二甲評(píng)審護(hù)理各種登記本規(guī)范要求

1、精品文檔Xxx第三人民醫(yī)院臨床科室登記本、記錄本內(nèi)容規(guī)范要求（護(hù)理）精品文檔二甲評(píng)審辦公室Xxx第三人民醫(yī)院專業(yè)技術(shù)人員檔案管理內(nèi)容要求一、根據(jù)中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、中華人民共和國(guó)護(hù)士管理辦法、醫(yī)務(wù)人員繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育和等級(jí)醫(yī)院評(píng)審等有關(guān)的要求，醫(yī)務(wù) 人員必須建立健全個(gè)人專業(yè)技術(shù)檔案。二、醫(yī)務(wù)科對(duì)全院執(zhí)業(yè)醫(yī)師建立健全專業(yè)技術(shù)檔案，護(hù)理部對(duì)全院護(hù) 理人員建立健全專業(yè)技術(shù)檔案，科室對(duì)本科室人員建立健全專業(yè)技術(shù) 檔案。三、專業(yè)技術(shù)檔案的主要內(nèi)容：1、醫(yī)院（科室）專業(yè)技術(shù)人員基本情況表，其主要內(nèi)容：專業(yè)技術(shù)人員的姓名、性別、出生年月、民族、籍貫、畢業(yè)院校、參加工作時(shí)間、專業(yè)技術(shù)職務(wù)，現(xiàn)任專業(yè)技術(shù)職稱或

2、職務(wù)等；2、個(gè)人資料：、各種證件復(fù)印件：身份證、畢業(yè)證、資格證、執(zhí)業(yè)證、職稱證、結(jié)業(yè)證等；、科研、論文、獲獎(jiǎng)證書復(fù)印件；、年度繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育完成情況等；、特殊崗位護(hù)理人員資質(zhì)。精品文檔Xxx第三人民醫(yī)院科室會(huì)議記錄規(guī)范要求科室會(huì)議記錄是指護(hù)士長(zhǎng)召集全體護(hù)理人員傳達(dá)上級(jí)部門的指示精神、各職能部門的具體規(guī)定和要求以及科室內(nèi)部召開各種例會(huì)、每周晨會(huì)重點(diǎn)要求的內(nèi)容。主要記錄如下：1、召開會(huì)議的時(shí)間、地點(diǎn)、參加人員的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)，主 持人的姓名、職務(wù)或?qū)I(yè)技術(shù)職務(wù)。2、召開會(huì)議的具體內(nèi)容：、主要傳達(dá)上級(jí)部門的指示精神、重大決定、會(huì)議紀(jì)要及有關(guān)規(guī)定；、各職能科室的相關(guān)規(guī)定和具體要求；、科室貫徹落實(shí)的具

3、體措施和執(zhí)行情況；、科室內(nèi)部各種例會(huì)、晨會(huì)的具體要求和規(guī)定;3、科室會(huì)議記錄由科室指定專人記錄并簽名。4、科室會(huì)議記錄由各職能科室檢查落實(shí)。精品文檔XXX第三人民醫(yī)院科室會(huì)議記錄間 時(shí)點(diǎn) 地參加人員主持人姓名：職稱：職務(wù)：記錄人：會(huì)議內(nèi)容:護(hù)士長(zhǎng)簽名：年 月 日精品文檔XXX第三人民醫(yī)院護(hù)理人員培訓(xùn)記錄規(guī)范要求護(hù)理人員培訓(xùn)記錄是指本科室組織所有護(hù)理人員對(duì)護(hù)理管理制度、核心制度、崗位職責(zé)、應(yīng)急預(yù)案、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程、健康教育、院感知識(shí)、?？评碚撝R(shí)等方面的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，或請(qǐng)其他科室人員以及外 院專家進(jìn)行專題講座所作的記錄。內(nèi)容要求如下：1、學(xué)習(xí)時(shí)間、地點(diǎn)、參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)，主持人姓名及專

4、業(yè)技術(shù)職務(wù)。2、授課人的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)及授課內(nèi)容。3、科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及培訓(xùn)每月至少舉辦 24次，由護(hù)士長(zhǎng)指定專人記 錄，護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)。4、院級(jí)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及培訓(xùn)至少每季度舉辦 1次，由護(hù)理部、科教科負(fù) 責(zé)制定安排表并做好培訓(xùn)學(xué)習(xí)記錄。5、護(hù)理人員培訓(xùn)記錄由護(hù)理部、科教科檢查落實(shí)。精品文檔XXX第三人民醫(yī)院護(hù)理人員培訓(xùn)記錄間時(shí)點(diǎn)地參加人員主持人姓名：職稱：職務(wù)：記錄人：授課人姓名：職稱：職務(wù)：培訓(xùn)學(xué)習(xí)內(nèi)容：護(hù)士長(zhǎng)簽名:精品文檔XXX第三人民醫(yī)院護(hù)理安全管理會(huì)議記錄規(guī)范要求為了提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，保障醫(yī)療、護(hù)理安全，維護(hù)患者、醫(yī)院及醫(yī) 務(wù)人員的合法權(quán)益，促進(jìn)護(hù)理科學(xué)的發(fā)展。各護(hù)理單元須每月召開 次護(hù)理安

