ICU基礎課8-血管內導管的放置

1、ICU基礎課8 血管內導管的放置血管內導管的放置 一、導管的放置 一、操作者必須遵守無菌技術，術者要用 殺菌洗手液進行手衛(wèi)生，然后戴手套。要 戴口包、帽子、穿無菌衣。 穿刺口消毒： 穿刺口消毒推薦洗必泰（雙氯苯雙胍己 烷），因其有持續(xù)的抗菌效果，一次消毒 可持續(xù)6小時。碘伏和70%酒精也可選用， 記住消毒后一定要待其自然干燥再開始操 作，以提高滅菌效果。 導管材料： 導管材料為高分子聚合物，外面浸有鋇鹽、 鎢鹽類化合物，以提高對X線的顯影。 短期留置的導管多為聚氨酯材料，強度、 耐磨、防水性較好。長期留置的導管多為 硅酮聚合物材料，比聚氨酯材料更柔軟、 不容易形成血栓。 導管型號： 兩種方法標

2、記導管型號 1、French size：以阿拉伯數(shù)字為單位，1， 28等，每個數(shù)字代表0.33mm。數(shù)字越 大代表導管越粗。例如5號管代表的導管外 徑為5*0.33mm=1.65mm 2、gauge size：多用于描敘硬質實心管。 數(shù)字越大代表導管越細 決定導管流速的因素： 短而粗的導管輸液速度最大，長而細的導 管輸液速度最慢。 周圍靜脈導管（留置針）： 通常較短，約5cm，型號18G到22G。 試比較7F中心靜脈導管與18G留置針哪個 擴容時流量更大？ 中心靜脈導管： 包括鎖骨下靜脈導管、頸內靜脈導管、股 靜脈導管。通常約15到25cm長，分單腔、 雙腔、三腔。 seldinger技術：

3、上世紀50年代發(fā)明，分三步： 1、鋼針穿刺 2、放置導引鋼絲 3、沿鋼絲放置導管 三腔導管：通常認為感染風險較大，臨床 使用不多。 血栓風險： 導管血栓形成風險與導管材料及留置位置 有關。 股靜脈導管血栓形成風險高達20%， 鎖骨下靜脈僅2%， 肝素覆蓋的導管可略降低血栓形成風險， 但持續(xù)時間只有數(shù)小時，且可能出現(xiàn)肝素 誘導的血小板減少，因此臨床應用價值不 大。 抗菌藥物覆蓋的導管： 1、雙氯苯雙胍己烷與銀鹽覆蓋（箭牌）； 2、四環(huán)素與利福平； 早期使用雙氯苯雙胍己烷與銀鹽覆蓋導管 外側面，2到9個臨床研究表明可以明顯減 少導管相關的膿毒癥。一個多中心研究表 明四環(huán)素與利福平覆蓋的導管優(yōu)于苯雙

4、胍 己烷與銀鹽覆蓋的導管。 當導管相關的血流感染率超過平均值 （3.55/千日）時推薦使用抗菌藥物覆蓋的 導管，在中性粒細胞缺乏以及燒傷的患者 也推薦使用。 PICC：相較于鎖穿、頸穿的最大優(yōu)勢是不 會有氣胸風險，另外留置時間長，感染風 險小。一般選擇上肢穿刺，可選血管有貴 要靜脈和頭靜脈，貴要靜脈在上肢前，頭 靜脈在后側，且貴要靜脈較粗，因此首選 貴要靜脈穿刺置管。 PICC缺點： 1、管道細而長，容易堵塞； 2、管道長，反復刺激靜脈，容易發(fā)生機械 性靜脈炎； PICC只用于穩(wěn)定的、需要長期輸液的患者， 在ICU中無使用價值。 穿刺置管位置： 周圍靜脈留置針：3到4天即要更換，上肢 優(yōu)于下肢

