3、建筑消防設(shè)施自檢報(bào)告

1、建筑工程消防驗(yàn)收自檢報(bào)告工程名稱XXXXXXX建設(shè)單位云南2017年1月4日可編輯范本填表說明1、該表由建設(shè)單位在建筑工程竣工后，會(huì)同組織設(shè)計(jì)、施工、監(jiān)理、消防產(chǎn)品廠家等單位自行消防驗(yàn)收檢查后填寫。2、表中“自檢結(jié)果” 只能填寫“合格”與“不合格”，有框前內(nèi)容的內(nèi)打“” ，有“蓋章”字樣位置必須加蓋與填寫名稱一致并具法人資格的相關(guān)單位印章。3、“聯(lián)系人” 必須填寫建筑工程負(fù)責(zé)人， “聯(lián)系電話” 必須填寫經(jīng)常有人值守的電話號(hào)碼或是手機(jī)號(hào)碼。4、表中“規(guī)范及設(shè)計(jì)要求”不一致時(shí)，應(yīng)分別填注清楚（可附相關(guān)說明材料）。5、如有其他需要補(bǔ)充的情況請(qǐng)?jiān)凇捌渌詸z情況說明”中填寫。6、第 13 頁空表為未詳自

2、檢系統(tǒng)填寫表，可續(xù)頁填寫。7、表中所填寫內(nèi)容必須如實(shí)反映建筑工程實(shí)際情況，不得填報(bào)虛假情況及無依據(jù)內(nèi)容， 自行消防驗(yàn)收參檢人員對(duì)建筑工程自檢情況負(fù)責(zé)?？删庉嫹侗窘ㄖ莉?yàn)收自檢合格報(bào)告暨消防驗(yàn)收申請(qǐng)XXX 公安消防支隊(duì) :我單位建設(shè)的xx 市中醫(yī)醫(yī)院住院大樓工程現(xiàn)已全部完工，我單位已會(huì)同設(shè)計(jì)、監(jiān)理、施工及產(chǎn)品供貨單位完成了對(duì)建筑工程消防驗(yàn)收的自檢自驗(yàn)工作。本工程有關(guān)消防設(shè)計(jì)文件符合現(xiàn)行國家消防技術(shù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，且現(xiàn)場(chǎng)已按消防審核部門已審核通過的消防設(shè)計(jì)文件施工完畢，所用消防產(chǎn)品均符合國家消防產(chǎn)品市場(chǎng)準(zhǔn)入原則。經(jīng)我單位匯同設(shè)計(jì)、監(jiān)理、施工等有關(guān)單位聯(lián)合自檢， 結(jié)論為合格。故我單位認(rèn)為該工程已具備消

3、防驗(yàn)收條件，特向貴支隊(duì)申請(qǐng)消防驗(yàn)收?，F(xiàn)委托我單位同志 ( 職務(wù) :)全權(quán)負(fù)責(zé)該工程的消防驗(yàn)收工作，此委托權(quán)不得轉(zhuǎn)讓，委托時(shí)間截止到此建筑工程消防驗(yàn)收合格。建設(shè)單位法人代表簽字:建設(shè)單位負(fù)責(zé)人（受委托人）簽字：建設(shè)單位蓋章：日期：設(shè)計(jì)單位負(fù)責(zé)人人簽字：施工單位負(fù)責(zé)人人簽字：設(shè)計(jì)單位蓋章：施工單位蓋章：日期：日期：消防施工單位負(fù)責(zé)人簽字：其他施工單位負(fù)責(zé)人人簽字：消防施工單位蓋章：其他施工單位蓋章：日期：日期：監(jiān)理單位負(fù)責(zé)人簽字：監(jiān)理單位蓋章：日期：可編輯范本建筑工程消防驗(yàn)收自檢報(bào)告自檢系統(tǒng)竣工驗(yàn)收資料序號(hào)內(nèi)容自檢結(jié)果備注1建筑工程消防驗(yàn)收申報(bào)表合格2工程設(shè)計(jì)、施工各階段消防審核意見書合格3建筑消