5、全會(huì)議，由專人負(fù)責(zé)記錄，記錄的具體內(nèi)容要求如下：1、召開會(huì)議的時(shí)間、地點(diǎn)、參加人員的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)，主持 人姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)；2、內(nèi)容要求記錄本月的護(hù)理安全情況，包括對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、薄弱 環(huán)節(jié)、安全隱患、差錯(cuò)事故、護(hù)理投訴、糾紛事件等進(jìn)行原因分析、 處理以及科室的整改措施等記錄，同時(shí)對(duì)科室人員進(jìn)行相關(guān)的法律、 法規(guī)學(xué)習(xí)和防范教育等所做的記錄；3、各護(hù)理單元須每半年向護(hù)理部書面匯報(bào)一次本科室護(hù)理安全情況 并記錄在案；護(hù)理部每半年召開一次護(hù)理安全警示教育會(huì)議并做好會(huì) 議記錄；對(duì)全院發(fā)生的護(hù)理差錯(cuò)事故、糾紛事件向護(hù)理單元反饋，做 好記錄，并向業(yè)務(wù)院長(zhǎng)做出分析報(bào)告；4、科室須指定專人負(fù)責(zé)記錄，每次記

6、錄后須有護(hù)士長(zhǎng)簽名確認(rèn)；5、本記錄由護(hù)理部檢查落實(shí)。精品文檔XXX第三人民醫(yī)院護(hù)理安全管理會(huì)議記錄間 時(shí)點(diǎn) 地參加人員主持人姓名：職稱：職務(wù)：記錄人：護(hù)理差錯(cuò)事故發(fā)生情況及問題說明:存在哪些護(hù)理安全隱患:整改措施及要求:案例及相關(guān)法律、法規(guī)學(xué)習(xí):護(hù)士長(zhǎng)簽名:精品文檔XXX第三人民醫(yī)院護(hù)理缺陷、差錯(cuò)事故（不良事件報(bào)告） 登記規(guī)范要求護(hù)理缺陷、差錯(cuò)事故是指本科室在日常護(hù)理工作中，自查考核發(fā)現(xiàn)的, 違反護(hù)理操作規(guī)范、管理法律、法規(guī)、部門規(guī)章以及診療護(hù)理規(guī)范、 常規(guī)的過失行為，但未引起損傷后果，未引發(fā)醫(yī)療糾紛的案例。登記 內(nèi)容如下：1、按要求認(rèn)真填寫護(hù)理缺陷、差錯(cuò)事故登記表，并及時(shí)主動(dòng)填報(bào)護(hù) 理不良事

7、件報(bào)告單。2、造成的后果主要指對(duì)患者有無損傷后果或引發(fā)醫(yī)療糾紛。3、原因分析指對(duì)發(fā)生案例的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行分析討論， 總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)、 提出整改措施、處理意見以及落實(shí)情況等。4、護(hù)理缺陷、差錯(cuò)事故作為內(nèi)部管理考核的主要內(nèi)容，不予公開。 應(yīng)單獨(dú)記錄，最大限度保護(hù)護(hù)理人員，避免不必要的醫(yī)療、護(hù)理糾紛， 總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，進(jìn)一步提高護(hù)理質(zhì)量確保醫(yī)療、護(hù)理安全。5、本記錄須指定專人負(fù)責(zé)，每次記錄后須護(hù)士長(zhǎng)、登記人簽字。6、護(hù)理缺陷、差錯(cuò)事故登記、不良事件報(bào)告由護(hù)理部檢查落實(shí)。精品文檔XXX第三人民醫(yī)院護(hù)理缺陷差錯(cuò)事故登記責(zé)任護(hù)士姓名性別：女年齡：專業(yè)技術(shù)職務(wù)：護(hù)師姓患者名性別：女年齡：床號(hào)：10住院號(hào)：2013

