歷年高頻大題

1、水腫1.病人雙下肢水腫，有支氣管炎，肺氣腫，判斷哪一型水腫，特點，如何鑒別07全英3、病案分析：男性，64歲，慢性支氣管炎、肺氣腫10年，近期出現(xiàn)雙下肢水腫。07本科分析：（1 ）該患者出現(xiàn)水腫最可能的原因，并寫出此患者水腫的特點。（2）應(yīng)與哪些水腫鑒別？請分別寫出鑒別要點。07本科右心衰竭所致的心源性水腫4一個病例，大概是一個 35歲的病人雙下肢和顏面水腫半個月，然后就診，體查：頸靜脈回流征（-），肝觸診（-），顏面水腫，雙下肢水腫，呈凹陷性。心界無增大，各瓣膜聽診去無雜音，移動性濁音（+） 051。腎源性水腫與心源性水腫的鑒別06本科問題：1。該病人初步診斷是哪種類型的水腫？腎源性水腫2.

2、水腫按病因臨床上分哪幾類？3。該病人的水腫應(yīng)該與哪些情況鑒別，如何鑒別：由于體查中頸靜脈回流征（一），肝觸診（一），所以排除了肝源性水腫的可能，故只需要和心源性水腫相鑒別。4、常見的神經(jīng)淺反射，和臨床診斷意義。答案：右心衰竭所致的心源性水腫：水腫的特點是首先出現(xiàn)于身體下垂部位，伴有體循環(huán)淤血的其他表現(xiàn)，如頸靜脈怒張，肝大，靜脈壓升高，嚴(yán)重時出現(xiàn)胸水，腹水等。肝源性水腫的特點：肝源性水腫以腹水為突出的表現(xiàn)。其特點為：常腹腔內(nèi)先出現(xiàn)積水，進而阻礙下肢靜脈回流引起下肢水腫，但頭面部和上肢常無水腫。患者常同時伴有脾大，腹壁靜脈怒張和食管一胃底靜脈曲張等門靜脈高壓的表現(xiàn)，以及黃疸，肝掌，蜘蛛痣和肝功能指

3、標(biāo)異常。腎源性水腫：初為晨起眼瞼和顏面水腫，以后發(fā)展為全身水腫。腎病綜合癥時常出現(xiàn)中度或重度水腫，凹陷性明顯， 可伴有胸腹水?；颊叱Ｓ心驒z異常，高血壓和腎功能損害等。水腫發(fā)生的機制：1.充血性心力衰竭、急性腎炎、腎衰竭、大量輸液超過了腎臟的排泄能力時血管內(nèi)液體容量增加，毛細血管內(nèi)靜水壓升高，或血栓形成、血栓性靜脈炎使局部靜脈回流受阻，靜脈壓升高導(dǎo)致水腫。? 2.各種原因引起的低蛋白血癥，使血漿膠體滲透壓降低，是導(dǎo)致水腫的另一原因。如營養(yǎng)不良、肝臟疾病、大量蛋白尿，嚴(yán)重腹瀉或高分解代謝狀態(tài)。? 3.毛細血管內(nèi)皮損傷導(dǎo)致毛細血管通透性增加也可出現(xiàn)水腫。常見于細菌、理化、過敏反應(yīng)或免疫損傷等，如局部

4、炎癥和急性腎小球腎炎。?4.淋巴回流受阻 可引起淋巴性水腫，如絲蟲病。水腫的分類1 .全身性水腫（1）心源性水腫：主要是右心衰竭。（2）腎源性水腫：見于各型腎炎和腎病。（3 ）肝源性水腫：見于失代償期肝硬化。（4）營養(yǎng)不良性水腫：見于慢性消耗疾病。（5）其他：如粘液性水腫（非凹陷性水腫）、經(jīng)前期緊張綜合征、藥物性水腫、特發(fā)性水腫（幾乎只發(fā)生與婦女），妊娠咼血壓綜合癥等等。局部性水腫：由于局部靜脈、淋巴回流受阻或毛細血管通透性增加所致。如局部炎癥、肢體靜脈血栓形成及血栓性靜脈炎、上或 下腔靜脈阻塞綜合征、絲蟲病所致橡皮腫、創(chuàng)傷或過敏等。補充注明：水腫合并肝腫大者為心源性、肝源性同時有頸靜脈怒張者