5、（下肢血栓形成風險大），易出 現(xiàn)靜脈炎。 結論：周圍留置針適合急診等普通科室， 在ICU由于需要靜脈通道的時間常，藥物多， 因此適合用深靜脈導管。 鎖骨下靜脈穿刺 鎖骨下靜脈：適合置管，直徑粗，約2cm， 鎖骨下靜脈置管穿刺風險主要是氣胸，但 是在經(jīng)驗豐富的操作者很少見，出血也不 是常見的并發(fā)癥，即使在有凝血病的患者 是身上出血也不常見。 事實上即使是有凝血病的患者身上，中心 靜脈穿刺也不是禁忌癥。 鎖骨下靜脈緊貼鎖骨下走行，靜脈下方是 斜角肌，斜角肌下才是鎖骨下動脈。動脈 走行位置深于靜脈。 鎖骨下靜脈穿刺點 鎖骨上入路：在胸鎖乳突肌鎖骨頭與鎖骨 形成的夾角為進針點，進針方向為夾角的 平分線

6、，超像對側乳頭，緊貼鎖骨下進針。 進針1到2cm即可到血管。 鎖骨下入路： 鎖骨上入路更容易成功操作更簡單。 小結：鎖骨下靜脈穿刺置管安全、并發(fā)癥 少、患者耐受性好，推薦使用。氣胸及誤 扎動脈少見，只要注意避免針尖扎深即可 避免。 頸內靜脈穿刺 頸內靜脈穿刺很流行，因為大家覺得氣胸 風險很小，事實上，統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明頸內靜 脈穿刺氣胸風險與鎖骨下靜脈穿刺幾乎一 樣（肺尖上移）。 頸內靜脈穿刺缺點：損傷甲狀腺動脈，導 致出血；病人不耐受置管，影響頸部活動。 頸內靜脈走行于胸鎖乳突肌下，頭轉向左 側時，頸內靜脈走行的體表投影大致為從 耳廓至胸鎖關節(jié)的連線。 當需要放置漂浮導管、臨時起搏、血透管 時需選

7、擇右側頸內靜脈。 頸內靜脈穿刺法分前路法及后路法。 前路法：右手持針，左手觸及頸動脈搏動， 將頸動脈輕輕撥向中線方向，右手持針在 三角頂點處進針，進針點約在動脈旁 0.51cm，針尖指向同側乳頭，針身與皮膚 成角3045。進針5cm仍未中血管則退針， 進針方向改向稍外側。 后路法：以頸外靜脈跨過胸鎖乳突肌外側 緣處上方1cm為穿刺進針點，穿刺針在胸鎖 乳突肌下面走行，針尖指向胸骨上切跡， 進針5到6cm。 如果誤中動脈，立即拔出穿刺針，按壓至 少5min，有凝血異常的按壓至少10min。如 果已經(jīng)擴張動脈并置入導管，不要貿(mào)然拔 出導管，請血管外科會診處理。 小結：頸內靜脈穿刺與鎖骨下靜脈穿刺相

8、 比沒有什么優(yōu)勢，除了在置入起搏器或者 血透管時。考慮到誤中動脈的風險及病人 不耐受帶管的情況，更推薦使用鎖骨下靜 脈置管。 股靜脈穿刺 股靜脈是最粗的血管、最容易置管，也是 置管后遺癥最多的置管方法。 缺點：誤中動脈、最高的血栓形成風險。 早期的研究認為其感染風險較大，但近期 的研究表明其感染風險無明顯增高。 股靜脈緊貼股動脈內側走行，在腹股溝皮 膚皺褶處離皮膚最淺。一伴在動脈搏動最 強點內側12cm處進針。如果動脈搏動不 明顯，則將髂前上棘與恥骨聯(lián)合連線分為 三等份，中內三分之一點即為股動脈穿刺 點，內側12cm為股靜脈穿刺點。 股靜脈不作為首選的深靜脈留置導管，只 在緊急狀態(tài)下使用。 超聲引導下穿刺 超聲引導下穿刺的局限性：費時、費力、 要求操作者經(jīng)驗豐富。因此該方法通常不 用于常規(guī)穿刺時，只在常規(guī)穿刺失敗時用。 而這種情況多見于經(jīng)驗不足者、緊急狀態(tài) 下（如心肺復蘇），而此種情況下又恰恰 又不適合用超聲引導。 因此超聲