8、H02819缺陷或差錯(cuò)事故發(fā)生的原因及過程：發(fā)生時(shí)間：2013年7月26日由于該患者每天請(qǐng)假，中午測(cè)生命體征時(shí)患者已回家，所以臨床班護(hù)士對(duì)大小 便錯(cuò)誤記錄5天及生命體征視為正常記錄但辦公班護(hù)士也未發(fā)現(xiàn)，造成惡性循環(huán)。采取的措施：1.交接班制度2查對(duì)制度3.通知患者明晨空腹，交辦公、夜班護(hù)士時(shí)，交該患者明晨米血。造成的后果及原因分析：1. 原因分析：交接班制度及查對(duì)制度落實(shí)不到位；值班人員責(zé)任心不強(qiáng)；2. 處理意見：立即按不良事件上報(bào)；在晨會(huì)時(shí)提出事情要求本人陳述事件發(fā)生經(jīng)過； 要求大家認(rèn)真執(zhí)行十四項(xiàng)核心制度。整改措施及處理意見：1.立即按不良事件上報(bào)；2.在晨會(huì)時(shí)提出事情要求本人陳 述事件發(fā)生

9、經(jīng)過；3.要求大家認(rèn)真執(zhí)行十四項(xiàng)核心制度護(hù)士長(zhǎng)簽字：XXX記錄人:XXX2013年7月26日精品文檔XXX第三人民醫(yī)院護(hù)理不良事件報(bào)告單填報(bào)科室：填報(bào)日期：年主動(dòng)呈報(bào)F月是否（1.投訴 2.他人報(bào)告日（遲報(bào)原因：與 3.質(zhì)量檢查發(fā)現(xiàn)）一、患者基本資料1.患者姓名：性別：年齡：診斷：類別：門診 急診 住院（入院日期年月日床號(hào)住院號(hào)）意識(shí)：事件前（清醒嗜睡昏睡昏迷 其他)事件后（清醒 嗜睡昏睡昏迷 其他)患者陪護(hù)：無陪護(hù)家屬陪護(hù)職業(yè)陪護(hù)患者的其他特殊情況：2.當(dāng)班責(zé)任護(hù)士的姓名:年齡：工作年限身份：在編聘用進(jìn)修實(shí)習(xí)岡位：護(hù)士長(zhǎng)護(hù)理組長(zhǎng)專業(yè)護(hù)士輔助護(hù)士學(xué)歷：中專大專本科碩士其他-職稱：護(hù)士護(hù)師主管護(hù)

10、師副主任護(hù)師其他二、事件類別跌倒自殘錯(cuò)用藥漏用藥采血錯(cuò)誤噎嗆壓瘡燙傷自殺化療藥外滲輸血反應(yīng)銳器傷血液/體液暴露墜床走失輸液反應(yīng)管道脫落投訴其它三、事件前采取了哪些措施：四、事件發(fā)生后的緊急處理1. 發(fā)生日期 地點(diǎn)院領(lǐng)導(dǎo)院總值班2. 立即通知：護(hù)士長(zhǎng)科主任護(hù)理部保衛(wèi)科家屬親友其他3. 事件發(fā)生后的緊急處理要點(diǎn)：精品文檔五、事件過程簡(jiǎn)要描述:六、病人/家人對(duì)事件的反應(yīng)（截止報(bào)告時(shí)）1.知情：是否2.抱怨情況：無輕度 中度 重度七、事件可能產(chǎn)生的影響1. 無傷害：是 否其他其他非永久傷害：挫傷擦傷 骨折 皮膚壞死永久性傷害：死亡 器官/組織功能障礙或缺失2. 不需住院需住院延長(zhǎng)住院其他八、科室意見1

11、. 事件性質(zhì)：一般差錯(cuò)嚴(yán)重差錯(cuò) 事故不可避免意外其它 2. 原因分析及處理意見：3. 科室評(píng)價(jià):日期:護(hù)士長(zhǎng)簽名:九、護(hù)理部/護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)意見不可避免意外其他1. 事件性質(zhì)：一般差錯(cuò)2. 處理意見：嚴(yán)重差錯(cuò)事故3.護(hù)理部評(píng)價(jià)：護(hù)理部簽名：日期：注：此表一式二份，由當(dāng)班責(zé)任護(hù)士填寫，經(jīng)護(hù)士長(zhǎng)核實(shí)簽名后，一般事件1周內(nèi)上報(bào)，特殊事件（或嚴(yán)重差錯(cuò)、護(hù)理事故）6小時(shí)內(nèi)口頭或24 48小時(shí)書面上報(bào)，如遇特殊情況，可延遲 72小時(shí)內(nèi)上報(bào)，但需注明原因，另一份科內(nèi)保存。2013年7月10日修訂精品文檔XXX第三人民醫(yī)院護(hù)理業(yè)務(wù)查房記錄規(guī)范要求各護(hù)理單元必須嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理查房制度，按照護(hù)理核心制度及衛(wèi)生行

