護理查房記錄-樣例

1、內(nèi)分泌科護理查房（參考格式內(nèi)容，要體現(xiàn)出辯證施護）護理業(yè)務查房記錄主持人：張俊玲責任護士：蘆璐日期：2015年09月23日參加人員：魏津君 智兆梅白麗娟高翔沙莎高文麗趙靖賈正玉蘆璐范文姝李 幸白秀云徐斌張麗娟張翠花查通過本次查房使護士熟練掌握糖尿病的護理常規(guī)房通過本次查房使護士加深對糖尿病合并癥的了解內(nèi)通過本次查房使護士明確查房的方法、步驟，要求每次查房前做好資料收集，并根據(jù)具容體病情進行充分的分析?；举Y料：13床，張素琴，女，65歲，主因口干、之力25年，伴食入及吐1周，于2015年8月15日08點40分以“ 2型糖尿病、高血壓病”收入院。責現(xiàn)病史：1986年患者無明顯誘因出現(xiàn)口干、乏力，

2、隨即于省人民醫(yī)院化驗血糖升高任（具體數(shù)值不詳），確診為“ 2型糖尿病”，曾口服降糖藥物治療。2000-2009年期間曾護多次因血糖高、并發(fā)酮癥酸中毒住院治療。此次入院癥見：口干、乏力、眠差、納呆、士食入及吐，自汗、盜汗，左眼失明、右眼糊，10cm處可見指數(shù)；雙下肢麻木、浮腫，小介便無力、色黃，便秘、腹瀉交替發(fā)作?，F(xiàn)患者空腹血糖波動在7.0-8.0mmol/L,餐后2小紹時血糖波動在13.0-14.0mmol/L。病既往史：高血壓病史7年，現(xiàn)口服施慧達降壓，2008年行左眼玻切術、右眼激光治情療。1970年因產(chǎn)后大出血曾輸血。輔助檢查：糖化血紅蛋白：8.40% ;總膽固醇：6.46mg/L ;低

3、密度脂蛋白：4.98mmol/L;尿素氮：23.92mmol/L;肌酐：383.00umol/L ;全血粘度：J ;尿液中葡萄糖： 3+ ；尿蛋白：2+ ；上消化道造影：食道下段靜脈曲張；彩超：雙腎大小正常，實質(zhì) 回聲彌漫性增強；肌電圖：廣泛中度周圍神經(jīng)損傷入院診斷：中醫(yī)：消渴、氣陰兩虛西醫(yī)：1.2型糖尿病、糖尿病性視網(wǎng)膜病變、糖尿病性周圍神經(jīng)病變、糖 尿病性腎病；2高血壓??；3腎病綜合證。護 理 問 題 及 措 施 護理 問1. 營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與胰島素分泌不足引起物質(zhì)代謝紊亂、食入及吐、蛋白尿有關 遵醫(yī)囑應用止吐藥及他其治療。 教會患者家屬合理安排膳食、分配三餐食物。遵守糖尿病腎病

4、飲食原則，遵醫(yī)囑給予糖尿病低鹽低優(yōu)質(zhì)蛋白飲食。限制植物蛋白、鹽、水的攝入。蛋白0.6-0.8g/kg/日以優(yōu)質(zhì)蛋白為宜；鹽v 3g/日，少尿時限制鉀的攝入；水的攝入量應控制在前一日尿量加500ml為宜。 供給病人充足的熱量，減少體內(nèi)蛋白質(zhì)的消耗。 改善病人食欲，注意食物的色香味，可少食多餐，提供整潔舒適的進食環(huán)境。 嚴忌肥甘厚味之品。2. 有體液失衡的危險：與大量嘔吐、自汗盜汗導致失水、電解質(zhì)紊亂，水腫有關 密切觀祭病情變化，注意患者生命體征，特別是血壓的變化，以及有無脫水表現(xiàn)。 觀察水腫消長情況，準確記錄24小時出入量，定期測量患者體重。 注意觀祭有無腹腔，胸腔、心包積液的表現(xiàn)，有無急性左心