4、防設(shè)施施工安裝許可證合格4有關(guān)消防產(chǎn)品國家檢驗(yàn)報(bào)告合格5有關(guān)消防產(chǎn)品合格證合格6工程情況介紹合格工消防設(shè)施設(shè)備情況介紹合格程建筑總圖合格移交建筑工程竣工圖合格說消防設(shè)施平面、系統(tǒng)竣工圖合格明書各消防設(shè)施工作原理說明、維護(hù)保合格養(yǎng)說明7消防設(shè)施維護(hù)保養(yǎng)合同合格建筑投入使用后的防火管理制度合格建筑工程消防驗(yàn)收自檢報(bào)告合格其他自檢情況說明：可編輯范本建筑工程消防驗(yàn)收自檢報(bào)告匯總表工程名稱保山市中醫(yī)醫(yī)院住院大樓建筑地點(diǎn)保山市隆陽區(qū)永昌路建設(shè)單位保山市中醫(yī)醫(yī)院住院聯(lián)系人聯(lián)系電話設(shè)計(jì)單位保山市天宇建筑設(shè)計(jì)有限公司聯(lián)系人聯(lián)系電話施工單位云南超泰安全技術(shù)有限公司聯(lián)系人毛陽樹聯(lián)系電理單

5、位保山凌峰工程監(jiān)理有限公司聯(lián)系人聯(lián)系電話建筑面積13839.6建筑高度37.8建筑層數(shù)10自檢時(shí)間2011.1.4自檢系統(tǒng)自檢依據(jù)1、 土建及內(nèi)部裝修工程2、 防火門、防火卷簾門系統(tǒng)1、 設(shè)計(jì)施工圖、3、 火災(zāi)自動(dòng)報(bào)警系統(tǒng)2、 消防設(shè)計(jì)建審批復(fù)4、 給水系統(tǒng)3、 建筑消防設(shè)施質(zhì)量檢測(cè)規(guī)程5、 防排煙系統(tǒng)4、 現(xiàn)行國家技術(shù)規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)6、 疏散指示、應(yīng)急照明系統(tǒng)7、 氣體滅火系統(tǒng)8、 其他自檢系統(tǒng)自檢結(jié)果土建及內(nèi)部裝修工程合格防火門、防火卷簾門系統(tǒng)合格火災(zāi)自動(dòng)報(bào)警系統(tǒng)合格給水系統(tǒng)合格防排煙系統(tǒng)合格疏散指示、應(yīng)急照明系統(tǒng)合格氣體滅火系統(tǒng)工程自檢總體結(jié)論：合格自檢負(fù)責(zé)人：各單位參檢人員簽字建設(shè)單位：施

6、工單位：設(shè)計(jì)單位：監(jiān)理單位：可編輯范本建筑消防設(shè)施施工自檢報(bào)告設(shè)計(jì)單位保山市天宇建筑設(shè)計(jì)有限公司監(jiān)理單位保山凌峰工程監(jiān)理有限公司自檢系統(tǒng)土建及內(nèi)部裝修工程施工單位保山市河圖建筑公司自檢依據(jù)設(shè)計(jì)施工圖、消防設(shè)計(jì)建審批復(fù)及建筑消防設(shè)施質(zhì)量檢測(cè)規(guī)程自檢情 況序號(hào)內(nèi)容規(guī)范及設(shè)計(jì)要求自檢結(jié)果備注1耐火等級(jí)符合規(guī)范要求合格2防火分區(qū)符合規(guī)范要求合格3防煙分區(qū)符合規(guī)范要求合格4疏散樓梯符合規(guī)范要求合格5豎向管道井封堵符合規(guī)范要求合格6防火間距符合規(guī)范要求合格7消防車道符合規(guī)范要求合格8頂棚裝修符合規(guī)范要求合格9墻面裝修符合規(guī)范要求合格10隔斷裝修符合規(guī)范要求合格11地面裝修符合規(guī)范要求合格12裝修織物符合規(guī)

7、范要求合格13其他裝修材料符合規(guī)范要求合格14固定家具符合規(guī)范要求合格1516其他自檢情況說明：可編輯范本建筑消防設(shè)施施工自檢報(bào)告設(shè)計(jì)單位保山市天宇建筑設(shè)計(jì)有限公司監(jiān)理單位保山凌峰工程監(jiān)理有限公司自檢系統(tǒng)防火門、防火卷簾門系統(tǒng)施工單位保山市河圖建筑公司自檢依據(jù)設(shè)計(jì)施工圖、消防設(shè)計(jì)建審批復(fù)及建筑消防設(shè)施質(zhì)量檢測(cè)規(guī)程自檢 情 況序號(hào)內(nèi)容規(guī)范及設(shè)計(jì)要求自檢結(jié)果備注1防火門安裝符合規(guī)范要求合格2閉門器安裝符合規(guī)范要求合格3順序器安裝符合規(guī)范要求合格4自動(dòng)關(guān)閉功能符合規(guī)范要求合格5順序關(guān)閉功能符合規(guī)范要求合格6防火卷簾門安裝7 防火卷簾門按鈕安裝8 防火卷簾門控制箱安裝9防火卷簾門控制10 防火卷簾門聯(lián)