12、 政部門規(guī)定的病歷書寫基本規(guī)范要求，分析討論重危病人、典型、 疑難、死亡病例，督查基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理落實(shí)情況，結(jié)合病例學(xué)習(xí) 國(guó)內(nèi)外護(hù)理新動(dòng)態(tài)、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)。護(hù)士長(zhǎng)每月組織業(yè)務(wù)查房1 2次，參加醫(yī)生查房每月12次，查房前預(yù)先告知有關(guān)人員查房的 內(nèi)容、目的，做好查房記錄內(nèi)容要求如下：。1、查房的時(shí)間，參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)；2、責(zé)任護(hù)士匯報(bào)患者的基本情況：包括患者姓名、性別、年齡、床 號(hào)、住院號(hào)、診斷以及病情變化、治療、護(hù)理措施等情況，責(zé)任組長(zhǎng) 補(bǔ)充病史、護(hù)理評(píng)估結(jié)果及護(hù)理效果、潛在護(hù)理問題等；護(hù)士長(zhǎng)查看護(hù)理措施落實(shí)情況，評(píng)價(jià)護(hù)理效果等；3、要求護(hù)理業(yè)務(wù)查房記錄必須同病歷記錄內(nèi)容相一致，特別

13、是危重病人，要求查房記錄與病歷記錄、交接班記錄、危重患者護(hù)理記錄相 一致；4、護(hù)理業(yè)務(wù)查房記錄由護(hù)士長(zhǎng)指定專人記錄并簽名;5、護(hù)理業(yè)務(wù)查房記錄由護(hù)理部檢查落實(shí)。精品文檔XXX第三人民醫(yī)院護(hù)理業(yè)務(wù)查房記錄查房時(shí)間記錄人：病例姓名：性別：年齡：床位號(hào)：病案號(hào)：疾病診斷：參加人員查房?jī)?nèi)容（簡(jiǎn)要病史、疾病診斷、治療情況、護(hù)理措施、護(hù)理效果）護(hù)士長(zhǎng)簽名：年 月 日精品文檔XXX第三人民醫(yī)院護(hù)理教學(xué)查房記錄規(guī)范要求各護(hù)理單元必須嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理查房制度，按照護(hù)理核心制度及衛(wèi)生行 政部門規(guī)定的病歷書寫基本規(guī)范要求，分析典型病例，指導(dǎo)護(hù)生 運(yùn)用護(hù)理程序，檢查教學(xué)計(jì)劃、教學(xué)目標(biāo)落實(shí)情況，指導(dǎo)或示范護(hù)理 技術(shù)操作。帶

14、教老師負(fù)責(zé)組織教學(xué)查房，護(hù)士長(zhǎng)安排護(hù)士每月參加護(hù) 理教學(xué)查房1次，護(hù)理部組織每年全院教學(xué)查房 56次。查房前預(yù) 先告知有關(guān)人員查房的內(nèi)容、目的，做好查房記錄內(nèi)容要求如。下:1、查房的時(shí)間，參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)；2、責(zé)任護(hù)士介紹患者的基本情況：包括患者姓名、性別、年齡、床 號(hào)、住院號(hào)、診斷以及病情變化、治療、護(hù)理措施、護(hù)理效果等情況；3、帶教老師重點(diǎn)從該疾病誘因、臨床表現(xiàn)、治療、常見護(hù)理問題、 護(hù)理措施等方面進(jìn)行講解；4、護(hù)士長(zhǎng)總結(jié)、評(píng)價(jià)本次教學(xué)查房效果，講解國(guó)內(nèi)外護(hù)理新進(jìn)展；5、護(hù)理教學(xué)查房記錄由帶教老師負(fù)責(zé)記錄并簽名；6、護(hù)理教學(xué)查房記錄由護(hù)理部檢查落實(shí)。精品文檔XXX第三人民醫(yī)院護(hù)理

15、教學(xué)查房記錄查房時(shí)間地點(diǎn)：帶教老師姓名：職稱：職務(wù)：病例姓名：性別：年齡：床位號(hào)：病案號(hào)：疾病診斷：參加人員查房?jī)?nèi)容（簡(jiǎn)要病史、疾病診斷、治療情況、護(hù)理措施及效果、疾病相關(guān)知識(shí)講 解）護(hù)士長(zhǎng)簽名:精品文檔XXX第三人民醫(yī)院護(hù)理病例討論記錄規(guī)范要求各護(hù)理單元認(rèn)真落實(shí)護(hù)理病歷討論制度，由護(hù)士長(zhǎng)或具有護(hù)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的護(hù)士主持，組織護(hù)理人員對(duì)疑難、重大搶救、 特殊手術(shù)、罕見、死亡病例進(jìn)行討論。結(jié)合病人情況，總結(jié)護(hù)理實(shí)踐 的成功經(jīng)驗(yàn)，找出不足之處，不斷提高護(hù)理實(shí)踐能力。護(hù)理病例討論 應(yīng)做好記錄，內(nèi)容要求如下：1、討論時(shí)間、地點(diǎn)、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)，匯報(bào)病例的責(zé)任護(hù)士姓名及專

