4.5.1 建立健全合同管理辦法并逐步完善規(guī)范；4.5.2 參與合同

10、的洽談、起草、審查、簽約、變更、解除以及合同的簽證、公證、調(diào)解、訴訟等活動，全程跟蹤和檢查合同的履行質(zhì)量；4.5.3 審查、登記合同對方單位代表資格及單位資質(zhì)，包括營業(yè)執(zhí)照、經(jīng)營范圍、技術(shù)裝備、信譽(yù)、越區(qū)域經(jīng)營許可等證件及履約能力（必要時要求對方提供擔(dān)保），檢查合同的履行情況;4.5.4 保管法人代表授權(quán)委托書、合同專用章，并按編號歸口使用；4.5.5 建立合同管理臺帳，對合同文本資料進(jìn)行編號統(tǒng)計管理；4.5.6 組織對法規(guī)、制度的學(xué)習(xí)和貫徹執(zhí)行，定期向有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)和部門報告工作；4.5.7 在總經(jīng)理領(lǐng)導(dǎo)下，做好合同管理的其他工作，4.6 工程技術(shù)部：專職合同管理員及材料、燃料供應(yīng)部兼職合同管理員履行以下職責(zé)：4.6.1 在主任領(lǐng)導(dǎo)下，做好本部門負(fù)責(zé)的各項(xiàng)合同的管理工作，負(fù)責(zé)保管“法人授權(quán)委托書”；4.6.2 簽訂合同時，檢查對方的有關(guān)證件，對合同文本內(nèi)容依照法規(guī)進(jìn)行檢查，檢查合同標(biāo)的數(shù)量、金額、日期