云南省第二類醫(yī)療技術(shù)臨床應用能力技術(shù)審核申請書

1、附件1項目編號 云南省第二類醫(yī)療技術(shù)臨床應用能力技術(shù)審核申請書醫(yī)療機構(gòu)名稱： 申請技術(shù)： 申請日期： 受理機構(gòu)： 受理日期： 二一年五月填 寫 說 明一、 申請書各項內(nèi)容，必須實事求是，表達要明確、嚴謹，字跡要清晰易辨。二、 本申請書一式7份，用A4紙打印，并于左側(cè)裝訂成冊。三、 本申請書應附如下資料：、 醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證（復印件）、 醫(yī)療機構(gòu)基本情況說明（包括床位數(shù)、科室設置情況、人員情況、設備和技術(shù)條件情況等）、 本機構(gòu)醫(yī)學倫理審查報告、 本機構(gòu)醫(yī)學倫理委員會成員名單（包括成員姓名、工作單位、專業(yè)、職務、職稱等情況）、 與本項目相關(guān)的管理制度和質(zhì)量保障措施、 與本項目相關(guān)的知情同意書模板

2、、 開展本項目的風險評估與應急預案、 相關(guān)的臨床試驗研究報告一、醫(yī)療機構(gòu)基本情況名稱性質(zhì)綜合性醫(yī)院 ?？漆t(yī)院 其它：醫(yī)院等級級等 其它：單位地址郵政編碼聯(lián)系電話醫(yī)療機構(gòu)負責人聯(lián)系電話項目聯(lián)系人聯(lián)系電話電子郵箱傳 真總占地面積 平方米床位數(shù) 張在編人員 人相應診療科目登記情況相應科室設置情況二、 主要技術(shù)人員情況1. 項目人員總體情況職稱總計人數(shù)衛(wèi)生技術(shù)人員其他醫(yī)師護理人員技術(shù)人員正高級職稱副高級職稱中級職稱初級職稱正高級職稱副高級職稱中級職稱初級職稱正高級職稱副高級職稱中級職稱初級職稱合計高級職稱中級職稱初級職稱學歷學位總計人數(shù)博士碩士學士/本科專科其他主要人員情況姓名性別出生年月學歷、學位職

3、務、職稱專 業(yè)從事本專業(yè)時間2. 項目負責人簡況姓名性別出生年月學歷、學位職稱職務專業(yè)專長執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書編號聯(lián)系電話電子郵箱1. 何時何地開始從事本項目的專業(yè)工作2. 本項目專業(yè)培訓（進修）情況a) 時間：b) 地點：c) 指導醫(yī)師：d) 操作例數(shù)：e) 參與例數(shù)：f) 其他需說明情況：3. 專業(yè)工作簡述（含臨床實踐、教學和主要科研情況）：3. 主要工作人員簡況A姓名性別出生年月學歷、學位職稱職務專業(yè)專長執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書編號聯(lián)系電話電子郵箱1. 何時何地開始從事本項目的專業(yè)工作2. 本項目專業(yè)培訓（進修）情況a) 時間：b) 地點：c) 指導醫(yī)師：d) 操作例數(shù)：e) 參與例數(shù)：f) 其他需

4、說明情況：3. 專業(yè)工作簡述（含臨床實踐、教學和主要科研情況）：4. 主要工作人員簡況B姓名性別出生年月學歷、學位職稱職務專業(yè)專長執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書編號聯(lián)系電話電子郵箱4. 何時何地開始從事本項目的專業(yè)工作5. 本項目專業(yè)培訓（進修）情況g) 時間：h) 地點：i) 指導醫(yī)師：j) 操作例數(shù)：k) 參與例數(shù)：l) 其他需說明情況：6. 專業(yè)工作簡述（含臨床實踐、教學和主要科研情況）：5. 主要工作人員簡況C姓名性別出生年月學歷、學位職稱職務專業(yè)專長執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書編號聯(lián)系電話電子郵箱7. 何時何地開始從事本項目的專業(yè)工作8. 本項目專業(yè)培訓（進修）情況m) 時間：n) 地點：o) 指導醫(yī)師：p)

