大細(xì)胞性貧血的病因及形態(tài)學(xué)觀察

1、大細(xì)胞性貧血的病因及形態(tài)學(xué)觀察 在醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中 ,血細(xì)胞分析是最為常用的項(xiàng)目之一 , 隨著各 種類(lèi)型的血細(xì)胞分析儀應(yīng)用于臨床 , 使我們更容易地識(shí)別各類(lèi)貧 血。如血常規(guī)篩查出的大細(xì)胞性貧血已越來(lái)越引起臨床醫(yī)生的重 視和警惕，因?yàn)殡S著人們生活水平的提高，由維生素B12或葉酸 缺乏所致的巨幼細(xì)胞性貧血已明顯降低, 其他原因所導(dǎo)致的非巨 幼細(xì)胞性大細(xì)胞性貧血病種則明顯增加, 特別是一些惡性血液疾 病。為進(jìn)一步了解大細(xì)胞性貧血的病因分布及形態(tài)特點(diǎn) ,2007 年 1月2008年6月，筆者利用SYS-18001血細(xì)胞分析儀對(duì)503例 我院內(nèi)科貧血患者進(jìn)行了統(tǒng)計(jì) , 共發(fā)現(xiàn)了大紅細(xì)胞性貧血患者 70 例,

2、并對(duì)其進(jìn)行了病因?qū)W、 形態(tài)學(xué)及其他相關(guān)實(shí)驗(yàn)室研究 , 現(xiàn)報(bào)道 如下: 1 資料與方法 1.1 一般資料 本組為 2007 年 1 月 2008 年 6 月實(shí)驗(yàn)室確診的大細(xì)胞性貧 血患者 70 例, 其中, 男 40 例, 女 30 例;年齡 1784 歲, 平均 43.5 歲。 1.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 所有病例分別做了血常規(guī)、 網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、 葉酸和維生素 B12、外周血細(xì)胞形態(tài)學(xué)、骨髓細(xì)胞學(xué)等檢測(cè)。 2 結(jié)果 見(jiàn)表 1。 3 討論 本文結(jié)果表明骨髓增生異常綜合征 （MDS）已成為我院大細(xì)胞 性貧血的第一位 , 且與其他大細(xì)胞性貧血在細(xì)胞形態(tài)學(xué)方面改變 有一定的重疊性。MDS是一組異質(zhì)性很強(qiáng)的造

3、血干細(xì)胞異常的克 隆性疾病 , 部分患者可轉(zhuǎn)化為急性非淋巴細(xì)胞白血病 1, 其多見(jiàn) 于老年人 , 男、女均可發(fā)病 , 約 80%的患者年齡 60歲, 國(guó)內(nèi)報(bào)道偏 低，平均年齡40歲2。我院MDSF均年齡為43.5歲，與文獻(xiàn)報(bào) 道基本一致 , 但是仍存在年齡年輕化趨勢(shì) , 可能與環(huán)境污染、 外出 務(wù)工人員接觸有關(guān)化學(xué)物質(zhì)有關(guān) , 其形態(tài)學(xué)表現(xiàn) , 紅細(xì)胞發(fā)育 異常 : 外周血中大紅細(xì)胞增多 , 紅細(xì)胞大小不均 , 可見(jiàn)到巨大紅細(xì) 胞（直徑2 個(gè)紅細(xì)胞 ） 、異形紅細(xì)胞、點(diǎn)彩紅細(xì)胞 , 可出現(xiàn)有核紅 細(xì)胞 ;骨髓中幼紅細(xì)胞巨幼樣變 , 幼紅細(xì)胞可有多核、核畸形、 Howell-Jolly 小體,鐵

4、染色可出現(xiàn)環(huán)狀鐵粒幼紅細(xì)胞。粒細(xì)胞 發(fā)育異常 : 外周血中中性粒細(xì)胞顆粒減少或缺如 , 可見(jiàn)假性 Pelger-Huet 樣核異常 3, 或核分葉多 ; 骨髓中出現(xiàn)異型原粒細(xì) 胞, 幼粒細(xì)胞核漿發(fā)育不平行 , 中性顆粒減少或缺如 ; 幼粒細(xì)胞常 見(jiàn)巨型變 , 可見(jiàn)環(huán)形核幼粒細(xì)胞。 巨核細(xì)胞發(fā)育異常 : 外周血中 可見(jiàn)巨大血小板。骨髓中出現(xiàn)小巨核細(xì)胞 , 包括淋巴細(xì)胞樣小巨 核細(xì)胞、小圓核樣小巨核細(xì)胞 , 或有多個(gè)小核的大巨核細(xì)胞。 巨幼紅細(xì)胞性貧血（MA）是因維生素和（或）葉酸缺乏導(dǎo)致脫 氧核糖核酸合成障礙而引起的大細(xì)胞性貧血 4, 其外周血形態(tài) 學(xué)表現(xiàn)是 : 成熟紅細(xì)胞多呈卵圓形 , 白細(xì)胞