16、業(yè)技術(shù)職務(wù)；2、患者的姓名、性別、年齡、床位號(hào)、住院號(hào)、診斷、病情變化、治療及護(hù)理問題、護(hù)理措施、護(hù)理效果，需要討論的問題及目的；3、參加人員討論意見（須記錄每個(gè)人員的討論內(nèi)容），主持人員的討 論意見及總結(jié)等；4、 科室無疑難危重病例的可討論特殊護(hù)理病例，每月1次，由護(hù)士 長(zhǎng)指定專人做好護(hù)理病例討論記錄并簽字；5、護(hù)理病例討論記錄由護(hù)理部檢查落實(shí)。精品文檔XXX第三人民醫(yī)院護(hù)理病例討論記錄討論時(shí)間2013年7月5日8時(shí)30分地 點(diǎn)兒科護(hù)辦室患者姓名XXX性別：女年齡：61歲床位號(hào)：22住院號(hào)：2013H0入院時(shí)間2013.7.4疾病診斷：胰腺炎討論目的病重病歷參加人員主持人姓名：XXX職稱：初

17、級(jí)（師）職務(wù)：護(hù)士長(zhǎng) 記錄人：XXX責(zé)任護(hù)士： XXX職稱：初級(jí)（師）職務(wù)：責(zé)任護(hù)士病例討論紀(jì)要: 責(zé)任護(hù)士 XXX病情介紹：22床XXX,女，六十一歲診斷“胰腺炎”。 病人因進(jìn)食油膩食物后上腹部疼痛 4小時(shí)伴頻繁嘔吐入急診就醫(yī)。C, P 90次/分，R 22次/分，BP110/80mmhg查體：T36.8無黃疸、腹瀉等。腹背部皮膚無出血點(diǎn)及瘀斑。上腹部壓痛，以左 上腹明顯，肝區(qū)無叩擊痛，肝濁音界無所小，腹部移動(dòng)性濁音陽性。腸鳴音弱， 余無異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：血淀粉酶、尿淀粉酶升高白細(xì)胞數(shù)量輕度增高 血鈣降低，血糖升高 腎功能、心電圖、胸片無異常，腹部平片未發(fā)現(xiàn)腹腔游離氣體，無氣液 平面腹部B超

18、 主持人總結(jié)意見：護(hù)士長(zhǎng)簽名:精品文檔XXX第三人民醫(yī)院護(hù)理病例討論目錄討論 次數(shù)病案號(hào)患者 姓名性 別入院 時(shí)間討論 時(shí)間護(hù)理 級(jí)別自理 能力風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié) 果（2種）護(hù)士長(zhǎng)簽名備 注精品文檔XXX第三人民醫(yī)院護(hù)理會(huì)診申請(qǐng)單常診 急診患者姓名性別 年齡 住院號(hào)初步診斷II II II II I會(huì)診目的被邀科室1 I 簡(jiǎn)要病歷及護(hù)理措施H-r 圭申請(qǐng)者護(hù)士長(zhǎng)11 i1年月日會(huì)診意見（匯總）簽名注：（1）護(hù)理會(huì)診分科間、院內(nèi)、院外三種（2）科間會(huì)診由科室完成，需院內(nèi) 多科會(huì)診或需請(qǐng)?jiān)和鈱＜視?huì)診時(shí)，科室提出申請(qǐng)由護(hù)理部完成榆中縣第三人民醫(yī)院精品文檔臨床護(hù)理教學(xué)記錄規(guī)范要求臨床護(hù)理教學(xué)記錄是指科室在帶教

19、實(shí)習(xí)、 新入科、輪轉(zhuǎn)護(hù)士過程中按 培訓(xùn)計(jì)劃的要求對(duì)培訓(xùn)具體內(nèi)容、 教學(xué)情況所作的記錄，主要內(nèi)容如 下：1、臨床護(hù)理培訓(xùn)、教學(xué)的時(shí)間、地點(diǎn)、參加學(xué)生的姓名、帶教老師姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)；2、帶教老師根據(jù)教學(xué)及培訓(xùn)要求結(jié)合學(xué)生實(shí)際， 認(rèn)真準(zhǔn)備講課內(nèi)容， 認(rèn)真示范、指導(dǎo)操作技術(shù)；3、臨床護(hù)理教學(xué)記錄由帶教老師記錄并簽名；4、帶教、培訓(xùn)結(jié)束后，護(hù)士長(zhǎng)組織對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行考核、評(píng)價(jià)；5、臨床護(hù)理教學(xué)記錄由護(hù)理部、科教科檢查落實(shí)。精品文檔XXX第三人民醫(yī)院臨床護(hù)理教學(xué)記錄間時(shí)點(diǎn)地參加人員帶教老師姓名：職稱：職務(wù)：教學(xué)內(nèi)容:護(hù)士長(zhǎng)簽名：年 月 日精品文檔XXX第三人民醫(yī)院工休座談會(huì)記錄規(guī)范要求為了征求患者在院治