5、 操作例數(shù)：q) 參與例數(shù)：r) 其他需說明情況：9. 專業(yè)工作簡述（含臨床實踐、教學和主要科研情況）：三、項目所在科室的專用設備、設施及工作基礎場所情況獨立病區(qū) 個獨立病床 張其它場所情況（包括專用實驗室等）名稱 ； 平方米。名稱 ； 平方米。名稱 ； 平方米。名稱 ； 平方米?？偯娣e 平方米設備情況名 稱型號及產(chǎn)地臺 數(shù)必備設備應有設備相關(guān)診療項目綜合技術(shù)情況已開展項目開展時間工作量（例/年）手術(shù)成功率（）備注（存活情況）四、相關(guān)輔助設施情況手術(shù)室工作用房面積 平方米衛(wèi)生標準 類主要相關(guān)設備參與項目相關(guān)人員（人）姓名性別出生年月學歷學位職務職稱專業(yè)從事專業(yè)年限參與本項目例數(shù)重癥監(jiān)護科工作用

6、房面積 平方米病床 張衛(wèi)生標準 類設備條件（主要相關(guān)設備）參與項目相關(guān)人員（人）姓名性別出生年月學歷學位職務職稱專業(yè)從事專業(yè)年限參與本項目例數(shù)相關(guān)實驗室工作用房面積 平方米衛(wèi)生標準 類設備條件（主要相關(guān)設備）參與項目相關(guān)人員（人）姓名性別出生年月學歷學位職務職稱專業(yè)從事專業(yè)年限參與本項目例數(shù)10影像檢查科名稱工作用房面積 平方米衛(wèi)生標準 類設備條件（主要相關(guān)設備）參與項目相關(guān)人員（人）姓名性別出生年月學歷學位職務職稱專業(yè)從事專業(yè)年限參與本項目例數(shù)其它相關(guān)主要科室名稱工作用房面積 平方米衛(wèi)生標準 類設備條件（主要相關(guān)設備）參與項目相關(guān)人員（人）姓名性別出生年月學歷學位職務職稱專業(yè)從事專業(yè)年限參與

7、本項目例數(shù)其它相關(guān)主要科室名稱工作用房面積 平方米衛(wèi)生標準 類設備條件（主要相關(guān)設備）參與項目相關(guān)人員（人）姓名性別出生年月學歷學位職務職稱專業(yè)從事專業(yè)年限參與本項目例數(shù)五、開展本項目的目的、意義和實施方案1. 目的和意義2. 實施方案六、本項目的基本情況1. 國內(nèi)外應用情況2. 適應證3. 禁忌證4. 不良反應5. 技術(shù)路線6. 質(zhì)量控制措施7. 療效判定標準和評估方法8. 與其他醫(yī)療技術(shù)治療同種疾病的比較（風險、療效、費用、療程等方面）七、本機構(gòu)醫(yī)學倫理委員會意見 負責人： 年 月 日八、真實性聲明本人承諾所提供的資料真實、有效，愿意承擔全部法律責任。技術(shù)負責人：科室負責人：法定代表人：

8、單位公章 年 月 日云南省超聲乳化診療技術(shù)機構(gòu)準入評分表受評單位： 評價時間：項 目評 價 內(nèi) 容分值得分一、醫(yī)療機構(gòu)基本要求（50%）（一）符合云南省超聲乳化技術(shù)管理規(guī)范。2分（二）原則上設立眼科,有手術(shù)室及B超檢查室。5分（三）眼科開展眼科白內(nèi)障臨床診療工作5年以上，床位不少于20張，能獨立開展白內(nèi)障手術(shù)。10分（四）手術(shù)室1、.符合無菌操作條件。5分2、配備超聲乳化機。5分3、有手術(shù)室快速消毒設備。5分4、能夠進行心、肺、腦搶救復蘇及提供麻醉支持，有供氧設備、氧氣閥門面罩、有打印功能的示波監(jiān)護除顫儀、吸引器等必要的急救設備和藥品。4分5、有存放急救藥品以及其他物品、藥品的存放柜，有專人負