5、和血小板亦減少 , 中性 粒細(xì)胞分葉過(guò)多 （5 葉者5%或 6葉者1%）;骨髓增生明顯 ,紅系呈 典型巨幼紅細(xì)胞生成 , 巨幼紅細(xì)胞 10%,粒細(xì)胞系統(tǒng)及巨核細(xì)胞 系統(tǒng)亦有巨幼變 , 特別是晚幼粒細(xì)胞改變明顯 , 核染色質(zhì)疏松、 腫 脹 , 巨核細(xì)胞有核分葉過(guò)多 , 血小板生成障礙。 溶血性貧血 （HA） 為多種原因引起紅細(xì)胞壽命縮短所致的貧 血 4, 其血液學(xué)主要表現(xiàn)為紅細(xì)胞系明顯的代償性增生。 其成熟 紅細(xì)胞大小不均 ,易見(jiàn)大紅細(xì)胞、 嗜多色性紅細(xì)胞 ,Howell-Jolly 小體、Cabot環(huán)、點(diǎn)彩紅細(xì)胞等。反復(fù)發(fā)作的慢性HA（如自身免 疫性HA）可有明顯的類(lèi)巨幼變晚幼紅細(xì)胞。另外，在

6、不同原因所 致的HA中,有時(shí)出現(xiàn)特殊的異形紅細(xì)胞增多，如球形細(xì)胞、靶形 細(xì)胞、裂細(xì)胞等 , 對(duì)病因診斷具有一定的意義。 白血病是因造血干 / 祖細(xì)胞全分化過(guò)程的不同階段發(fā)生分化 阻滯、凋亡障礙和惡性增殖而引起的一組異質(zhì)性的造血系統(tǒng)惡性 腫瘤, 主要表現(xiàn)為外周血和 （或）骨髓中原始及早期細(xì)胞明顯增 高。30% ANC（all nucleated cell ,所有有核細(xì)胞）,紅系可見(jiàn) 病態(tài)造血。另外 M6型紅細(xì)胞病態(tài)造血明顯易見(jiàn)。成熟紅細(xì)胞多 呈大細(xì)胞性改變 , 與文獻(xiàn)所報(bào)道的白血病其成熟紅細(xì)胞形態(tài)多無(wú) 明顯異常 , 少數(shù)病例可見(jiàn)紅細(xì)胞大小不均有所不同 4 。 化療藥物所致的大細(xì)胞貧血是由于化療藥

7、物干擾紅細(xì)胞正 常發(fā)育，影響細(xì)胞的DNA及 RNA合成而出現(xiàn)的大細(xì)胞性貧血。其 成熟紅細(xì)胞常表現(xiàn)為明顯大小不一 , 以大紅細(xì)胞及巨大紅細(xì)胞為 主 , 易見(jiàn)嗜多色性、嗜堿性紅細(xì)胞及病態(tài)造血幼紅細(xì)胞。外周血 亦可見(jiàn)幼稚粒細(xì)胞 ,是由于骨髓造血在化療藥物刺激下 , 較多的 不成熟細(xì)胞提前從骨髓釋放入外周血 ,隨著化療的深入 , 外周血 細(xì)胞形態(tài)改變?cè)龆?,化療結(jié)束后 , 外周血細(xì)胞形態(tài)變化減少 ,提示 骨髓造血進(jìn)入恢復(fù)期 5 。粒系可見(jiàn)類(lèi)巨幼樣變 , 分葉明顯增多 , 中毒顆粒 ,空泡及畸形核。 巨核細(xì)胞亦可表現(xiàn)為巨幼樣變 ,核分葉 增多 ,核分葉之間無(wú)核絲相連。血小板可見(jiàn)巨大血小板及巨幼樣 改變血

8、小板。 惡性貧血是由于內(nèi)因子缺乏所致維生素 B12 缺乏的巨幼細(xì) 胞性貧血，其維生素B12水平降低的程度低于一般維生素B12缺 乏者 ;細(xì)胞形態(tài)學(xué)的改變類(lèi)似于巨幼細(xì)胞性貧血 , 鑒別點(diǎn)依賴(lài)對(duì) 內(nèi)因子的檢測(cè) 6 。 從上文可看出病態(tài)造血是 MDS診斷的關(guān)鍵。但是病態(tài)造血又 并非MDS所特有，骨髓中紅系增生容易和 HA相混淆，一部分HA患 者,尤其是反復(fù)發(fā)作的慢性 HA患者（如自身免疫性HA）可有明顯 的類(lèi)巨幼變晚幼紅細(xì)胞，易與MDS中的RA混淆。檢查血中網(wǎng)織紅 細(xì)胞計(jì)數(shù)及溶血性項(xiàng)目并密切結(jié)合臨床分析 , 通?？勺鞒鲨b別診 斷。另外，如有條件的醫(yī)院，可做染色體核型檢查，MDS可見(jiàn)異常, 而溶血性貧血為正常 7 。 另外紅系的巨幼樣變又易和 MA相混淆,MDS與 MA有相似的 和部分重疊的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)，但兩者細(xì)胞學(xué)異常的重心不一。MA多 具有形態(tài)典型和數(shù)量顯著的巨幼變細(xì)胞 ，而MDS則無(wú)，檢測(cè)血清 葉酸和維生素B12,兩者又明顯不同。若難以鑒別診斷時(shí)，則首先 疑似MA,可采取試驗(yàn)性治療6。如MDS治療效果差，而MA經(jīng)葉 酸或維生素B12治療后,可使巨幼紅細(xì)胞較快發(fā)生改善,用藥6 h 后骨髓開(kāi)始變化,2472 h后巨幼紅細(xì)胞逐漸消失，粒系和巨系 在 2