5、則為心源性；水腫伴重度蛋白尿則常為腎原性而輕度蛋白尿也可見于心源性；水腫伴呼吸困難與發(fā)紺常提示由于心臟病、上腔靜脈阻塞綜合征等所致；水腫與月經(jīng)周期有明顯關(guān)系者可見于特發(fā)性水腫。衷1各種常見水腫按病的臨床表現(xiàn)心源注肝Wtt營抵不良性內(nèi)分幽性從足部丿Fife,足部Jf始,61水常眼盼或足部開話足辭開始廉前砂IR E郵位下垂那位明風(fēng)更突岀周1田A1-JA是或否常見可見離見胸腔水發(fā)議速度蛾慢心臟增人、肝肝脾點血尿、嫌繪廩少消臥偉點卜除皮怕冷反用世人鎖掙雜寧、蜘蛛執(zhí)履蹙靜脂減少鈍我心悸、多脈曲張汗厲我或腹骨趙商心動闈肝醉升高、凰血功血尿眉白尿肌血& S白下緘甲JR腮功能或fig卜降*門泰門肝升髙貧血其他

6、內(nèi)分朗功下障能顯?？┭c嘔血3、病例男，56歲，2小時前突發(fā)惡心、嘔吐，嘔吐鮮血500毫升08本科07本碩06本碩1） 有可能患什么??？（至少寫3個）2） 若出現(xiàn)肝掌、蜘蛛痣，最可能的診斷是什么？提示肝硬化門脈高壓3）上消化道嘔血量的估計方法？1）食管胃底靜脈曲張、胃及十二指腸潰瘍、急性胃黏膜病變、膽道出血2） 肝硬化引起的食管胃底靜脈曲張、破裂，導(dǎo)致的嘔血。（個人意見。）補充：嘔血是上消化道疾?。ㄖ窽reitz韌帶以上的消化器官，包括食管、胃、十二指場、肝、膽、胰疾?。┗蛉硇约膊∷碌募毙陨舷莱鲅?，血液經(jīng)口腔嘔出。引起上消化道出血的原因很多，按照發(fā)病機制可分為以下5類：1, 炎癥性疾患

7、：食管炎、胃及十二指腸潰瘍及急性胃黏膜病變，急性胰腺炎，肝硬化門脈高壓等 機械性疾患：食管裂孔疝、食管賁門黏膜撕裂綜合癥及膽道出血 血管性疾患：食管胃底靜脈曲張、血管瘤等 贅生物：腫瘤、息肉等 全身性疾患：血液病、尿毒癥等嘔血的原因甚多，但以消化性潰瘍引起最為常見，其次為食管或胃底靜脈曲張破裂，再次為急性胃粘膜病變。因 此應(yīng)首先考慮上述三種疾病。每日消化道出血510ml ；二可糞便隱血試驗陽性每日出血量50100ml .:可出現(xiàn)黑糞出血量超過400500ml可出現(xiàn)全身癥狀，如頭暈、心慌、乏力等。中等量失血，達全身血容量15%左右（800ml）時，可出現(xiàn)口渴、心悸冷汗、突然起立時可出現(xiàn)暈厥、血壓

8、偏低、脈率加快等大量失血達全身血量的 30%50% （15002500ml ）時，匸二： 煩躁不安，血壓下降既可產(chǎn)生休克。2.鑒別咳血與嘔血 07全英05咯血嘔血病因肺結(jié)核、支氣管擴張消化性潰瘍、肝硬化、出血前癥狀喉部癢感、胸悶、咳嗽上腹不適、惡心、嘔吐出血方式咯出嘔出，可為噴射狀血色鮮紅棕黑、暗紅、有時鮮紅血中混有物痰、泡沫食物殘渣、胃液反應(yīng)堿性酸性黑便除非咽下，否則沒有有，可為柏油樣便，嘔出血后痰性狀常有血痰數(shù)日無痰補充：嘔血的常見病因：1消化性潰瘍；2食官靜脈曲張破裂出血； 3急性胃粘膜出血；4胃癌。腹痛，腹瀉，便血4.腹部絞痛三種類型的鑒別要點及其代表疾病。（各寫一個）08本科腹部類別

9、疼痛部位其他特點例子腸絞痛多位于臍周圍、下腹部常伴有惡心、嘔吐、腹瀉、便秘、腸鳴音增加等胃腸痙攣膽絞痛位于右上腹，放射至背與右肩胛常有黃疸、發(fā)熱、肝可觸及或Murphy征陽性膽石癥腎絞痛位于腰部，并從脅腹向下放射，達 于腹股溝、外生殖器及大腿內(nèi)側(cè)常有尿頻、尿急，小便含蛋白質(zhì)、紅細胞等泌尿系結(jié)石4、病例男，42歲，中午吃了兩個油炸蛋，4小時后腹痛并放射至右肩，右上腹觸診出雞蛋大包塊，Murphy征陽性07本碩06本碩1 ）此腹痛的性質(zhì)？2）可能患什么?。?）能與哪些腹痛鑒別？鑒別要點？1） 腹痛性質(zhì)：牽涉痛陣發(fā)性絞痛，右上腹，右肩背部2）膽石癥3）腹痛性質(zhì)及其程度胃、十二指腸潰瘍穿孔突發(fā)的中上腹