20、療期間對(duì)醫(yī)療、護(hù)理服務(wù)技術(shù)、服務(wù)質(zhì)量、后勤管理及醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、行風(fēng)建設(shè)等方面的意見和建議，病區(qū)每月召開 工休座談會(huì)并詳細(xì)記錄，主要內(nèi)容要求如下：1、召開時(shí)間、地點(diǎn)，參加人員，患者簽名；2、征求到的意見和建議，及時(shí)歸納整理，反饋給相關(guān)職能部門。醫(yī)療技術(shù)方面的向醫(yī)務(wù)科、護(hù)理技術(shù)方面的向護(hù)理部、后勤服務(wù)方面 的向總務(wù)科，醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、行風(fēng)建設(shè)方面的向院辦公室等反饋；3、對(duì)反映存在的問題，限期整改；4、對(duì)收集到的合理化建議及時(shí)吸納，涉及到違紀(jì)違規(guī)問題，要查 處落實(shí)到位；5、工休座談會(huì)記錄由護(hù)士長(zhǎng)指定專人記錄并簽名；6、科室工休座談會(huì)記錄由護(hù)理部、院辦公室檢查落實(shí)。精品文檔XXX第三人民醫(yī)院工休座談會(huì)會(huì)議記錄間

21、時(shí)點(diǎn)地參加人員患者或家屬：醫(yī)護(hù)人員：主持人姓名：職稱：職務(wù)：記錄人：患者或家屬意見、建議：整改措施：護(hù)士長(zhǎng)簽名:精品文檔XXX第三人民醫(yī)院季度生活會(huì)記錄規(guī)范要求為了調(diào)動(dòng)醫(yī)護(hù)人員的工作積極性，征求醫(yī)護(hù)人員在臨床工作中對(duì)醫(yī)院 管理、后勤管理等方面的意見和建議，病區(qū)每季度召開一次季度生活 會(huì)并詳細(xì)記錄，主要內(nèi)容要求如下：1、召開時(shí)間、地點(diǎn)，參加人員；2、征求到的意見和建議，及時(shí)歸納整理，反饋給相關(guān)職能部門。醫(yī) 療技術(shù)方面的向醫(yī)務(wù)科、護(hù)理技術(shù)方面的向護(hù)理部、后勤服務(wù)方面的 向總務(wù)科，醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、行風(fēng)建設(shè)方面的向院辦公室等反饋；3、對(duì)反映存在的問題，限期整改；4、對(duì)收集到的合理化建議及時(shí)分析、根據(jù)情況采納

22、；5、季度生活會(huì)記錄由護(hù)士長(zhǎng)指定專人記錄并簽名；6、科室季度生活會(huì)記錄由護(hù)理部、院辦公室檢查落實(shí)。精品文檔XXX第三人民醫(yī)院季度生活會(huì)會(huì)議記錄時(shí)間點(diǎn)地參加人員主持人姓名：職稱：職務(wù)：記錄人：討論重點(diǎn)內(nèi)容:意見、建議:整改措施:護(hù)士長(zhǎng)簽名:精品文檔XXX第三人民醫(yī)院護(hù)理文書書寫質(zhì)量考評(píng)記錄規(guī)范要求院科必須建立護(hù)理文書書寫質(zhì)量?jī)杉?jí)考核制度， 并做好考核記錄,護(hù)理文書書寫質(zhì)量?jī)?nèi)容考評(píng)如下：1、護(hù)士長(zhǎng)每月對(duì)本科室護(hù)理文書進(jìn)行考核評(píng)價(jià)，并做好記錄，護(hù)理部每季度對(duì)各臨床科室歸檔病歷進(jìn)行抽查考核評(píng)價(jià)， 并做好記錄;2、護(hù)士長(zhǎng)作為科內(nèi)護(hù)理文書書寫質(zhì)量管理的第一責(zé)任人，必須對(duì)科室護(hù)理文書的書寫質(zhì)量進(jìn)行指導(dǎo)、修改