9、責登記保管。3分（五）其他輔助科室和設備1、能夠利用超聲診斷設備進行常規(guī)眼部檢查和人工晶體度數(shù)的測量。5分2、有眼壓計,眼電生理儀，能進行系統(tǒng)的驗光。3分（六）有至少1名具備眼科白內(nèi)障診療技術(shù)臨床應用能力的本院在職醫(yī)師，有經(jīng)過眼科診療相關(guān)知識和技能培訓的、與開展的眼科診療相適應的其他專業(yè)技術(shù)人員。3分二、人員基本要求（30%）（一）心血管介入診療醫(yī)師1、術(shù)者取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書，執(zhí)業(yè)范圍為眼科專業(yè)。5分2、有3年以上眼科臨床診療工作經(jīng)驗，具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格。5分3、經(jīng)過衛(wèi)生部認定的白內(nèi)障超聲乳化診療培訓基地系統(tǒng)培訓并考核合格。10分4、經(jīng)2名以上具有眼科白內(nèi)障超聲乳化診療技術(shù)臨床

10、應用能力、具有主任醫(yī)師專業(yè)技術(shù)職務任職資格的醫(yī)師推薦。5分（二）其他相關(guān)人員經(jīng)過眼科白內(nèi)障超聲乳化診療相關(guān)專業(yè)系統(tǒng)培訓并考核合格。5分三、技術(shù)管理基本要求（20%）（一）嚴格遵守眼科超聲乳化診療技術(shù)操作規(guī)范和診療指南，根據(jù)患者病情、可選擇的治療方案、患者經(jīng)濟承受能力等因素綜合判斷治療措施，因病施治，合理治療，嚴格掌握眼科超聲乳化診療技術(shù)的適應癥。2分（二）白內(nèi)障超聲乳化診療由2名以上具有白內(nèi)障超聲乳化診療技術(shù)臨床應用能力的、具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格的本院在職醫(yī)師決定，術(shù)者由具有白內(nèi)障超聲乳化診療技術(shù)臨床應用能力的本院醫(yī)師擔任，術(shù)后制定合理的治療與管理方案。2分（三）實施白內(nèi)障超聲乳

11、化診療前，應當向患者和其家屬告知手術(shù)目的、手術(shù)風險、術(shù)后注意事項、可能發(fā)生的并發(fā)癥及預防措施等，并簽署知情同意書。2分（四）建立健全白內(nèi)障超聲乳化診療后隨訪制度，并按規(guī)定進行隨訪、記錄。3分（五）在完成每例次白內(nèi)障超聲乳化診療后10個工作日內(nèi)，由術(shù)者使用衛(wèi)生部規(guī)定的軟件，將有關(guān)信息報送至衛(wèi)生部及省級衛(wèi)生行政部門。1分（六）醫(yī)療機構(gòu)每年完成的白內(nèi)障超聲乳化診療病例不少于500例，白內(nèi)障超聲乳化并發(fā)癥發(fā)生率低于1%。2分七）具有白內(nèi)障超聲乳化診療技術(shù)臨床應用能力的醫(yī)師作為術(shù)者每年完成白內(nèi)障超聲乳化診療病例不少于50例。2分（八）醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)師按照規(guī)定定期接受白內(nèi)障超聲乳化診療技術(shù)臨床應用能力評價，