10、劇烈刀割樣，燒灼樣痛胃炎、急性胰腺炎中上腹持續(xù)劇痛或陣發(fā)性加劇膽道蛔蟲癥典型劍突下鉆頂樣痛胃腸痙攣陣發(fā)性絞痛，臍周、下腹部。膽石癥陣發(fā)性絞痛，右上腹，右肩背部泌尿系結(jié)石腰部，腹股溝、會陰部。腹痛部位中上腹部胃、十二指腸疾病、急性胰腺炎右上腹膽囊炎膽石癥、肝膿腫痛在麥?zhǔn)宵c闌尾炎臍周部疼痛小腸疾病左下腹痛結(jié)腸疾病下腹部疼痛盆腔炎、膀胱炎、異位妊娠破裂彌漫性或不腹膜炎、腸梗阻、腫瘤、鉛中毒等。腹痛誘發(fā)和緩解因素急性胰腺炎酗酒、暴飲暴食膽道疾病油膩食物消化性潰瘍進食刺激性食物腹痛加重，服堿性藥腸粘連腹部手術(shù)史肝、脾破裂腹部外傷急性胃炎、幽門梗阻嘔吐后腹痛緩解結(jié)腸、直腸的病變隨排便、排氣緩解黃疸2段資料

11、，女，30歲，自述15歲后常有扁桃腺炎，曾肌注青霉素，有皮疹，后用紅霉素治療有好轉(zhuǎn)。19歲時因急性闌尾炎至汕頭市中心醫(yī)院切除闌尾，術(shù)中輸血 400ml。去年急性腸胃炎，醫(yī)生處方“氧氟沙星”每天三次每次兩粒，自行服用三天后好轉(zhuǎn)，自行停藥，后無復(fù)發(fā)。1周前皮膚鞏膜黃染，無其他病史。 08本科06本碩1）寫出其現(xiàn)病史的病史采集要點2）寫出該患者的既往史。1. 確定是否黃疸：應(yīng)與球結(jié)膜下脂肪及胡蘿卜素血癥等鑒別。2. 起病情況：急或緩，是否群集發(fā)病、外出旅游、藥物使用、酗酒、家族史等。3. 可能的病因及誘因：勞累、生氣、特殊食物、藥物、妊娠、輸血、手術(shù)、外出、酗酒、家族史等4伴隨癥狀：是否有胃腸道癥狀

12、，皮膚瘙癢，視力障礙，發(fā)熱，腹痛，以及之間的關(guān)系5. 持續(xù)時間與波動情況：有利于梗阻性與肝細胞性黃疸的區(qū)別。6. 診治經(jīng)過：某些特殊檢查結(jié)果、肝功改變及院外診治情況等。7. 全身情況：肝細胞性黃疸的深度與肝損害的程度成正相關(guān)8. 相關(guān)病史：黃疸、寄生蟲感染、肝膽胰病史，家族史、女性的月經(jīng)史。9發(fā)病后的一般情況4、病案分析：某患者出現(xiàn)黃疸，實驗室檢查如下：TB、CB、UCB均增高，CB/TB為56%，尿膽紅素（+），尿膽原（-）；ALT、AST、ALP、GGT均升高，PT延長，膽固醇明顯增加。請根據(jù)以上實驗室檢查判斷：（1）該患者的黃疸屬于哪種類型黃疸的表現(xiàn)并簡述其依據(jù)。（2）寫岀次患者可能岀現(xiàn)

13、哪些臨床癥狀。（3 ）哪些疾病可能岀現(xiàn)這種類型的黃疸，請列岀疾病的名稱（至少三個）07本科06本科答案：（1）膽汁淤積性黃疸依據(jù)：實驗室檢查：血清結(jié)合膽紅素（CB）增加，尿膽紅素試驗陽性，尿膽原及糞膽素減少（不完全阻塞時）或缺如（完全阻塞時），血清堿性磷酸酶及總膽固醇增高。（2） 臨床表現(xiàn)：皮膚呈暗黃色，完全阻塞者顏色更深，甚至呈黃綠色，并有皮膚搔癢及心動過緩，尿色深，糞便顏色變淺灰或呈白陶土色。分類病因膽汁淤積性黃 疸肝內(nèi)膽 汁淤積 性黃疸肝內(nèi)阻塞性膽汁淤積上肝內(nèi)泥沙樣結(jié)石肝內(nèi)膽汁淤積：毛細膽管型病毒性肝炎，藥物性膽汁淤積， 療發(fā)性膽汁性肝硬化肝外膽 汁淤積 性黃疸膽囊炎膽總管結(jié)石先天性膽總