5、衰竭的表現(xiàn)，如有異常及時匯報醫(yī)生。 臥床休息時適當抬咼肢體，加快靜脈回流以減輕水腫。 如有汗出，及時擦干，防止感冒。3. 有受傷的危險：與視物模糊、部分自理缺陷有關題 及 措 施禁止大幅度活動，起床、下地動作宜緩慢，加強生活護理，遵醫(yī)囑留陪一人。4. 睡眠形態(tài)紊亂：與環(huán)境的改變、便秘腹瀉、心里焦慮有關保持病房安靜，睡前鼓勵病人用熱水泡腳，保持情緒穩(wěn)定，聽舒緩的音樂幫助入睡。5. 潛在并發(fā)癥：酮癥酸中毒密切觀察病情變化，注意神志、呼吸氣味變化，定期監(jiān)測血糖、尿酮體，保證適當 的水分攝入。6. 潛在并發(fā)癥：低血糖告知患者及家屬，如有頭暈、心慌、手抖、出汗等不適，及時通知醫(yī)護人員。身邊 常備糖塊、甜

6、飲料等食品，以便應急。7. 潛在并發(fā)癥：上消化道出血注意防寒保暖，按時就餐，細嚼慢咽，饑飽有時，寒溫適度。禁食堅硬、油炸類食 品。8. 焦慮：與頻繁嘔吐、不能進食有關了解病人的心理狀況，多關心病人，告知病人保持樂觀情緒，有助疾病的康復。護 士 討 論1. 李幸：針對該患者出現(xiàn)的食入及吐，應該在止吐的同時給予少渣、易消化的食物。 加強飲食護理的可操作性，宜食養(yǎng)陰清熱，活血化瘀，益氣固腎之品。2. 高文莉：低優(yōu)質(zhì)蛋白、低鹽飲食的概念要明確。3. 沙莎：泡腳水的溫度應有明確的測量方法，時間不能超過10分鐘。4. 蘆璐：該患者心理負擔較重，責任護士應積極開導病人，認真回答患者及家屬提 出的問題，并講解

7、疾病知識及注意事項。5. 賈正玉：患者年老體弱，所患疾病較多，且行動不便，部分自理缺陷，平時應加 強健康教育，提高她的安全意識，以防發(fā)生危險。6. 范文姝：該患者系糖尿病引發(fā)的腎病，針對其出現(xiàn)的血糖升高及伴隨的電解質(zhì)紊 舌L,我們應密切監(jiān)測血糖的變化、觀察嘔吐物的質(zhì)與量，囑其注意飲食的攝入、保精品證水分的供給7.高翔：患者的視力不好、自理有缺陷、心情焦慮，應對其加強生活護理及心理護 理，與其多交流，以助緩解焦慮。1. 我病區(qū)現(xiàn)在新護士比較多，而該患者病情復雜，對我們新護士的護理工作提出了 挑戰(zhàn)。護士長占八、評2. 我非常欣賞新護士的學習精神。蘆璐作為一名新參加工作的護士，在各位老師的 指點下，

8、提出的護理問題明確，措施得力，值得表揚。3此次查房體現(xiàn)了我科疾病的特點，通過此次查房，為大家提供了一次學習糖尿病 專科知識的機會。4. 該患者系多種疾病并存，大家在考慮問題的時候要全面、仔細、整體化地思考， 注意患者的矛盾點與統(tǒng)一性，爭取做到全方位、無縫隙的優(yōu)質(zhì)護理。5. 今后我們需要加強中醫(yī)知識的學習，體現(xiàn)中醫(yī)特色護理。6此次查房的時間稍有滯后，今后我們查房要及時，把將查房中提出的有價值的東 西確實落實到病人身上。本次查房準備較為充分，體現(xiàn)了專科特點，與患者做了近距離的溝通，所提護理問 題有針對性，大部分護理措施達到了預期的目標。但是通過此次查房也暴露了一些實際 存在的問題，缺乏介紹相關領域的新理論、新進展；根據(jù)患者的個體差異，制定有針對 性的健康宣教。希望在今后的護理查房中大家能作好以下幾點：一、及時進行查房工作，在病人入 院時制定護理計劃并實施，出院時