12、包括病例選擇、手術(shù)成功率、嚴重并發(fā)癥，死亡病例，醫(yī)療事故發(fā)生情況，術(shù)后病人管理，病人生存質(zhì)量，隨訪情況和病歷質(zhì)量等。2分（九）其他管理要求1使用經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門審批的眼科診療器材，不得通過器材謀取不正當利益。1分2. 建立眼科診療器材登記制度，保證器材來源可追溯。在眼科診療病人住院病歷中手術(shù)記錄部分留存介入診療器材條形碼或者其他合格證明文件1分3. 不得違規(guī)重復使用一次性眼科診療器材。1分4. 嚴格執(zhí)行國家物價、財務政策，按照規(guī)定收費1分注：核心指標（單項否決項目）1配備超聲乳化機；2至少有1名獲得資格準入的本院醫(yī)師；3醫(yī)院配備眼科及手術(shù)室合計得分： 參評專家簽名： 日期： 年 月 日云衛(wèi)發(fā)

13、2009502號 云南省衛(wèi)生廳關(guān)于印發(fā)云南省白內(nèi)障超聲乳化技術(shù)管理規(guī)范(試行)的通知 各州、市衛(wèi)生局，省級各醫(yī)療機構(gòu)，廳審批的各企事業(yè)及民營醫(yī)院：為規(guī)范白內(nèi)障超聲乳化技術(shù)臨床應用，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，我廳委托省醫(yī)學會組織專家制定了云南省白內(nèi)障超聲乳化技術(shù)管理規(guī)范(試行)（以下簡稱“規(guī)范”），現(xiàn)印發(fā)你們，請各地按照規(guī)范要求加強監(jiān)督檢查和管理工作，于2009年6月10日前將轄區(qū)內(nèi)開展白內(nèi)障超聲乳化技術(shù)的檢查結(jié)果報省醫(yī)學會。省級醫(yī)療機構(gòu)和廳審批的企事業(yè)及民營醫(yī)院將本院開展白內(nèi)障超聲乳化的情況于5月20日前報省醫(yī)學會，由省醫(yī)學會組織專家開展檢查。省醫(yī)學會于6月20日前將全省檢查情況報我廳醫(yī)政處。為

14、規(guī)范管理，統(tǒng)一檢查標準，我廳委托省醫(yī)學會舉辦培訓班。聯(lián)系人：省醫(yī)學會學術(shù)會務部 呂友春主任 電子郵箱： kmh205 附件：云南省白內(nèi)障超聲乳化技術(shù)管理規(guī)范(試行) 二九年五月十一日 附件: 云南省白內(nèi)障超聲乳化技術(shù)管理規(guī)范(試行) 為規(guī)范白內(nèi)障超聲乳化技術(shù)臨床應用，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，制定本規(guī)范。本規(guī)范為醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)師開展白內(nèi)障超聲乳化技術(shù)的最低要求。本規(guī)范所稱白內(nèi)障超聲乳化技術(shù)是指通過超聲乳化摘除白內(nèi)障的技術(shù)。一、醫(yī)療機構(gòu)基本要求（一）醫(yī)療機構(gòu)開展白內(nèi)障超聲乳化技術(shù)應當與其功能、任務相適應。（二）有衛(wèi)生行政部門核準登記的眼科，有手術(shù)室。（三）眼科開展眼科臨床診療工作5年以上，床位不少

15、于20張，能獨立開展白內(nèi)障手術(shù)。（四）手術(shù)室1.符合無菌操作條件。2.配備超聲乳化機。3.有手術(shù)室快速消毒設備。4.有存放急救藥品以及其他物品、藥品的存放柜，有專人負責登記保管。（五）其他輔助科室和設備1.能夠利用超聲診斷設備進行常規(guī)眼部檢查和人工晶體度數(shù)的測量。2.有眼壓計,眼電生理儀，能進行系統(tǒng)的驗光。（六）有至少1名具備眼科白內(nèi)障診療技術(shù)臨床應用能力的本院在職醫(yī)師，有經(jīng)過眼科診療相關(guān)知識和技能培訓的、與開展的眼科診療相適應的其他專業(yè)技術(shù)人員。二、人員基本要求（一）白內(nèi)障超聲乳化診療醫(yī)師1.取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書，執(zhí)業(yè)范圍為眼科專業(yè)。2.有3年以上眼科臨床診療工作經(jīng)驗，具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職