14、竇囊腫、 胰頭癌、歯蟲阻塞補充：溶血性黃疸：?1病史中可提供引起溶血的原因：感染、藥物、輸血、家族史等。?2一般黃疸為輕度，呈淺檸檬色。嚴(yán)重者可?3急性溶血時可發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、嘔吐并有不同程度的貧血和血紅蛋白尿（尿呈醬油色或濃茶色）有急性腎功能衰竭。慢性溶血多為先天性，除貧血外尚有脾腫大。? 實驗室檢查? 血清總膽紅素增加，以非結(jié)合膽紅素為主，結(jié)合膽紅素基本正常。?尿膽原、糞膽素增加，糞色加深。但尿無膽紅素。? 急性溶血時尿中有血紅蛋白排出，隱血試驗呈陽性反應(yīng)。? 血液檢查除貧血外，尚有網(wǎng)織紅細胞增加、骨髓紅細胞系列增生旺盛等。肝細胞性黃疸：1.臨床表現(xiàn)： 皮膚、粘膜淺黃至深黃色，疲乏、食欲

15、減退，嚴(yán)重者可有出血傾向。? 2實驗室檢查：血中結(jié)合與非結(jié)合膽紅素均增加。尿中結(jié)合膽紅素定性試驗陽性，而尿膽原可因肝功能障礙而增高。疾病高峰期因肝內(nèi)膽汁淤積，尿膽原及糞膽素反而減少。此外，血液檢查有不同程度的肝功能損害。? 三種黃疸實驗室檢查的區(qū)別項目溶血性肝細胸性膽汁淤積性TB増加増加増加CB正常増加明顯増加CB/TB30%-40%50%-60%尿膽紅素+-H-尿膽元增加輕度增加減少或消失ALT. AST正常明顯增高可増高ALP正常增高明顯増高GGT正常増高明顯増高PT正常延長延長膽固醇正常輕度増加或降低明顯増加血漿蛋白正常白降低F球升高正常尿尿1、尿三杯的實驗如何進行？意義？ 07本碩杯二

16、杯三杯出血部位病變部位初血尿+前尿道前尿道疾?。貉装Y、結(jié)石、狹窄、損傷、腫瘤、息肉、 異物終末血尿+ + +后尿道、前列腺、 膀胱三角區(qū)見于膀胱頸，三角區(qū)或后尿道疾?。貉装Y、結(jié)石 前列腺病變：炎癥、增生、腫瘤膀胱頸部三角區(qū)的炎 癥、結(jié)石、腫瘤全血尿+ + + + +膀胱三角以上， 膀胱彌漫性出血見于上尿路或膀胱疾?。悍翘禺愋愿腥?、結(jié)核、結(jié)石、 腫瘤以及泌尿系鄰近器官疾病1、詳述膀胱刺激征的臨床特點并列岀有膀胱刺激征表現(xiàn)的疾病名稱(至少三個)。07本科詳述尿路刺激征，寫出至少三個有尿路刺激征的病名。06本碩(1) 尿頻(Frequent micturition):正常白天平均 3- 5次，夜尿不

17、超過1次。如果排尿次數(shù)超過正常為尿頻。(2) 尿急(Urgen micturition)：患者一有尿意即需排尿，常有尿失禁。特點：每次尿量少，或僅有尿意而無尿液排出。(3) 尿痛：排尿時病變部位收到刺激而產(chǎn)生的尿道，恥骨上區(qū)及會陰部刺痛或灼痛。(4) 尿不盡感：患者排完尿后仍覺未排盡，尿意持續(xù)存在。 尿頻，尿急，尿痛常同時出現(xiàn)，又稱尿路刺激征。PS:臨床表現(xiàn)1尿路感染：上尿路感染：指膀胱以上(主要是腎盂腎炎，腎周膿腫，輸尿管炎)：尿頻、尿急、尿痛、尿不盡感，同時伴高熱、畏寒、腎區(qū)叩痛。下尿路感染指膀胱或膀胱以下(主要是膀胱炎，尿道炎)：尿頻、尿急、尿痛、尿不盡感2尿路結(jié)核：包括腎、輸尿管、膀胱結(jié)核3性病性膀胱炎、前尿道炎：淋病、衣原體感染，尿道口膿性分泌物4前列腺疾?。杭?、慢性前列腺炎；前列腺增生肥大，前列腺癌5膀胱、尿道結(jié)石：排尿困難，尿線中斷，終末血尿遇到失意傷心事，多想有一個懂你的人來指點迷津，因他懂你，會以我心，換你心，站在你的位置上思慮，為你排優(yōu)解難。一個人，來這世間，必須懂得一些人情事理，才能不斷成長。就像躬耕于隴畝的農(nóng)人，必須懂得土地與種子的情懷，才能有所收獲。一個女子，一生所求，莫過于找到一個懂她的人，執(zhí)手白頭，相伴終老。即使蘆花暖鞋，菊花枕頭，也覺溫暖；即使粗食布衣，陋室簡靜，也覺舒適，一句懂你”叫人無怨無悔，愿以