8、動(dòng)控制111213141516171819其他自檢情況說明：可編輯范本建筑消防設(shè)施施工自檢報(bào)告設(shè)計(jì)單位保山市天宇建筑設(shè)計(jì)有限公司監(jiān)理單位保山凌峰工程監(jiān)理有限公司自檢系統(tǒng)火災(zāi)自動(dòng)報(bào)警系統(tǒng)施工單位云南超泰安全技術(shù)有限公司建筑面積13839.6建筑高度37.8建筑層數(shù)10自檢時(shí)間2011.1.4自檢依據(jù)設(shè)計(jì)施工圖、消防設(shè)計(jì)建審批復(fù)及建筑消防設(shè)施質(zhì)量檢測(cè)規(guī)程自檢情 況序號(hào)內(nèi)容規(guī)范及設(shè)計(jì)要求自檢結(jié)果備注1管線敷設(shè)符合規(guī)范要求合格2絕緣電阻測(cè)試符合規(guī)范要求合格3接地電阻測(cè)試符合規(guī)范要求合格4探測(cè)器安裝符合規(guī)范要求合格5手動(dòng)報(bào)警按鈕安裝符合規(guī)范要求合格6消火栓報(bào)警按鈕安裝符合規(guī)范要求合格7火災(zāi)報(bào)警控制柜安裝

9、符合規(guī)范要求合格8火災(zāi)報(bào)警控制柜功能測(cè)試符合規(guī)范要求合格9探測(cè)器故障測(cè)試符合規(guī)范要求合格10手動(dòng)報(bào)警按鈕故障測(cè)試符合規(guī)范要求合格11消火栓報(bào)警按鈕故障測(cè)試符合規(guī)范要求合格12火災(zāi)報(bào)警控制柜故障測(cè)試符合規(guī)范要求合格13探測(cè)器報(bào)警測(cè)試符合規(guī)范要求合格14手動(dòng)報(bào)警按鈕報(bào)警測(cè)試符合規(guī)范要求合格15消火栓報(bào)警按鈕報(bào)警測(cè)試符合規(guī)范要求合格16聯(lián)動(dòng)測(cè)試符合規(guī)范要求合格17消防電話（含消防電梯）符合規(guī)范要求合格18應(yīng)急廣播符合規(guī)范要求合格其他自檢情況說明：可編輯范本建筑消防設(shè)施施工自檢報(bào)告設(shè)計(jì)單位保山市天宇建筑設(shè)計(jì)有限公司監(jiān)理單位保山凌峰工程監(jiān)理有限公司自檢系統(tǒng)消火栓系統(tǒng)施工單位云南超泰安全技術(shù)有限公司自檢依

10、據(jù)設(shè)計(jì)施工圖、消防設(shè)計(jì)建審批復(fù)及建筑消防設(shè)施質(zhì)量檢測(cè)規(guī)程自檢情 況序號(hào)內(nèi)容規(guī)范及設(shè)計(jì)要求自檢結(jié)果備注1消防水池及屋頂水箱符合規(guī)范要求合格2消火栓水泵安裝符合規(guī)范要求合格3消火栓水泵結(jié)合器安裝符合規(guī)范要求合格4消火栓管網(wǎng)安裝符合規(guī)范要求合格5消火栓管網(wǎng)試壓符合規(guī)范要求合格6消火栓箱安裝符合規(guī)范要求合格7消火栓系統(tǒng)測(cè)試符合規(guī)范要求合格8消防水泵主備泵切換符合規(guī)范要求合格9消火栓箱配件符合規(guī)范要求合格101112131415161718192021其他自檢情況說明：可編輯范本建筑消防設(shè)施施工自檢報(bào)告設(shè)計(jì)單位保山市天宇建筑設(shè)計(jì)有限公司監(jiān)理單位保山凌峰工程監(jiān)理有限公司自檢系統(tǒng)噴淋系統(tǒng)施工單位云南超泰安全