16、務任職資格。3.經(jīng)過衛(wèi)生部認定的白內(nèi)障超聲乳化診療培訓基地系統(tǒng)培訓并考核合格。4.經(jīng)2名以上具有眼科白內(nèi)障超聲乳化診療技術(shù)臨床應用能力、具有主任醫(yī)師專業(yè)技術(shù)職務任職資格的醫(yī)師推薦。（二）其他相關(guān)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員經(jīng)過眼科白內(nèi)障超聲乳化診療相關(guān)專業(yè)系統(tǒng)培訓并考核合格。三、技術(shù)管理基本要求（一）嚴格遵守眼科超聲乳化診療技術(shù)操作規(guī)范和診療指南，根據(jù)患者病情、可選擇的治療方案、患者經(jīng)濟承受能力等因素綜合判斷治療措施，因病施治，合理治療，嚴格掌握眼科超聲乳化診療技術(shù)的適應癥。（二）白內(nèi)障超聲乳化診療由2名以上具有白內(nèi)障超聲乳化診療技術(shù)臨床應用能力的、具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格的本院在職醫(yī)師決定，

17、術(shù)者由具有白內(nèi)障超聲乳化診療技術(shù)臨床應用能力的本院醫(yī)師擔任，術(shù)后制定合理的治療與管理方案。（三）實施白內(nèi)障超聲乳化診療前，應當向患者和其家屬告知手術(shù)目的、手術(shù)風險、術(shù)后注意事項、可能發(fā)生的并發(fā)癥及預防措施等，并簽署知情同意書。（四）建立健全白內(nèi)障超聲乳化診療后隨訪制度，并按規(guī)定進行隨訪、記錄。（五）在完成每例次白內(nèi)障超聲乳化診療后10個工作日內(nèi)，由術(shù)者使用衛(wèi)生部規(guī)定的軟件，將有關(guān)信息報送至衛(wèi)生部及省級衛(wèi)生行政部門。（六）醫(yī)療機構(gòu)每年完成的白內(nèi)障超聲乳化診療病例不少于500例，白內(nèi)障超聲乳化并發(fā)癥發(fā)生率低于1%。（七）具有白內(nèi)障超聲乳化診療技術(shù)臨床應用能力的醫(yī)師作為術(shù)者每年完成白內(nèi)障超聲乳化診療

18、病例不少于50例。（八）醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)師按照規(guī)定定期接受白內(nèi)障超聲乳化診療技術(shù)臨床應用能力評價，包括病例選擇、手術(shù)成功率、嚴重并發(fā)癥，死亡病例，醫(yī)療事故發(fā)生情況，術(shù)后病人管理，病人生存質(zhì)量，隨訪情況和病歷質(zhì)量等。（九）其他管理要求1.使用經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門審批的眼科診療器材，不得通過器材謀取不正當利益。2.建立眼科診療器材登記制度，保證器材來源可追溯。在眼科診療病人住院病歷中手術(shù)記錄部分留存介入診療器材條形碼或者其他合格證明文件。3.不得違規(guī)重復使用一次性眼科診療器材。4.嚴格執(zhí)行國家物價、財務政策，按照規(guī)定收費。四、培訓1、擬從事眼科超聲乳化診療的醫(yī)師應當接受至少1年的系統(tǒng)培訓（衛(wèi)生部指定培訓基地），并達到超聲乳化診療醫(yī)師培訓要求，經(jīng)考核合格方可從事。2.在境外接受超聲乳化診療系統(tǒng)培訓6個月以上、完成規(guī)定病例數(shù)的醫(yī)師，有培訓機構(gòu)的培訓證明，并經(jīng)培訓基地考試、考