23、、考核、評(píng)價(jià)，嚴(yán)格按照病 歷書寫基本規(guī)范的要求和甘肅省病歷質(zhì)量檢查扣分標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定， 考核護(hù)理文書書寫質(zhì)量；3、考核內(nèi)容包括醫(yī)囑單、體溫單、危重癥護(hù)理記錄單、手術(shù)護(hù)理記 錄單、護(hù)理評(píng)估表、各種告知書、生命體征記錄單等，護(hù)理文書書寫 質(zhì)量中“存在的問題”、“整改措施”、“考評(píng)結(jié)果”、“處理意見”等， 嚴(yán)格按照要求的內(nèi)容認(rèn)真填寫；4、護(hù)理部每季度將各臨床科室護(hù)理文書書寫質(zhì)量考評(píng)結(jié)果向臨床科 室反饋，并通過每季度質(zhì)控報(bào)告向全院通報(bào)；5、護(hù)理文書書寫質(zhì)量考核由護(hù)士長(zhǎng)每月親自記錄考評(píng)；6、護(hù)理文書書寫質(zhì)量考核記錄由護(hù)理部、質(zhì)控科檢查落實(shí)。XXX第三人民醫(yī)院護(hù)理文書書寫質(zhì)量考評(píng)記錄患者姓名住院號(hào)責(zé)任護(hù)士診斷

24、存在問題分析存在問題及整改意見:考評(píng)結(jié)果:年 月曰護(hù)士長(zhǎng)簽字:精品文檔XXX第三人民醫(yī)院護(hù)理人員績(jī)效考核記錄規(guī)范要求為了加強(qiáng)護(hù)理人員管理，科室護(hù)士長(zhǎng)每月從“德、能、勤、績(jī)”等方 面對(duì)每位護(hù)士進(jìn)行考核，并做好記錄，主要內(nèi)容如下：1、記錄每位護(hù)士月考核成績(jī)、專業(yè)技術(shù)職務(wù)；2、記錄當(dāng)月值夜班天數(shù)、出勤情況；3、記錄分管病人數(shù)；4、詳細(xì)記錄扣分原因，如患者投訴、未按規(guī)范要求執(zhí)行護(hù)理操作技 術(shù)、發(fā)生護(hù)理差錯(cuò)事故、不良事件未主動(dòng)上報(bào)、不及時(shí)參加培訓(xùn)學(xué)習(xí) 等；5、本記錄由護(hù)士長(zhǎng)或科室指定專人負(fù)責(zé)，每次記錄后須有記錄人簽 字確認(rèn)。6、科室績(jī)效考核記錄由護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科檢查落實(shí)精品文檔護(hù)理人員績(jī)效考核記錄時(shí)間(9

25、:00-9:30)2013820記錄人姓名職務(wù)、職稱學(xué)歷夜班數(shù)出勤管病人數(shù)得分扣分原因初級(jí)（師）本科1個(gè)全勤0人92.5 分危重癥患者記錄單有刮痕，臨時(shí)醫(yī)求簽字，工作欠認(rèn)真扣7.5分初級(jí)（師）本科7個(gè)全勤11人92.5 分臨時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑不準(zhǔn)確，體溫單大小 規(guī)范，工作欠認(rèn)真扣7.5分初級(jí)（師）本科個(gè)6全勤14人91.5 分體溫單大小便書寫不規(guī)范，漏記呼 卡勾簽不及時(shí)，工作欠認(rèn)真扣8.5初級(jí)（士）?？?個(gè)全勤人1692分臨時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑不準(zhǔn)確，漏記呼吸，未按要求簽字扣 8分初級(jí)（士）中 專個(gè)7全勤14人分93體溫單大小便書寫不規(guī)范，呼吸漏工作欠認(rèn)真扣7分初級(jí)（士）中 專4個(gè)全勤10人分92臨時(shí)醫(yī)囑漏簽字

26、，呼吸漏記，岀入別字，工作欠認(rèn)真扣 8分整改情況：當(dāng)時(shí)交當(dāng)事人更正，在晨會(huì)時(shí)對(duì)所有問題匯總后宣讀，公布成績(jī)，要求大格要求自己，加強(qiáng)工作責(zé)任心繼續(xù)努力工作護(hù)士長(zhǎng)簽名:2013年8月 20日精品文檔XXX第三人民醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量與安全管理記錄內(nèi)容要求1、科室護(hù)理質(zhì)量與安全管理小組，由科室護(hù)士長(zhǎng)及質(zhì)控護(hù)士組成。2、科室護(hù)理質(zhì)量與安全記錄本由各科室護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)，由質(zhì)量控制小 組成員負(fù)責(zé)填寫。3、每年度科室要制定護(hù)理質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃、實(shí)施方案及護(hù) 理質(zhì)量控制指標(biāo)。4、科室根據(jù)醫(yī)院的護(hù)理質(zhì)量控制重點(diǎn)內(nèi)容制定各科室每月護(hù)理質(zhì)量 控制重點(diǎn)內(nèi)容。5、 科室質(zhì)量與安全管理檢查要求科室一周至少檢查 1次，并做好記錄