11、技術(shù)有限公司自檢依據(jù)設(shè)計(jì)施工圖、消防設(shè)計(jì)建審批復(fù)及建筑消防設(shè)施質(zhì)量檢測(cè)規(guī)程自檢情 況序號(hào)內(nèi)容規(guī)范及設(shè)計(jì)要求自檢結(jié)果備注1消防水池及屋頂水箱符合規(guī)范要求合格2噴淋水泵安裝符合規(guī)范要求合格3噴淋水泵結(jié)合器安裝符合規(guī)范要求合格4噴淋管網(wǎng)安裝符合規(guī)范要求合格5噴淋管網(wǎng)試壓符合規(guī)范要求合格6濕式報(bào)警閥安裝符合規(guī)范要求合格7水流指示器安裝符合規(guī)范要求合格8噴淋頭安裝符合規(guī)范要求合格9末端放水實(shí)驗(yàn)符合規(guī)范要求合格10噴淋系統(tǒng)聯(lián)動(dòng)測(cè)試符合規(guī)范要求合格11水噴霧管網(wǎng)安裝12水噴霧管網(wǎng)試壓13雨淋閥安裝14水噴霧噴頭安裝15 水噴霧系統(tǒng)聯(lián)動(dòng)測(cè)試16噴淋水泵主備泵切換符合規(guī)范要求合格171819202122其他自檢

12、情況說明：可編輯范本建筑消防設(shè)施施工自檢報(bào)告設(shè)計(jì)單位保山市天宇建筑設(shè)計(jì)有限公司監(jiān)理單位保山凌峰工程監(jiān)理有限公司自檢系統(tǒng)防排煙系統(tǒng)施工單位云南超泰安全技術(shù)有限公司自檢依據(jù)設(shè)計(jì)施工圖、消防設(shè)計(jì)建審批復(fù)及建筑消防設(shè)施質(zhì)量檢測(cè)規(guī)程自檢情 況序號(hào)內(nèi)容規(guī)范及設(shè)計(jì)要求自檢結(jié)果備注1排煙管道安裝符合規(guī)范要求合格2排煙閥安裝符合規(guī)范要求合格3排煙風(fēng)口安裝符合規(guī)范要求合格4排煙風(fēng)機(jī)安裝符合規(guī)范要求合格5排煙風(fēng)機(jī)控制功能測(cè)試符合規(guī)范要求合格6排煙閥聯(lián)動(dòng)測(cè)試符合規(guī)范要求合格7排煙口風(fēng)量測(cè)試符合規(guī)范要求合格8正壓送風(fēng)系統(tǒng)符合規(guī)范要求合格9 與空調(diào)、新風(fēng)系統(tǒng)聯(lián)動(dòng)101112131415161718192021其他自檢情況

13、說明：可編輯范本建筑消防設(shè)施施工自檢報(bào)告設(shè)計(jì)單位保山市天宇建筑設(shè)計(jì)有限公司監(jiān)理單位保山凌峰工程監(jiān)理有限公司自檢系統(tǒng)疏散指示、應(yīng)急照明系統(tǒng)施工單位保山市河圖建筑公司自檢依據(jù)設(shè)計(jì)施工圖、消防設(shè)計(jì)建審批復(fù)及建筑消防設(shè)施質(zhì)量檢測(cè)規(guī)程自檢情 況序號(hào)內(nèi)容規(guī)范及設(shè)計(jì)要求自檢結(jié)果備注1疏散指示燈安裝符合規(guī)范要求合格2疏散指示方向符合規(guī)范要求合格3應(yīng)急轉(zhuǎn)換功能符合規(guī)范要求合格4應(yīng)急工作時(shí)間符合規(guī)范要求合格5疏散指示照度符合規(guī)范要求合格6應(yīng)急燈安裝符合規(guī)范要求合格7應(yīng)急照明照度符合規(guī)范要求合格8應(yīng)急轉(zhuǎn)換功能符合規(guī)范要求合格9應(yīng)急工作時(shí)間符合規(guī)范要求合格101112131415161718192021其他自檢情況說明：可編輯范本建筑消防設(shè)施施工自檢報(bào)告設(shè)計(jì)單位監(jiān)理單位自檢系統(tǒng)氣體滅火系統(tǒng)施工單位部位保護(hù)面積滅火劑自檢時(shí)間自檢依據(jù)設(shè)計(jì)施工圖、消防設(shè)計(jì)建審批復(fù)及建筑消防設(shè)施質(zhì)量檢測(cè)規(guī)程自檢 情 況序號(hào)內(nèi)容規(guī)范及設(shè)計(jì)要求自檢結(jié)果備注1氣體滅火管網(wǎng)安裝2管網(wǎng)試壓氣壓試驗(yàn)記錄3藥劑裝置安裝4驅(qū)動(dòng)裝置安裝5稱重裝置安裝6噴