27、，根據(jù)存在的問題制定相關(guān)整改措施，并對(duì)整改措施進(jìn)行效果評(píng)價(jià), 由護(hù)士長(zhǎng)審閱后簽字負(fù)責(zé)6、每月底對(duì)科室質(zhì)量與安全管理情況進(jìn)行認(rèn)真總結(jié)，填寫每月護(hù)理 質(zhì)量控制總結(jié)，護(hù)士長(zhǎng)簽字后由質(zhì)控科、護(hù)理部審查。7、每年底由科室質(zhì)量與安全管理小組對(duì)本年度科室護(hù)理質(zhì)量與安全 情況進(jìn)行總結(jié)。精品文檔XXX第三人民醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量與安全管理活動(dòng)記錄（護(hù)士長(zhǎng)行政查房周記錄）項(xiàng)目日 期時(shí) 間床號(hào)責(zé)任護(hù)士質(zhì)控護(hù)士發(fā)現(xiàn)問題護(hù)理缺陷安全 隱患不良事件差錯(cuò)事故整改措施晨晚間護(hù)理分級(jí)護(hù)理危重（圍 手術(shù)期） 患者護(hù)理崗位職責(zé)核心制度工作流程管道護(hù)理護(hù)理標(biāo)識(shí)危急值報(bào)告護(hù)士對(duì)患 者病情掌 握環(huán)境管理健康教育（含出院 指導(dǎo)）搶救器械物、藥品管

28、理消毒隔離護(hù)理文書書寫病人滿意度總體分析護(hù)士長(zhǎng)簽字：年 月 日精品文檔XXX第三人民醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量與安全管理活動(dòng)記錄（月記錄）主持者：參加人員（簽名）記錄者: 護(hù)理質(zhì)量與安全管理存在問題（包括護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)反饋、職能科室反饋的問題）改進(jìn)措施及目標(biāo):護(hù)士長(zhǎng)簽字：要求：科室每月最少考核評(píng)價(jià)一次精品文檔XXX第三人民醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量與安全管理評(píng)價(jià)監(jiān)測(cè)指標(biāo)監(jiān)測(cè)指標(biāo)一月份二月份三月份四月份五月份六月份1、特級(jí)護(hù)理例數(shù)、危重、搶救護(hù)理例數(shù) 23、輸血人次4、圍手術(shù)期護(hù)理例數(shù)、分娩例數(shù)56、導(dǎo)尿人次、灌腸例數(shù)78、胃腸減壓例數(shù)9、霧化吸入例數(shù)、心電監(jiān)護(hù)例數(shù) 1011、輸液泵使用例數(shù)12、岀診次數(shù)13、洗胃例數(shù)、電動(dòng)吸

29、引器吸痰例數(shù)1415、吸氧例數(shù)、動(dòng)脈采血例數(shù) 16、靜脈穿刺留置例數(shù) 17、術(shù)前術(shù)后訪視例數(shù) 1718、危重及特、一級(jí)護(hù)理合格率90%85%基礎(chǔ)護(hù)理合格率1990%優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)合格率2095%、護(hù)理文書書寫合格率21100%22急救物品完好率23100%消毒滅菌合格率95%住院患者滿意度24、護(hù)理技術(shù)操作考核合格率2585%、護(hù)理基礎(chǔ)理論考核合格率2675%、護(hù)理不良事件例數(shù)2728、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估例數(shù)29、跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估例數(shù)、護(hù)理事故、護(hù)理投訴、壓瘡事件3031、危急值報(bào)告例數(shù)注：科室每月認(rèn)真統(tǒng)計(jì)填寫，對(duì)未發(fā)生的項(xiàng)目，在月統(tǒng)計(jì)欄里從左下 向右上劃一斜杠表示。精品文檔XXX第三人民醫(yī)院護(hù)理質(zhì)

30、量與安全管理評(píng)價(jià)監(jiān)測(cè)指標(biāo)監(jiān)測(cè)指標(biāo)七月份八月份九月份十月份十一月十二月1、特級(jí)護(hù)理例數(shù)、危重、搶救護(hù)理例數(shù) 23、輸血人次4、圍手術(shù)期護(hù)理例數(shù)、分娩例數(shù)56、導(dǎo)尿人次、灌腸例數(shù)78、胃腸減壓例數(shù)9、霧化吸入例數(shù)、心電監(jiān)護(hù)例數(shù) 1011、輸液泵使用例數(shù)12、岀診次數(shù)13、洗胃例數(shù)、電動(dòng)吸引器吸痰例數(shù)1415、吸氧例數(shù)、動(dòng)脈采血例數(shù) 16、靜脈穿刺留置例數(shù) 17、術(shù)前術(shù)后訪視例數(shù) 1718、危重及特、一級(jí)護(hù)理合格率90%85%基礎(chǔ)護(hù)理合格率1990%優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)合格率2095%、護(hù)理文書書寫合格率21100%22急救物品完好率23100%消毒滅菌合格率95%住院患者滿意度24、護(hù)理技術(shù)操作考核合格率2585%、護(hù)